Refreshing Mata Nia

7/18/2019 Refreshing Mata Nia

http://slidepdf.com/reader/full/refreshing-mata-nia 1/56

BAB I

PENDAHULUAN

Mata tenang atau mata putih yaitu tidak adanya pelebaran pembuluh darah yang

dikarenakan radang atau infeksi pada ekstraokuler. Sedangkan penglihatan menurun

adalah berkurangnya penglihatan atau gangguan pada media penglihatan baik yang

terjadi secara mendadak atau perlahan.

Penglihatan turun mendadak tanpa tanda radang ekstraokular dapat disebabkan

oleh beberapa kelainan. Kelainan ini dapat terlihat pada neuritis optic, ablasio retina,

obstruksi vena retina sentral, oklusi arteri retina sentral, perdarahan badan kaca,

amaurosis fugaks, dan koroiditis.

Penglihatan turun perlahan disebabkan beberapa penyakit seperti katarak,

glaucoma, retinopati, dan retinitis pigmentosa.

BAB II



TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Katarak

Katarak termasuk golongan kebutaan yang tidak dapat dicegah tetapi dapat

disembuhkan. Definisi katarak menurut W! adalah kekeruhan yang terjadi pada

lensa mata, yang menghalangi sinar masuk ke dalam mata. Katarak terjadi karena

faktor usia, namun dapat juga terjadi pada anak"anak yang lahir dalam kondisi

tersebut. Katarak juga dapat terjadi setelah trauma, inflamasi, atau penyakit lainnya.

Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut,

yaitu usia diatas #$ tahun. %,&

'ambar &. Mata dengan katarak.

B. Anatomi Lensa

(ensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak ber)arna, dan hampir

transparan semua. *ebalnya sekitar + mm dan diameternya mm. Di belakang iris,

lensa terfiksasi pada serat -onula yang berasal dari badan siliar. Serat -onula tersebut

menempel dan menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan posterior dari kapsul

lensa. Kapsul ini merupakan membran dasar yang melindungi nukleus, korteks, dan

epitel lensa. #/ lensa terdiri atas air, sekitar 0#/ protein 1 kandungan protein



tertinggi diantara jaringan"jaringan tubuh 2, dan sedikit mineral. Kandungan kalium

lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain.

1. Kapsul

Kapsul lensa merupakan membran dasar yang elastis dan transparan tersusun

dari kolagen tipe 34 yang berasal dari sel"sel epitel lensa. Kapsul ini mengandung

isi lensa serta mempertahankan bentuk lensa pada saat akomodasi. 5agian paling

tebal kapsul berada di bagian anterior dan posterior -ona preekuator, dan bagian

paling tipis berada di bagian tengah kutub posterior.

. Serat !onula

(ensa terfiksasi pada serat -onula yang berasal dari badan siliar. Serat -onula

tersebut menempel dan menyatu dengan lensa pada bagian anterior dan posterior

dari kapsul lensa.

". Epitel Lensa

*epat dibelakang kapsul anterior lensa terdapat satu lapis sel"sel epitel. Sel"sel

epitel ini dapat melakukan aktivitas seperti yang dilakukan sel"sel lainnya, seperti

sintesis D67, 867, protein dan lipid. Sel"sel tersebut juga dapat membentuk 7*P

untuk memenuhi kebutuhan energi lensa. Sel"sel epitel yang baru terbentuk akan

menuju e9uator lalu berdiferensiasi menjadi serat lensa.

#. Nukleus $an korteks

Sel"sel berubah menjadi serat, lalu serat baru akan terbentuk dan akan

menekan serat"serat lama untuk berkumpul di bagian tengah lensa. Serat"serat

yang baru akan membentuk korteks dari lensa.

%. &isiolo'i Lensa



(ensa tidak memiliki pembuluh darah maupun sistem saraf. :ntuk

mempertahankan kejernihannya, lensa harus menggunakan a9ueous humour sebagai

penyedia nutrisi dan sebagai tempat pembuangan produknya. 6amun hanya sisi

anterior lensa saja yang terkena a9ueous humour. !leh karena itu, sel"sel yang berada

ditengah lensa membangun jalur komunikasi terhadap lingkungan luar lensa dengan

membangun low resistance gap junction antar sel.

1. Keseim(an'an Elektrolit $an Air $i $alam lensa

(ensa normal mengandung #/ air, dan jumlah ini tidak banyak berubah

seiring bertambahnya usia. Sekitar #/ dari air di dalam lensa berada di ruang

ekstrasel. Konsentrasi sodium di dalam lensa adalah &$;M dan pottasium sekitar

%&$;M. Konsentrasi sodium dan pottasium di luar lensa lebih tinggi.

Keseimbangan elektrolit antara lingkungan dalam dan luar lensa sangat tergantung dari

permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa sodium, 6a<, K < "7*Pase. 3nhibisi

6atrium Kalium 7*Pase dapat mengakibatkan hilangnya keseimbangan elektrolit dan

meningkatnya air di dalam lensa.

Keseimbangan Kalsium juga sangat penting bagi lensa. Konsentrasi Kalsium yang normal

di dalam sel adalah 0$ ;M, sedangkan diluar lensa & ;M. Perbedaan konsentrasi Kalsium ini

diatur sepenuhnya oleh Kalsium 7*Pase. ilangnya keseimbangan Kalsium ini dapat

menyebabkan depresi metabolisme glukosa, pembentukan protein high molecular )eight, dan

aktivasi protease destruktif.

*ranspor membran dan permeabilitas sangat penting untuk kebutuhan nutrisi lensa. 7sam

amino aktif masuk ke dalam lensa melalui pompa sodium yang berada di sel epitel. 'lukosa

memasuki lensa secara difusi terfasilitasi, tidak langsung seperti sistem transpor aktif.

. Akomo$asi lensa



Mekanisme yang dilakukan oleh mata untuk mengubah fokus dari benda jauh ke benda

dekat disebut akomodasi. 7komodasi terjadi akibat perubahan lensa oleh badan siliar terhadap

serat"serat -onula. Setelah umur 0$ tahun, kekakuan yang terjadi di nukleus lensa secara klinis

mengurangi daya akomodasi.

Saat m. cilliaris berkontraksi, serat -onular relaksasi mengakibatkan lensa menjadi lebih

cembung, ketebalan a=ial lensa meningkat, dan terjadi akomodasi. Saat m cilliaris relaksasi, serat

-onular menegang, lensa lebih pipih, dan kekuatan dioptri menurun.

*abel %. Perubahan yang terjadi pada saat akomodasi

Akomo$asi Tanpa akomo$asi

M. cilliaris Kontraksi 8elaksasi

Ketegangan serat -onular Menurun Meningkat

5entuk lensa (ebih cembung (ebih pipih

*ebal a=ial lensa Meningkat Menurun

Dioptri lensa Meningkat Menurun

*erjadinya akomodasi dipersarafi oleh saraf simpatik cabang 6ervus !cculomotorius. !bat"

obat parasimpatomimetik 1 pilocarpin 2 memicu akomodasi, sedangkan obat"obat parasimpatolitik

1 atropin 2 memblok akomodasi. !bat"obatan yang menyebabkan relaksasi otot ciliar disebut

cyclopegik.

D. Etiolo'i Dan Patofisiolo'i

(ensa sebagian besar terbuat dari air dan protein. Protein tertentu dalam lensa

bertanggung ja)ab untuk menjaga kejernihannya. Selama bertahun"tahun, struktur

protein lensa yang berubah, akhirnya menyebabkan kekeruhan bertahap lensa. >arang,

katarak dapat hadir pada saat lahir atau pada anak usia dini sebagai akibat dari cacat

keturunan en-im, dan trauma parah pada mata, operasi mata, atau peradangan

intraokular juga dapat menyebabkan katarak terjadi lebih a)al dalam kehidupan.

?aktor lain yang dapat menyebabkan perkembangan katarak pada usia lebih dini

meliputi paparan berlebihan cahaya ultraviolet, diabetes, merokok, atau penggunaan



obat"obatan tertentu, seperti steroid oral, topikal, atau inhalasi. !bat lain yang lebih

lemah kaitannya dengan katarak termasuk penggunaan jangka panjang statin dan

fenotia-in.0

@tiologi katarak kongenital yang paling umum termasuk infeksi intrauterin,

gangguan metabolisme, dan sindrom genetik ditransmisikan. Sepertiga dari katarak

pediatrik sporadis, mereka tidak berhubungan dengan penyakit sistemik atau mata.

6amun, mereka mungkin mutasi spontan dan dapat menyebabkan pembentukan

katarak pada keturunannya pasien. Sebanyak &0/ dari katarak kongenital adalah

familial. Aara transmisi yang paling sering adalah autosomal dominan dengan

penetrasi yang lengkap. >enis katarak mungkin muncul sebagai katarak total, katarak

polar, katarak lamelar, atau opasitas nuklear. Semua anggota keluarga dekat harus

diperiksa. 3nfeksi penyebab katarak termasuk rubella 1yang paling umum2, rubeola,

cacar air, cytomegalovirus, herpes simple=, herpes -oster, poliomyelitis, influen-a,

virus @pstein5arr, sifilis, dan toksoplasmosis.+

Penyebab terjadinya katarak senilis hingga saat ini belum diketahui secara pasti.

