1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Setiap tahunnya, sekurang-kurangnya ada 37000 kasus baru dari

karsinoma tiroid di Amerika serikat, menurut National Cancer Institute.

Perempuan lebih beresiko untuk terkena kanker ini dengan rasio 3:1. Kanker

dapat terjadi pada umur berapapun walaupun umumnya pada usia 30an, dan

akan semakin parah gejalanya pada pasien usia tua. Umumnya, pasien

dengan nodul tiroid tidak menimbulkan gejala klinis, yang perlu di ingat

adalah 99% nodul tiroid adalah bukan kanker.

Tumor tiroid merupakan penyakit yang sering ditemukan, pada

umumnya berupa tumor jinak, sebagian kecil berupa karsinoma, jarang

sekali dijumpai sarkoma. Kesulitan terbesar dalam menangani nodul tiroid

adalah dalam memastikan ada tidaknya karsinoma di dalamnya. Ada yang

telah mengumpulkan data sampel tiroid dari hasil otopsi 1116 kasus dari

Jepang, Kanada, Polandia, Kolombia dan Hawaii, ditemukan adanya kanker

tersembunyi pada 5,6-28,4% kasus, yang tertinggi di Jepang.

Karsinoma tiroid berasal dari sel kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid

terjadi ketika sel–sel tiroid mengalami mutasi yang menyebabkan

peningkatan pembelahan dan pertumbuhan secara abnormal disertai

penurunan kemampuan untuk apoptosis. Peningkatan sel tiroid yang

abnormal ini membentuk tumor. Sel abnormal kelenjar tiroid ini dapat

menyerbu jaringan sekitarnya serta dapat menyebar ke tubuh lain di luar

daerah leher. Penyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Pada

stadium awal, karsinoma tiroid tidak menimbulkan gejala dan tanda pada

penderita. Bila karsinoma tiroid berkembang maka akan menyebabkan

benjolan yang dapat dirasakan pada kulit leher, perubahan suara yang

menjadi lebih serak, sulit menelan, pembesaran kelenjar getah bening di

daerah leher, serta rasa sakit pada kerongkongan dan leher.

2

B. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan hal-hal yang

berkenaan dengan fisiologis dan patologis tiroid. Penulisan referat ini

diharapkan mampumenambah wawasan pembaca mengenai tiroid

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Embriogenesis

Tiroid merupakan kelenjar endokrin pertama yang terbentuk pada embrio,

mulai dibentuk pada hari ke 24. Pembentukan ini dimulai dengan suatu

penebalan endoderm pada garis tengah lantai faring antara tuberculum

impar dan copula pada suatu titik yang kemudian dikenal sebagai foramen

caecum. Endoderm ini tumbuh memanjang kebawah membentuk

divertikulum tiroid. Sesuai pertambahan panjang embrio, tiroid turun

kebawah, melewati bagian depan kartilago laring dan tulang hioid. Selama

proses penurunan ini tiroid tetap terhubung dengan asalnya di lidah

melalui saluran sempit duktus tiroglosus sampai tujuannya tercapai di

leher. Pada saatnya duktus tiroglosus akan mengalami degenerasi dan

biasanya komplit pada minggu ke tujuh, namun bisa tertinggal sisa yang

dikenal sebagai kista duktus tiroglosus. Kista ini bisa terdapat dimana saja

sepanjang garis penurunan tiroid. Posisi akhir akan tercapai di depan

trakea pada minggu ke tujuh. Pada akhirnya terbentuk dua lobus dilateral

dan dihubungkan oleh isthmus di tengah. (Sadler T.W, 2005)

4

Gambar 2.1 Bagian ventral lengkung faringeal. A. 5 minggu (kira-kira 6

mm). B. 5 bulan. (Sadler T.W. Langman’s Medical Embryology)

Gambar 2.2 A. Tiroid primordium berasal dari suatu epitel divertikulum

pada garis tengah faring caudal dari tuberkulum impar. B. Posisi kelenjar

tiroid pada orang dewasa. Garis putus-putus merupakan jalur turun tiroid.

(Sadler T.W. Langman’s Medical Embryology)

5

Tiroid mulai berfungsi diperkirakan pada akhir bulan ketiga,

dimana saat pertama kali folikel tampak berisi koloid. Sel folikuler

menghasilkan koloid yang merupakan sumber tiroksin dan triiodotironin.

(Sadler T.W, 2005)

Sulkus pharingeus ke lima (ultimobranchial body) ikut membentuk

bagian kelenjar tiroid.. Ultimobranchial body ini merupakan asal mula sel

parafolikuler atau sel-C. Parafolikuler atau sel-C ini, menyediakan sumber

kalsitonin. (Sadler T.W, 2005)

B. Anatomi

Kelenjar tiroid organ berbentuk kupu-kupu terletak didepan trakea

setinggi cincin trakea ke dua dan tiga. Kata tiroid berasal dari bahasa

Yunani “thyreos” yang berarti pelindung. Tiroid terdiri dari dua lobus

yang dihubungkan oleh isthmus ditengah. Masing-masing lobus

mempunyai panjang lebih kurang 3-4 cm, lebar lebih kurang 2 cm, dan

hanya beberapa milimeter ketebalan. Tiroid mempunyai hubungan

anatomis yang sangat erat terhadap trakea, sehingga nodul yang berasal

dari aspek posterior kelenjar tiroid biasanya tidak teraba pada pemeriksaan

dengan jari, dan sering luput pada pemeriksaan klinis rutin. Isthmus

menghubungkan ke dua lobus, mempunyai tinggi 12-15 mm. Kadang-

kadang terdapat lobus piramidalis ditengah diatas isthmus (Wartofsky.

Leonard, 2006). Variasi anatomi kelenjar tiroid dan dijumpai dalam

praktek klinik, satu yang paling umum adalah hemiagenesis tiroid dengan

hanya satu lobus dan satu isthmus kelenjar tiroid. Lobus hemiagenesis

tiroid memiliki kemungkinan kelainan yang sama dengan kelenjar tiroid

normal termasuk nodul dan kanker tiroid. (Wartofsky. Leonard, 2006)

Kelenjar tirod diliputi oleh suatu kapsul fibrosa. Nodul yang

terdapat pada parenkim kelenjar juga diliputi kapsul atau pseudokapsul.

Laporan patologi dapat menunjukan adanya invasi suatu tumor melewati

kapsul, dan untuk penentuan stadium, prognosis dan pengelolaan. Ini

penting untuk diketahui apakah terdapat perluasan melewati kapsul

kelenjar sekeliling jaringan peritiroid. Beberapa struktur kunci

6

berhubungan dengan kapsul dan harus menjadi perhatian dalam

pembedahan kelenjar tiroid adalah kelenjar paratiroid dan nervus laringeal

rekuren. Ini merupakan bagian penting pada total tiroidektomi pada pasien

kanker tiroid. Kelenjar paratiroid terdapat pada aspek posterior kelenjar

tiroid. Identifikasi dan preservasi kelenjar paratiroid ini penting selama

pembedahan dan dapat menjadi suatu hal yang sulit pada kanker yang

invasiv yang mana dibutuhkan pembedahan ekstensif untuk reseksi yang

komplit, termasuk diseksi leher modifikasi. Monitoring ketat fungsi

kelenjar paratiroid melalui pengukuran kadar kalsium pada periode awal

postoperasi adalah penting untuk mencegah atau pengobatan yang adekuat

terhadap hipoparatiroid postoperasi. (Wartofsky. Leonard, 2006)

Nervus laringeus rekuren merupakan struktur lain yang perlu

diperhatikan. Nervus ini memberikan bagian persarafan yang penting

terhadap laring, dan setiap cedera dapat menimbulkan gejala mulai dari

suara serak sampai stridor hingga membutuhkan suatu trakeostomi.

Nervus laringeus rekuren ini berasal dari nervus vagus dan pada lengkung

aorta kembali menuju atas ke trakeoesopageal groove. (Wartofsky.

Leonard, 2006)

Suplai darah kelenjar tiroid berasal dari dua pasang arteri yang

terletak di lateral. Arteri tiroidea superior berasal dari arteri carotis

eksterna. Arteri tiroidea superior turun ke pole superior kelenjar tiroid, dan

bergabung bersama nervus laringeus superior. Nervus laringeus superior

ini berasal dari ganglion vagus inferior. Sewaktu mendekati laring nervus

laringeus superior terbagi menjadi cabang eksterna dan cabang interna.

Cabang interna mensuplai inervasi sensoris supraglotis laring, dan cabang

eksterna menginervasi muskulus krikotiroid. Ini biasanya

direkomendasikan selama operasi tiroidektomi. Ahli bedah harus meligasi

arteri tiroidea superior sedekat mungkin dengan kelenjar tiroid, untuk

menghindari kerusakan setiap cabang nervus laringeus superior.

(Wartofsky. Leonard, 2006)

7

Arteri tiroidea inferior cabang dari trunkus servikalis dan sangat

dekat dengan nervus laringeus rekuren. Kadang-kadang arteri tiroid ima

juga menyediakan suplai darah untuk kelenjar tiroid dan berasal dari

trunkus servikalis atau cabang dari aorta. Aliran vena kelenjar tiroid terdiri

8

dari tiga pasang vena; superior, media dan inferior. Vena superior dan

media mengalir ke vena jugularis interna, dan vena inferior beranastomose

dengan vena-vena lain dianterior trakhea dan mengalir ke vena

brakhiosefalika. (Wartofsky. Leonard,2006).

Aliran limfatik sisi lateral kelenjar tiroid mengikuti aliran arteri.

Aliran limfatik sisi lateral, superior mengikuti arteri tiroidea superior

menuju kelenjar limfe servikal profunda atas, dan inferior mengikuti arteri

tiroidea inferior menuju kelenjar limfe servikal profunda bawah. Sisi

medial kelenjar tiroid, superior mengalir menuju kelenjar digastrik,

sedangkan inferior menuju kelenjar pretrakhea dan brakhiosefalika

( Skandalakis, 2004).

C. Fisiologis

Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan mempercepat

metabolisme. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu

tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3) yang

sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian

kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid (Sjamsuhidajat R, 2005).

Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk di sel epitel

(tirosit) yang mengelilingi kelenjar tiroid. Sintesisnya dicapai dalam

beberapa langkah, yang setiap langkahnya dapat mengalami gangguan.

lodin penting dalam sintesis hormon dan harus tersedia dalam makanan.

lodin diambil dari darah dan dibawa kedalam epitel folikel melalui

transporter yang terangkai dengan Na+. Di membran apikal sel, iodin

melewati lumen folikel melalui eksositosis dan dioksidasi di tempat ini

(Silbernagl, 2007).

Pembentukan dan pelepasan T3 dan T4 serta pertumbuhan kelenjar

tiroid dirangsang oleh tirotropin (TSH) dari hipofisis anterior. Pelepasan

selanjutnya dirangsang oleh tiroliberin (TRH) dari hipotalamus. Stress dan

estrogen akan meningkatkan pelepasan TSH, sedangkan glukokortikoid,

somatostatin dan dopamin akan menghambatnya (Silbernagl, 2007).

Karakteristik triioditironin adalah berjumlah lebih sedikit dalam

serum karena reseptornya lebih sedikit dalam protein pengikat plasma di

9

serum tetapi ia lebih kuat karena memiliki banyak resptor pada jaringan.

Tiroksin memiliki banyak reseptor pada protein pengikat plasma di serum

yang mengakibatkan banyaknya jumlah hormon ini di serum, tetapi ia

kurang kuat berikatan pada jaringan karena jumlah reseptornya sedikit.

Proses pembentukan hormon tiroid adalah:

a. Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida. Pompa

ini dapat memekatkan iodida kira-kira 30 kali konsentrasinya di dalam

darah;

b. Proses pembentukan tiroglobulin. Tiroglobulin adalah glikoprotein

besar yang nantinya akan mensekresi hormon tiroid;Proses

pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu oleh

enzim peroksidase dan hidrogen peroksidase;

c. Proses iodinasi asam amino tirosin. Pada proses ini iodium (I) akan

menggantikan hidrogen (H) pada cincin benzena tirosin. Hal ini dapat

terjadi karena afinitas iodium terhadap oksigen (O) pada cincin

benzena lebih besar daripada hidrogen. Proses ini dibantu oleh enzim

iodinase agar lebih cepat.

d. Proses organifikasi tiroid. Pada proses ini tirosin yang sudah

teriodinasi (jika teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan

monoiodotirosin dan jika dua unsur I menjadi diiodotirosin)Proses

coupling (penggandengan tirosin yang sudah teriodinasi). Jika

monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi

triiodotironin. Jika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi

tetraiodotironin atau yang lebih sering disebut tiroksin.

Hormon tiroid tidak larut dalam air jadi untuk diedarkan dalam

darah harus dibungkus oleh senyawa lain, dalam hal ini tiroglobulin.

Tiroglobulin ini juga sering disebut protein pengikat plasma. Ikatan

protein pengikat plasma dengan hormon tiroid terutama tiroksin sangat

kuat jadi tiroksin lama keluar dari protein ini. Sedangkan triiodotironin

lebih mudah dilepas karena ikatannya lebih lemah (Guyton, 2006).

10

D. Mekanisme Hormon Tiroid

Mekanisme pembentukan hormon tiroid

Glandula tiroid mengandung banyak folikel tirod, bebrbentuk

saluran dan dilapisi oleh sel epitel kuboidal. Di dalam saluran tersebut

terdapat cairan koloid. Anyaman kapiler mengelilingi folikel berfungsi

untuk nutrisi, regulasi hormon dan pengeluaran produk metabolit dari

glandula tirodi. Sel folikel menghasilkan protein tiroglobulin yang

disekrrsikan ke dalam lumen folikel. Tiroglobulin mengandung asam

amino tirosin. Hormon tiroid mengandung 59-65% unsur iodin. Iodin

memasuiki tubuh melalui makanan atau air sebagai ion iodida/iodat dan

sampai ke glandula tiroid melalui aliran darah. Dalam lambung, ion iodat

diubah menjadi ion iodida (I-). Anjuran asupan iodin adalah 150 µg/hari.

Apabila asupan < 50 µg/hari, maka kelenjar ini tidak mampu untuk

mempertahankan sekresi hormon secara adekuat, dan akibatnya timbul

hipertrofi tiroid (goiter) dan hipotiroidisme. I- dimetabolisme di hepar dan

diekskresikan melalui ginjal serta saluran cerna (Martini, 2008).

11

Gambar. Struktur histologist folikel tiroid yang tersusun atas sel kuboid selapis

sebagai dinding folikel dengan lumen berisi koloid, serta aliran kapiler

di ruang antar folikel.

Faktor utama yang mengkontrol laju pengeluaran hormon tiroid

adalah TSH. TSH menstimulasi semua langkah-langkah pembentukan dan

pengeluaran hormon tiroid. TSH berikatan dengan reseptor membrane dan

dengan menstimulasi adenylate cyclase, TSH mampu mengaktivasi enzim

utama yang memulai proses pembentukan hormon. Dalam kelenjar tiroid,

terdapat transport aktif dari ion iodida serum melintasi mmbran basalis sel

tiroid. Tiroid mengambil sekitar 115 µg/hari ion iodida. 75 µg digunakan

untuk sintesis hormon dan disimpan dalam tiroglobulin, sisanya kembali

ke dalam pool cairan ekstraseluler (Greensoan et al., 2004).

