1

PENDAHULUAN

Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) adalah kelainan multisistem yang ditandai

dengan adanya panuveitis granulomatous disertai dengan pelepasan retina yang eksudatif dan

sering disertai dengan manifestasi neurologis dan kutaneus.3

Di Amerika Serikat, sindrom VKH ini merupakan suatu penyakit yang tidak umum,

tetapi dapat ditemukan pada populasi orang Asia, Timur Tengah, Hispanik, dan Native

American. Sindrom VKH ini sangat jarang ditemukan pada orang berkulit putih. Dalam

laporan National Eye Institute, Nussenblatt dan rekan sekerjanya menyatakan bahwa 50%

dari pasien mereka adalah orang dengan ras Kaukasia, 35% adalah orang berkulit hitam

(AfricanAmerican), dan 13% adalah orang Hispanik atau Amerika Latin; walaupun begitu,

sebagian besar dari pasien merupakan keturunan Native American. Di dunia, VKH paling

sering ditemukan pada orang Asia (terutama pada orang dari Asia Timur dan Asia Tenggara),

Timur Tengah, dan Hispanik. Sindrom VKH ini juga lebih banyak terjadi pada wanita

dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 2:1. Sindrom VKH dilaporkan terjadi pada

individu dengan usia antara 20-50 tahun dan paling sering terjadi pada dekade ketiga.

Walaupun begitu, anak-anak dengan usia 4 tahun pernah dilaporkan menderita sindrom VKH

ini.3

Sindrom VKH biasanya diawali dengan gejala prodormal yang tidak spesifik seperti

nyeri di kepala, vertigo, mual, kaku kuduk, muntah, dan demam subfebril yang dialami

selama beberapa hari. Pasien biasanya datang ke dokter mata untuk mengatasi keluhan

penglihatan, berupa kehilangan penglihatan mendadak, nyeri pada mata dan fotophobia.

Gangguan pendengaran dan pusing mungkin dapat menyertai keluhan yang ada. Setelah

beberapa minggu atau beberapa bulan, sebagian besar pasien akan memperhatikan adanya

tanda-tanda kelainan pada kulit berupa kehilangan rambut, poliosis, vitiligo.2

Pengobatan utama dari sindrom VKH adalah kortikosteroid seperti prednisone. Dosis

tinggi kortikosteroid biasanya dibutuhkan untuk mengontrol inflamasi. Beberapa pasien

mungkin perlu diberikan kortikosteroid secara intra vena karena secara oral tidak cukup

efektif. Pengobatan yang diberikan lebih awal dan lebih agresif biasanya menghasilkan

komplikasi yang lebih ringan dan derajat rekurensi yang lebih kecil. Dalam pengobatan

sindrom VKH mungkin juga dibutuhkan terapi imunosupresi untuk membantu mencapai hasil

yang diinginkan.9

2

Pada pasien yang resisten steroid mungkin membutuhkan cyclosporin, azathioprine,

dan chlorambucil. Selain itu dapat juga diberikan siklopegik, dan pengobatan gejala saraf

lainnya.2

Tujuan dibuatnya karya tulis ilmiah ini adalah untuk memperkaya pengetahuan para

dokter sehingga mendapatkan kejelasan mengenai sindrom Vogt-Koyanagi-Harada, sehingga

dapat mendiagnosis penyakit ini dan tidak merugikan pasien. Ketajaman dan kemampuan

seorang dokter dalam mendiagnosis suatu penyakit secara otomatis akan menghasilkan suatu

penatalaksanaan yang tepat sasaran dan tidak melenceng dari diagnosis yang telah

ditegakkannya tersebut, sehingga pasien tidak akan merasa dokternya hanya melakukan

praktek “coba-coba” terhadap pasiennya.