Patofisiologi di balik terjadinya katarak senilis amat kompleks dan belum sepenuhnya

dimengerti. 6amun ada beberapa kemungkinan di antaranya terkait usia lensa mata

yang membuat berat dan ketebalannya bertambah, sementara kekuatannya menurun.

Kerusakan lensa pada katarak senilis juga dikaitkan dengan kerusakan oksidatif yang

progresif. 5eberapa penelitian menunjukkan peningkatan produk oksidasi seperti

o=idi-ed glutathione dan penurunan antioksidan 1vitamin2 dan en-im superoksidase.

*eori stres oksidatif pada katarak disebut kataraktogenesis.#

(ensa mengandung tiga komponen anatomis. Pada -ona sentral terdapat

nukleus, di perifer ada korteks, dan yang mengelilingi keduanya adalah kapsula

anterior dan posterior. Dengan bertambahnya usia, nukleus mengalami perubahan

)arna menjadi coklat kekuningan . Di sekitar opasitas terdapat densitas seperti duri



di anterior dan poterior nukleus. !pasitas pada kapsul poterior merupakan bentuk

katarak yang paling bermakna seperti kristal salju.

Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparansi.

Perubahan dalam serabut halus multipel 1-onula2 yang memanjang dari badan silier ke

sekitar daerah di luar lensa. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat menyebabkan

koagulasi, sehingga mengabutkan pandangan dengan menghambat jalannya cahaya ke

retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa normal disertai influks

air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang tegang dan

mengganggu transmisi sinar. *eori lain mengatakan bah)a suatu en-im mempunyai

peran dalam melindungi lensa dari degenerasi. >umlah en-im akan menurun dengan

bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang menderita katarak.0

E. Klasifikasi Katarak

Katarak secara umum diklasifikasikan berdasarkanB Morfologi, Maturitas, dan 7ge of

!nset.%

• Morfologi

Katarak 6uklear

Pada katarak nuklear terjadi sklerosis pada nukleus lensa dan

menjadikan nukleus lensa menjadi ber)arna kuning dan opak. Katarak

ini lokasinya pada bagian tengah lensa atau nukleus. 6ukleus

cenderung menjadi gelap dan keras 1 sklerosis 2, berubah menjadi

kuning sampai coklat. Progresivitasnya lambat. 5entuk ini merupakan

bentuk yang paling banyak terjadi. Pandangan jauh lebih dipengaruhi

daripada pandangan dekat 1 pandangan baca 2, bahkan pandangan baca

dapat menjadi lebih baik 1 miopisasi 2.

Katarak Kortikal

Pada katarak kortikal terjadi perubahan komposisi ion dari korteks

lensa serta komposisi air dari serat"serat pembentuk lensa. Katarak

menyerang pada lapisan yang mengelilingi nukleus atau korteks.



5iasanya mulai timbul usia +$"$ tahun dan progresivitasnya lambat,

tetapi lebih cepat daripada katarak nuklear.

Katarak subcapsularis

Kekeruhan mulai dari kecil, daerah opak hanya diba)ah capsul, dan

biasanya ada di belakang lensa. Pasien merasa sangat terganggu saat

membaca di cahaya yang terang dan biasanya melihat halo pada malam

hari. Dibagi menjadi katarak subcapsularis posterior dan Subcapsularis

anterior. Pada Subcapsularis posterior biasanya terdapat pada pasien

DM, Myotonic Dystrophy, dan steroid. Sedangkan pada subcapsularis

anterior biasanya terdapat pada 'laukoma sudut tertutup akut

1 'laukomfleckens 2, toksisitas amiodaron, miotic, dan Wilson disease.

Katarak Aapsularis

Dibagi menjadi & jenisB

7nterior Aapsular

%. Aongenital B Kelainannya di membran pupil yang tidak

dapat lepas pada )aktu lahir.

&. 7c9uired B Pseudoe=floation syndromes, Ahlorproma-ine,

yang disertai dengan sinekia posterior

Posterior Aapsular

Aongenital B Persisten hyaloid membran. Seperti ada hubungan

kapsul posterior dengan retina yang seharusnya menghilang

sejak lahir.

Katarak (ammelar

Katarak Sutural

• Maturitas

Katarak 3nsipiens B Kekeruhan dimulai dari tepi e9uator menuju

korteks anterior dan posterior 1 katarak kortikal 2. 4akuol mulai terlihat

di dalam korteks. Pada katarak subcapsular posterior, kekeruhan mulai

terlihat di anterior subcapsular posterior, celah terbentuk antara serat

lensa dan korteks yang berisi jaringan degeneratif pada katarak

insipiens. 5entuk ini kadang"kadang menetap untuk )aktu yang lama.



Katarak 3ntumesenB Katarak yang terjadi akibat lensa yang menarik air

sehingga menjadi cembung. Masuknya air ke dalam celah lensa

mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris

sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal.

Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma. Katarak

intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat danmengakibatkan

mipopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan

mencembung dan daya biasnya akan bertambah, yang memberikan miopisasi.

Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak

lamel serat lensa.

Katarak 3mmatur B Kekeruhan hanya mengenai sebagian lensa. Pada

katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan

osmotik bahan lensa yang degeneratif

Katarak matur B Kekeruhannya telah mengenai seluruh lensa. Kekeruhan

ini bisa terjadi akibat deposisi ion Aa yang menyeluruh. 5ila katarak imatur atau

intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar,sehingga lensa kembali

pada ukuran yang normal. 7kan terjadi kekeruhan seluruhlensa yang bila lama

akan mengakibatkan kalsifikasi lensa.

Katarak hipermatur B Protein"protein di bagian korteks lensa telah

mencair . Aairan ini bisa keluar dari kapsul yang utuh, meninggalkan

lensa yang mengkerut dengan kapsul yang keriput. Katarak jenis ini

sebenarnya berbahaya karena dapat menyebabkan inflamasi sehingga

menyebabkan uveitis.

Katarak Morgagni B Katarak hipermatur yang nukleus lensanya

mengambang dengan bebas di dalam kantung kapsulnya.

*abel &. Perbedaan stadium katarak %



Insipien Imatur )atur Hipermatur

Kekeru*an 8ingan Sebagian Seluruh Masif

%airan lensa 6ormal 5ertambah

1air masuk2

6ormal 5erkurang

1air keluar2

Iris 6ormal *erdorong 6ormal *remulans

Bilik mata

$epan

6ormal Dangkal 6ormal Dalam

Su$ut (ilik

mata

6ormal Sempit 6ormal *erbuka

S*a$o+ test " < " Pseudopositi

f

Pen,ulit " 'laukoma " :veitis <

'laukoma

• 7ge of !nset

Katarak AongenitalB 5eberapa bayi ada juga yang lahir dengan katarak,

tetapi orang tua kurang memperhatikan dan baru terlihat ketika usianya

sudah 0 bulan. Semakin lambat dioperasi prognosis semakin buruk.

>ika dapat melihat biasanya ambliopia dan tidak maksimum. Katarak

kongenital sebaiknya dioperasi sebelum usia & bulan.

Katarak 3nfantil merupakan kelanjutan dari katarak kongenital di mana

usia penderita di ba)ah % tahun.



Katarak >uvenile terjadi pada usia di ba)ah tahun dan biasanya

kelanjutan dari katarak kongenital

Katarak Presenile terjadi pada usia lebih dari tahun

Katarak senile terjadi pada usia lebih dari #$ tahun. Kebanyakan

katarak yang kita jumpai adalah jenis ini akibat proses degeneratif.&. )anifestasi Klinis 1-

Seorang pasien dengan katarak senilis biasanya datang dengan ri)ayat

kemunduran secara progresif dan gangguan dari penglihatan. Penyimpangan

penglihatan bervariasi, tergantung pada jenis dari katarak ketika pasien datang.

%. Penurunan visus, merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan pasien

dengan katarak senilis.

&. Silau, Keluhan ini termasuk seluruh spectrum dari penurunan sensitivitas

kontras terhadap cahaya terang lingkungan atau silau pada siang hari hingga

silau ketika mendekat ke lampu pada malam hari.

0. Perubahan miopik, Progesifitas katarak sering meningkatkan kekuatan dioptrik

lensa yang menimbulkan myopia derajat sedang hingga berat. Sebagai

akibatnya, pasien presbiop melaporkan peningkatan penglihatan dekat mereka

dan kurang membutuhkan kaca mata baca, keadaan ini disebut dengan second

sight. Secara khas, perubahan miopik dan second sight tidak terlihat pada

katarak subkortikal posterior atau anterior.