Sintesis T4 dan T3 oleh kelenjar tiroid melibatkan 6 langkah utama, yakni:

1) Transport aktif dari ion idida (I-)melewati membrane basalis ke dalam

sel tiroid (trapping of iodida)

Proses ini membutuhkan energy yang berasal dari Na+-K+-ATPase dan

dirangsang oleh TSH dan antibodi perangsang reseptor TSH (yang

ditemukan pada penyakit Grave). Proses trapping ini dapat diinhibisi

oleh ion-ion seperti ClO4-, SCN-, NO3

-, TcO4-, sehingga preparat

12

kalium perklorat dan kalium tiosianat dapat digunakan untk terapi

hipertiroidisme yang ditimbulkan iodida (Greensoan et al., 2004).

2) Oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam tiroglobulin

Di dalam sel tiroid, iodida dioksidasi dengan cepat oleh H2O2,

dikatalisasi oleh tiroperoksidase, dan diubah menjadi suatu perantara

aktif (iodin, I+) yang digabungkan ke dalam residu tirosil dalam

tiroglobulin. H2O2 ini dibangkitkan oleh NADPH dengan adanya Ca2+,

dan proses ini distimulasi oleh TSH. Iodinisasi terjadi di sel tiroid

apikal. Setelah itu, terjadi penggabungan 1 atau 2 ke tirosin (bagian

dari tiroglobulin), dan proses penggabungan in terjadi di lumen folikel

(Greensoan et al., 2004).

3) Penggabungan molekul iodotirosin dalam tiroglobulin membentuk T3

dan T4

Penggabungan iodotirosin dalam tiroglobulin juga dikatalisasi oleh

peroksidase tiroidal. Di dalam tiroglobulin, dua molekul di-iodotirosil

(DIT) akan mengadakan penggabungan membentuk T4. Satu

monoiodotirosil (MIT) ditambah DIT akan membentuk T3. Satu

molekul tiroglobulin mengandung 4-8 molekul T3 atau T4 atau

keduanya. Obat-obatan tiokarbamid (propiltiourasil, metimazol dan

karbimazol merupakan inhibitor poten peroksidase tiroidal dan akan

menghambat dintesis hormon tiroid (Martini, 2008).

4) Proteolisis tiroglobulin dengan pelepasan iodotirosin dan iodotironin

bebas

Enzim lisosimal disintesis reticulum endoplasmic kasar dan dikemas

oleh badan golgi ke dalam lisosom. Struktur ini dikelilingi membrane

dan berisi enzim proteolitik (protease, endopeptidase, fosfatase, dan

lain-lain). Lisosom berfusi dengan vesikel yang mengandung

tiroglobulin dari lumen folikel (mengalami endositosis), sehingga

terjadi hidrolisis tiroglobulin dan pelepasan T3, T4, DIT, MIT,

asamamino ke dalam sitoplasma sel folikel. Hormon T3 merupakan

hormon yang lebih aktif, sehingga seringkali dalam kondisi tertentu

T4 diubah menjadi T3 di sini. Proses ini distimulasi oleh TSH dan

13

dapat diinhibisi oleh kelebihan iodida dan litium (missal : litium

karbonat, sebagai terapi manic-depresif). Sejumlah keci tiroglobulin

yang tidak terhidrilisis juga dilepaskan oleh sel tirodi dan meningkat

dengan nyata pada keadaan tiroiditis akut, hipertiroidisme atau goiter

akibat TSH, kanker tiroid papilaris atau folikular, sehingga dapat

dijadikan marker keganasan (Grace et al., 2006).

5) Deiodinasi dari iodotirosin dalam sel tiroid

MIT dan DIT dideiodinasi oleh deiodinase intratiroidal. Enzim ini

merupakan flavoprotein yang ditemukan pada mitokondria dan

mikrosom, Enzi mini hanya melakukan aksinya pada MIT dan DIT,

tidak pada T3 dan T4 (Gardjito, 2005).

6) T3 dan T4 dilepaskan ke dalam sirkulasi, secara difusi melalui

membrane basalis sel folikel. Sekitar 90% sekresi tiroid berupa T4

(Greensoan et al., 2004)

Gambar. Proses pembentukan dan pengeluaran hormon tiroid dari folikel tiroid.

14

7) Sekitar 75% T4 dan 70% T3 kemudian berikatan dengan protein

transport yang disebut tyroid binding globulins (TBGs), sisanya

berikatan denga trasthyretin (thyroid binding pre-albumain, TBPA)

atau berikatan dengan albumin.Hanya sekita 0,3 % dari T4 dan 0,003

% dari T3 yang disirkulasikan dalam bentuk bebas untuk kemudian

berdifusi di jaringan perifer (Greensoan et al., 2004).

Mekanisme kontrol fungsi tiroid

1) Defek congenital (dishormogenesis)

Defek yang diturunkan ini dapat terjadi pada semua tahapan

pembentukan dan pelepasa hormon tiroid. Pasien ditemukan dengan

pembesaran tiroid/goiter, hipotiroidisme ringan sampai berat (serum

T3 dan T4 yang rendah) dan TSH serum yang meningkat (Gardjito,

2005).

Gambar. Defek congenital yang menyebabkan hipotiroidisme.

15

2) Sumbu hypothalamus-hipofisis-tiroid

Thyrotropin Releasing Hormon (TRH) disintesis di nucleus supraoptik

dan supraventrikular hypothalamus dan kemudian diangkuta melalui

sistem porta hipofisis menuju hipofisis anterior. Di hipofisis anterior,

TRH menstimulasi sekresi thyroid stimulating hormon (TSH). Kadar

TRH dan sekaligus TSH dipengaruhi irama sirkadian, dimana terjadi

serum puncak pada tengah malam dan jam 4pagi. Irama ini dikontrol

oleh generator pulsatil hypothalamus. TSH merupakan faktor utama

yang mengendalikan sintesis dan pengeluaran T3-T4. Efek ini dicapai

setelah terjadinya ikatan antara TSH dengan reseptor TSH spesifik

pada membrane tiroid. Selain berfungsi mengendalikan sintesis dan

pengeluaran hormon tiroid, TSH berfungsi untuk mengatur

pertumbuhan sel tiroid. Masing-masing sel tiroid bertambah

ukurannya, vaskularisasi meningkat, dan setelah beberapa waktu

timbul pembesaran tiroid atau goiter (Martini, 2008).

Gambar. Hypothalamus-hypophysis-tyroid axis.

Kadar serum TSH adalah sekitar 0,5 – 5 mU/L dan dapat meningkat

pada orang-orang pasca menopause, TSH-secreting pituitary tumor,

dan hipotiroid. Dua faktor endogen yang mengendalikan sintesis dan

16

pelepasan TSH adalah TRH dan T3-T4. Sintesis ditingkatkan oleh

keadaan T3-T4 yang rendah, sehingga memberikan positive feedback

pada hypothalamus untuk mengeluarkan TRH yang pada akhirnya

meningkatkan sekresi TSH. Keadaan T3-T4 yang tinggi akan

meberikan negative feed back kepada hypothalamus, sehingga

mengurangi sekresi TRH dan mengurangi sekresi TSH. Terdapat pula

faktor eksogen berupa obat-obatan yang dapat menghambat sekresi

TSH, yakni dopamin, somatostatin, agonis dopamine seperti

bromokriptin dan glukokortikoid. Lesi atau tumor destruktif pada

hypothalamus maupun hipofisis anterior dapat mengganggu sekresi

TRH dan TSH dengan destruksi sel-sel sekretori. Hal ini

menyebabkan hipotiroidsime sekunder akibat destruksi pada hipofisis

atau hipitroidsime tersier apabila destruksi terjadi pada hypothalamus

(Greensoan et al., 2004).

Gambar. Positive dan negative feedback pada pengaturan sekresi hormon

tiroid.

17

3) Suplai iodida

a. Kekurangan iodin

Diet rendah iodida menyebabkan penuruna produksi hormon tiroid,

dan meningkatkan TSH. Pada orang dewasa, hal ini dapat

menyebabkan goiter, sedangkan pada neonates akan menyebabkan

kretinisme. Adaptasi yang terjadi dapat melibatkan peningkatan

sintesis T3 relatif terhadap T4 dan 5’ deiodinisasi intratiroidal dari

T4 menjadi T3, sehingga kadar T4 turun, kadar T3 naik dan tentu

daja TSH juga naik (Martini, 2008).

b. Kelebihan iodin

Pada asupan iodida yang berlebih, dapat terjadi peningkatan

hormogenesis hingga dicapai kadar kritis. Pada titik ini terjadi

inhibisi hormogenesis (efek Wolff-Chaikoff) akibat inhibisi

pembangkitan H2O2 oleh kandungan I- intratiroidal yang tinggi.

Jika kelenjar tidak mampu melakukan adaptasi ini (seperti pada

tiroiditis autoimun), akan timbul hipotiroidisme akibat iodida. Pada

beberapa pasien, suatu beban iodida akan menimbulkan

hipertiroidisme (efek Jode-Basedow), misalnya pada penyakit

grave, goiter multinodular atau pada mereka yang sebelumnya

memiliki kelenjar tiroid yang normal (Gardjito, 2005).

4) Stimulasi/inhibisi oleh autoantibodi reseptor TSH

Kemampuan alimfosit B untuk mensintesis antibodi reseptor TSH

yang dapat mengahmbat aksi TSH ataupun menirukan aktivitas TSH

dengan berikatan pada respetor-reseptor TSH memberikan suatu

bentuk pengaturan tirok melalui sistem imun (Greensoan et al., 2004).

Manisfestasi klinis dan patofisiologi hipo dan hipertiroid

Hormon tiroid mempengaruhi status metabolik dan mengaktivasi saraf

simpatis. Oleh sebab itu, berbagai manifestasi klini yang muncul pada

pasien-pasien hipertiroid merupakan akibat dari meningkatnya aktivitas

metabolik dan aktivasi saraf simpatis. Pada hipotiroid terjadi sebaliknya,

aktivitas metabolik dan saraf simpatis disupresi, sehingga menimbulkan

18

manifestasi klini yang berlawanan dengan keadaan hipertiroid (Grace et

al., 2006).

.

Gambar. Patofisiologi hipertiroid

19

Gambar. Manifestasi klinis hiper dan hipotiroid.

E. Hipotiroid

Hipotiroidisme adalah suatu keadaan di mana efek hormon tiroid di

jaringan kurang (contoh pada defisiensi yodium tiroid justru bekerja

keras). Secara klinis dikenal 1. Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan

hipofisis/hipotalamus; 2. Hipotiroidisme primer apabila yang rusak

20

kelenjar tiroid dan 3. Karena sebab lain : sebab farmakologis, defisiensi

yodium, kelebihan yodium dan resistensi perifer.

Hipotiroidisme lebih dominan pada wanita. Dibedakan

hipotiroidisme klinis dan hipotiroidisme subklinik. Hipotiroidisme klinik

ditandai dengan kadar TSH tinggi dan kadar fT4 rendah, sedangkan pada

hipotiroidisme subklinis ditandai dengan TSH tinggi dan kadar fT4

normal, tanpa gejala atau ada gejala sangat minimal.

Hipotiroidisme dibedakan atas hipertiroidisme sentral dan primer.

Berbagai penyebab terjadinya hipotiroidisme dapat dilihat pada tabel ini:

Penyebab Hipotiroidisme Primer (HP) dan Hipotiroidisme Sentral (HS)

Penyebab Hipotiroidisme

Sentral (HS)

Penyebab Hipotiroidisme Primer (HP)

Hipotiroidisme Sepintas (‘transient’)

Lokalisasi hipofisis atau hipotalamus

1. tumor, infiltrasi tumor,

2. nekrosis iskemik (sindrom Sheehan pada hipofisis)

3. iatrogen (radiasi, operasi)

4. infeksi (sarcoidosis, histiosis)

1. hipo atau agenesis kelenjar tiroid

2. destruksi kelenjar tiroida.pasca radiasib. tiroiditis

autoimun, Hashimoto

c.tiroiditis De Quervain

d. postpartum tiroiditis

3. atrofi (berdasarkan autoimun)

4. dishormonogenesis sintesis hormon

5. hipotiroidisme transien (sepintas)

1. Tiroiditis de Quervain

2. Silent thyroiditis3. Tiroiditis

postpartum4. Hipotiroidisme

neonatal sepintas

21

Patofisiologi

Patofisiologi hipotiroidisme didasarkan atas masing-masing penyebab

yang dapat menyebabkan hipotiroidisme, yaitu :

1. Hipotiroidisme Sentral (HS)

Apabila gangguan faat tiroid terjadi karena kegagalan hipofisis,

maka disebut hipotiroidisme sekunder (HS), sedangkan jika

kelainannya terletak di hipotalamus disebut hipotiroidisme tersier.

50% HS terjadi karena tumor hipofisis. Keluhan klinis tidak hanya

karena desakan tumor, gangguan visus, sakit kepala, tetapi juga

karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing,

hormon pertumbuhan akromegali, prolaktin galaktorea pada wanita

dan impotensi pada pria). Urutan kegagalan hormon akibat desakan

tumor hipofisis lobus anterior adalah gonadotropin, ACTH,

hormon hipofisis lain, dan TSH.

2. Hipotiroidisme Primer (HP)

Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Hormon berkurang

akibat anatomi kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi merupakan

etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat.

Kerusakan tiroid dapat terjadi karena:

a. Pasca operasi : Strumektomi dapat parsial, subtotal, atau

total. Tanpa kelainan lain. Strumektomi subtotal M.Graves

sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam

10 tahun, baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga

akibat proses autoimun yang mendasarinya.

b. Pasca Radiasi : Pemberian RAI (Radioactive Iodine) pada

hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien

menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. Tetapi pemberian RAI

pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar

<5%.

c. Tiroiditis autoimun : disini terjadi inflamasi akibat proses

autoimun, dimana berperan antibodi antitiroid, yaitu Ab

22

terhadap fraksi tiroglobulin atau fraksi mikrosomal. Kerusakan

yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme.

d. Karsinoma : kerusakan tiroid karena karsinoma

primer/sekunder, amat jarang.

e. Tiroiditis subakut : (De Quervain) Nyeri di kelenjar/sekitar,

demam, menggigil. Etiologi yaitu virus. Akibat nekrosis

jaringan, hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi

tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Penyembuhan didahului

dengan hipotiroidisme sepintas.

f. Dishormogenesis : Ada defek pada enzim yang berperan pada

langkah-langkah proses hormogenesis. Keadaan ini diturunkan,

bersifat resesif. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat

ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal, namun pada

defek ringan, baru pada usia lanjut.

3. Hipotiroidisme sepintas.

Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme

yang cepat menghilang. Kasus ini sering dijumpai. Misalnya pasca

pengobatan RAI, pasca tiroidektomi subtotalis. Pada tahun pertama

pasca operasi morbus Graves, 40% kasus mengalami

hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Sesudah setahun

banyak kasus pulih kembali, sehingga jangan tergesa-gesa

memberi substitusi. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi

yodium keadaan ini banyak ditemukan, dan mereka beresiko

mengalami gangguan perkembangan saraf.