3

ANATOMI

Mata terdiri dari :

Rongga orbita

Bola mata

Adneksa5

Rongga Orbita

Rongga orbita merupakan suatu rongga yang dibatasi dinding tulang dan berbentuk

seperti piramida bersisi empat dengan puncak menuju kea rah foramen optic. Isi rongga orbita

terdiri atas bola mata dengan saraf optiknya, enam otot penggerak bola mata, kelenjar air

mata, pembuluh darah cabang arteri oftalmik, saraf cranial III, IV, VI, lemak dan fasia yang

merupakan bantalan untuk bola mata.5

Bola mata

Terdiri dari :

Dinding bola mata, yang terdiri dari :

1. Sklera

2. Kornea, terdiri dari :

Epitel

Membran Bowman

Stroma

Membran descemet

Endotel

Isi Bola mata, yang terdiri dari :

Lensa

Uvea

Badan kaca

Retina5

Adneksa

Kelopak mata

Sistem air mata (lakrimal)5

4

Uvea

Kata “Uvea” diambil dari bahasa latin “uva” yang berarti anggur. Ini dikarenakan jika

batang anggur dipatahkan, maka lubangnya akan terlihat seperti pupil dan anggurnya adalah

bola mata.

Uvea merupakan lapisan dinding kedua dari bola mata setelah sklera dan tenon yang

terletak diantara lapisan korneosklera dan retina. Uvea merupakan jaringan lunak yang terdiri

atas iris, badan siliar, dan koroid. Perbedaan ini dapat dilihat dibawah mikroskop. Secara

klinis uvea dibagi menjadi dua, yaitu uvea anterior dan posterior. Uvea anterior terdiri atas iris

dan badan siliar, sedangkan uvea posterior terdiri dari koroid.6

Iris

Iris adalah lanjutan dari badan siliar ke arah anterior dan merupakan diafragma yang

membagi bola mata menjadi 2 segmen, yaitu segmen anterior dan posterior dimana ditengah-

tengahnya terdapat lubang yang disebut pupil. Iris membagi bilik mata menjadi dua, yaitu

bilik mata depan dan bilik mata belakang.

Pupil memiliki otot – otot, yaitu :

1. otot sfingter pupil (M. Sphincter pupillae), yang berjalan sirkuler. Letaknya di dalam

stroma, di dekat pupil dan dipersarafi oleh saraf simpatis (N III)

2. otot dilator pupil (M. dilatator pupillae), yang berjalan radier dari akar iris ke pupil,

letaknya di bagian posterior stroma dan dipersarafi oleh saraf simpatis.

Perdarahan pupil diurus oleh A. siliaris posterior yang di iris membentuk jaringan pembuluh

darah :

1. Di basis membentuk sirkulus arteriosis mayoris yang terletak di luar otot sfingter

pupil.

2. sirkulus arteriosus minoris yang tampak dari luar seperti “collarete”.

Di antara kedua sirkulus ini ada anastomose berupa pembuluh darah berbentuk spiral.

Pembuluh darah baliknya mengikuti arteri dan kemudian masuk ke dalam V.Vortikosa.

persarafan keluar dari pleksus yang ada dalam badan siliar yang berasal dari N III dan saraf

simpatis.6,7

5

Badan siliar

Berbentuk segitiga yang terdiri atas dua bagian, yaitu :

Pars korona yang terletak di anterior, bergerigi yang panjangnya kira – kira 2 mm

Pars plana yang terletak di posterior, tidak bergerigi yang panjangnya kira – kira 4 mm

Pars korona

Diliputi 2 lapisan epitel sebagai kelanjutan dari epitel iris. Bagian yang menonjol

(prosesus siliaris) berwarna putih oleh karena tidak mengandung pigmen. Di dalam badan

siliar mengandung 3 macam otot siliar yang berjalan radier, sirkular, dan longitudinal. Dari

prosesus siliaris keluar serat – serat zonula zinii yang merupakan penggantung lensa. Badan

siliar mengandung banyak pembuluh darah, pembuluh darah baliknya mengalirkan darahnya

ke V. vortikosa.

