REFERAT

CROUP

Laporan kasus ini dibuat untuk melengkapi persyaratan mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di BAgian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. RM. Djoelham Binjai

Disusun Oleh :1. Fitri Asih Utami (08310121)2. Fitriadi (08310127)3. Liliana (08310175)

Dokter Pembimbing :Dr. Budi Andri F. Sp.A

Kepanitraan Klinik SeniorIlmu Kesehatan Anak di RSUD Dr, RM Djoelham Binjai

Fakultas KedokteranUniversitas Malahayati20014A.

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur kepada Allah SWT karena atas izinnya, sehingga pada akhirnya tugas Laporan Kasus dengan judul Croup ini dapat selesai pada waktunya, sebagai salah satu syarat yang harus dipenuhi dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Anak RSUD Dr. RM. Djoelham Binjai.Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing yaitu dr. Budi Andri F. Sp.A atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti kepaniteraan Klinik Senior di SMF Anak RSUD Dr. RM. Djoelham Binjai.Penulis juga menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini memiliki banyak kekurangan baik dari kelengkapan teori maupun penulisannya, karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan di masa mendatang. Harapan kami semoga makalah ini dapat member manfaat bagi kita semua. Amin.

Binjai, Februari 2014

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul iKata Pengantar iiDaftar Isi iiiPendahuluan 1Tinjauan Pustakaa. Definisi 3b. Epidemiologi 3c. Etiologi 4d. Klasifikasi 4 e. Patofisiologi 7 f. Manifestasi Klinis 9g. Pemeriksaan Fisik 10 h. Pemeriksaan Penunjang 11i. Penatalaksanaan 12j. Komplikasi 13k. Prognosis 13Kesimpulan 14Daftar Pustaka 15

PENDAHULUAN

Croup adalah terminologi yang digunakan untuk menunjukkan beberapa penyakit pernafasan yang memiliki karakteristik berupa batuk menggonggong, suara parau, stridor inspirasi dan berbagai derajat yang disebabkan oleh obstruksi pada daerah laring dengan atau tanpa tanda stres pernafasan.Croup sindrom biasanya terjadi pada anak usia diatas 6 bulan 6 tahun dengan puncak usia 1 2 tahun. Akan tetapi, croup juga dapat terjadi pada anak usia 3 bulan dan di atas 15 tahun meskipun angka kejadian ini cukup kecil. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Angka kejadiannya meningkat pada musim dingin dan musim gugur.Istilah lain untuk croup adalah laryngitis akut yang menunjukkan lokasi inflamasi yang jika meluas samapi trakea disebut laryngotracheitis dan jika terjadi sampai ke bronkus disebut laryngotracheobronchitis.Croup sindrom disebabkan oleh virus yang menyerang saluran repirasi atas. Penyakit ini menimbulkan obstruksi saluran nafasyang bersifat ringan hingga berat.Croup sindrom terbayak disebabkan oleh virus yang menyerang saluran nafas atas. Virus yang paling sering adalah Human Para influenza Virus (tipe 1, 2, 3) dari 80%, Adenovirus, RSV (Respiratory Syncytial Virus) dan Measles. Selain virus, croup juga dapat disebabkan oleh bakteri seperti Conybacterium dipththeriae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, H. influenza dan catarrhalis moraxella. Sifat penyakit ini adalah self-limited, tetapi kadang kadang cenderung menjadi berat bahkan fatal. Sebelum kortikosteroid digunakan secara luas, 30% kasus croup sindrom harus dirawat di rumah sakit dan 1,7 % memerlukan intubasi endotrachea. Akan tetapi setelah kortikotseroid digunakn secaraluas kasus croup yang memerlukan perawatan rumah sakit dan intubasi endotrachea jarang dilakukan.

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Croup adalah terminologi yang digunakan untuk menunjukkan beberapa penyakit pernafasan yang memiliki karakteristik berupa batuk menggonggong, suara parau, stridor inspirasi dan berbagai derajat yang disebabkan oleh obstruksi pada daerah laring dengan atau tanpa tanda stres pernafasan.Pada croup sindrom terdapat suatu kondisi pernafasan yang biasanya dipicu oleh infeksi virus akut saluran nafas bagian atas. Infeksi ini menyebabkan pembengkakan tenggorokan, yang mengganggu suara pernafasna normal. Selain itu juga terjadi suatu pembengkan di sekitar pita suara. Terjadi biasanya secara umum pada bayi dan anak anak dan dapat memiliki penyebab.