+. Diplopia monocular. Kadang"kadang, perubahan nuclear yang terkonsentrasi

pada bagian dalam lapisan lensa, menghasilkan area refraktil pada bagian

tengah dari lensa, yang sering memberikan gambaran terbaik pada reflek

merah dengan retinoskopi atau ophtalmoskopi langsung. ?enomena seperti ini

menimbulkan diplopia monocular yang tidak dapat dikoreksi dengan

kacamata, prisma, atau lensa kontak

#. Penglihatan seakan"akan melihat asapCkabut dan lensa mata tampak ber)arna

keputihan

. :kuran kacamata sering berubah

/. Dia'nosis



Diagnosa katarak senilis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan laboratorium preoperasi dilakukan untuk mendeteksi adanya penyakit"

penyakit yang menyertai, contohnyaB Diabetes Mellitus, ipertensi, dan cardiac

anomalies. Penyakit seperti Diabetes Mellitus dapat menyebabkan perdarahan

perioperatif sehingga perlu dideteksi secara dini dan bisa dikontrol sebelum operasi.

Pada pasien katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan visus untuk mengetahui

kemampuan melihat pasien. 4isus pasien dengan katarak subcapsuler posterior dapat

membaik dengan dilatasi pupil. Pemeriksaan adneksa okuler dan struktur intraokuler

dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis penglihatannya.

Pemeriksaan yang sangat penting yaitu test pembelokan sinar yang dapat mendeteksi

pupil Marcus 'unn dan defek pupil aferen relatif yang mengindikasikan lesi saraf

optik.

Pemeriksaan slit lamp tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa

tetapi dapat juga struktur okuler lain, misalnya konjungtiva, kornea, iris, bilik mata

depan. Ketebalan kornea harus diperiksa dengan hati"hati, gambaran lensa harus

dicatat dengan teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil, posisi lensa dan

intergritas dari serat -onular juga dapat diperiksa sebab subluksasi lensa dapat

mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya, kelainan metabolik, atau katarak

hipermatur. Kemudian lakukan pemeriksaan shado) test untuk menentukan stadium

pada katarak senilis. Selain itu, pemeriksaan oftalmoskopi direk dan indirek dalam

evaluasi dari integritas bagian belakang harus dinilai. Masalah pada saraf optik dan

retina dapat menilai gangguan penglihatan. %,#

H. Penatalaksanaan

Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. 7kan tetapi jika gejala

katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup



dengan mengganti kacamata. Sejauh ini tidak ada obat"obatan yang dapat

menjernihkan lensa yang keruh.

Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. (ebih

dari bertahun"tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode

yang kuno hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. ampir bersamaan dengan

evolusi 3!( yang digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan

implantasi. 5ergantung pada integritas kapsul lensa posterior, ada & tipe bedah lensa

yaitu intra capsuler cataract ekstraksi 13AA@2 dan ekstra capsuler cataract ekstraksi

1@AA@2. 5erikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi

pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu 3AA@, @AA@, dan

phacoemulsifikasi.%,#

1. Intra Capsular Cataract Extraction 0 I%%E 2 Ekstraksi Katarak Intra

Kapsuler 0 EKIK

*indakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul.

Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan

dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya

dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada 3AA@ tidak

akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat

lama populer. 3AA@ tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia

kurang dari +$ tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. !perasi

ini lebih susah untuk sembuh karena luka insisi yang sangat lebar sekitar %$"

%$$, 3!( harus diletakkan di camera oculi anterior atau dijahit di posterior, dan

resiko terjadi komplikasi atau penyulit lebih besar. Penyulit yang dapat terjadi

pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, kebocoran

vitreus, dan perdarahan.

. Extra Capsular Cataract Extraction 0 E%%E 2 Ekstraksi Katarak Ekstra

Kapsuler 0 EKEK



*indakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi

lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa

dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan pada

pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, implantasi lensa intra ocular

posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan

dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps

badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan kaca, ada ri)ayat

mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi,

untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti

prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat

terjadinya katarak sekunder.

Meskipun phakoemulsifikasi telah menjadi metode ekstraksi ekstrakapsular

yang disukai untuk sebagian besar operasi katarak di 7merika Serikat sejak tahun

%$"an, @K@K konvensional atau standar dianggap kurang berisiko untuk pasien

dengan katarak yang sangat keras atau jaringan epitel kornea yang lemah. 'etaran

ultrasound yang digunakan dalam phakoemulsifikasi cenderung menimbulkan

stress kornea.

Sebuah ekstraksi katarak ekstrakapsular konvensional membutuhkan )aktu

kurang dari satu jam untuk dilakukan. Setelah daerah sekitar mata telah

dibersihkan dengan antiseptik, kain steril digunakan untuk menutupi sebagian

)ajah pasien. Pasien diberikan baik anestesi lokal untuk membuat mati rasa

jaringan di sekitar mata atau anestesi topikal untuk membuat mati rasa mata itu

sendiri. Eyelid holder digunakan untuk membuat mata tetap terbuka selama

prosedur. >ika pasien sangat gelisah, dokter mungkin dapat menggunakan obat

penenang secara intravena.



Setelah anestesi telah diberlakukan, ahli bedah membuat sayatan di kornea

pada titik di mana sklera dan kornea bertemu. Meskipun panjang khas sayatan

@K@K standar adalah %$"%& mm pada %E$"an, perkembangan 3!(s akrilik yang

dapat dilipat telah memungkinkan ahli bedah banyak untuk bekerja dengan

sayatan yang hanya #" mm. 4ariasi ini kadang"kadang disebut sebagai @K@K

sayatan kecil 1small"insision C S3AS2. Setelah sayatan dibuat, ahli bedah membuat

robekan sirkular di depan kapsul lensa, teknik ini dikenal sebagai

capsulorrhe=is. 7hli bedah kemudian dengan hati"hati membuka kapsul lensa dan

membuang nukleus lensa dengan memberikan tekanan dengan instrumen

khusus. Setelah nucleus dikeluarkan, ahli bedah menggunakan suction untuk

menghisap sisa korteks lensa. Suatu bahan viskoelastik khusus disuntikkan ke

dalam kapsul lensa kosong untuk membantu mempertahankan bentuk sementara

ahli bedah memasukkan 3!(. Setelah lensa intraokular telah ditempatkan dalam

posisi yang benar, substansi viskoelastik akan dibuang dan sayatan ditutup

dengan dua atau tiga jahitan.

'ambar 0. Prosedur @AA@. 3nsisi yang dibuat lebih lebar daripada S3AS.



3. Phacoemulsification

Phakoemulsifikasi 1phaco2 maksudnya membongkar dan memindahkan kristal

lensa. Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil 1sekitar &"0mm2 di

kornea. 'etaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak,

selanjutnya mesin P7A! akan menyedot massa katarak yang telah hancur

sampai bersih. Sebuah lensa 3ntra !kular yang dapat dilipat dimasukkan melalui

irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih

dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali

melakukan aktivitas sehari"hari. *ehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital,

traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. *ehnik ini kurang efektif pada katarak

senilis padat, dan keuntungan incisi limbus yang kecil agak kurang kalau akan

dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa

intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil seperti itu.

Dalam phakoemulsifikasi, ahli bedah menggunakan probe ultra"sound

dimasukkan melalui sayatan untuk memecah nukleus lensa menjadi potongan"

potongan yang lebih kecil. *eknik baru mena)arkan keuntungan insisi yang lebih

kecil dari standar @K@K, jahitan sedikit atau tidak ada untuk menutup sayatan,

dan )aktu pemulihan lebih pendek untuk pasien. Kelemahan adalah kebutuhan

untuk peralatan khusus dan kurva belajar yang curam untuk ahli bedah. Satu studi

menemukan bah)a ahli bedah yang diperlukan untuk melakukan sekitar %#$

katarak ekstraksi menggunakan phakoemulsifikasi sebelum tingkat komplikasi

mereka jatuh ke tingkat dasar E.



*eknik ini memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan @K@K konvensional,

terutama karena diperlukan insisi lebih kecil. al ini diyakini dapat mengurangi

surgically induced astigmatism dan memungkinkan refraksi stabil dan rehabilitasi

visi dan kegiatan sehari"hari. Selain itu, operasi phakoemulsifikasi menunjukkan

inflamasi dan kerusakan sa)ar darah"aqueus humor yang lebih rendah daripada

yang diamati dengan operasi @K@K E.

'ambar +. Prosedur phacoemulsification.

#. Small Incision Cataract Surgery 0SI%S



*eknik operasi Small Incision Cataract Surgery 1S3AS2 yang merupakan

teknik pembedahan kecil. *eknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih

cepat sembuh, jahitan lebih sedikit atau tidak ada, kauterisasi minimal sampai

tidak ada daripada @AA@, dan lebih murah, tidak butuh latihan lama dibanding

phaco. !perasi ini menggunakan teknik insisi supero oblik 1arah jam "%&2pada

perbatasan sklera"konjungtiva selebar #" mm, lalu membuat tero)ongan 1tunnel 2

untuk capsulorhe=is, pengeluaran korteks lensa, sampai pemasukkan 3!( yang

dapat dilipat. ,

'ambar #. (okasi insisi pada S3AS.