Pengaruh Obat Farmakologis

Dosis OAT (Obat Anti Tiroid) berlebihan menyebabkan

hipotiroidisme. Dapat juga terjadi pada pemberian litium karbonat pada

pasien psikosis, terlebih kalau AM/AT-antibodi pasien (+). Hati-hatilah

menggunakan fenitoin dan fenobarbital sebab meningkatkan metabolisme

tiroksin di hepar. Kelompok Kolestiramin dan kolestipol dapat mengikat

hormon tiroid di usus. Defisiensi yodium berat serta kelebihan yodium

kronis menyebabkan hipotiroidisme dan gondok, tetapi sebaliknya

23

kelebihan akut menyebabkan IIT (iodine induced thyrotoxcisos). Penyebab

lain : sitokin (IF-α, IL-2), aminoglutamid, etiomida, sulfonamid, sigaret,

lingual tiroid. Untuk ini kasus dengan hepatitis virus C yang diobati

dengan IFα- perlu diperiksa status tiroidnya.

Bahan farmakologis yang menghambat sintesis hormon tiroid yaitu

tionamid (MTU, PTU, karbimazol), perklorat, sulfonamid, yodida (obat

batuk, amiodaron, media kontras Ro, garam litium) dan yang

meningkatkan katabolisme/penghancuran hormon tiroid : fenitoin,

fenobarbitol, yang menghambat jalur enterohepatik hormon tiroid :

kolestipol dan kolestiramin.

Gejala Serta Tanda Hipotiroidisme

Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi 2 kelompok :

1. Yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan

2. Spesifik, disebabkan karena penyakit dasarnya. (tabel.4)

Keluhan utama yaitu kurang energi, manifestasinya sebagai lesu,

lamban bicara, mudah lupa, obstipasi. Metabolisme rendah menyebabkan

bradikardia, tak tahan dingin, berat badan naik dan anoreksia. Psikologis :

depresi, meskipun nervositas dan agitasi dapat terjadi. Reproduksi :

oligomenorea, infertil, aterosklerosis meningkat. Semua tanda di atas akan

hilang dengan pengobatan. Ada tambahan keluhan spesifik, terutama pada

tipe sentral. Pada tumor hipofisis mungkin ada gangguan visus, sakit

kepala, muntah. Sedangkan dari gagalnya fungsi hormon tropiknya,

misalnya karena ACTH kurang, dapat terjadi kegagalan faal korteks

adrenal dan sebagainya.

24

Menegakkan Diagnosis

Sebaiknya diagnosis ditegakkan selengkap mungkin : diagnosis

klinis-subklinis, primer-sentral, kalau mungkin etiologinya. Karena

sebagian besar etiologi hipotiroidisme adalah HP, kemungkinan HP kecil

apabila dijumpai TSH normal. Pada wanita hamil (termasuk pengguna

kontrasepsi oral) karena perubahan pada TBG, memeriksa TSH, fT4 dan

fT3 merupakan langkah tepat. Kadang fT4 wanita hamil agak naik sehingga

memeriksa fT3 masih relevan. Apabila memungkinkan wanita hamil

dengan hipotiroidisme diperiksa juga antibodi (anti-Tg-Ab, anti-AM-Ab).

Pemeriksaan Diagnostik

Tes-tes laboratorium yang digunakan untuk memastikan

hipotiroidisme antara lain: kadar tiroksin dan triyodotironin serum yang

rendah, BMR yang rendah, dan peningkatan kolesterol serum. Kadar TSH

serum mungkin tinggi mungkin pula rendah, bergantung pada jenis

hipotiroidisme.

Laboratorium

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH,

dan TRH akan dapat mendiagnosis kondisi dan lokalisasi masalah di

tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. Pemeriksaan laboratorium

25

untuk mengetahui fungsi tiroid biasanya menunjukkan kadar T4 yang

rendah dan kadar TSH yang tinggi.

Radiologis

USG atau CT scan tiroid (menunjukkan ada tidaknya goiter), X-

foto tengkorak (menunjukkan kerusakan hipotalamus atau hipofisis

anterior), dan Tiroid scintigrafi. Pemeriksaan radiologi rangka

menunjukkan tulang yang mengalami keterlambatan dalam

pertumbuhan,disgenesisepifis dan keterlambatan perkembangan gigi.

Pencegahan

Diet

Makanan yang seimbang dianjurkan, antara lain memberi cukup

yodium dalam setiap makanan. Tetapi selama ini ternyata cara kita

mengelola yodium masih cenderung salah. Yodium mudah rusak pada

suhu tingggi. Padahal kita selama ini memasak makanan pada suhu yang

panas saat menambah garam yang mengandung yodium, sehingga yodium

yang kita masak sudah tidak berfungsi lagi karena rusak oleh panas. Untuk

itu, sebaiknya kita menambahkan garam pada saat makanan sudah panas

dan cukup dingin sehingga tidak merusak kandungan yodium yang ada

pada garam.

Selain itu, makan-makanan yang tidak mengandung pengawet juga

diperlukan. Asupan kalori disesuaikan apabila BB perlu di kurangi.

Apabila pasien mengalami letargi dan defisit perawatan diri, perawat perlu

memantau asupan makanan dan cairan.

Aktivitas

Kelelahan akan menyebabkan pasien tidak bisa melakukan

aktivitas hidup sehari-hari dan kegiatan lainnya. Kegiatan dan istirahat

perlu diatur agar pasien tidak menjadi sangat lelah. Kegiatan ditingkatkan

secara bertahap.

Pengunaan Obat

Pada masa kehamilan hindari penggunaan obat-obatan antitiroid

secara berlebihan, yodium profilaksis pada daerah-daerah endemik,

diagnosis dini melalui pemeriksaan penyaringan pada neonatus.

26

Gejala klinik Hipotiroid

Gejla Hipotiroidisme pada Bayi dan neonatus

Seringkali pada minggu-minggu pertama setelah lahir, bayi

nampak normal atau memperlihatkan gejala tidak khas seperti kesulitan

bernafas, bayi kurang aktif, malas menetek, ikterik berkepanjangan, hernia

umbilikalis, kesulitan buang air besar, kecenderungan mengalami

hipotermi. Bila tidak segera diobati (sebelum bayi berumur 1 bulan) akan

terlihat gejala hambatan pertumbuhan dan perkembangan anak

berpenampilan jelek. Tubuh pendek (cebol), muka hipotiroid yang khas,

muka sembam, lidah besar, bibir tebal, hidung pesek, mental terbelakang,

bodoh (IQ dan EQ rendah),kesulitan bicara. Gambaran klinis klasik (lidah

besar, suara tangisan serak, wajah sembab,hernia umbilikalis, hipotonia,

klit belang belang, akral dingin,letargi) tidak jelas.

Gejala Hipotiroidisme pada bayi

Gejala Hipotiroid Pada anak- anak

Dengan goiter maupun tanpa goiter, Goiter adalah pembesaran

pada kelenjar tiroid Gangguan pertumbuhan (kerdil), Gangguan

perkembangan motorik, mental, gigi, tulang, dan pubertas. Ganguan

perkembangan mental permanen terutama bila onset terjadi sebelum umur

3 tahun, Aktivitas berkurang, lambat. Kulit kering. Miksedema, Tekanan

darah rendah, metabolisme rendah.

27

Efek hipotiroid pada anak dan balita

a. Anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak mendapat pengobatan. Anak

ini memiliki resiko cacat mental termasuk gangguan konsentrasi dan

verbal.

b. Efek hipotiroid selama masa balita. Walaupun sementara, pada kasus

yang berat dapat menyebabkan gangguan perkembangan neurologist

dan mental.

c. Bayi yang dilahirkan dengan hipotiroid congenital. Harus segera

mendapat pengobatan untuk mencegah retardasi mental, pertumbuhan

yang terhambat, dan perkembanagan abnormal lainnya ( sindrom yang

disebut kretinisme). Sudah diperkirakan bahwa anak yang tidak diobati

akan mengalami penurunan IQ tiga hingga lima poin per bulan selama

tahun pertama. Tetapi walau bagaimanapun, bahakn dengan terapi awal,

gangguan ringan dalam hal memori, perhatian, dan perkembangan

mental dapat tetap ada hingga dewasa.

Efek yang terjadi bila onset hipotiroid > 2 tahun. Ancaman mental

retardasi berkurang namun pertumbuhan fisik menjadi lebih pelan dan

pertumbuhan gigi jadi terlambat.

Gejala hipotiroid pada dewasa

Manifestasi klinis hipotiroidisme bentuk dewasa antara lain lelah,

suara parau, tidak tahan dingin dan keringat berkurang, kulit dingin dan

kering, wajah membengkak dan gerakan lamban, berat badan meningkat

walaupun nafsu makan rendah, aktivitas motorik dan intelektual lambat,

dan relaksasi lambat dan refleks tendon dalam, mengalami nyeri otot,

nyeri atau pembengkakan pada otot, rambut gampang rontok, kuku tangan

dan kaki rapuh, penurunan libido, depresi, sembelit.

Perempuan yang menderita hipotiroidisme sering mengeluh

hipermenore yaitu Perdarahan haid lebih banyak dari normal atau lebih

lama dari normal (lebih dari 8 hari)

28

Komplikasi

a. Koma myxedema, merupakan komplikasi yang mengancam jiwa bila

hipotiroid tidak diobati. Gejalanya antara lain meliputi penurunan

suhu tubuh yang drastis (hypothermi), delirium, penurunan fungsi

paru, perlambatan denyut jantung, konstipasi, retensi urin, kejang,

stupor dan akhirrnya koma. Jarang terjadi, tetapi lebih sering

ditemukan pada pasien yang mendapat paparan stresss yang berat,

seperti infeksi, operasi, atau cuaca yang terlalu dingin. Obat-obatan

tertentu ( seperti sedative, penghilang nyeri, amiodarone, narkotik dan

litium) dapat meningkatkan resiko.Tingkat mortalitas tinggi (30-60%)

terutama pada orang tua dan penderita hipoternia persisten atau

kelainan jantung.

b. Suppurative Thyroiditis. Biasanya diawali dengan infeksi saluaran

nafas atas. Gejala meliputi demam, nyeri leher, rash, dan kesulitan

mengunyah dan berbicara.

Pengobatan Hipotiroidisme

Yang perlu diperhatikan adalah a). Dosis awal b). Cara menaikkan

dosis tiroksin. Tujuan pengobatan hipotiroidisme ialah : 1). Meringankan

keluhan dan gejala; 2). Menormalkan metabolisme; 3). Menormalkan TSH

(bukan mensupresi); 4). Membuat T3 (dan T4) normal; 5). Menghindarkan

29

komplikasi dan risiko. Beberapa prinsip dapat digunakan dalam

melaksanakan subtitusi : (a) Makin berat hipotiroidisme, makin rendah

dosis awal dan makin landai peningkatan dosis, (b) Geriatri dengan angina

pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati.

Prinsip subtitusi ialah mengganti kekurangan produksi hormon

tiroid endogen pasien. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH

normal. Dosis supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung

dan densitas mineral. Tersedia L-tiroksin(T4), L-triiodotironin (T3),

maupun pulvus tiroid. Pulvus tak digunakan lagi karena efeknya sulit

diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai subtitusi karena waktu paruhnya

pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik ialah

T4. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa kombinasi pengobatan T4 dengan T3

(50 μg T4 diganti 12.5 μg T3) memperbaiki mood dan faal neuropsikologis.

Tiroksin dianjurkan di minum pagi hari dalam keadaan perut

kosong dan tidak bersama bahan lain yang mengganggu sarapan dari usus.

Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome,

sirosis, obat (sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, formula

kedele, sulfas ferosus, kalsium karbonat. Dilantin, rifampisin, fenobarbital

dan tegretol meningkatkan ekskresi empedu. Dosis rerata subtitusi L-T4

ialah 112 μg/hari atau 1.6 μg/kg BB atau 100-125 mg sehari. Untuk L-T3

25-50 μg. Kadar TSH awal seringkali dapat digunakan patokan dosis

pengganti: TSH 20 g uU/ml butuh 50-75 μg tiroksin sehari, TSH 44-75

uU/ml butuh 100-150 μg. Sebagian besar kasus butuhkan 100-200 μg L-T4

sehari.

Hipotiroidisme Subklinis (HSK)

Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid dalam

batas normal. Umumnya gejala dan tanda tidak ada atau minimal. Banyak

ditemukan pada wanita usia lanjut. Akibat jangka panjangnya yaitu

hiperkolesterolemia dan menurunnya faal jantung. Masih ada kontrovensi

tentang diobati kasus hipotiroidisme subklinis ini. Pengalaman

menunjukkan subtitusi tiroksin pada kasus dengan TSH > 10 mU/ml

memperbaiki keluhan dan kelainan objektif jantung. Dosis harus

30

disesuaikan apabila pasien hamil. Untuk mencegah krisis adrenal pada

pasien dengan insufisiensi adrenal, glukokortikoid harus diberikan terlebih

dahulu sebelum terapi tiroksin.

Pemberian subtitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati-hati,

mulai dengan dosis kecil, misalnya 25 mg sehari dan ditingkatkan perlaha-

lahan untuk menghindari terjadinya fibrilasi maupun gagal jantung. Harus

lebih hati-hati pada mereka dengan hipotiroidisme berat dan lama.

1. Tiroiditis Hashimoto

Tiroiditis berasal dari kata tiroid yaitu kelenjar tiroid sedangkan –

itis menandakan adanya proses peradangan (inflamasi) dengan beragam

penyebab. Bila dilihat dari aspek waktu kejadian maka tiroiditis dibagi

menjadi tiroiditis akut (muncul mendadak atau durasi penyakit singkat),

tiroiditis subakut (antara akut dan kronik) dan tiroiditis kronik (durasi

penyakit lama).

Berdasarkan penyebabnya, tiroiditis dibagi menjadi tiroiditis

karena infeksi, tiroiditis autoimun, tiroiditis pasca persalinan, tiroiditis

karena obat-obatan dan tiroiditis Riedel. Berdasarkan ada atau tidaknya

nyeri, dibagi menjadi tiroiditis dengan nyeri dan tiroiditis tanpa nyeri.

Tiroiditis yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto dan

tiroiditis postpartum (timbul setelah melahirkan)

Tiroiditis Hashimoto adalah tiroiditis yang disebabkan oleh

proses autoimun dan berdasarkan waktu kejadian termasuk tiroiditis

kronik. Jika jaringan tiroid yang mengalami tiroiditis diperiksa dibawah

mikroskop maka akan tampak gambaran peradangan berupa infiltrasi

sel-sel limfosit .

31

Tiroiditis autoimun yang terserang terutama wanita berusia antara

30 – 50 tahun dan dicirikan dengan adanya kelenjar tiroid yang keras,

membesar difus, tak nyeri. Pasien biasanya eutiroid atau hipotiroid dan

jarang hipertiroid. Hipotiroid terjadi jika hormon tiroid yang diproduksi

tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Kelenjar tiroid juga bisa membesar

membentuk goiter .

Patofisiologi

Penyakit tiroid autoimun (PTAI) adalah penyakit yang kompleks,

dengan faktor penyebab multifaktorial berupa interaksi antara gen yang

suseptibel dengan faktor pemicu lingkungan, yang mengawali respon

autoimun terhadap antigen tiroid.