B. EPIDEMIOLOGICroup sindrom biasanya terjadi pada anak usia diatas 6 bulan 6 tahun dengan puncak usia 1 2 tahun. Akan tetapi, croup juga dapat terjadi pada anak usia 3 bulan dan di atas 15 tahun meskipun angka kejadian ini cukup kecil.Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan dengan rasio 3 : 2. Angka kejadiannya meningkat pada musim dingin dan musim gugur pada negara sub-tropis sedangkan pada negara tropis seperti Indonesia angka kejadian cukup tinggi pada musim hujan, tetapi penyakit ini tetap terjadi sepanjang tahun. Sekitar 15% dari seluruh paasien dengan infeksi respiratori adalah pasien croup.Kekambuhan sering terjadi pada usia 3 6 tahun dan berulang sejalan dengan pematangan struktur anatomi saluran pernafasan atas. Hampir 15% pasien croup sindrom mempunyai keluarga dengan riwayat penyakit yang sama.

C. ETIOLOGIPenyebab utama croup adalah Human Para influenza Virus (tipe 1, 2, 3) dari 80% kasus croup. Selain itu ada Adenovirus, RSV (Respiratory Syncytial Virus), Enterovirus, Coronavirus, Rhinovirus, Echovirus, Retrovirus, Metapneumovirus, Influenza A dan B dan Mycoplasma. Measles, Herpes simpleks virus dan varicella juga dapat ditemukan walaupun pravelensinya sedikit.Selain virus, croup juga dapat disebabkan oleh bakteri seperti Conybacterium dipththeriae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, H. influenza dan catarrhalis moraxella. Adapun penyebab lain yang dapat menyebabkan croup antara lain mekanik, seperti benda asing, pasca pembedahan, penekanan ekstrinsik dan alergi

D. KLASIFIKASI Secara umum croup sindrom diklasifikasikan ke dalam empat kelompok berdasarkan derajat beratnya gejala, yaitu:1. RinganDitandai batuk menggonggong kadang kadang muncul, stridor tidak dapat terdenganr jelas saat istirahat atau tidak berkativitas atau tidak ada kegiatan dan terdapat retraksi dinding dada ringan.2. ModeratDitandai dengan batuk menggonggong sering timbul, stridor lebih bias terdengar saat istirahat atau tidak beraktivitas, retraksi dinding dada sedikit terlihat tetapi tanpa distress pernafasan.3. BeratDitandai dengan batuk menggonggong sering timbul, stridor inspirasi lebih bisa didengar saat aktivitas atau kurang istirahat akan tetapi lebih jelas terdengar saat istirahat dan kadang kadang disertai stridor ekspirasi, retraksi dinding dada jelas dengan distress pernafasan.4. Distress pernafasanDitendai dengan batuk tidak jelas, stidor terdengar saat istirahat, disertai letargi dan kelesuan.Klasifikasi croup sindrom berdasarkan definisi dan klinis terditi atas:1. Laryngotracheobronchitis (LTB) dan Laryngotracheobronchpeneumonitis (LTBP)Peradangan pada laring, trakea dan bronkus atau paru paru. Berupa infiltrasi sel sel radang pada dinding trakea disertai ulserasi, pseudomembran dan mikroabses. Disebabkan oleh virus parainfluenza 1, 2, 3 dan influenza A dan B. Pada sebagian besar kasus merupakan infeksi sekunder terutama Staphylococcus aureus, Streptococcus grup A, Streptococcus pneumoninae, H. influenza dan Moraxella catarrhalis.