'ambar . (okasi insisi dan pembuatan tero)ongan 1tunnel 2.



'ambar E. (angkah"langkah S3AS.

'ambar . *ero)ongan 1tunnel 2 pada S3AS.

'ambar . (okasi insisi yang meminimalisir komplikasi operasi katarak yaitu

astigmatisma.

*abel 0. Keuntungan dan kerugian 3AA@, @AA@, phaco, S3AS

Metode 3ndikasi Keuntungan Kerugian

3AA@ Fonula lemah • *idak ada resiko katarak

sekunder.

• Peralatan yang

dibutuhkan sedikit.

• 8esiko tinggi kebocoran vitreous

1&$/2.

• 7stigmatisme.

• 8ehabilitasi visual terhambat.

• 3!( di A!7 atau dijahit di

posterior.



@K@K hampir selalu operasi elektif. Setelah operasi telah dijad)alkan, pasien

akan perlu memiliki pemeriksaan khusus yang dikenal sebagai keratometry jika 3!(

yang akan ditanamkan. Pengujian, yang tidak menimbulkan rasa sakit, dilakukan

untuk menentukan kekuatan 3!( yang dibutuhkan. Dokter spesialis mata mengukur

panjang bola mata pasien dengan :S' dan kelengkungan kornea dengan alat yang

disebut Keratometer. Pengukuran yang diperoleh dari keratometer dimasukkan ke

dalam computer untuk menghitung kekuatan lensa 3!(.

3!( adalah pengganti lensa mata pasien, bukan untuk lensa korektif. >ika

pasien mengenakan kacamata atau lensa kontak sebelum katarak berkembang, ia

akan terus membutuhkannya setelah 3!( ditanam. Koreksi lensa harus dilakukan

setelah operasi, karena mungkin membutuhkan penyesuaian.



'ambar %$. (ensa 3ntra !kuler C Intra Ocular Lens 13!(2

Pasien dapat menggunakan mata mereka setelah operasi. Pasien dapat pergi

bekerja keesokan harinya, meskipun mata yang dioperasi akan memakan )aktu



antara tiga minggu sampai tiga bulan untuk sembuh sepenuhnya. Pada periode ini,

mereka harus memeriksa tajam penglihatan untuk melihat apakah kekuatan lensa

mereka harus diubah. Pasien dapat melakukan kegiatan normal mereka dalam satu

atau dua hari operasi, dengan pengecualian mengangkat barang berat atau

membungkuk dengan ekstrim. Kebanyakan dokter mata menyarankan pasien

memakai kacamata mereka selama hari dan tape perisai mata pada mata yang

dioperasi pada malam hari. Mereka harus memakai kacamata hitam pada hari"hari

cerah dan hindari menggosok mata yang dioperasi. Selain itu, dokter mata akan

memberikan obat tetes mata selama satu sampai dua minggu untuk mencegah

infeksi, mengatasi rasa sakit, dan mengurangi pembengkakan. al ini penting bagi

pasien untuk menggunakan tetes mata persis seperti yang diarahkan.

Pasca operasi, pasien diberikan tetes mata steroid dan antibiotik jangka

pendek. Kacamata baru dapat diresepkan setelah beberapa minggu, ketika bekas

insisi telah sembuh. 8ehabilitasi visual dan peresepan kacamata baru dapat

dilakukan lebih cepat dengan metode phacoemulsification. Karena pasien tidak

dapat berakomodasi maka pasien membutuhkan kacamata untuk pekerjaan jarak

dekat meski tidak dibutuhkan kacamata untuk jarak jauh. Saat ini digunakan lensa

intraokuler multifokal, lensa intraokuler yang dapat berakomodasi sedang dalam

tahap pengembangan.

Pera+atan pas3a (e$a*

>ika digunakan tehnik insisi kecil, maka penyembuhan pasca operasi biasanya

lebih pendek. Pasien dapat bebas ra)at jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan

untuk bergerak dengan hati"hati dan menghindari peregangan atau mengangkat

benda berat selama sekitar satu bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama &

bulan. Matanya dapat dibalut selama beberapa hari pertama pasca operasi atau jika

nyaman, balutan dapat dibuang pada hari pertama pasca operasi dan matanya



dilindungi pakai kacamata atau dengan pelindung seharian. Kacamata sementara

dapat digunakan beberapa hari setelah operasi, tetapi biasanya pasien dapat melihat

dengan baik melui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata permanen

1 5iasanya " minggu setelah operasi 2. Selain itu juga akan diberikan obat untuk B

%. Mengurangi rasa sakit, karena operasi mata adalah tindakan yang menyayat

maka diperlukan obat untuk mengurangi rasa sakit yang mungkin timbul

benerapa jam setelah hilangnya kerja bius yang digunakan saat pembedahan.

&. 7ntibiotik mencegah infeksi, pemberian antibiotik masih dianggap rutin dan

perlu diberikan atas dasar kemungkinan terjadinya infeksi karena kebersihan

yang tidak sempurna.

0. !bat tetes mata steroid. !bat yang mengandung steroid ini berguna untuk

mengurangi reaksi radang akibat tindakan bedah.

+. !bat tetes yang mengandung antibiotik untuk mencegah infeksi pasca bedah.

al yang boleh dilakukan antara lain B

%. Memakai dan meneteskan obat seperti yang dianjurkan

&. Melakukan pekerjaan yang tidak berat

0. 5ila memakai sepatu jangan membungkuk tetapi dengan mengangkat kaki

keatas.

Gang tidak boleh dilakukan antara lain B

%. >angan menggosok mata

&. >angan menggendong yang berat

0. >angan membaca yang berlebihan dari biasanya

+. >angan mengedan keras se)aktu buang air besar

#. >angan berbaring ke sisi mata yang baru dibedah



I. Komplikasi

Komplikasi katarak yang tersering adalah glaukoma yang dapat terjadi

karena proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik

%. ?akolitik

Pada lensa yang keruh terdapat kerusakan maka substansi lensa akan keluar

yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa.

Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk

pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi merabsorbsi substansi lensa

tersebut. *umpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul

glaukoma.

&. ?akotopik

5erdasarkan posisi lensa !leh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke

depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor a9ueaous

tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan intraokuler akan

meningkat dan timbul glaukoma.

0. ?akotoksik Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan -at toksik bagi mata sendiri

1auto toksik2. *erjadi reaksi antigen"antibodi sehingga timbul uveitis, yang kemudian

akan menjadi glaukoma

Selain komplikasi akibat penyakit itu sendiri, terdapat juga komplikasi akibat

pembedahan atau operasi. Komplikasi yang mungkin terjadi dengan operasi katarak

meliputiB%$

%. 3nfeksi pada mata 1endophthalmitis2.

&. Pembengkakan dan cairan di tengah lapisan saraf 1edema makula cystoid2.

0. Pembengkakan penutup bening dari mata 1kornea edema2.

+. Pendarahan di depan mata 1hyphema2.

#. Meledaknya 1pecahnya2 kapsul dan kehilangan cairan 1vitreous gel2 di mata.

. (epasnya lapisan saraf di belakang mata 1ablasio retina2.



Komplikasi yang mungkin terjadi beberapa )aktu setelah operasi meliputiB%$

%. Masalah dengan silau.

&. Dislokasi lensa intraokuler.

0. Mengaburnya bagian dari penutup lensa 1kapsul2 yang tersisa setelah operasi,

sering disebut aftercataract 1kekeruhan kapsul posterior2. 3ni biasanya bukan

masalah besar dan bisa diobati dengan operasi laser, jika diperlukan. >enis 3!(

dapat mempengaruhi seberapa besar kemungkinan kekeruhan setelah operasi.

+. 7blasi retina.

#. 'laukoma.

. 7stigmatisme atau strabismus.

E. Kendurnya kelopak mata atas 1ptosis2.

J. Pro'nosis

7pabila pada proses pematangan katarak dilakukan penanganan yang tepat sehingga

tidak menimbulkan komplikasi serta dilakukan tindakan pembedahan pada saat yang

tepat maka prognosis pada katarak senilis umumnya baik.

K. Pen3e'a*an

Katarak senilis tidak dapat dicegah karena penyebab terjadinya katarak senilis ialah

oleh karena faktor usia, namun dapat dilakukan pencegahan terhadap hal"hal yang

memperberat seperti mengontrol penyakit metabolik, mencegah paparan langsung

terhadap sinar ultraviolet dengan menggunakan kacamata gelap, dan sebagainya.

Pemberian intake antioksidan seperti vitamin 7, A, dan @ secara teori bermanfaat.

Katarak kongenital dicegah dengan skrining penyakit infeksi pra dan saat kehamilan.