Walaupun etiologi pasti respon imun tersebut masih belum

diketahui, berdasarkan data epidemiologik diketahui bahwa faktor

genetik sangat berperan dalam patogenesis PTAI. Selanjutnya diketahui

pula pada PTAI terjadi kerusakan seluler dan perubahan fungsi tiroid

melalui mekanisme imun humoral dan seluler yang bekerja secara

bersamaan. Kerusakan seluler terjadi karena limfosit T tersensitisasi

(sensitized T-lymphocyte) dan/atau antibodi antitiroid berikatan dengan

membran sel tiroid, mengakibatkan lisis sel dan reaksi inflamasi.

Sedangkan gangguan fungsi terjadi karena interaksi antara antibodi

32

antitiroid yang bersifat stimulator atau blocking dengan reseptor di

membran sel tiroid yang bertindak sebagai autoantigen.

Gambar 1. memperlihatkan secara skematik mekanisme terjadinya

PTAI, diawali paparan faktor pemicu lingkungan pada individu yang

memiliki gen suseptibel. Interaksi antara sel-sel imun dengan

autoantigen tiroid menimbulkan tiroiditis Hashimoto atau penyakit

Graves atau pembentukan antibodi antitiroid tanpa gejala klinik

(asymptomatic autoimmune thyroid disease).

Gambar 1. Gambar skematik mekanisme terjadinya PTAI.

Auto-Ag’s: Thyroid Autoantigens; Tab’s : Thyroid antibodies

Berikut dijelaskan mengenai patofisiologi tiroiditis Hashimoto ini

dilihat dari faktor genetik dan lingkungan, yang kemudian melibatkan

proses autoantigen dan autoantibodi tiroid, ditambah adanya peran

sitokin serta mekanisme apoptosis yang diperkirakan terjadi pada

proses penyakit ini.

a. Faktor genetik

Gen yg terlibat dalam patogenesis PTAI adalah gen yang

mengatur respon imun seperti major histocompatibility complex

(MHC), reseptor sel T, serta antibodi, dan gen yang mengkode

33

(encoding) autoantigen sasaran seperti tiroglobulin, TPO (thyroid

peroxidase), transporter iodium, TSHR (TSH Receptor). Dari sekian

banyak gen kandidat, saat ini baru enam gen yang dapat

diidentifikasi, yaitu CTLA-4 (Cytotoxic T Lymphocyte Antigen-4),

CD40, HLA-DR, protein tyrosine phosphatase-22, tiroglobulin, dan

TSHR.

Gambar 2 Aktivasi sel T oleh Antigen Presenting Cell (APC). APC

memunculkan antigen peptid yang terikat molekul HLA kelas II, dan

peptid ini dikenal oleh reseptor sel T.

Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 (CTLA-4) merupakan

molekul kostimulator yang terlibat dalam interaksi sel T dengan

Antigen Presenting Cells (APC). APC akan mengaktivasi sel T

dengan mempresentasikan peptide antigen yang terikat protein HLA

kelas II pada permukaan reseptor sel T. Sinyal kostimulator berasal

dari beberapa protein yang diekspresikan pada PC (seperti B7-1, B7-

2, B7h, CD40), dan berinteraksi dengan reseptor (CD28, CTLA-4,

dan CD40L) pada permukaan limfosit T CD4+ pada waktu

presentasi antigen.

CTLA-4 dan CD40 merupakan molekul kostimulator non-

spesifik, yang dapat meningkatkan suseptibilitas terhadap PTAI dan

proses autoimun lain. CTLA-4 berasosiasi dan terkait dengan

34

berbagai bentuk PTAI (tiroiditis Hashimoto, penyakit Graves, dan

pembentukan antibodi antitiroid), dan dengan penyakit autoimun lain

seperti diabetes tipe 1, penyakit Addison, dan myasthenia gravis.

Asosiasi antara tiroiditis Hashimoto dengan antigen HLA tidak

begitu jelas. Hal ini menyangkut masalah definisi penyakit tiroditis

Hashimoto yang sering kontroversial. Spektrum klinik tiroiditis

Hashimoto bervariasi mulai dari hanya ditemukan antibodi antitiroid

dengan infiltrasi limfositik fokal tanpa gangguan fungsi

(asymptomatic autoimmune thyroiditis), sampai pembesaran kelenjar

tiroid (struma) atau tiroiditis atrofik dengan kegagalan fungsi tiroid.

Beberapa peneliti melaporkan asosiasi antara tiroidits Hashimoto

dengan HLA-DR3 dan HLA-DQw7 pada ras Kaukasus. Pada non-

Kaukasus dilaporkan asosiasi antara tiroiditis Hashimoto dengan

HLA-DRw53 pada bangsa Jepang dan dengan HLA-DR9 pada

bangsa Cina .

b. Faktor Lingkungan

Beberapa faktor lingkungan telah dapat diidentifikasi berperan

sebagai penyebab penyakit tiroid autoimun, diantaranya berat badan

lahir rendah, kelebihan dan kekurangan iodium, defisiensi selenium,

paritas, penggunaan obat kontrasepsi oral, jarak waktu reproduksi,

mikrochimerisme fetal, stres, variasi musim, alergi, rokok, kerusakan

kelenjar tiroid akibat radiasi, serta infeksi virus dan bakteri.

Di samping itu penggunaan obat-obat seperti lithium, interferon-

α, amiodarone dan Campath-1H, juga meningkatkan risiko

autoimunitas tiroid. Pada Tabel berikut disajikan beberapa faktor

yang terlibat dalam etiologi PTAI, berikut ringkasan mekanisme dan

fenotipenya.

35

Tabel Faktor lingkungan yang terlibat dalam patologi tiroiditis autoimun

Faktor Lingkungan Mekanisme Fenotipe

Berat lahir rendah Maturasi thymik tidak sempurna

Antibodi TPO

Ekses iodium Tidak terjadi escape effect Wolff-Chaikoff; Jod-Basedow

HT

GD

Defisiensi selenium Tidak diketahui; viral? HT

Jarak proses reproduktif yang panjang

Efek estradiol HT

Kontraseptif oral Protektif Antibdi TPO

Mikrokhimerisme fetal Sel laki-laki di sel tiroid menimbulkan efek antitiroid

HT dan GD

Stress Upregulasi sumbu HPA GD

Alergi Tidak diketahui; kadar IgE tinggi

GD

Rokok Hipoksia?; Kadar IgE tinggi GD; terutama GO

Infeksi Yersinia enterocolitica

Mimikri molekuler GD

Keterangan : HT : Hashimoto thyroiditis

GD : Graves’ disease

GO : Graves’ ophthalmopathy

Berat badan lahir bayi rendah merupakan faktor risiko beberapa

penyakit tertentu seperti penyakit jantung kronik. Kekurangan

makanan selama kehamilan dapat menyebabkan intoleransi glukosa

pada kehidupan dewasa, serta rendahnya berat thymus dan limpa

mengakibatkan menurunnya sel T supresor. Mungkin ada faktor

intrauterin tertentu yang menghambat pertumbuhan janin, yang

36

merupakan faktor risiko lingkungan pertama yang terpapar pada

janin untuk terjadinya PTAI di kemudian hari.

Asupan iodium mempengaruhi prevalensi hipotiroid dan

hipertiroid. Hipotiroid lebih sering ditemukan di daerah cukup

iodium dibandingkan dengan daerah kurang iodium, dan prevalensi

tirotoksikosis lebih tinggi di daerah kurang iodium. Hipertiroidi

Graves lebih sering ditemukan di daerah cukup iodium, dan antibodi

anti-TPO sebagai petanda ancaman kegagalan tiroid lebih sering

ditemukan di daerah kurang iodium. Asupan iodium berlebihan

dapat menyebabkan disfungsi tiroid pada penderita yang mempunyai

latar belakang penyakit tiroiditis autoimun. Kelebihan iodium dapat

menyebabkan hipotiroid dan/ atau goiter akibat gagal lepas dari efek

Wolf-Chaikoff. Tetapi bila sebelumnya telah ada nodul autonom

fungsional atau bentuk subklinik penyakit Graves, asupan iodium

berlebihan akan menginduksi terjadinya hipertiroid (efek Jod-

Basedow). Pada kedua fenomena tersebut diduga terjadi destruksi

kelenjar tiroid dan presentasi antigen tiroid pada sistem imun, yang

pada gilirannya akan menimbulkan reaksi autoimun. Oleh karena itu

iodium sebenarnya merupakan pula faktor risiko terjadinya PTAI.

Selenium merupakan trace element yang esensial untuk sintesis

selenocysteine, yang juga disebut sebagai 21st amino acid. Selenium

mempengaruhi sistem imun. Defisiensi selenium akan menyebabkan

individu lebih rentan terhadap infeksi virus seperti virus Coxsackie,

mungkin karena limfosit T memerlukan selenium.

Di samping itu, selenium merupakan suatu antioksidan dan

mengurangi pembentukan radikal bebas. Selenium berperan penting

dalam sintesis hormon tiroid, karena dua enzim yaitu selenoprotein

deiodinase dan gluthatione peroxidase, berperan dalam produksi

hormon tiroid. Kekurangan selenium dapat meningkatkan angka

keguguran dan kematian akibat kanker (cancer mortality rate).

Kadar selenium rendah di dalam darah akan meningkatkan volume

tiroid dan hipoekogenisitas, suatu petanda adanya infiltrasi limfosit.

37

Dari suatu penelitian dilaporkan pemberian sodium selenite 200 ug

(peneliti lain memberikan 200 ug selenium methionine) pada

penderita hipotiroid subklinik akan menurunkan titer antibodi anti-

TPO serta juga meningkatkan kualitas hidup, tanpa mempengaruhi

status hormon tiroid .

Stress mempengaruhi sistem imun melalui jaringan

neuroendokrin. Saat stress sumbu hypothalamic-pituitaryadrenal

(HPA) akan diaktivasi, menimbulkan efek imunosupresif. Stress dan

kortikosteroid mempunyai pengaruh berbeda terhadap sel-sel Th1

dan Th2, mengarahkan sistem imun menjadi respons Th2, yang akan

menekan imunitas seluler dan memfasilitasi keberadaan virus

tertentu (seperti Coxsackie B), sedangkan imunitas humoral

meningkat. Inilah yang dapat menjelaskan mengapa penyakit

autoimun tertentu seringkali didahului oleh stress, dan salah satu

contohnya adalah penyakit Graves. Belum diketahui apakah penyakit

Hashimoto juga terkait dengan faktor stress.

c. Autoantigen dan autoantibodi tiroid

Penyakit tiroid autoimun (PTAI) menyebabkan kerusakan

seluler dan perubahan fungsi tiroid melalui mekanisme imun

humoral dan seluler.Kerusakan seluler terjadi saat limfosit T yang

tersensitisasi (sensitized) dan/atau autoantibodi berikatan dengan

membran sel, menyebabkan lisis sel dan reaksi inflamasi. Perubahan

fungsi tiroid terjadi karena kerja autoantibodi yang bersifat

stimulator atau blocking pada reseptor di membran sel.

Gejala Klinik

Penyakit Hashimoto tidak memiliki tanda-tanda dan gejala

selama bertahun-tahun dan tidak terdiagnosis sampai

ditemukannya pembesaran kelanjar tiriod atau hasil pemeriksaan

darah yang abnormal pada pemeriksaan kesehatan rutin. Gejala

yang berkembang berhubungan dengan efek tekanan lokal pada

leher yang disebabkan pembesaran kelenjar tiroid tersebut, atau

akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Tanda pertama

38

penyakit ini mungkin berupa bengkak tidak nyeri pada leher depan

bagian bawah. Efek tekanan lokal akibat pembesaran kelenjar

tiroid dapat menambah gejala seperti kesulitan menelan.

Tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme sangat bervariasi,

tergantung pada tingkat keparahan kekurangan hormon. Gambaran

klinis awalnya didahului dengan gejala-gejala hipertiroid (kadar

hormon tiroid meningkat) lalu normal (eutoroid) dan akhirnya

berubah menjadi hipotiroid (kadar hormon menurun)

berkepanjangan. Pada awalnya, mungkin gejala jarang terlihat,

seperti kelelahan dan kelesuan, atau tanda-tanda menua. Tetapi

semakin lama penyakit berlangsung, gejala dan tanda makin jelas.

Pasien tiroiditis Hashimoto yang berkembang mengalami

hipotiroid biasanya menunjukkan tanda dan gejala meliputi

kelelahan dan kelesuan, sering mengantuk, jadi pelupa, kesulitan

belajar, kulit kering dan gatal, rambut dan kuku yang rapuh, wajah

bengkak, konstipasi, nyeri otot, penambahan berat badan,

peningkatan sensitivitas terhadap banyak pengobatan, menstruasi

yang banyak, peningkatan frekuensi keguguran pada wanita yang

hamil.

Penegakan Diagnosis

Pada tiroiditis Hashimoto, pemeriksaan goiter yang terbentuk

dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan fisik, dan keadaan hipotiroid

diketahui dengan identifikasi gejala dan tanda fisik yang khas, serta

melalui hasil pemeriksaan laboratorium.

Peningkatan antibodi antitiroid merupakan bukti laboratorik

paling spesifik pada tiroiditis Hashimoto, namun tidak semuanya

dijumpai pada kasus. Pemeriksaan hormon tiroid biasanya diperiksa

kadar TSH dan FT4. Dikatakan hipotiroid apabila peningkatan kadar

TSH disertai penurunan FT4.

Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan secara histopatologis

melalui biopsi. Kelainan histopatologisnya dapat bermacam – macam

yaitu antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid,

39

dan fibrosis. Aspirasi jarum halus biasanya tidak dibutuhkan pada

penderita tiroiditis ini, namun dapat dijadikan langkah terbaik untuk

diagnosis pada kasus yang sulit dan merupakan prosedur yang

dibutuhkan jika nodul tiroid terbentuk.

Penatalaksanaan

Jika penyakit Hashimoto dengan goiter tiroid, atau menyebabkan

kekurangan hormon tiroid, penderita memerlukan terapi penggantian

hormon tiroid yang bertujuan mengatasi defisiensi tiroid serta

mengecilkan ukuran nodul goiter. Pengobatan dengan penggunaan

sehari-hari dari hormon tiroid sintetis sepertii levotiroksin (levothroid,

Levoxyl, Synthroid). Levotiroksin sintetis identik dengan tiroksin, versi

alami hormon ini dibuat oleh kelenjar tiroid.

Kadang tidak diperlukan pengobatan karena strumanya kecil dan

asimtomatik. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan

tindakan pengangkatan, sebaiknya operasi ini ditunda karena kelenjar

tiroid tersebut dapat mengecil sejalan dengan waktu. Pemberian

tiroksin dapat mempercepat hal tersebut. Disamping itu tiroksin juga

dapat diberikan pada keadaan hipotiroidisme.

Pada pasien usia tua, dosis dimulai dengan yang rendah dan

ditingkatkan secara bertahap. Pasa pasien usia muda, dapat langsung

dimulai dengan dosis besar. Aksi hormon tiroid sangat lambat pada

tubuh, sehingga pengobatan memerlukan waktu beberapa bulan sambil

melihat perkembangan gejala atau ukuran goiter. Karena secara umum

gejala hipotiroid pada penyakit ini bersifat menetap, maka kadang

dibutuhkan pengobatan seumur hidup dengan dosis yang disesuaikan

dari waktu ke waktu sesuai keadaan individual pasien.