Manifestasi klinis ditandai dengan gejala prodormal infeksi pernafasan, gejala obstruksi saluran pernafasan berlangsung selama 3 5 hari. Usia 6 tahun, stridor inspirasi derajat berat, batuk (sepanjang waktu), demam tinggi sekitar 37,8-38,50 C selama 2 7 hari, presentasi toksik yang tipikal. Gambaran radiologi berupa obstruksi subglotis (seperti menara) pada foto AP, densitas jaringan lunak pada foto lateral, serta pneumonia bilateral.2. Spasmodic croupSpasmodic croup biasanya terjadi pada malam hari sebelum menjelang tidur, serangan terjadi sebentar kemudian kembali normal. Biasanya terjadi pada anak dengan riwayat keluarga croup atau sebelumnya menderita croup. Penyebab tersering yaitu parainfluenza 1 dan 3, virus influenza A, RSV, Measles, Adenovirus dan Rhinovirus. Gejalanya berupa suara parau, batuk hebat, tanpa disfagia, stridor inspirasi minimal sedang. Gambaran radiologi berupa obstruksi dari subglotis pada foto AP.3. Acute LaryngotracheitisTerjadinya inflamasi pada laring dan trakea dimana terdapat eritema dan pembengkakan dinding lateral trakea, tepat dibawah pita suara. Biasanya terjadi pada anak dengan riwayat keluarga croup. Penyebab tersering yaitu parainfluenza 1 dan 3, virus influenza A, RSV, Measles, Adenovirus dan Rhinovirus.Manifestasi klinis awal berupa pilek dengan hidung tersumbat, batuk dan coryza, demam muncul 24 jam pertama dan dalam 18-24 jam dapat muncul gejala obstruksi saluran nafas berupa suara parau, batuk menggonggong, tanpa disfagia dan stridor inspirasi derajat minimal berat, presentasi toksik minimal. Pemeriksaan radiologi berupa obstruksi dari subglotis pada foto AP.4. Laryngeal diphtheriaInfeksi pada laring dan area lain dari saluran pernafasan yang berhubungan dengan Conybacterium diphtheria, mengakibatkan timbulnya progresifitas dari obstruksi saluran nafas. Biasanya terjadi pada individu dengan riwayat imunisasi tidak lengkap. Onsetnya lebih lambat, yaitu 2 3 hari. Manifestasi klinis berupa suara parau dan batuk menggonggong, dengan disfagia, stridor inspirasi derajat ringan-berat dengan presentasi nontoksik.

E. PATOFISIOLOGI Virus terutama parainfluenza dan RSV masuk melalui inhalasi langsung dari batuk atau bersin atau dengan kontak langsung dan kemudian menyentuh mukosa mata, hidung atau mulut kemudian infeksi menyebar mulai dari nasofaring atau oropharynx yang turun langsung ke laring atau trakea setelah masa inkubasi 2 8 hari.sehingga terjadi laryngiotrakeatis, laryngotrakeobronkitis dan laryngotrakeobronkopneumonia. Laring dan trakea subepligotis terutama di dekat tulang krikoid akan mengalami peradangan dan edema. Di daerah laryngotrakeatis edematous akut, secara histologis mengandung infiltrat selular di lamina propria, submukosa dan adventitia. Infiltrat ini berisi histiosit, limfosit, sel plasma dan neutrofil.

Virus parainfluenza akan mengaktifkan sekresi klorida dan menghambat penyerapan natrium di seluruh epitel trakea, dimana laring adalah bagian tersempit saluran pernafasan atas yang membuatnya sangat suspectible untuk terjadinya obstruksi sehingga mengurangi diameter dan membatasi aliran udara pasa saluran nafas. Hal ini menyebabkan batuk menggonggong, stridor, dan retraksi dinding dada.Edema mukosa yang sama pada orang dewasa dan anak-anak akan mengakibatkan perbaikan yang berbeda. Edema ketebalan dengan 1 mm akan menyebabkan penyempitan saluran nafas sebesar 44% pada anak-anak dan 75% pada bayi. Edema mukosa dari daerah glotis akan menyebabkan gangguan mobilitas pita suara yang menimbulkan suara parau . Edema pada daerah subglotis juga dapat menyebabkan gejala sesak nafas.Pada kasus berat, eksudat fibrinosa dan pseudomembran dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas lebih besar, hal ini menyebabkan kelelahan serta mengalami hipoksemia dan hiperkepnea. Pada keadaan ini dapat terjadi distress pernafasan atau henti nafas.