/LAUK4)A

DE&INISI

'laukoma berasal dari kata Gunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang

memberikan kesan )arna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Kelainan mata glaukoma

ditandai dengan meningkatnya tekanan bola mata, atrofi papil saraf optik, dan menciutnya

lapang pandang.

Peningkatan tekanan di dalam mata 1intraocular pressure2 adalah salah satu penyebab

terjadinya kerusakan syaraf mata 1nervus opticus2 dan menunjukkan adanya gangguan dengan

cairan di dalam mata yang terlalu berlebih. 3ni bisa disebabkan oleh mata yang memproduksi

cairan terlalu berlebih, cairan tidak mengalir sebagaimana mestinya melalui fasilitas yang ada

untuk keluar dari mata 1jaringan trabecular mesh)ork2 atau sudut yang terbentuk antara kornea

dan iris dangkal atau tertutup sehingga menyumbatC memblok pengaliran daripada cairan mata.

Sebagian orang yang menderita glaukoma namun masih memiliki tekanan di dalam bola

matanya normal, penyebab dari tipe glaukoma semacam ini diperkirakan adanya hubungan

dengan kekurangan sirkulasi darah di daerah syarafCnervus opticus mata. Meski glaukoma lebih

sering terjadi seiring dengan bertambahnya usia, glaukoma dapat terjadi pada usia berapa saja.

8isiko untuk menderita glaukoma diantaranya adalah ri)ayat penyakit glaukoma di dalam

keluarga 1faktor keturunan2, suku bangsa, diabetes, migraine, tidak bisa melihat jauh 1penderita

myopia2, luka mata, tekanan darah, penggunaan obat"obat golongan cortisone 1steroids2.

*ekanan bola mata pada glaukoma tidak berhubungan dengan tekanan darah. *ekanan

bola mata yang tinggi akan mengakibatkan gangguan pembuluh darah retina sehingga



mengganggu metabolisme retina, yang kemudian di susul dengan kematian saraf mata. Pada

kerusakan serat saraf retina akan mengakibatkan gangguan pada fungsi retina. 5ila proses

berjalan terus, maka lama"kelamaan penderita akan buta total.

ETI4L4/I

Penyakit yang ditandai dengan peninggian tekanan intra okular ini, disebabkanB

%. 5ertambahnya produksi cairan mata oleh badan siliar.

&. 5erkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di celah pupil

1glaukoma hambatan pupil2.

0. Penyakit keturunan.

+. 'laukoma dapat timbul akibat penyakit atau kelainan dalam mata 1glaukoma sekunder2.

#. 'laukoma dapat diakibatkan penyakit lain di tubuh.

. 'laukoma dapat disebabkan efek samping obat.

'laukoma merupakan penyakit yang tidak dapat dicegah, akan tetapi bila diketahui dini dan

diobati maka glaukoma dapat diatasi untuk mencegah kerusakan lanjutnya.

KLASI&IKASI

1. /laukoma primer.

'laukoma dengan etiologi tidak pasti, dimana tidak didapatkan kelainan yang

merupakan penyebab glaukoma. 'laukoma ini didapatkan pada orang yang telah

memiliki bakat ba)aan glaukoma sepertiB

5akat dapat berupa gangguan fasilitas pengeluaran cairan mata atau susunan

anatomis bilik mata yang menyempit.



Mungkin disebabkan kelainan pertumbuhan pada sudut bilik mata depan

1goniodisgenesis2, berupa trabekulodisgenesis, irisdogenesis dan korneodisgenesis

dan yang paling sering berupa trabekulodisgenesis dan goniodisgenesis.

'laukoma bersifat bilateral, yang tidak selalu simetris dengan sudut bilik mata terbuka

ataupun tertutup, pengelompokan ini berguna untuk pelaksanaan dan penelitian.

'laukoma sudut primer dibagi menjadi dua, yaitu B

7. 'laukoma primer sudut terbuka 1glaukoma kronis2

Merupakan sebagian besar dari glaukoma 1 $"#/ 2 , yang meliputi kedua mata.

*imbulnya kejadian dan kelainan berkembang secara lambat. Disebut sudut terbuka

karena humor a9ueousmempunyai pintu terbuka ke jaringan trabekular. Pengaliran

dihambat oleh perubahan degeneratif jaringan rabekular, saluran schleem, dan saluran

yg berdekatan. Perubahan saraf optik juga dapat terjadi. 'ejala a)al biasanya tidak

ada, kelainan diagnose dengan peningkatan *3! dan sudut ruang anterior normal.

Peningkatan tekanan dapat dihubungkan dengan nyeri mata yang timbul.

'laukoma sudut terbuka primer adalah glaukoma yang penyebabnya tidak

ditemukan dan ditandai dengan sudut bilik mata depan yang terbuka.

'ambaran klinikB

5erjalan perlahan dan lambat

Sering tidak disadari oleh penderitanya



Sum(atan pa$a tra(ekular mes*+ork memperlam(at aliran a5ueos- se*in''a

menin'katkan TI4.

5. 'laukoma primer sudut tertutup 1sempit2

Disebut sudut tertutup karena ruang anterior secara anatomis menyempit sehingga

iris terdorong ke depan, menempel ke jaringan trabekular dan menghambat humor

a9ueous mengalir ke saluran schlemm. Pergerakan iris ke depan dapat karena

peningkatan tekanan vitreus, penambahan cairan di ruang posterior atau lensa yang

mengeras karena usia tua. 'ejala yang timbul dari penutupan yang tiba" tiba dan

meningkatnya *3!, dapat berupa nyeri mata yang berat, penglihatan yang kabur dan

terlihat hal. Penempelan iris menyebabkan dilatasi pupil, bila tidak segera ditangani

akan terjadi kebutaan dan nyeri yang hebat.'laukoma sudut tertutup adalah glaukoma

primer yang ditandai dengan sudut bilik mata depan yang tertutup, bersifat bilateral

dan herediter. Sudut sempit dengan hipermetropia dan bilik mata dangkal berbahaya

memakai obat antihistamin dan antispasme .

Pembagian 'laukoma sudut tertutupB

a. 7kut



'laukoma ini terjadi apabila terbentuk iris bombe yang menyebabkan sumbatan

sudut kamera anterior oleh iris perifer dan akibat pergeseran diafragma lensa"iris ke

anterior disertai perubahan volume di segmen posterior mata.

b. Subakut

Airi"ciri klinisB

" 6yeri unilateral berulang

" Kemerahan

c. Kronik

Airi"ciri klinisB

" Peningkatan tekanan intraokular

" Sinakia anterior perifer meluas

d. 3ris plateau

3ris plateau adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai kedalaman kamera

anterior sentral normal tetapi sudut kamera anterior sangat sempit karena insersi

iris secara kongenital terlalu tinggi.



/laukoma su$ut tertutup

%. 'laukoma sekunder

'laukoma sekunder merupakan glaukoma yang diketahui penyebab yang

menimbulkannya. Kelainan mata lain dapat menimbulkan meningkatnya tekanan bola

mata. 'laukoma timbul akibat kelainan di dalam bola mata, yang dapat disebabkanB

Kelainan lensa, katarak imatur, hipermatur dan dislokasi lensa.

Kelainan uvea, uveitis anterior.

*rauma, hifema dan inkarserasi iris.

Pascabedah,blokade pupil, goniosinekia.

&. 'laukoma kongenital

'laukoma kongenital, khususnya sebagai glaukoma infantil 1buftalmos2, adalah

glaukoma akibat penyumbatan pengaliran keluar cairan mata oleh jaringan sudut bilik

mata yang terjadi oleh adanya kelainan kongenital. Kelainan ini akibat terdapatnya

membran kongenital yang menutupi sudut bilik mata pada saat perkembangan bola mata,

kelainan pembentukan kanal schlemm dan saluran keluar cairan mata yang tidak

sempurna terbentuk.



/am(ar #. /laukoma kon'enital 0Buftalmos

0. 'laukoma 7bsolute

'laukoma absolute merupakan stadium akhir glaukoma, dimana sudah terjadi

kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada

glaukoma absolute,kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan

eksvakasi glaukomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit. Sering mata

dengan buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan

penyulit berupa neovaskularisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa sakit sekali

akibat timbulnya glaukoma hemoragik.

PAT4&ISI4L4/I

Studi terbaru mendeteksi terhadap antibody seorang pasien dengan tekanan normal dan

unsur pokok glaucoma. *erlihat juga perbedaan yang sangat signifikan antara ri)ayat antibody

terhadap tekanan normal penderita glaucoma dan subjek control cairan mata.

Pada glaukoma simpleks ditemukan perjalanan penyakit yang lama akan tetapi berjalan

terus sampai berakhir dengan kebutaan yang disebut sebagai glaukoma absolute. Karena

perjalanan penyakit demikian maka glaukoma simpleks disebut sebagai maling penglihatan.