Dosis yang tidak adekuat dapat mengakibatkan bertambah

besarnya goiter, dan gejala hipotiroid terus-menerus. Kondisi ini

dihubungkan pula dengan peningkatan kolesterol serum, peningkatan

resiko atherosklerosis dan penyakit jantung. Sedangkan apabila dosis

berlebihan, dapat menimbulkan gejala hipertiroid, mengakibatkan kerja

jantung yang berlebihan dan meningkatkan resiko osteoporosis.

40

2. Struma

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher

oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid

dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan

morfologinya.

Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar

tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya.

Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan

esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong

trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan

disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan

oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka

akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang

disertai kesulitan bernapas dan disfagia.

Patogenesis Struma

Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat

menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga

terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis

anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH

dalam jumlah yang berlebihan. TSH. kemudian menyebabkan sel-sel

tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke

dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar.

Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan

pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan

kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.

Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital

yang menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon

oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan

autoimun seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu

tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh

obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan

41

metabolik misalnya struma kolid dan struma non toksik (struma

endemik).

Klasifikasi Struma

Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi

sebagai berikut :

a. Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa

toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih

mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa

toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan

tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang

secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler

toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan

hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid

yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit

Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic. goiter), bentuk tiroktosikosis

yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah

diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH

beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan

menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.

Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan

peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi

hormon tersebut sebagai hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk

menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentukyna. Apabila

gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa

penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa

khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara

dan menelan, koma dan dapat meninggal.

42

b. Struma Non Toksik

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi

menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik.

Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik.

Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiter

koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang

sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa

hormon oleh zat kimia.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul,

maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa

disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma

nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia

muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.

Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada

hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena

keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian

pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus

(disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri

kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat

ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin.

Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh

hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin.

Penatalaksanaan Medis

Ada beberapa macam untuk penatalaksanaan medis jenis-jenis

struma antara lain sebagai berikut :

1. Operasi/Pembedahan

Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang

sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk

para pasien hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium

radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-

reaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan

43

tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita

yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar

hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin

banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan

pemeriksaan kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid.

Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid,

sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan

akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena

jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup memproduksi hormon

dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk

menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan

pembedahan.

2. Yodium Radioaktif

Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi

pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang

tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat

mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium radioaktif tersebut

berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran

terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko

kanker, leukimia, atau kelainan genetik. Yodium radioaktif diberikan

dalam bentuk kapsul atau cairan yang harus diminum di rumah

sakit.obat ini ini biasanya diberikan empat minggu setelah operasi,

sebelum pemberian obat tiroksin.

3. Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid

Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini

diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon

TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan

hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme

yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-

tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU)

dan metimasol/karbimasol.

44

4. Pencegahan Tertier

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi

mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan.

Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk

memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.

b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan

c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya

diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat

menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu

dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi

kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan

rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantika.

3. Kretinisme

Pengertian

Kretinisme adalah suatu kelainan hormonal pada anak-anak. Ini

terjadi akibat kurangnya hormon tiroid. Penderita kelainan ini

mengalami kelambatan dalam perkembangan fisik maupun mentalnya.

Kretinisme dapat diderita sejak lahir atau pada awal masa kanak -

kanak.

Etiologi

Kekurangan yodium, Kekurangan hormon tiroid, Pemakaian obat-

obatan anti tiroid oleh ibu hamil (maternal), Tiroiditis hashimoto,

Sindroma-sindroma dengan salah satu gejala perawakan pendek

misalnya sindroma truner, Penyakit-penyakit kronis yang menyebabkan

malnutrisi dalam perkembangan penyakitnya.\

Penyebab Kretinisme

Kretinisme yaitu perawakan pendek akibat kurangnya hormone

tiroid dalam tubuh. Hormone tiroid diproduksi oleh kelenjar tiroid

(gondok) terutama sel folikel tiroid. Penyebab paling sering dari

kekurangan hormone tiroid adalah akibat kurangnya bahan baku

45

pembuat. Bahan baku terpenting untuk produksi hormone tiroid adalah

yodium yang biasanya terdapat pada garam yang beryodium.

Kretinisme dapat terjadi bila kekurangan berat unsur yodium

terjadi selama masa kehamilan hingga tiga tahun pertama kehidupan

bayi. Hormone tiroid bekerja sebagai penentu utama laju metabolic

tubuh keseluruhan, pertumbuhan dan perkembangan tubuh serta fungsi

saraf. Sebenarnya gangguan pertumbuhan timbul karena kadar tiroid

yang rendah mempengaruhi produksi hormone pertumbuhan, hanya

saja ditambah gangguan lain terutama pada susunan saraf pusat dan

saraf perifer.

Bila kurangnya hormone tiroid terjadi sejak janin, maka gejalanya

adalah Defisiensi mental (IQ rendah) disertai salah satu gejala atau

keduanya yaitu: gangguan pendengaran (kedua telinga dan nada tinggi)

dan gangguan wicara, gangguan cara berjalan (seperti orang

kelimpungan) ,mata juling, cara berjalan yang khas, kurangnya massa

tulang, terlambatnya perkembangan masa pubertas dan lain-lain.

Ciri-ciri Kretinisme

Ciri-ciri penderita kretinisme sangat khas. Cirinya antara lain

bentuk tubuhnya pendek dengan proporsi yang tak normal. Ciri lainnya

adalah lidahnya besar dan lebar, pangkal hidungnya datar, rambutnya

kasar dan kering, kulitnya kusam, serta otot-ototnya lembek. Anak-anak

penderita kretin ini biasanya mengalami gangguan pencernaan,

pendengaran, dan kemampuan berbicara. Bila kelainan ini terjadi

sebelum usia dua tahun, biasanya anak mengalami keterbelakangan

mental untuk selamanya. Bila munculnya kelainan ini pada umur

setelah dua tahun, anak hanya mengalami kelambatan pertumbuhan dan

perkembangan fisik. Selain itu, bila tulang diperiksa dengan rontgen,

pada anak kretin ditemukan kelainan yang sangat khas, yaitu umur

tulang lebih muda daripada umur yang seharusnya. Ditambah lagi,

pertumbuhan tulang tungkai terganggu.

46

Pengobatan Kretinisme

Kelainan ini diobati dengan pemberian hormon tiroid. Hormon

diberikan tiap hari secara terus-menerus. Bila kelainan muncul sebelum

usia dua tahun, pengobatan ini tak dapat memperbaiki keterbelakangan

mental yang ditimbulkannya.

F. Hipertiroid

Definisi

Hipertiroid dikenal juga sebagai tirotoksitosis, yang dapat di definisikan

sebagai respons jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolic hormon tiroid

yang berlebihan (Sylvia A. Price, 2006).Hipertiroid dalam hal prevalensi

merupakan penyakit endokrin yang menempati urutan kedua setelah

Diabetes Mellitus, yang merupakan kesatuan penyakit dengan batasan

yang jelas, dan penyakit Graves menjadi penyebab utamanya (Brunner dan

Suddarth, 2002).Di Amerika penyakit graves adalah bentuk paling umum

dari hipertiroid. Sekitar 60-80% kasus tiroksikosis akibat penyakit graves.

Etiologi

47

Penyakit Graves diketahui sebagai penyebab umum dari hipertiroid. Lebih

dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu

penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk

menghasilkan hormon yang berlebihan. Pengeluaran hormone tiroid yang

berlebihan diperkirakan terjadi akibat dari keadaan tersebut adalah sebagai

berikut.

a. Stimulasi abnormal kelenjar tiroid oleh immunoglobulin dalam

darah.Stimulator tiroid kerja-panjang (LATS; Long-acting thyroid

stimulator)ditemukan dalam serum dengan konsentrasi yang

bermakna pada banyakpenderita penyakit ini dan mungkin

berhubungan dengan defek pada sistemkekebalan tubuh.

b. Herediter

c. Stress atau infeksi

d. Tiroiditis

e. Syok emosional

f. Asupan tiroid yang belebihan

g. Dari penyakit lain yang bukan hipertiroid, misalnya adenokarsinoma

hipofisis

Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah:

a. Toksisitas pada strauma multinudular

b. Adenoma folikular fungsional atau karsinoma (jarang)

c. Edema hipofisis penyekresi-torotropin (hipertiroid hipofisis)

d. Tumor sel benih, misal karsinoma (yang kadang dapat menghasilkan

e. Bahan mirip-TSH) atau teratoma (yang mengandung jarian tiroid

fungsional)

f. Tiroiditis (baik tipe subkutan maupun hashimato) yang keduanya

dapat berhubungan dengan hipertiroid sementara pada fase awal

(Arthur,1997).

Epidemiologi

48

Kelainan hipertiroid sangat menonjol pada wanita, Hipertiroid menyerang

wanita lima kali lebih sering dibandingkan laki laki. Insidensinya akan

memuncak dalam decade usia ketiga serta keempat.(Schimke, 1992).

Manifestasi klinis

a. Aktifitas

Penderita sering secara emosional dan mudah terangsang

(hipereksitabel), iritabel dan terus merasa khawatir dan klien tidak

dapat duduk diam.

b. Cardiovaskular

Denyut nadi yang abnormal yang ditemukan pada saat istirahat dan

beraktivitas; yang diakibatkan peningkatan dari serum T3 dan T4 yang

merangsang epinefrin dan mengakibatkan kinerja jantung meningkat

hingga mengakibatkan HR meningkat. Peningkatan denyut nadi

berkisar secara konstan antara 90 dan 160 kali per menit, tekanan

darah sistolik seringkali meningkat.

c. Regulasi Suhu

Pasien sering tidak tahan panas dan berkeringat banyak diakibatkan

karena peningkatan metabolisme tubuh yang meningkat maka akan

menghasilkan panas yang tinngi dari dalam tubuh sehingga apabila

terkena matahari lebih, klien tidak akan tahan akan panas.Kulit

penderita akan sering kemerahan (flusing) dengan warna ikan salmon

yang khas dan cenderung terasa hangat, lunak dan basah.

d. Indra mata

Eksoftalmus yang diakibatkan dari penyakit graves, dimana penyakit

ini otot-otot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi

sebagaimana mestinya, sehingga sulit atau tidak mungkin

menggerakkan mata secara normal atau sulit mengkordinir gerakan

mata akibatnya terjadi pandangan ganda, kelopak mata tidak dapat

menutup secara sempurna sehingga menghasilkan ekspresi wajah

seperti wajah terkejut.

e. Gastrointerstinal

49

Peningkatan selera makan namun mengalami penurunan berat badan

yang progresif dan mudah lelah. Perubahan defekasi dengan

konstipasi dan diare.

Penilaian keadaan hipertiroid juga dapat menggunakan indeks baku

internasional yaitu indeks whyne atau new castle (Gondhour, 2011).

Pemeriksaan diagnostik

a. T4 Serum

Tes yang paling sering dilakukan adalah penentuan T4 serum dengan

teknikradioimmunoassay atau peningkatan kompetitif. Kisaran T4

dalam serum yangnormal berada diantara 4,5 dan 11,5 mg/dl (58,5

hingga 150 nmol/L). T4 terikatterutama dengan TBG dan prealbumin

T3 terikat lebih longgar. T4 normalnya terikatdengan protein. Setiap

factor yang mengubah protein pangikat ini juga akanmengubah kadar

T4.

b. T3 Serum

T3 serum mengukur kandungan T3 bebas dan terikat, atau total T3

total, dalamserum. Sekresinya terjadi sebagai respon terhadap sekresi

TSH dan T4. Meskipunkadar T3 dan T4 serum umumnya meningkat

atau menurun secara bersama-sama,namun kadar T4 tampaknya

merupakan tanda yang akurat untuk menunjukan

adanyahipertiroidisme, yang menyebabkan kenaikan kadar T4 lebih

besar daripada kadar T3.Batas-batas normal untuk T3 serum adalah 70

hingga 220 mg/dl (1,15 hingga 3,10nmol/L)

c. Tes T3 Ambilan Resin

Tes T3 ambilan resin merupakan pemeriksaan untuk mengukur secara

tidaklangsung kaar TBG tidak-jenuh. Tujuannya adalah untuk

menentukan jumlahhormone tiroid yang terikat dengan TBG dan

jumlah tempat pengikatan yang ada.Pemeriksaan ini, menghasilkan

indeks jumlah hormone tiroid yang sudah ada dalamsirkulasi darah

pasien. Normalnya, TBG tidak sepenuhnya jenuh dengan

hormonetiroid dan masih terdapat tempat-tempat kosong untuk

mengikat T3 berlabelradioiodium,yang ditambahkan ke dalam

50

specimen darah pasien. Nilai ambilan T3yang normal adalah 25%

hingga 35% yang menunjukan bahwa kurang lebihsepertiga dari

tempat yang ada paa TBG sudah ditempati oleh hormone tiroid.

Jikajumlah tempat kosong rendah, seperti pada hipertiroidisme, maka

ambilan T3 lebihbesar dari 35%

d. Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Sekresi T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid dikendalikan hormone stimulasi

tiroid(TSH atau tirotropin) dari kelenjar hipofisis anterior. Pengukuran

konsentrasi TSHserum sangat penting artinya dalam menegakkan

diagnosis serta penatalaksanaankelainan tiroid dan untuk membedakan

kelainan yang disebabkan oleh penyakit padakelenjar tiroid sendiri

dengan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada hipofisisatau

hipotalamus.kadar TSH dapat diukur dengan assay radioimunometrik,

nilainormal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga

5,0 μU/ml.Kadar TSH sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator

fungsi tiroid. Kadarakan berada dibawah normal pada pasien dengan

peningkatan autonom pada fungsitiroid (penyakit graves, hiperfungsi

nodul tiroid).

e. Tes Thyrotropin Releasing Hormone

Tes Stimulasi TRH merupakan cara langsung untuk memeriksa

cadangan TSHdi hipofisis dan akan sangat berguna apabila hasil tes

T3 dan T4 tidak dapat dianalisa.Pasien diminta berpuasa pada malam

harinya. Tiga puluh menit sebelum dan sesudahpenyuntikan TRH

secara intravena, sampel darah diambil untuk mengukur kadarTSH.

Sebelum tes dilakukan, kepada pasien harus diingatkan bahwa

penyuntikanTRH secara intravena dapat menyebabkan kemerahan

pasa wajah yang bersifattemporer, mual, atau keinginan untuk buang

air kecil.

f. Tiroglobulin

51

Tiroglobulin merupakan precursor untuk T3 dan T4 dapat diukur

kadarnyadalam serum dengan hasil yang bisa diandalkan melalui

pemeriksaaanradioimmunoassay. Faktor-faktor yang meningkatkan

atau menurunkan aktivitaskelenjar tiroid dan sekresi T3 serta T4

memiliki efek yang serupa terhadap sintesisdan sekresi tiroglobulin.