Pars plana

Merupakan bagian yang tipis karena hanya terdiri dari satu lapisan tipis jaringan otot

dengan pembuluh darah dan diliputi epitel.1,6,7

Koroid

Koroid terdiri dari :

1. lapisan epitel pigmen

2. membrane Bruch (lamina vitrea)

3. koriokapiler

4. pembuluh darah sedang

5. pembuluh darah besar

6. suprakoroid

Lapisan suprakoroid terdiri dari lapisan protoplasma yang mengandung nukleus.

Membrane Bruch terdiri dari membran yang tidak berstruktur. Pembuluh darah besar

kebanyakan terdiri dari pembuluh darah balik yang kemudian bergabung menjadi vena

vortikosa yang keluar dari setiap kuadran posterior dari bola mata dengan menembus sclera,

yang kemudian menjadi vena oftalmika yang langsung masuk ke dalam sinus kavernosus.

6

Pembuluh darah arteri berasal dari arteri siliaris brevis. Lapisan – lapisan pembuluh

darah ini juga mengandung jaringan elastis dan khromatofor diantaranya. Koroid melekat erat

pada pinggir N II dan berakhir di ora serata.6,7

PATOFISIOLOGI

Etiologi dan faktor patogenik dari sindrom VKH ini tidak jelas. Gejala klinis sindrom

VKH dengan episode seperti influenza mengarahkan pada kemungkinan asal penyakit ini

adalah infeksi virus atau post-infeksi virus. Beberapa penelitian menyebutkan kemungkinan

peran reaktivasi virus Epstein-Barr pada penyakit ini. Walaupun penyakit ini dianggap

disebabkan oleh virus, tidak ada virus yang berhasil diisolasi ataupun dikultur dari pasien-

pasien yang menderita sindrom VKH. Morris dan Schlaegel menemukan badan inklusi yang

mirip virus pada cairan subretinal dari seorang pasien yang menderita sindrom VKH.2

Data klinis dan penelitian juga mengarahkan pada penyebab immunologis. Suatu

reaksi autoimun timbul akibat komponen antigen melanosit yang terdapat pada uvea, kulit dan

meningen. Komponen ini kemungkinan mengandung tirosinas. Disimpulkan bahwa Th17

pada T sel berperan pada inisiasi dan kelanjutan dari penyakit ini. Sindrom VKH dapat

dikaitkan dengan kelainan autoimun lainnya seperti sindrom autoimun poligrandular,

hipotiroid, tiroiditis Hashimoto, diabetes mellitus dan nefropati IgA. Suatu laporan tentang

pasien-pasien yang mengalami sindrom VKH setelah trauma pada kulit, dimana dua kasus

timbul setelah terapi BCG pada melanoma dan satu kasus timbul setelah operasi melanoma

malignan yang sudah metastase. Laporan kasus juga mengindikasikan bahwa trauma tidak

langsung pada jaringan yang mengandung melanosit dapat menginduksi timbulnya reaksi

inflamasi pada mata.2

Analisa limfosit cairan cerebrospinal pada sindrom VKH dan penelitian pada

melanosit uvea manusia menunjukkan bahwa pigmen uvea dapat menstimulasi pembentukan

limfosit pada pasien-pasien dengan sindrom VKH. Limfosit darah perifer dan cairan

cerebrospinal pada penelitian secara in vitro menunjukkan bahwa terjadi efek sitosoksik

melawan sel-sel melanoma yang allogenik. Antibodi yang merusak bagian fotoreseptor pada

retina juga ditemukan pada pasien-pasien dengan kelainan ini.2

7

MANIFESTASI KLINIS

Terdapat 4 fase:

1. Fase Prodromal

o Biasanya berlangsung selama beberapa hari dan ditandai dengan adanya demam,

sakit kepala, meningismus, mual, vertigo, nyeri orabita, dan tinnitus. Pelositosis

pada cairan cerebrospinal terjadi pada lebih dari 80% pasien pada fase ini. Dapat

juga disertai fotofobia dan lakrimasi, dan pasien juga mungkin akan menyadari

bahwa kulit dan rambut mereka menjadi lebih sensitif terhadap sentuhan pada fase

ini.