F. MANIFESTASI KLINISGejala klinis croup dapat muncul dengan atau tanpa di dahului gejala-gejala saluran nafas atas seperti batuk, flu dan demam. Gejala croup sering timbul menjelang mlam hari dan pada malam hari dengan onset mendadak. Gejalanya berupa suara parau, batuk menggonggong, stridor inspirasi tanpa atau dengan demam. Bila terjadi obstruksi stridor akan mekin berat tetapi dalam kondisi yang sudah payah stridor melemah. Dalam 12 jam sudah terjadi gejala obstruksin saluran nafas atas. Pada beberapa kasus hanya didapatkan suara parau dan batuk menggonggong tanpa obstruksi saluran nafas. Keadaan ini akan membaik dalam waktu 3 7 hari. Jika terjadi obtruksi saluran nafas yang semakin berat akan di tandai dengan takipnea, takikardi, sianosis dan pernafasan cuping hidung.

G. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik croup sindrom, kunci utama yang harus digali adalah:a. Terdengarnya suara batuk menggonggongb. Suara sering parauc. Variasi derajat stridor inspirasid. Variasi derajat retraksi dinding dadae. Anak sering gelisahf. Tidak ada air lirurg. Gambaran non toksik

Temuan lain yang diperoleh dari pemeriksaan fisik :1. Demam (sampai 400 C)2. Takikardi (dengan gejala obstruksi yang lebih berat)3. Takipnea yang sedang4. Jika daerah supraglotis dapat dilihat, tampak gambaran yang normal\

H. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium dan radiologi tidak dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis croup. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan presentasi klinis dengan riwayat penyakit serta pemeriksaan fisik. Jika ingin dilakukan pemeriksaan laboratorium, hal ini dapat dibenarkan dan harus ditunda saat pasien dalam distress pernafasanPemeriksaan imaging tidak diperlukan untuk pasien dengan riwayat penyakit tipikal yang berespon terhadap pengobatan, tetapifoto lateral dan anteroposterior (AP) dari jaringan lunak leher dapat membantu dalam mengklarifikasi diagnosis pada anak dengan gejala serupa croup.Pada foto lateral, secara diagnostik dapat membantu menunjukkan daerah subglotis yang menyempit serta daerah epiglottis yang normal.Pemeriksaan saturasi dengan pulse oxymetre diindikasikan untuk anak anak dengan croup derajat sedang berat. Kultur virus atau pemeriksaan antigen tidak termasuk pemeriksaan rutin, khususnya selama periode epidemik.

I. PENATALAKSANAANI.1 Terapi SuportifOleh karena gejala croup sindrom sering timbul pada malam hari sehingga banyak orang tua merasa khawatir terhadap penyakit ini. Sehingga perlu diberikan edukasi kepada orang tua tentang penyakit ini yang secara alami dapat sembuh sendiri.1. Melembabkan udaraTerapi melembabkan udara (terapi uap) merupakan dasar dari manajemen croup tetapi efektifitasnya masih dipertanyakan. Cara ini berguna memeparkan anak pada udara malam yang basah atau memaparkan anak pada uap air panas.2. OksigenTatalaksna pemberian oksigen dapat dipakai untuk anak dengan hipoksia3. Kombinasi oksigen helium Pemberian gas helium pada anak dengan croup diusulkan karena presentasinya sebagai gas dengan densitas rendah (disbanding nitrogen) dalam menurunkan turbulensi udara pada penyempitan saluran pernafasan.I.2 Terapi Farmakologi1. Analgesik / AntipiretikWalaupun belum ada penelitian khusus tentang manfaat analgesik / antipiretik pada anak dengan croup, sangat beralasan memberikan obat ini karena membuat anak lebih nyaman dengan menurunkan demam dan nyeri.