Kadar tiroglobulin meningkat pada karsinoma tiroid,hipertiroidisme

dan tiroiditis subakut. Kadar tiroglobulin juga dapat akan

meningkatpada keadaan fisiologik normal seperti kehamilan.

g. Ambilan Iodium Radioaktif

Tes ambilan iodium radioaktif dilakukan untuk mengukur

kecepatanpengambilan iodium oleh kelenjar tiroid. Kepada pasien

disuntikan atau radionuklidalainnya dengan dosis tracer, dan

pengukuran pada tiroid dilakukan dengan alatpencacah skintilas

(scintillation counter) yang akan mendeteksi serta menghitungsinar

gamma yang dilepaskan dari hasil penguraian dalam kelenjar

tiroid.Tes ini mengukur proporsi dosis iodium radioaktif yang

diberikan yangterdapat dalam kelenjar tiroid pada waktu tertentu

sesudah pemberiannya. Tesambilan iodium-radioaktif merupakan

pemeriksaan sederhana dan memberikan hasilyang dapat

diandalkan.Penderita hipertiroidisme akan mengalami

penumpukandalam proporsi yang tinggi (mencapai 90% pada

sebagian pasien).

h. Pemindai Radio atau Pemindai Skintilasi Tiroid

Serupa dengan tes ambilan iodium radioaktif dalam pemindaian

tiroiddigunakan alat detector skintilasi dengan focus kuat yang

digerakkan maju mundurdalam suatu rangkaian jalur parallel dan

secara progresif kemudian digerakkankebawah. Pada saat yang

bersamaan, alat pencetak merekam suatu tanda ketika telahtercapai

suatu jumlah hitungan yang ditentukan sebelumnya.Teknik ini akan

menghasilkan gambar visual yang menentukan lokasiradioaktivitas di

daerah yang dipindai. Meskipun I131 merupakan isotop yang

palingsering digunakan, beberapa isotop iodium lainnya yang

52

mencakup Tc9m (sodiumpertechnetate) dan isotop radioaktif lainnya

(thalium serta americum) digunakan dibeberapa laboratorium karena

sifat-sifat fisik dan biokimianya memungkinkan untukpemberian

radiasi dengan dosis rendah.Pemindaian sangat membantu dalam

menemukan lokasi, ukuran, bentuk dan fungsi anatomic kelenjar

tiroid. Khususnya jaringan tiroid tersebut terletak substernalatau

berukuran besar. Identifikasi daerah yang mengalami peningkatn

fungsi (hotarea) atau penurunan fungsi (cold area) dapat membantu

dalam menegakkandiagnosis. Meskipun sebagian besar daerah yang

mengalami penurunan fungsi tidakmenunjukkan kelainan malignitas,

defisiensi fungsi akan meningkatknyakemungkinan terjadinya

keganasan terutama jika hanya terdapat satu daerah yangtidak

berfungsi.Pemindaian terhadap keseluruhan tubuh (whole body CT

scan) yangdiperlukan untuk memperoleh profil seluruh tubuh dapat

dilakukan untuk mencarimetastasis malignitas pada kelenjar tiroid

yang masih berfungsi.

i. Ultrasonografi

Pemeriksaan ini dapat membantu membedakan kelainan kistik atau

solid padatiroid. Kelainan solid lebih sering disebabkan keganasan

dibanding dengan kelainan kistik. Tetapi kelainan kistikpun dapat

disebabkan keganasan meskipunkemungkinannya lebih kecil.

j. Pemeriksaan radiologik di daerah leher

Karsinoma tiroid kadang-kadang disertai perkapuran. Ini sebagai

tanda yang khas (Djokomoeljanto, 2009).

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan kadar kalsitonin (untuk pasien dengan kecurigaan

karsinoma medulle.

2. Biopsi jarum halus

3. Dengan penggunaan yodium

Bila nodul menangkap yodium tersebut kurang dari tiroid normal

disebut nodul dingin. Bila sama afinitasnya disebut nodul hangat.

53

Kalau lebih banyak menangkap yodium disebut nodul panas. Sebagian

besar karsinoma tiroid termasuk nodul dingin

4. Radiologis untuk mencari metastasis

Histopatologi (Djokomoeljanto, 2009).

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan hipertiroidisme secara farmakologi menggunakan empat

kelompok obat ini yaitu: obat antitiroid, penghambat transport iodida,

iodida dalam dosis besar menekan fungsi kelenjar tiroid, yodium radioaktif

yang merusak sel-sel kelenjar tiroid. Obat antitiroid bekerja dengan cara

menghambat pengikatan (inkorporasi) yodium pada TBG (thyroxine

binding globulin) sehingga akan menghambat sekresi TSH (Thyreoid

Stimulating Hormone) sehingga mengakibatkan berkurang produksi atau

sekresi hormon tiroid.

A. Obat-obatan anti tiroid (OAT)

Obat antitiroid dianjurkan sebagai terapi awal untuk toksikosis pada

semua pasiendengan grave disease serta digunakan selama 1-2 tahun

dan kemudian dikurangisecara perlahan-lahan. Indikasi pemberian

OAT adalah :

1) Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau

mendapatkan remisi

2) yang menetap, pada pasien – pasien muda dengan struma ringan

sampaisedang dan tirotoksikosis

3) Sebagai obat untuk kontrol tirotoksikosis pada fase sebelum

pengobatan, atausesudah pengobatan pada pasien yang mendapat

yodium radioaktif.

4) Sebagai persiapan untuk tiroidektomi

5) Untuk pengobatan pada pasien hamil

6) Pasien dengan krisis tiroid

Obat antitiroid tersebut berfungsi menghambat organifikasi iodida dan

prosesberpasangan iodotirosin untuk membentuk T3 dan T4. PTU

juga menghambat perubahan T4 menjadi T3 di perifer dengan dosis

54

300-600 mg/hari secara oral dalam 3-4 dosis terbagi. Efek samping

pengobatan yang utama adalah agranulositosis, yang terjadi sebagai

suatu reaksi idiosinkrasi pada 0,2-0,5% pasien yang diterapi.

Komplikasi ini terjadi dengan awitan yang cepat, tidak dapat

diramalkan dengan lewat pemantauan hitung darah putih, dan bersifat

reversibel bila obat dihentikan. Adapun obat-obat yang temasuk obat

antitiroid adalah Propiltiourasil, Methimazole, Karbimazol.

a. Propiltiourasil (PTU)

a) Indikasi

hipertiroidisme

b) Kontraindikasi

hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking

replacementregimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan

masa menyusui.

c) Bentuk sediaan

Tablet 50 mg dan 100 mg

d) Dosis dan aturan pakai

untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/

m2/hari,dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari,

dosis terbagi setiap 8 jam. Untuk hipertiroidisme berat 450

mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan600-900

mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi

setiap 8-12 jam.Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari (Lacy,

et al, 2006)

e) Efek samping

ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit

kepala, adakecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis.

f) Mekanisme Obat

menghambat sintesis hormon tiroid dengan

memhambatoksidasidari iodin dan menghambat sintesistiroksin

dan triodothyronin (Lacy, et al, 2006)

g) Resiko khusus

55

Hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena

PTU bisa menyebabkanhipoprotrombinnemia dan pendarahan,

kehamilan dan menyusui, penyakit hati (Lee,2006).

b. Methimazole

a) Kontraindikasi

Hipersensitif terhadap methimazole dan wanita hamil.

b) Bentuk sediaan

tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg

c) Dosis dan aturan pakai

untuk anak 0,4 mg/kg/hari (3 x sehari); dosis pelihara

0,2mg/kg/hari (3 x sehari). maksimum 30 mg dalam

sehari.Untuk dewasa: hipertiroidisme ringan 15 mg/hari;

sedang 30-40 mg/hari; hipertiroid berat 60 mg/ hari; dosis

pelihara 5-15 mg/hari.

d) Efek samping

sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung,

edema.

e) Resiko khusus

pada pasien diatas 40 tahun hati-hati bisa

meningkatkanmyelosupression, kehamilan (Lacy, et al, 2006)

c. Karbimazole

a) Indikasi

hipertiroidisme

b) Kontraindikasi

blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada

kehamilandan masa menyusui.

c) Bentuk sediaan

tablet 5 mg

d) Dosis dan aturan pakai

30-60 g/hari sampai dicapai eutiroid, lalu dosis diturunkan

menjadi 5-20 mg/hari; biasanya terapi berlangsung 18

bulan.Sebagai blocking replacement regimen, karbamizole 20 –

56

60 mg dikombinasikandengan tiroksin 50 -150 mg.Untuk dosis

anak mulai dengan 15 mg/hari kemudian disesuaikan dengan

respon.

e) Efek samping

ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit

kepala, adakecendrungan pendarahan, mual muntah,

leukopenia.

f) Resiko khusus

penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa

menyebabkan hipoprotrombinemia dan pendarahan, kehamilan

dan menyusui (Lacy,et al, 2006).

B. Pengobatan dengan Yodium Radioaktif

Dianjurkan sebagai terapi definitif pada pasien usia lanjut. Indikasi :

1) Pasien umur 35 tahun atau lebih

2) Hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi

3) Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

4) Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

Pengobatan yodium radioaktif merupakan suatu pemancar-beta

yang terperangkap oleh sel folikular tiroid dan berada dalam tirosin

beryodium dan tironin. Pemancar-beta ini memancarkan radiasi local

dan melakukan ablassi jaringan tirois. Dosis yang diberikan bervariasi

dari 40 sampai 200 mikroCi/g dari berat tiroid yang diperkirakan.

Komplikasi utama dari terapi ini adalah munculnya hipotiroidisme

yang bergantung pada dosis. Biasanya 30 % pasien menjadi hipotiroid

dalam tahun pertama setelah terapi dan sebagian kecil mengalami

hipotiroid dalam tahun berikutnya.

C. Pembedahan Tiroidektomi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk terapi hipertiroidisme tetapi

disertai dengan beberapa komplikasi potensial, termasuk cedera pada

nervus laringeus rekurens dan hipoparatiroidisme. Iodium biasanya

57

diberikan sebelum operasi untuk mengendalikan tirotoksikosis dan

untuk mengurangi vaskularitas kelenjar itu. Pengangkatan sekitar 5/6

jaringan tiroid praktis menjamin kesembuhan dalam waktu lama bagi

sebagian besar penderita penyakit goiter eksoftalmik. Sebelum

pembedahan, preparat propiltiourasil diberikan sampai tanda-tanda

hipertiroidisme menghilang.

Indikasi :

1) Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons

terhadap obat antitiroid.

2) Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat

antitiroid dosis besar

3) Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima

yodium radioaktif

4) Adenoma toksik atau struma multinodular toksik

5) Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih

nodul.

D. Nonfarmakologi

1) Diet yang diberikan harus tinggi kalori 2600-3000 kalori perhari

2) Konsumsi protein yang tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kgBB) per

hari seperti susu dan telur

3) Olahraga secara teratur

4) Mengurangi rokok, alcohol dan kafein yang dapat meningkatkan

metabolisme.

Komplikasi

Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis

tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada

pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar

tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis.

Akibatnya adalah pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang

menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (hingga 106 F).

58

Prognosis

Secara keseluruhan adalah duabia ad bonam. Mortalitas krisis tiroid

dengan pengobatan yang adekuat adalah 10-15% ( Rani et al,2006).

Individu dengan fungsintiroid normal tinggi, hipertiroidisme sunklinis dan

hipertiroidisme klinis akan meningkatkan resiko atrium fibrilasi.

Hipertiroid juga berhubungan dengan peningkatan resiko gagal jantung

(6%) yang mungkin dapat menjadi sekunder untuk menjadi strial fibrilasi

atau takikardi yang berdimensi cardiomiopati. Gagal jantung tiroid ini

dapat memberikan defek hipertensi pulmonal akibat peningkatan cardiac

output. Resiko stroke iskemik ataupun hemoragik juga terbukti mengalami

peningkatan. Data epidemiologi WHO tahun 2008 menunjukan usia

terbanyak antara40-60 tahun.

Klasifikasi

Hipertiroid dapat bermanifestasi menajdi berbagai macam penyakit sesuai

yang tertera pada tabel 1 sebagai berikut.

1. PENYAKIT GRAVES ( Goiter Toksik Difusa)

Penyakit graves merupakan manifestasi hipertiroid yang paling

sering ditemukan. Penyakit Graves adalah suatu gangguan autoimun

di mana terdapat suatu defek genatik dalam limfosit T dan sel Th

59

merangsang sel B untuk sintesis antibody terhadap antigen tiroid

(Dorland, 2005).Kejadian tahunan di Amerika Serikat 0,5 kasus per

1000 pada orang pada tahun 2010 selama periode 20 tahun dengan

puncak usia pada 20-40 tahun. Gondok multinodular (15-20%) dari

tirotoksikosis lebih banyak terjadi di daerah dengan defisiensi yodium.

Sedangkan adenoma toksis merupakan penyebab 3-5 kasus

tiroksikosis (lee et al., 2011).

Grave’s disease adalah penyakit autoimun,dimana tubuh

menghasilkan antibodi pada TSHR ( antibodi terhadap thyroglobulin).

Antibodi ini menyebabkan hipertiroidisme karena berikatan dengan

TSHR dan menstimulasi pembentukan T3 dan T4 yang sangat banyak.

Hal ini membuat timbulnya gejala klinik pada hipertiroidisme dan

pembesaran kelenjar (gondok). Tipe tipe antibodi pada TSHR adalah

sebagai berikut.

a. TSI (Thyroid stimulating imunoglobulin)

Antibodi ini (terutama IgG) bekerja sebagai LATS (Long Acting

Thyroid Stimulants), mengaktifkan sel secara lebih lama dan

lambat daripada TSH, yang akan meningkatkan produksi dari

hormon tiroid.

b. TGI (Thyroid growth immunoglobulins)

Antibodi ini berikatan langsungdengan TSHR dan telah melibatkan

pertumbuhan tiroid.

c. TBII (Thyrotrophin Binding-Inhibiting)

Inmunoglobulins.Antibodi ini menghambat TSH dengan

reseptornya. Beberapa dari TBII dapat bertindak seperti TSH untuk

menghasilkan hormon tiroid tetapi ada yang bukan menghasilkan

tiroid tetapi menghambat TSI dan TSH berikatan dan menstimulasi

reseptornya.

60

Gambar 1. Ilustrasi TSH reseptor berkaitan dengan TSH dan anti TSH

Reseptor IgG

(Dimodifikasi dari Noor,2009)

Epidemiologi

Graves disease merupakan kondisi yang disebabkan oleh adanya

gangguan pada sistem kekebalan tubuh dimana zat antibodi

menyerang kelenjar tiroid. Sehingga menstimulasi kelenjar tiroid

untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus. Graves’

disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria, gejalanya

dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada usia 20 – 40 tahun.

Faktor keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada

sistem kekebalan tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel

dalam tubuh itu sendiri.

Morfologi

Pada penyakit graves kelenjar tiroid membesar secara difus

akibat adanya hipertropi dan hiperplasia difus sel epitel follikel tiroid.

Kelenjar biasanya lunak dan licin dan kapsulnya utuh.

Gejala Klinis

Gambaran klinis penyakit graves mencakup gambaran yg umum

ditemukan pd semua tirotoksikosis dan gambaran yangg khas untuk

61

penyakit graves yaitu hiperplasia difus tiroid, oftalmopati dan

dermopati.

Mikroskopis Penyakit Graves

Secara mikroskopis sel epitel follikel pada kasus yang tidak

diobati tampak tinggi dan columnar lebih banyak dari biasanya.

