1REKAM MEDISREKAM MEDIS

AGUS M ALGOZI

Departemen / Instalasi Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal

FK. Unair RSU.Dr.Soetomo Surabaya

PENGERTIANPENGERTIAN

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran

yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

2Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan:1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan

asisten apoteker.4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog

kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian.

5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis

dan terapis wicara.7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis,

teknisi gigi, teknisi elektromedis, analisi kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis.

SARANA PELAYANAN KESEHATANMenurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksuddengan Sarana Pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang

dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.

Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik dokter.

3MANFAAT REKAM MEDISMANFAAT REKAM MEDIS

1. Pengobatan pasien

2. Peningkatan Kualitas Pelayanan

3. Pendidikan dan Penelitian

4. Pembiayaan

5. Statistik Kesehatan

6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

ISI REKAM MEDISISI REKAM MEDIS

a. Rekam Medis Pasien Rawat JalanIsi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen tentang:- Identitas pasien - Diagnosis / masalah- Pemeriksaan fisik - Tindakan / pengobatan- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

b. Rekam Medis Pasien Rawat InapRekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:- Identitas pasien - Persetujuan tindakan medis- Pemeriksaan - Tindakan / pengobatan- Diagnosis / masalah- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

4ASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDISASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDIS

UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 46:(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam

menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Penjelasan Pasal 46 UU RI No 29 tahun 2004(1) Yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(2) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

(3) Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number)

5UU RI No 29 tahun 2004 Pasal 47

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri

Peraturan Menteri Kesehatan RI No

1419/Menkes/Per/X/2005

Pasal 16

(1) Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan

6KERAHASIAAN REKAM MEDISKERAHASIAAN REKAM MEDIS

KUHP Pasal 322

(1) Barangsiapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu, ia diwajibkan menyimpannya, dihukum penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya Rp 9.000

(2) Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu.

KUHAP Pasal 120

(1) Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat meminta pendapat orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus.

(2) Ahli tersebut mengangkat sumpah atau mengucapkan janji dimuka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang diminta

7KUHAP Pasal 170

(1) Mereka yang karena pekerjaan, harkat martabat atau jabatannya diwajibkan menyimpan rahasia, dapat minta dibebaskan dari kewajiban untuk memberi keterangan sebagai saksi, yaitu tentang hal yang dipercayakan kepada mereka.

(2) Hakim menentukan sah atau tidaknya segala alasan untuk permintaan tersebut.

UU RI No 23 Tahun 1992Pasal 53 ayat (2) PenjelasanStandar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik.Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat, dalam melaksanakan tugasnya harus menghormati hak pasien. Yang dimaksud dengan hak

pasien antara lain adalah: Hak informasi Hak untuk memberikan persetujuan Hak atas rahasia kedokteran Hak atas pendapat kedua (second opinion)

8UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 48

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.

(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri

Pasal 51

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan Praktik Kedokteran

mempunyai kewajiban

c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien,

bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.

UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 79

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu)

tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima

puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang:

(c). Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e

9SANKSI KALAU SEORANG DOKTER TIDAK SANKSI KALAU SEORANG DOKTER TIDAK MEMBUAT REKAM MEDISMEMBUAT REKAM MEDIS

UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 79

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1

(satu) tahun atau denda paling banyak Rp

50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), setiap dokter

atau dokter gigi yang:

(b) Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1)

Sanksi AdministratipUU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 69

(1) Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia mengikat dokter, dokter gigi dan Konsil Kedokteran Indonesia.

(2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa dinyatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplin.

(3) Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa:

a. pemberian peringatan tertulis.

b. rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin

praktik

c. kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi

pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

10

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005

Pasal 24

(1) Menteri, Konsil Kedokteran Indonesia, Pemerintah Daerah, dan organisasi profesi melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan fungsi, tugas dan wewenang masing-masing.

(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan pada pemerataan dan peningkatan mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005Pasal 25 Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dapat mengambil tindakan administratip terhadap pelanggaran ini.

Sanksi administratip sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa peringatan lisan, tertulis sampai pencabutan SIP.

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam memberikan sanksi administratip sebagaimana dimaksud ayat (2) terlebih dahulu dapat mendengar pertimbangan organisasi profesi.

Pasal 26Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut SIP dokter dan dokter gigi:a. Atas dasar keputusan MKDKIb. STR dokter atau dokter dicabut oleh Konsil Kedokteran Indonesia

danc. Melakukan tindakan pidana

11