/EJALA KLINIS

/ejala glaukoma umumnya agak sulit diketahui, karena sering tidak disadari oleh

penderitanya atau dianggap sebagai tanda dari penyakit lain sehingga kebanyakan penderita

datang ke dokter mata dalam keadaan yang lanjut dan bahkan sudah buta. Selain itu, hal ini

diperparah oleh minimnya pengetahuan penderita dan keluarganya terhadap penyakit glaukoma.



%. Pada jenis glaukoma akut, penderita akan mengalami nyeri yang sangat hebat pada mata,

sakit kepala, hingga mual muntah. Penglihatan dirasakan menurun drastis dan mata

terlihat merah. Keadaan ini disebut glaukoma akut yang terjadi akibat peningkatan *3!

yang mendadak.

&. Pada jenis glaukoma kronik penderita jarang mengeluhkan mata, karena umumnya

peningkatan tekanan yang terjadi telah berlangsung lama dan mata penderita telah

beradaptasi. Keadaan ini sangat berbahaya, penyakit berjalan terus sedangkan penderita

tidak menyadarinya.

Sakit kepala ringan

ilang penglihatan berangsur"angsur, yamg dia)ali dengan penyempitan lapang

pandang tepi, Pada akhirnya akan terjadi penyempitan lapang pandang yang

menyebabkan penderita sulit melihat benda"benda yang terletak di sisi lain ketika

penderita melihat lurus ke depan 1disebut penglihatan terowongan2.

Pan$an'an pa$a pen$erita 'laukoma.



Pen'li*atan (erka(ut seperti tero+on'an

Penglihatan menjadi kabur atau berkabut

halo

0. Pada 'laukoma Kongenital B

5ola mata membesar

@dema atau kornea keruh akibat endotel kornea sobek

5ayi tidak tahan sinar matahari

Mata berair

Silau

Menjauhi sinar dengan menyembunyikan mata.

DIA/N4SIS

Pada penderita glaukoma ditentukan beberapa gejala tergantung pada jenis glaukoma

tersebut. Penderita sering ditemukan mengalami mual, muntah, sakit hebat di mata dan di kepala,

perasaan mual dengan muntah, dan bradikardia.

'ambaran klinis yang sering ditemui antara lainB

%. 5radikardia akibat refleks okulo kardiak

&. Mual dan muntah yang kadang"kadang akibat rasa sakit yang berat terdapat gejala

gastrointestinal



0. Sakit hebat di mata dan di kepala karena iris bengkak dan meradang, papil saraf optik

hiperemis

+. 5ilik mata depan di dalamnya normal akibat terjadinya pengecilan lensa pada katarak

hipermatur

#. Kelopak mata edem dengan blefarospasme, terlihat injeksi siliar yang berat, kornea juga

terlihat keruh dan pada dataran belakangnya menempel lensa yang luksasi.

TES DIA/N4STIK /LAUK4)A

Sebelum melakukan penanganan lanjut hendaknya dilakukan pemeriksaan terlebih

dahulu sesuai dengan gejala yang ada pada penderitaB

%. *onometri Palpasi

7dalah pemeriksaan untuk menentukan tekanan bola mata dengan cepat, yaitu dengan

memakai ujung jari pemeriksa tanpa alat khusus 1tonometer2. Dengan menekan bola mata

dengan jari pemeriksa diperkirakan besarnya tekanan didalam bola mata.

Penilaian dilakukan dengan pengalaman sebelumnya yang dapat menyatakan tekanan

mata 6<%, 6<&, 6<0 atau 6"%, 6"&, 6"0 yang menyatakan tekanan mata lebih tinggi atau

lebih rendah daripada normal.

&. *onometer Schiot-

*onometer Schiot- merupakan tonometer indentasi atau menekan permukaan kornea

dengan beban yang dapat bergerak bebas pada sumbunya. Pada tonometer Schiot- bila

tekanan rendah atau bolamata empuk maka beban akan dapat mengidentasi lebih dalam

dibanding bila tekanan bola mata tinggi atau bola mata keras.



5ila tekanan lebih tinggi &$ mmg dicurigai adanya glaukoma, bila tekanan lebih dari

pada &# mmg pasien menserita glaukoma

*onometer Schiot- *. 6on Kontak *. 7planasi 'oldmann

0. !ftalmoskopi

:ntuk melihat fundus bagian mata dalam yaitu retina. Dengan oftalmoskop dapat dilihat

saraf optik didalam mata dan akan dapat ditentukan apakah tekanan bola mata telah

mengganggu saraf optik.

+. *onografi

*onografi bertujuan untuk mengukur daya kemampuan pengaliran a9uous humor atau

daya pengosongan cairan mata pada sudut bilik mata.

Dengan mempergunakan tonometer Schiot- elektrik dihubungkan dengan alat pencatat

untuk mengetahui hasil tekanan yang menurunkan tekanan bola mata bila diberi tekanan

berkesinambungan. Pencatatan pada kertas yang berkesinambungan akan memberikan

gambaran tonogram.



#. 'onioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata dengan

goniolens. 'onioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan patologik sudut

mata, juga untuk melihat hal"hal yang terdapat pada susut bilik mata seperti benda asing.

Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma penderita dan malahan dapat

menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder.

. Pemeriksaan (apangan Pandang 1Perimetri2

Perimetri dilakukan untuk mencari batas luar persepsi sinar perifer dan melihat

kemampuan penglihatan daerah yang sama dan dengan demikian dapat dilakukan

pemeriksaan defek lapangan pandang.

E. Pachymetry

7dalah suatu tes yang relatif baru digunakan untuk managemen glaucoma. Pachymetry

menentukan ketebalan dari kornea. Setelah mata dibuat mati rasa dengan obat"obat tetes



bius, ujung dari pachymeter disentuhkan dengan ringan pada permukaan depan mata

1kornea2. Studi"studi terakhir menunjukkan bah)a ketebalan kornea pusat dapat

mempengaruhi pengukuran tekanan intraocular. Kornea yang lebih tebal dapat

memberikan pembacaan tekanan mata yang tinggi secara salah dan kornea yang lebih

tipis dapat memberikan pembacaan tekanan yang rendah secara salah. (ebih jauh,

kornea"kornea tipis mungkin adalah suatu faktor risiko tambahan untuk glaucoma.

PENATALAKSANAAN

Macam terapi yang dapat diberikan kepada pasien glaukoma B

%. Medication C !bat"obatanB

Pemberian obat"obatan baik berupa tetes mata maupun tablet sebagai tindakan

pengobatan a)al bertujuan untuk segera menciptakan keadaan tekanan bola mata yang normal

atau cukup rendah untuk memelihara agar saraf optik tidak tertekan dan dengan demikian akan

mencegah semakin meluasnya kerusakan lapang pandang.

&. (aser treatment C *indakan laser

(aser *rabekuloplasty dan (aser 3ridotomi adalah suatu cara untuk membuat agar

pengaliran a9ueous humor selalu dalam keadaan lancar sehingga tekanan bola mata selalu dalam

batas yang diinginkan.

0. Surgery C *indakan pembedahan.

*rabekulectomi atau iridektomi, membuat saluran kecil dari bilik mata belakang

tembus ke bilik mata depan dan kesaluran di sudut bilik mata agar cairan bola mata dapat

mengalir secara lancar.

Pemberian terapi menurut jenis glaukoma yang diderita B



%. 'laukoma Sudut *erbuka

!bat tetes mata biasanya bisa mengendalikan glaukoma sudut terbuka.

!bat yang pertama diberikan adalah beta bloker 1misalnya timolol, beta=olol, carteolol,

levobunolol atau metipranolol2, yang kemungkinan akan mengurangi pembentukan

cairan di dalam mata. >uga diberikan pilocarpine untuk memperkecil pupil dan

meningkatkan pengaliran cairan dari bilik anterior. !bat lainnya yang juga diberikan

adalah epinephrine, dipivephrine dan carbacol 1untuk memperbaiki pengaliran cairan atau

mengurangi pembentukan cairan2.

>ika glaukoma tidak dapat dikontrol dengan obat"obatan atau efek sampingnya tidak

dapat ditolerir oleh penderita, maka dilakukan pembedahan untuk meningkatkan

pengaliran cairan dari bilik anterior.

Digunakan sinar laser untuk membuat lubang di dalam iris atau dilakukan pembedahan

untuk memotong sebagian iris 1iridotomi2.

&. 'laukoma Sudut *ertutup

Minum larutan gliserin dan air bisa mengurangi tekanan dan menghentikan serangan

glaukoma. 5isa juga diberikan inhibitor karbonik anhidrase 1misalnya aceta-olamide2.

*etes mata pilocarpine menyebabkan pupil mengecil sehingga iris tertarik dan membuka

saluran yang tersumbat.

:ntuk mengontrol tekanan intraokuler bisa diberikan tetes mata beta blocker.

Setelah suatu serangan, pemberian pilocarpine dan beta blocker serta inhibitor karbonik

anhidrase biasanya terus dilanjutkan.