Jumlah sel yg meningkat mnyebabkan terbentuknya papila kecil yg

menonjol ke dalam lumen follikuler, papilla ini tdk memiliki inti

fibrovaskuler, koloid dalam follikel tampak pucat dan tepi berlekuk-

lekuk. Infiltrat limfoid terdiri atas sel T dan sel B

Patofisiologi

TSI dalam serum berupa long-acting thyroid stimulator (LATS)

berupa IgG yang mengikat reseptor TSH dan mampu menstimulasi

aktivitas adenilat siklase yang berperan mengubah ATP menjadi

cAMP. cAMP berperan sebagai second messenger yang dapat

meningkatkan proses intraseluler sehingga terjadi peningkatan

pelepasan hormone tiroid. TGI berperan pada proliferasi epitel folikel

tiroid. TBII merupakan antibody anti-reseptor TSH, bekerja

menyamar seperti TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel epitel

kelenjat tiroid. Gambaran Klinis

Penyakit ini ditandai dengan trias manifestasi berupa:

1. Tiroksikosis/hipertiroidisme akibat pembesaran difus tiroid

yang hiperfungsi.

2. Oftalmopati infiltratif yang menyebabkan eksoftalmus

3. Dermopati infiltratif dengan mixedema pre tibia.

Eksoftalmus terjadi akibat kombinasi infiltrasi limfosit, pengendapan

glikosaminoglikan, adipogenesis dalam jaringan ikat orbita sehingga

eksofltalmus. Jaringan tertentu diluar tiroid seperti fibroblas orbita

dapat mengekpresikan reseptor TSH di permukaannya. Sebagai

respons terhadap antibodi anti-reseptor TSH di darah dan sitokin lain

fibroblas mengalami diferensiasi menuju adiposit matang dan

62

mengeluarkan glikosaminoglikan hidrofilik ke interstisium sehingga

terjadi eksoftalmus. Mekanisme ini hampir sama terjadi pada

dermopati penyakit Graves. Pada penyakit Graves terjadi penurunan

TSH dan peningkatan T3 dan T4 bebas (Vinay, et al., 2007).

Diagnosis

Penyakit Graves memiliki manifestasi pembesaran kelenjar

tiroid difus disertai tanda dan gejala ke arah tirotoksikosis. Untuk

memastikan diagnosis, diperlukan pemeriksaan TSH dan T4-bebas

dalam darah. Pemeriksaan TSH sangat berguna untuk skrining

hipertiroidisme, karena dengan peningkatan sekresi hormon tiroid

dapat menekan sekresi TSH. Pada stadium awal penyakit Graves,

kadang-kadang TSH sudah tertekan tetapi kadar T-4 bebas masih

normal. Pada keadaan demikian, pemeriksaan T-3bebas diperlukan

untuk memastikan diagnosis T-3 toksikosis. Apabila dengan

pemeriksaan fisis dan laboratorium tidak dapat menegakkan diagnosis

penyakit Graves, dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan tes

supresi tiroksin.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit

Graves dan hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme

umpan balik pada hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan

kelenjar tiroid. Dalam keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer,

seperti L-tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam

keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH).

Artinya, bila T-3 dan T-4 rendah, maka produksi TSH akan meningkat

dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH

akan menurun.

Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di

membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi

63

hormon tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid

menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi

TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan

bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH generasi

kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap

hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs), karena

dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0,05mIU/L.

Untuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-

4/FT-4).

Pemeriksaan Penunjang Lain

Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan (scan dan USG

tiroid) untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves jarang

diperlukan, kecuali scan tiroid pada tes supresi tiroksin. Terdapat 3

modalitas pengobatan pada penyakit Graves, yaitu obat antitiroid,

operasi dan Iodium-131 (131I). Pilihan pengobatan tergantung pada

beberapa hal, antara lain berat ringannya tirotoksikosis, usia pasien,

besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan respons/reaksi

terhadapnya, serta penyakit lain yang menyertainya.

Tatalaksana

Terapi pada penyakit Graves dapat melalui tiga macam yaitu

terapi medikamentosa antitiroid, tiroidektomi, dan yodium radioaktif.

Terapi medikamentosa dapat diberikan metimazol, propiltiourasil, dan

levotiroksin. Tiroidektomi subtotal merupakan pengobatan terpilih

untuk pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid atau goiter

multinoduler. Terapi yodium radioaktif dengan menggunakan I131

merupakan pengobatan lebih baik pada kebanyakan pasien berusia di

atas 21 tahun (Katzung, 1997).

1. Obat Antitiroid : Golongan Tionamid

Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan

imidazol. Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU)

64

dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol

Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang

isinya sama dengan metimazol (Cooper, 2000)

Mekanisme Kerja

Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid.

Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah

mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4,

dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium,

menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul

tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan

mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat

konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak

pada metimazol). Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-

4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang

memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. Sedangkan

kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis

hormon lebih panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan

sebagai dosis tunggal (Cooper,2000).

Dosis

Besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi

umumnya dosis PTU dimulai dengan 3×100-200 mg/hari dan

metimazol/tiamazol dimulai dengan 20-40 mg/hari dosis terbagi

untuk 3-6 minggu pertama. Setelah periode ini, dosis dapat

diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia.

Apabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai

dosis terkecil PTU 50mg/hari dan metimazol/ tiamazol 5-10

mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid

dan kadar T-4 bebas dalam batas normal.4 Bila dengan dosis awal

belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat

dinaikkan bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan

65

memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti ketaatan

pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis.

Efek Samping

Meskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya

efek samping, yaitu agranulositosis (metimazol mempunyai efek

samping agranulositosis yang lebih kecil), gangguan fungsi hati,

lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan

pertama pengobatan.3 Untuk mengantisipasi timbulnya efek

samping tersebut, sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan

laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati, dan

diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. Bila

ditemukan efek samping, penghentian penggunaan obat tersebut

akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya

dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 131I atau operasi.

Bila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat

dicoba ganti dengan obat jenis yang lain, misalnya dari PTU ke

metimazol atau sebaliknya.

Evaluasi

Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat

penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang tidak bisa

dipastikan kapan akan terjadi remisi. Evaluasi pengobatan paling

tidak dilakukan sekali/bulan untuk menilai perkembangan klinis

dan bikokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. Dosis

dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang

dapat mencapai keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan

perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu

mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi

dilakukan tiap 3 bulan hingga tercapai remisi. Parameter biokimia

yang digunakan adalah FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3

toksikosis), karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek

klinis, sementara kadar TSH akan tetap rendah, kadang tetap tak

terdeteksi, sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid

66

tercapai. Sedangkan parameter klinis yang dievaluasi ialah berat

badan, nadi, tekanan darah, kelenjar tiroid, dan mata

(Cooper,2000).

2. Obat Golongan Penyekat Beta

Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida,

sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis

tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor,

cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor

adrenergik. Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini

juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3 melalui

penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal

propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari.3,4

Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta

dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan

nadolol. Dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan

nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol.

II. Operasi

Pilihan operasi jenis tiroidektomi subtotal pada penyakit

Graves diindikasikan bila struma besar atau dengan struma

retrosternal hingga menyebabkan pendesakan, respons terhadap

obat antitiroid kurang memadai, atau terdapat efek samping obat.

Sebelum tindakan operasi dilaksanakan, keadaan

hipertiroidismenya harus diobati terlebih dulu hingga tercapai

eutiroidisme baik klinis maupun biokimia. Iodida inorganik

biasanya diberikan selama 7-10 hari sebelum operasi dengan tujuan

mengurangi vaskularisasi kelenjar tiroid dan mempermudah

prosedur operasi. Di senter yang berpengalaman, angka

hipertiroidisme yang teratasi mencapai 98% dengan sedikit

komplikasi operasi. Komplikasi hipotiroidisme yang terjadi,

terutama disebabkan sedikitnya sisa tiroid yang tertinggal dan

adanya antibodi antitiroid (Singer,1995).

67

Angka kekambuhan hipertiroidisme dilaporkan sebanyak 5-

15%, sebagian besar dialami kelompok pasien dengan kadar TR-

Ab tinggi sebelum operasi dan dengan keterlibatan mata yang

serius. Pada kelompok seperti ini sebaiknya dilakukan tiroidektomi

total, bukan tiroidektomi subtotal. Pada kelompok yang mengalami

kekambuhan pasca tiroidektomi subtotal, pilihan selanjutnya ialah

terapi Iodium radioaktif.(Weetman, 2000).

III. Iodium Radioaktif

Terapi iodium radioaktif merupakan terapi pilihan pada

pasien yang mengalami kekambuhan setelah terapi obat antitiroid

jangka panjang dengan problem kardiak, atau pasien Graves yang

berat karena kelompok tersebut diperkirakan akan sulit mencapai

remisi dengan obat antitiroid. Indikasi lain terapi ini ialah bila

terdapat efek samping serius terhadap obat antitiroid, juga pada

sebagian besar pasien multinodular-uninodular toksik. Terapi

iodium radioaktif dikontraindikasikan pada wanita hamil dan

sedang menyusui (Cooper,2000).

Evaluasi pasien dilakukan dengan interval 4-6 minggu

selama 3 bulan pertama, dan selanjutnya sesuai dengan keadaan

klinis dan biokimia. Bila ingin hamil, sebaiknya ditunda hingga 4

bulan pascaterapi.2 Hipotiroidisme, yang sering merupakan

komplikasi terapi iodium radioaktiv, dapat muncul pada 6-12 bulan

pertama setelah terapi, tetapi dapat juga muncul setiap saat. Bila

hipotiroidisme terjadi, dapat diberikan L-tiroksin dosis titrasi,

dengan target kadar FT-4 dan TSH normal. Bila telah tercapai

eutiroid yang stabil, evaluasi dapat dilakukan setahun sekali

(Weetman, 2000).

2. Tiroiditis de Quervain

Definisi

68

Sinonim dari de Quervain adalah tiroiditis granulomatous,

tiroiditispseudotuberculous, tiroiditis giant cell.Tiroiiditis subakut de

Quervain’s merupakan penyakitself-limitingdisease.Etiologi tiroiditis

subakut de Quervain’s diduga disebabkan oleh infeksivirus ( mumps,

measles, influenza, adenovirus, coxsackievirus). Ditandai dengan rasa

nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan mengakibatkan

produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah.

Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa

timbul lagi pada beberapa orang.Insidens terjadibiasanya 0.5-3% dari

keseluruhan tiroiditis. Lebih sering didapatkan padawanita.

Insiden tertinggi biasanya didapatkan antara 20-50 tahun (Schteingart,

2006).

Manifestasi klinis

Gejala klinis tiroiditis subakut de Quervain’s berupa nyeri pada

leher yang bersifat sedang hingga ke berat, dan menjalar ke rahang,

telinga, mukadan bagian torakal. Bisa juga disertai dengan demam dan

malaise. Padapemeriksaan fisis, didapatkan pembesaran kelenjar tiroid

secara simetris. Pada mulanya penderita biasanya mempunyai gejala

hipertiroidisme dengan palpitasi,agitasi dan keringat. Tanda-tanda

klinis toksisitas termasuk takikardi,tremor,dan hiperrefleksia bisa

dijumpai.

Diagnosis

Diferensial diagnosis untuk tiroiditis sub-akut de Quervain

adalahtiroiditis supuratif akut. Keduanya dibedakan melalui

pemeriksaan USG dimanapada tiroiditis sub-akut de Quervain tampak

hipoperfusi yang irregular padakelenjar tiroid, berbeda dengan

tiroiditis supuratif akut yang tampak hiperfusipada daerah yang

mengalami inflamasi.

Terapi

69

Terapi pada tiroiditis sub-akut de Quervain’s ini bersifat

simtomatis.Rasa sakit dan inflamasi diberikan NSAID atau aspirin.

Pada keadaan beratdapat diberikan kortikosteroid, misalnya

prednisone 40mg/hari. Tirotoksikosisyang timbul biasanya tidak berat,

bila berat dapat diberikan alpha-blokermisalnya propranolol 40-

120mg/hari atau atenolol 25-50mg per hari.Peningkatan PTU atau

metimasol tidak diperlukan karena tidak terjadipeningkatan sintesis

dari sekresi hormone. Pada perjalanan penyakitnya kadang-kadang

dapat timbul hipotiroid yang ringan yang berlangsung tidak

lama,karenanya tidak memerlukan pengobatan. Bila hipotiroidnya

berat dapatdiberikan L-tiroksin 50-100mcg per hari selama 6-8

minggu dan tiroksinkemudian dihentikan(Schteingart, 2006).

G. Karsinoma Tiroid

Definisi

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid

dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu

bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler

yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-

oma), dan karsinoma berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma

sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari

struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada

usia lanjut

Prevalensi

Karsinoma tiroid agak jarang didapat, yaitu sekitar 3-5% dari

semua tumor maligna.Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma

endemik, terutama jenis folikuler jenis berdeferensiasi buruk/anaplastik.

Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda

(7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria

adalah sekitar 3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun.

Kurang lebih 25% terjadi pada struma nodosa. Fokus karsinoma

70

tampaknya muncul secara denovo di antara nodul dan bukan di dalamnya. 1 Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting.

Lebih kurang 25% dari mereka yang menjalani radiasi di leher pada usia

muda, di kemudian hari memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa

adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papiler. Risiko mendapatkan

karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga tergantung pada usia

penderita. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, kolerasi

risikonya menjadi kurang bermakna.Masa laten mungkin lama sekali

sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan

penderita lain yang mengalami radiasi bentuk apa pun pada lehernya

(Sjamsuhidajat R, 2005).

Etiologi

Karsinoma tiroid berasal dari 2 tipe sel yang berada di kelenjar

tiroid. Sel tersebut akan berdiferensiasi menjadi karsinoma papiler,

karsinoma folikular, karsinoma medular dan karsinoma anaplastik.

Pajanan dari radiasi meningkatkan resiko terjadinya keganasan pada tiroid,

terutama karsinoma papiler tiroid. Hal ini diobservasi dari anak-anak yang

terpajan radiasi setelah terjadinya bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki

saat perang dunia ke 2. Bukti lainnya didapatkan dari percobaan bom atom

pada pulau Marshall, setelah kecelakaan pada Chernobyl. Pasien dengan

pengobatan terapi radiasi juga beresiko tinggi terjadinya karsinoma tiroid.

Diet rendah iodin tidak membuktikan terjadinya karsinoma pada tiroid,

namun pada populasi dengan asupan rendah iodin memiliki angka tinggi

terjadinya karsinoma folikuler dan anaplastic (Sharma, 2010).

Klasifikasi

a. Patologi

i. Karsinoma papilar

Merupakan jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling

sering ditemukan (60%). Merupakan karsinoma yang bersifat

kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik

71

diantara keganasan tiroid lainnya (Sjamsuhidajat R, 2005).

ii. Karsinoma folikular

Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan

didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis

kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10 persen dari

karsinoma tiroid dan sekitar 15 persen dari karsinoma tiroid

berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma papiler,

dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga

banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya

tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang

vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain

organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati,

kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu

yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak.

Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate

tergantung pada ukuran tumor dan apakah telah menginvasi

pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk tumor yang

non invasif 86 persen dan untuk yang invasif 44 persen

(Sjamsuhidajat R, 2005).

iii. Karsinoma medular

Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C

yang memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras

pada perabaan. Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40

tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan

pada anak- anak dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya

(Sjamsuhidajat R, 2005).

iv. Karsinoma tidak terdiferensiasi

(anaplastik)

Jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma ang

berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat ganas, terutama terdapat

pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi

72

pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat.

Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan

suara serak karena infiltrasi n.rekuren (Sjamsuhidajat R, 2005).

b. Kalsifikasi klinis TNM karsinoma tiroid :

i. T (Tumor primer)

TO tidak terbukti ada tumor

Tx tumor tidak dapat dinilai

T1 <1cm

T2 2-4 cm masih terbatas pada tiroid

T3 > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran

berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal

(misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi

ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea,

esofagus, n. Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik

terbatas pada tiroid (intra tiroid)

T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh

mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik

berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)

ii. N (Kelenjar getah bening regional)

Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai NO tidak

ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening

N1 pembesaran (dapat dipalpasi)

N1a hanya ipsilateral

N1b kontralateral, bilateral, garis tengah atau mediastinum

iii. M (Metastasis jauh

Mx metastasi tidak dapat dinilai MO tidak terdapat metastasis

jauh M1 terdapat metastasis jauh

Gejala Klinis

Kecurigaan klnis tiroid didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan

73

dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang

dan rendah (Gardner, 2007)

1. Kecurigaan tinggi

a. Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga

b. Pertumbuhan tumor yang cepat

c. Nodul teraba keras

d. Fiksasi daerah sekitar

e. Paralisis pita suara

f. Pembesaran kelenjar limpa regional

g. Adanya metastasia yang jauh

2. Kecurigaan sedang

a. Usia <20 tahun atau >60 tahun

b. Adanya riwayat radiasi di leher

c. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter

d. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekiar

e. Diameter lebih besar dari 4cm dan kistik

3. Kecurigaan rendah

a. Adanya benjolan di leher

b. Tidak adanya gejala seperti yang disebutkan pada kecurigaan tinggi dan

sedang

Pemeriksaan Penunjang

a. Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

FNAB (fine-needle aspiration biposy) adalah pemeriksaan yang

paling penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Tekhnik ini tidak

mahal dan mudah dilaksanakan, dan dengan sedikit komplikasi.

Untuk melakukan FNAB, ekstensikkan leher pasien dan palpasi

nodul dengan lembut. Kulit area penusukan harus dibersihkan dengan

alkohol terlebih dahulu yang kemudian diikuti dengan penyuntikan

anestesi lokal. Peggunaan jarum juga harus dengan jarum yang besar

agarspesimen yang diambil tidak rusak.

Diagnosis sitologis sangat tergantung dari benar atau tidaknya

74

proses pengambilan sampel, sehingga disarankan untuk mengaspirasi

di 3 tempat yang berbeda pada nodul untuk kepastian specimen

(Sharma, 2010).

b. Laboratorium

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid

cukup sensitif tapi tidak spesifik. Serum Thyoid- Stimulating Hormone

sangat sensitif untuk mendeteksi hipertiroid ataupun hipotiroid. Namun

pada penyakit keganasan, kadar TSH tidak bisa menentukan apakah

nodul tersebu ganas atau jinak.

Peningkatan serum kalsitonin biasanya menunjukkan karsinoma

tiroid tipe medular. Serum kalsitonin, yang biasanya menjadi tolak

ukur diagnosis folikular-medular karsinoma tiroid, sekarang digantikan

dengan pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction) yang lebih

sensitif pada mutasi RET proto-oncogene. Bagaimanapun, kalsitonin

dan pentagastrin digunakan sebagai penanda tumor untuk memantau

pasien yang menderita karsinoma tiroid medular (Gardner, 2007).

c. Pencitraan

i. Sintigrafi tiroid

Sintigrafi tiroid keganasan hanya memberikan gambaran hipofungsi

atau nodul dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak

diagnostik. Sintigrafi dapat dilakukan dengan 2 macam isotop:

1. lodium radioaktif

2. Techneticum pertechnetate isotop

ii. USG

Dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meski

USG tidak dapat membedakan nodul jinak dari yang ganas.

iii. CT scan dan MRI

Digunakan untuk mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan

dicurigai massa yang terdapat pada leher, trakhea atau esofagus

dan untuk melihat adanya metastase ke kelenjar limfa di servikal.

75

Diagnosis

a. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik

i. Karsinoma papiler

Karsinoma papiler adalah keganasan tiroid yang paling sering,

sekitar 80%. Wanita yang berumur 34-40 tahun tiga kali lebih

sering terkena daripada pria. Kasus yang muncul bisa genetik /

faktor keturunan yang berhubungan dengan sindrom Gardnrer

(poliposis adenomatous familial). Terekspose radiasi terutama saat

masa kanan, berhubungan dengan pmunculnya karsinoma tiroid

papiler. Tumor biasanya muncul setelah masa laten sekitar 10-2-

tahun. Bagaimanapun, angka kejadian kanker tipe ini juga

dihipotesikan berhubungan dengan tiroiditis Hashimoto.

Karsinoma jenis ini adalah tipe tumor yang tumbuh lambat karena

T4 dan produksi sel folikular dari tiroid. Sel tersebut sensitif

terhadap TSH dan pengambilan iodin. Sel tersebut memproduksi

tiroglobulin yang memberi respon pada stimulasi TSH. Hal

tersebut memungkinkan menjadi dasar diagnostik dan terapeutik

pada penyakit berulang ataupun rekurensi setelah operasi eksisi

(Sharma, 2010).

Tumor bisa tumbuh ke arah kapsul tiroid yang kemudian

menginvasi struktur di sekelilingnya. Pertumbuhan ke arah trakhea

bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan yang ekstrem

bisa juga mengarag ke obstruksi jalan napas. Invasi ke arah lain

bisa juga menyebabkan pasien serak, bersuara saat bernapas

sampai disfagia (Sharma, 2010).

76

ii. Karsinoma Folikular

Karsinoma folikular adalah kedua tersering pada keganasan tiroid,

10% dari kanker tiroid. Kanker folikular muncul saat asupan iodin

untuk tiroid rendah. Karsinoma jenis ini juga muncul tiga kali lebih

banyak pada wanita dibandingkan dengan pria. Pasien dengan jenis

ini biasanya lebih tua daripada karsinoma papiler, sekitar dekade

empat sampi enam. Sama seperti karsinoma papiler, karsinoma

folikular muncul dari sel folikuler di tiroid. Sel TSH nya pun

sensitif, pada pengambilan iodin dan produksi tiroglobulin. Tidak

seperti karsinoma pailer, pada karsinoma folikuler jrang

bermetastase ke arah servikal, tapi lebih banyak bermetastase ke

paru dan tulang (Sharma, 2010).

iii. Karsinoma Sel Hurtel

Karsinoma sel Hurtle adalah tipe keganasan tiroid yang jarang,

77

yang juga terkadang dianggap sebagai varian dari karsinoma

folikular. Biasa juga dikenal sebagai karsinoma onkositik,

Askanazy, atau sel besar. 2-3% dari keganasan yang muncul di

tiroid. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Adapun

gejala klinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya.

Pada pemeriksaan patologis, sel karsinoma Hurtle, seperti

karsinoma folikular, dibedakan dengan adenoma dari adanya

invasi kapsuler, invasi vaskular, atau keduanya. Karena tumor

malignan sulit untuk di identifikasi dengan elemen selular sendiri,

dan pemeriksaan FNAB dapat membedakan ganas / jinak, maka

pada penegakan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan pada

specimen (Sharma, 2010).

iv. Medullay Thyroid Carcinoma (MTC)

MTC mengambil peran sekitar 5% dari keganasan yang mungkin

terjadi pada tiorid. Tumor ini bisa berasal dari sel parafolikuler di

tiroid. Sel C adalah derivat neural- crest dan juga memproduksi

kalsitonin. Sekitar 75% MTC muncul secara sporadik, sedangkan

25% lainnya berhubungan dengan faktor familial. Kasus sporadik

biasanya bermanifestasi sebagai nodul tiroid soliter, seperti pada

keganasan tiroid lainnya. Dan juga munculnya gejala nyeri,

dysphagia dan serak yang mengarah pada invasi local.

v. Karsinoma Anaplastik dan Karsinoma lainnya

78

Karsinoma jenis ini adalah yang paling jarang pada keganasan

yang terjadi di tiroid, 1,6 %. Tapi walau bagaimanapun, karsinoma

jenis ini memiliki tingkat keberhasilan hidup sangat rendah

dibanding yang lain. Seperti keganasan tiroid yang lainnya, pada

karsinoma anaplastik juga lebih banyak menyerang wanita

dibanding pria. Biasanya menyerang wanita pada dekade 6-7.

Karsinoma ini muncul dengan adanya benjolan pada leher yang

tumbuh semakin membesar. Suara serak dan dispnea bisa muncul

karena efek invasi. Daerah yang biasa menjadi sasaran metastase

adalah paru, tulang dan otak (Sharma, 2010).

Sebagian besar pasien dengan kanker tiroid mempunyai massa

yang dapat teraba pada leher, tumor intratiroid ataupun

limpoadenopati regional yang metastase. Di beberapa pasien,

secara klinis tersamarkan, lesi tidak teraba saat palpasi dan hanya

akan dikenali jika menggunakan pemeriksaan gambar dengan

resolusi tinggi saat melakukan intervensi sebelum operasi untuk

menemukan penyakit jinak pada tiroid (Cobin, 2011).

Jadi, anamnesis dan pemeriksaan fisik bisa dijadikan dasar untuk

menentukan diagnosis definitif dari kanker tiroid. Diagnosis

kanker tiroid memerlukan konfirmasi sitologi atau histologi.

Biopsi FNA adalah metode paling efektif untuk membedakan

tumor jinak sampai ganas pada nodul tiroid secara preoperatif.

Diagnosis kanker tiroid harus mencakup pemeriksaan patologi

secara hati-hati pada jaringan tiroid (Cobin, 2011).

Penatalaksanaan

Untuk adenokarsinoma berdiferensiasi baik pada usia mudam

unilateral, dengan diameter kecil tanpa penyebaran ke kelenjar leher

( dengan kemungkinan prognosis baik), dapat dipertimbangkan untuk

dilakukan istmolobektomi, yaitu hemitiroidektomi. Bila skor buruk,

dianjurkan untuk tiroidektomi total. Jika telah terdapat pembesaran

kelenjar limfe leher, kemungkinan besar telah terjadi penyebaran.maka

79

harus dilakukan tiroidektomi total disertai diseksi kelenjar leher pada sisi

yang sama (Sjamsuhidajat R, 2005).

Prognosis

Prognosis yang bisa ditetapkan tergantung dari tipe

keganasannya. Tipe karsinoma tiroid anaplastik memiliki

prognosis yang paling buruk diantara yang lainnya, dengan

ketahanan hidup <5 tahun. Yang kemudian diikuti dengan

karsinoma meduler, karsinoma folikuler dan karsinoma papiler

(Gardner, 2007).

80

BAB III

KESIMPULAN

1. Kelenjar tiroid berbentuk kupu-kupu terletak didepan trakea setinggi cincin

trakea ke dua dan tiga. Kata tiroid berasal dari bahasa Yunani “thyreos” yang

berarti pelindung. Tiroid terdiri dari dua lobus yang dihubungkan oleh

isthmus ditengah.

2. Kelenjar tiroid berfungsi untuk pertumbuhan dan mempercepat metabolisme.

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4).

3. Hipotiroidisme adalah suatu keadaan di mana efek hormon tiroid di jaringan

kurang (contoh pada defisiensi yodium tiroid justru bekerja keras).

4. Secara klinis dikenal: Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan

hipofisis/hipotalamus; Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar

tiroid.

5. Hipertiroid dikenal juga sebagai tirotoksitosis, yang dapat di definisikan

sebagai respons jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolic hormon tiroid

yang berlebihan

6. Tumor tiroid merupakan penyakit yang sering ditemukan, pada umumnya

berupa tumor jinak, sebagian kecil berupa karsinoma, jarang sekali dijumpai

sarkoma.

DAFTAR PUSTAKA

Cobin, Rhoda H. AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice:

Management of Thyroid Carcinoma. June 2001. Available at:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pd

Gardjito, Widjoseno. 2005. Sistem Endokrin. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah.

Editor Sjamsuhidajat R., de Jong W. Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal. 683-690

Gardner, David G, Dolores Shoback. 2007. Lange: Basic and Clinical

Endocrinology. International Ed.8th. The McGraw-Hill. Pg.270- 278

81

Greensoan, Francis S., John D. Baxter. 2004. Tiroid. Dalam Buku Endokrinologi

Dasar dan Klinik. Jakarta : EGC. Hal. 206-289

Grace, Pierce A., Neil R. Borley. 2006. Struma. Dalam Buku At a Glance Ilmu

Bedah. Jakarta : EGC. Hal. 132-134

Guyton, Arthur C, John E.Hall.2006. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran. Jakarta:

EGC.Hal.1188

Martini, Frederick H. 2008. Endocrine System. Dalam Buku Fundamentals of

Anatomy and Physiology. New York : McGraw-Hill. Hal. 606-610

Sadler. T.W. 2000. Embriologi Kedokteran Langman. Edisi ke-7. EGC. Jakarta..

Sharma, Pramod K. Thyroid Cancer. Jan 2010. Available at: http://emedicine.

medscape.com/ article/851968-overview

Silbernagl, Stefan. 2007. Teks dan atlas Patofisiologi. Jakarta: EGC. Hal 280

Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 691-695.

Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. 2004. Editors. Skandalakis’

Surgical Anatomy. USA: McGrawHill.

Wartofsky, Leonard.2000. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalamEd. 13

/editor edisi bahasa inggris, Kurt J. Isselbacher et.all ; editor edisibahasa

Indonesia, Ahmad H. Asdie. Jakarta : EGC

82

REFERAT

TIROID

83

Pembimbing :

dr. Johny Hendrik Parulian Silalahi, Sp.B

Disusun oleh :

Radietya Alvarabie G1A210023

Ditia Fabiansyah G1A211059

Mey Dian Intan Sari G1A211060

Ageng Sadeno Putro G1A212084

Sarry Handayani 1110221080

SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

2013

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

TIROID

84

Oleh :

Radietya Alvarabie G1A210023

Nurul Fajri G1A211090

Mey Dian Intan Sari G1A211060

Ageng Sadeno Putro G1A212084

Sarry Handayani 1110221080

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu

prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Bedah RS Margono

Soekarjo Purwokerto.

Purwokerto, Maret 2013

Mengetahui

Pembimbing

dr. Johny Hendrik Parulian Silalahi , Sp.B

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah

melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan

penyusunan referat dengan judul “TIROID”.

Penulis menyadari bahwa presentasi kasus ini masih banyak kekurangannya,

oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran demi sempurnanya referat

85

ini. Akhirnya penulis berharap, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi berbagai

pihak yang berkepentingan.

Tidak lupa penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada :

1. dr. Johny HP. Silalahi, Sp B selaku dokter spesialis Bedah RSMS dan

pembimbing presentasi kasus ini.

2. dokter-dokter Sp B selaku dokter spesialis Bedah RSMS

3. Rekan Co-Ass Bedah atas semangat dan dorongan serta bantuannya.

Akhirnya penulis berharap, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi berbagai

pihak yang berkepentingan.

Purwokerto, Maret 2013

Penulis