2. Antitusif dan DekongestanTidak ada penelitian yang bersifat ekperimntal yang potensial dalam menunjukkan keuntungan pemberian antitusif atau dekongestan pada anak dengan croup. Lagi pula, tidak ada dasar yang rasional dalam penggunaannya dank arena itu tidak diberikan pada anak yang menderita croup.Tidak ada penelitian yang potensial tetang manfaat antibiotic pada anak dengan croup. Croup sindrom sebenarnya selalu berhubungan dengan infeksi virus sehingga secara empiris terapi antibiotic tidak rasional. Lagipula, jika terjadi super infeksi paling sering bacterial tracheitis dan pneumonia yang angka kejadiannya jarang sehingga pemakaian antibiotic untuk profilaksis juga tidak rasional.3. EpinephrinePenggunaan epinephrine pada anak dengan croup berat dapat mengurangi kebutuhan alat bantu pernafasan. Epinephrine dapat mengurangi distress pernafasan dalam waktu 10 menit dan bertahan dalam waktu 2 3 jam setelah terapi dengan dosis tunggal tanpa menghiraukan berat badan anak. Anak yang hamper gagal nafas dapat diberikan epinephrine secara berulang.

4. GlukocorticoidsSteroid adalah terapi utama pada croup. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan kortikosteroid dapat menurunkan jumlah durasi pemakaia\n intubasi, reintubasi, angka dan durasi gejala pada anak yang menderita croup dengan derajat ringan, sedang dan berat.Dexamethasone sama efektifnya jika diberikan peroral atau parenteral. Dosis umum yang digunakan 0,6 mg/kg BB, pemberian dapat diulang dalam 6 24 jam. Inhalasi budesonide juga menunjukkan efektivitasnya yang sama dengan dexamathasone oral tetapi cara pemakaian lebih traumatic dan lebih mahal sehingga tidak digunakan secara rutin. Pada pasien gagal nafas yang berat, pemberian budesonide dan epinephrine secara bersamaan adalah logis dan lebih efektif daripada pemberian epinephrine saja. Pada pasien dengan gejala muntah muntah juga merupakan alasan untuk memberikan inhalasi steroid.

J. KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat ditimbulkan oleh croup sindrom antara lain ;1. Perlunya pemasangan intubasi pada sejumlah kecil pasien ( 1% )2. Bacterial tracheitis dapat memperburuk keadaan pasien croup3. Henti kardiopulmonar dapat timbul pada pasien yang tidak dimonitore dan diterapi secara adekuat4. Timbulnya pneumonia

K. PROGNOSIS Pada umumnya penyebab croup sindrom adalah virus maka sindroma ini dapat sembuh dengan sendirinya dengan prognosis baik dan sangat jarang menyebabkan kematian akibat obstruksi saluran pernafasan total. Gejalanya dapat berlangsung dalam 7 hari, namun puncaknya pada hari kedua dari perjalanan penyakit.KESIMPULAN

Croup adalah terminologi yang digunakan untuk menunjukkan beberapa penyakitpernafasan yang memiliki karakteristik berupa batuk menggonggong, suara parau, stridor inspirasi dan berbagai derajat yang disebabkan oleh obstruksi pada daerah laring dengan atau tanpa tanda stres pernafasan.Berdasarkan derajat beratnya gejala dikelompokkan menjadi 4 kategori yaitu kategori ringan, sedang, berat dan distress pernafasan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang radiologi. Tatalaksana utama pasien croup adalah mengatasi obstruksi jalan nafas. Prognosis croup sindrom baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sindroma Croup. Penyakit Respirologi. Pedoman Diagnosis dan Terapi 3th. Buku Saku RSUD dr. Soetomo Surabaya. 2008. P. 57 61

2. Croup (Laryngotracheobronchitis acute). Buku Ajar Respirologi Anak 1th. Ikatan Dokter Aanak Indonesia. 2008. P. 320 328

3. Hardiono D. Pusponegoro, dkk. Standar Pelayanan Medis Anak 1th. Ikatan Dokter Indonesia 2004

4. Dominic A. dan Henry A Kilham Fitzgerald. 2003. Croup. Assessment and Evidence-Base Management. Medical Journal The Australia. MJA. 2003

5. Roosevelt GE. Inflamasi Akut Obstruksi Jalan Nafas Atas (Batuk, Epiglotitis, Laringitis, dan tracheitis bakteri). In : Kliegman RM, Behram RE, JensonHb, BF Stanton. Nelson Text Book Of Pediatric. 18th. Philadelphia, Pa : Saunders Elsevier. 2007. Chap. 382

6. Croup. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO. DEPKES dan IDAI. 2009. P. 104 105