Pada kasus yang berat, untuk mengurangi tekanan biasanya diberikan manitol intravena

1melalui pembuluh darah2. *erapi laser untuk membuat lubang pada iris akan membantu



mencegah serangan berikutnya dan seringkali bisa menyembuhkan penyakit secara

permanen. >ika glaukoma tidak dapat diatasi dengan terapi laser, dilakukan pembedahan

untuk membuat lubang pada iris. >ika kedua mata memiliki saluran yang sempit, maka

kedua mata diobati meskipun serangan hanya terjadi pada salah satu mata.

0. 'laukoma Sekunder.

Pengobatan glaukoma sekunder tergantung kepada penyebabnya.

>ika penyebabnya adala peradangan, diberikan corticosteroid dan obat untuk melebarkan

pupil. Kadang dilakukan pembedahan.

+. 'laukoma Kongenitalis

:ntuk mengatasi glaukoma kongenitalis perlu dilakukan pembedahan.

PEN%E/AHAN

Pencegahan kebutaan akibat glaukomaB

%. Pada orang yang telah berusia &$ tahun sebaiknya dilakukan pemeriksaan tekanan bola

mata berkala secara teratur setiap 0 tahun.

&. 5ila terdapat ri)ayat adanya glaukoma pada keluarga maka lakukan pemeriksaan ini

setiap tahun.

0. Secara teratur perlu dilakukan pemeriksaan lapang pandangan dan tekanan mata pada

orang yang dicurigai akan timbulnya glaukoma.

+. Sebaiknya diperiksakan tekanan mata, bila mata menjadi merah dengan sakit kepala yang

berat.



6ETIN4PATI

DE&INISI

Merupakan kelainan pada retina yang tidak disebabkan radang. Aotton )ool

patches merupakan gambaran eksudat pada retina akibat penyumbatan arteri prepapil

sehingga terjadi daerah nonperfusi di dalam retina. 8etinopati adalah suatu kelainan pada

retina yang bukan merupakan peradangan

KLASI&IKASI

" 8etinopati Diabetikum

" 8etinopati ipertensi

" 8etinopati 7nemia

" 8etinopati (eukimia

" 8etinitis Pigmentosa

6ETIN4PATI DIABETIKU)

Kerusakan progresif pada retina akibat diabetes menahun

Kelainan ini bisa terjadi pada penderita diabetes yang mendapatkan insulin maupun yang

tidak

Klasifikasi retinopati diabetesB

Derajat 3 à *erdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa eksudat lemak



Derajat 33 à *erdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak dengan atau tanpa

eksudat lemak

Derajat 333 à *erdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak terdapat

neovaskularisasi dan proliferasi

Definisi

8etinopati diabetik adalah kerusakan jaringan retina akibat diabetes mellitus yang

berpotensi menyebabkan kebutaan.

Epi$emiolo'i

8etinopati diabetik merupakan salah satu penyebab kebutaan yang penting. Data survei

kesehatan 3ndera Departemen Kesehatan 83 tahun &$$& menyatakan bah)a prevalensi kebutaan

di 3ndonesia adalah %.+/ dengan insidens retinoparti diabetik sebagai penyebab kebutaan

mencapai #/.

Pato'enesis

8etinopati diabetes merupakan penyakit pembuluh darah kecil 1mikroangiopati2 yang

mengenai arteeiol, kapiler, dan venula retina. 6amun demikian, pembuluh darah besar juga bisa

terkena. 8etinopati memiliki gambaran baik oklusi maupun kebocoran mikrovaskular.

?aktor yang diduga bertanggungja)ab terhadap oklusi mikrovaskular adalah penebalan

membran basal endotel, kerusakan sel endotel, defek transport oksigen akibat perubahan eritrosit,

serta agregasi platelet 1gambar %2.



Patogenesis retinopati diabetik

7kibatnya, terjadi iskemia retina yang kemudian menyebabkan hipoksia retina. @fek utama

hipoksia retina adalah sebagai berikut

a. *erbentuk shunt arteri"vena

b. 6eovaskularisasi akibat substansi vasoformatif yang berusaha merevaskularisasi area hipoksia

retina. Substansi ini membentuk neovaskularisasi pada retina dan papil optik 1 proliferatie

diabetic retinopathy2 serta pada iris 1rubeosis iridis2.



@fek hipoksia retina

Kebocoran plasma terjadi akibat rusaknya sa)ar darah"retina. Pada orang normal, terdapat satu

perisit tiap sel endotel. Sedangkan pada orang diabetes, terdapat penurunan jumlah perisit,

sehingga terjadi distensi dinding kapiler, rusaknya sa)ar darah"retina sehingga terjadi kebocoran

plasma ke retina. Selain itu, distensi lokal kapiler juga bisa menyebabkan timbulnya

mikroaneurisma, yang juga bisa mengalami kebocoran. Konsekuensi peningkatan permeabilitas

vaskular ini adalah terjadinya edema retina baik yang bersifat difus maupun lokal 1gambar 02.

@dem retina yang bersifat difus disebabkan dilatasi serta kebocoran kapiler ekstensif. Sedangkan

edema retina lokal disebabkan kebocoran fokal mikroaneurisma atau segmen kapiler yang

berdilatasi. @dem retina lokal yang kronik bisa menyebabkan deposisi eksudat keras 1hard

e!udates2 pada perbatasan retina yang sehat dengan retina yang edem. @ksudat ini tersusun oleh

lipoprotein dan makrofag yang memakan lipid. Pada kasus yang lebih lanjut, terjadi peningkatan

ekstravasasi disertai penimbunan kolesterol.



@fek peningkatan permeabilitas pembuluh darah retina

Klasifikasi

%. 8etinopati diabetik nonproliferatif 16PD82

Pada 6PD8, telah terjadi mikroangiopati yang ditandai dengan kebocoran pembuluh darah

kapiler. Kebocoran ini menyebabkan edema retina dan deposit lipoprotein 1hard e!udate2. *ipe

ini tidak menyebabkan gangguan penglihatan kecuali jika mengenai makula.

*erdapat beberapa tahapan dalam 6PD8.

a. 5ackground B *anda kebocoran kapiler 1eksudatCperdarahan2 jauh dari makula. 1'ambar +2



eksudat

6PD8 bac"ground

b. Makulopati B @ksudat atau perdarahan, edema, atau iskemia dalam area makula. 1'ambar #2

Makulopati

c. Preproliferatif B terdapat tanda oklusi 1cotton")ool spots2. 4ena menjadi ireguler dan mungkin

terdapat loop. 1gambar 2



Preproliferatif

&. 8etinopati diabetik proliferatif 1PD82

Pada PD8,ditandai dengan proliferasi jaringan fibrovaskular atau neovaskularisasi pada

permukaan retina, papil optik, serta vitreous. *ahapan dalam PD8 adalah B

a. Proliferatif B terdapat pertumbuhan neovaskuler baru pada diskus optik 164D2 atau pada

tempat lain 164@2.

Stadium proliferatif



b. (anjut B *erdapat perdarahan dalam vitreus atau antara vitreus dengan retina. 8etina bisa juga

tertarik dari epitel pigmen diba)ahnya 1ablasio retina traksi2.

Stadium lanjut. *erdapat ablasio retina traksi

Dia'nosis

Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan oftamologis, mulai dari

pemeriksaan tajam penglihatan, oftalmoskopi, Ocular Coherence #omography $OC#%,

dan tonometri. Semua diabetisi sebaiknya mendapatkan pemeriksaan mata secara rutin,

dan bila perlu diujuk ke spesialis mata.

asil pemeriksaan rutin tahunan yang tidak butuh rujukan adalah ditemukkan

gambaran fundus yang normal dan kondisi mild &'() dengan perdarahan minimal

danCatau hard e!udates minimal lebih dari % disk diameter dari fovea. Kondisi yang rutin

untuk dirujuk adalah 6PD8 dengan eksudat circinate yang luas di arkus temoral mayor

tanpa ancaman terhadap fovea atau 6PD8 tanpa makulopati tapi dengan penurunan

visus. 6PD8 dengan hard e!udates danCatau perdarahan dalam % diameter disk dari

fovea, makulopati, dan PPD8 sebaiknya segera dirujuk. Sedangkan kasus"kasus yang



ga)at darurat dan butuh rujukan segera adalah PD8, perdarahan preretina atau vitreus,

rubeosis iridis, dan ablasi retina.

Penatalaksanaan

*indakan utama pada kasus 8D adalah mengkontrol gula darah pasien. 7D7

merekomendasikan semua kasus DM sebaiknya berusaha mempertahankan kadar b 7%c

kurang dari E/ untuk mencegah atau setidaknya mengurangi komplikasi jangka panjang

DM, termasuk 8D.

*atalaksana untuk masing"masing bentuk 8D adalahB

a. &onproliferatie diabetic retinopathy

Pasien dengan mild*&'() tidak memerlukan terapi, namun harus dikontrol setiap tahun.

Selain mengkontrol diabetes, faktor lain yang berhubungan seperti hipertensi, anemia,

dan gangguan ginjal juga harus diperhatikan.E

b. 'reproliferatie diabetic retinopathy

PPD8 harus mendapatkan perhatian khusus karena tingginya resiko terjadinya PD8.

*erapi fotokoagulasi umumnya tidak dilakukan, kecuali follow*up secara reguler tidak

dapat dilakukan atau bila tajam penglihatan mata sebelahnya sudah hilang akibat PD8.

c. Clinically significant macular oedema

ASM! membutuhkan terapi fotokoagulasi laser terlepas dari tingkat tajam penglihatan

karena terapi ini menurunakn resiko kehilangan penglihatan sebesar #$/. Pemeriksaan

?7 sebelum terapi berguna untuk menggambarkan area dan peluasan kebocoran serta

untuk mendeteksi ischaemic maculopathy yang memberikan prognosis yang buruk dan

merupakan kontraindikasi untuk terapi ini.



• +rgon laser photocoagulation

*eknikB

" ,ocal treatment meliputi penggunaan laser untuk membakar mikroaneurisma dan

mikrovaskular di tengah dari cincin hard e!udates yang berlokasi #$$"0$$ µm

dari tengah fovea. :kuran sasaran adalah #$"%$$ µm dengan durasi selama $,%

detik dan kekuatan yang cukup untuk memutihakan atau menggelapkan

mikroaneurisma secara perlahan. *erapi untuk lesi yang berada lebih dari 0$$$

µm dapat dipertimbangkan jika terdapat ASM! dan visus kurang dari C%&. Pada

kasus ini pajanan selama $,$# detik sudah cukup.

* -rid treatment digunakan untuk area penebalan retina difus yang berlokasi lebih

dari #$$ µm dari batas temporal diskus optik. :kuran sasaran sekitar %$$"&$$ µm

dan )aktu pajanan selama $,% detik. Penembakan dengan intensitas sangat ringn

dan dilakukan satu per satu.

asilB sekitar E$/ kasus memberikan hasil visus yang stabil, %#/ memperlihatkan

perbaikan, dan %#/ memburuk. Karena penyembuhan edema dapat lebih dari +

bulan, maka pengulangan tindakan sebaiknya tidak dilakukan terlalu cepat.

?aktor"faktor yang memberikan prognosis buruk antara lainB hard e!udates yang

melibatkan fovea, edema makular difus, edema makular sistoid, makulopati campuran

1eksudatif"iskemia2, dan gambaran retinopati yang berat

• 4iterectomy

4iterektomi pars plana dapat diindikasikan jika edema makular diikuti dengan traksi

tangensial dari membaran hialoid posterior yang menebal dan tegang. Pada kasus ini,



keuntungan terapi laser sangat terbatas, sedangkan tindakan bedah untuk melepaskan

traksi cukup bermanfaat.

d. 'roliferatie diabetic retinopathy menggunakan 'anretinal laser photocoagulation

$')'%

*erapi laser ditujukan untuk menginduksi pembentukan pembuluh darah baru dan

mencegah kehilangan penglihatan akibat perdarahan vitreus dan ablasio retina traksional.

*erapi lebih lanjut tergantung pada tingkat keparahan PD8. Sinar laser diberikan dengan

intensitas rendah dan berjauhan untuk kasus ringan, sedangkan untuk kasus berat

sebaliknya.

• Pengaturan laser

o :kuran titik sasaran tergantung dari lensa bantu yang digunakan. Dengan lensa

'oldmann, digunakan ukuran #$$µm, sedangkan dengan lensa panfunduskopi

diatur antara &$$"0$$µm.

o Durasi tindakan $,$#"$,% detik dengan kekuatan sinar yang cukup

• *erapi a)al meliputi &$$$"0$$$ penyinaran dengan pola menyebar, meluas dari

fundus posterior untuk meliputi retina perifer pada % atau lebih sesi. P8P yang

diselesaikan dalan % sesi memiliki resiko komplikasi yang lebih tinggi. >umlah terapi

dalam setiap sesi ditentukan dari ambang rasa sakit pasien dan kemampuan untuk

menjaga konsentrasi. 7nestetik topikal kornea cukup adekuat diberikan pada sebagian

besar pasien, )alaupun anestetik peribullar atau sub"*enon mungkin dibutuhkan



Pro'nosis

#he Early #reatment for (iabetic )etinopathy Study $E#()S% menemukan aplikasi bedah laser

untuk edema macular menekan insidens kehilangan penglihatan moderate 1sudut penglihatan

ganda atau kehilangan penglihatan untuk membandingkan & garis secara kasar2 dari 0$/

menajdi %#/ selama periode 0 tahun.

?actor prognostic yang menolong antara lain onset baru dari eksudat yang bersifat circinate,

kebocoran yang dapat ditentukan dengna jelas, dan perfusi perifoveal yang baik. Sedangkan

factor prognostic yang memberatkan antara lain edema difus atau kebocoran yang banyak,

deposit lipid di fovea, tanda"tanda inskemia macular, cystoid macular edema, visus preoperative

kurang dari &$C&$$, dan hipertensi.

#he diabetic retinopathy study $()S% menemukan bah)a terapi scatter ')' yang adekuat akan

menurunakn resiko kehilangan penglihatan 1visus H #C&$$2 lebih dari #$/ pada kasus"kasus

PD8.

Prognosis buruk pada retinopati proliferatif jika telah terjadi iskemia retina berat,

neovaskularisasi luas, atau pembentukan jaringan fibrotik preretina yang luas. *anpa perdarahan

vitreus dan pelepasan retina, visus dapat membaik kembali, dan intervensi terapeutik dlakukan

untuk mencegah kehilangan yang lebih parah.



6ETIN4PATI HIPE6TENSI

Kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat tekanan darah tinggi

Kelainan pembuluh darah dapat berupa spasme, percabangan pembuluh darah, fenomena

crossing atau sklerose pembuluh darah

Klasifikasi retinopati *ipertensi

Stadium % B terdapat penciutan setempat pembuluh darah arteri

Stadium & B penciutan umum pembuluh darah arteri, pembuluh darah arteri tegang,

percabangan tajam dan kecil

Stadium 0 B lanjutan dari stadium & disertai dengan eksudat )ol"katun, perdarahan retina

Stadium + B stadium 0 dengan udem papil, adanya eksudat star figure di daerah makula

lutea

6ETIN4PATI LEUKI)IA

(eukimia merupakan neoplasma ganas sel darah putih, yang penyebabnya tidak

diketahui, dan dapat berjalan akut

Sering terjadi pada usia kurang dari # tahun atau diatas usia #$ tahun

8etinopati ditemukan atau terdapat pada &C0 penderita leukimia

Dapat mengenai seluruh jaringan mata

" perdarahan konjungtiva dan corpus viterus



" infiltrasi pada konjungtiva, koroid, sklera, dan fovea makul

6ETIN4PATI PI/)ENT4SA

Degenerasi sel epitel retina 1sel batang2 dan atrofi saraf optik, menyebar tanpa gejala

peradangan

5ercak dan pita halus yang ber)arna hitam

5erjalan progresif yang onset bermula sejak masa kanak"kanak

'ejala à sukar melihat di malam hari, lapang pandangan menjadi sempit, penglihatan

sentral menurun sampai terjadinya buta )arna

?unduskopi akan terlihat penumpukan pigmen perivaskular di bagian perifer retina, arteri

menciut, sel dalam corpus vitreus, dan papil pucat



DA&TA6 PUSTAKA

3lyas,Sidharta, Ilmu 'enya"it ata, cetakan 333, balai penerbitan ?K:3,&$$,>akarta

3lyas,Sidharta, /elainan )efra"si dan /acamata -losari Sinopsis,edisi 33,balai penerbitan

?K:3,&$$,>akarta

3lyas,Sidharta,dkk. Ilmu 'enya"it ata Untu" (o"ter Umum dan ahasiswa /edo"teran,edisi

33,sagung seto,&$$&,>akarta

>ames, 5ruce. @t al. Lectures &otes Oftalmology, edisi . @rlangga Medical Series, &$$#, >akarta.

4aughan, DanielI 7sbury, *aylorI 8iordan"@va, Paul. Oftalmologi Umum. @disi %+. KD*.

&$$$,>akarta

Sieving P7. 8etinitis pigmentosa and related disorders. 3nB Ganoff M, Duker S, 7ugsburger >>,

editors. !phthalmology. &nd ed. PhladelphiaB Mosby. &$$+. p. %0"&0

Kansky >>. Degeneration and dysthropies of the fundus. 3nB Kansky >>. Alinical !phthalmology.

#th ed. *orontoB 5utter)orth"einemannI &$$0. p. +%$"+

4aughan D', 7sbury *, @va"8iordan P. !ftalmologi umum. @disi %+. &$$$. >akartaB Widya

Medika. al. 0&$"+

Refreshing Mata Nia

Documents

Transcript of Refreshing Mata Nia