o Manifestasi yang jarang ditemukan pada fase prodormal adalah kelainan saraf

kranialis dan neuritis optik.

o Pada beberapa pasien, gejala khas dari fase ini terkadang tidak muncul.1

2. Fase Uveitik

o Fase uveitik akut terjadi beberapa hari setelah fase prodormal pada kebanyakan

pasien. Pada fase ini, gejala yang paling sering adalah penurunan visus mendadak

pada kedua mata.

o Secara klinis, dapat bermanifestasi menjadi uveitis posterior bilateral disertai

edema retina, diskus optikus yang hiperemis atau edema, dan pada akhirnya dapat

terjadi pelepasan dari retina. Sering ditemukan adanya uveitis anterior yang

ditandai dengan adanya mutton-fat keratic precipitates dan nodul pada iris.

Tekanan intraocular juga dapat meningkat, karena terjadinya rotasi kedepan dari

diafragma lensa-iris.

o Fase dapat berlangsung selama beberapa minggu.1

3. Fase Kronik

o Pada fase kronik, manifestasi pada mata dan kulit sering ditemukan.

Depigmentation dari koroid dimulai dalam waktu 3 bulan sejak terjadinya

penyakit tersebut. Area-area dengan pigmentasi berlebih dapat terjadi pada

fundus. Nodul Dalen-Fuchs dapat terlihat pada retina bafian perifer dan

midperifer. Nodul-nodul ini merupakan lesi kuning kecil yang biasanya berada di

retina midperifer. Dengan berjalannya waktu, lesi-lesi ini akan menjadi pudar dan

atrofik. Perubahan dermatologi termasuk vitiligo dan poliosis dari bulu mata, alis,

8

dan rambut. Vitiligo biasanya tersebar secara simetris dibagi atas kepala, kelopak

mata, dan tubuh.

o Lamanya fase kronis biasanya adalah beberapa bulan tapi dapat juga sampai

beberapa tahun.1

4. Fase Rekuren

o Pada fase rekuren, dapat terjadi panuveitis kronik disertai uveitis anterior

granulomatous rekuren; bagaimanapun, uveitis posterior rekuren disertai dengan

pelepasan retina yang serous jarang ditemukan.

o Pada fase ini sering ditemukan komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi pada

mata. Diantaranya katarak, glaucoma, neovaskularisasi koroidal, dan fibrosis

subretinal. 1

9

DIAGNOSIS

The American Uveitis Society merekomendasikan untuk mendiagnosa seseorang

mengalami sindrom VKH maka orang tersebut harus mengalami keluhan tanpa didahului

trauma atau tindakan operatif, dan setidaknya 3 dari 4 kriteria dibawah ini harus ditemukan

juga.

1. Bilateral iridosiklitis

2. Uveitis posterior, yang meliputi pelepasan retina yang eksudatif, edema nervus

optikus, atau atropi pada epitel pigmen retina.

3. Pleositosis pada cairan cerebrospinal atau adanya tinnitus, disakusis, nyeri kepala atau

meningismus, atau ada keterlibatan dari saraf kranial.

4. Kelainan pada kulit berupa vitiligo, alopecia, atau poliosis1

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Pada cairan cerebrospinal ditemukan perubahan berupa pleositosis dan adanya

makrofag melani- laden ( spesifik pada penyakit ini ), peningkatan jumlah protein, dan

peningkatan tekanan.1

b. Pencitraan

Standardized A-scan and contact B-scan echography.1

c. Pemeriksaan Histologis

Biopsi kulit dilakukan setelah satu bulan munculnya kelainan penglihatan. Dari biopsy

terlihat infiltrat mononuklear pada folikel rambut dan kelenjar keringat, dimana sebagian

besar adalah sel limfosit T dan sebagian kecil adalah sel B. Pada kulit juga terlihat tidak

adanya melanin. Selain itu, juga terlihat adanya vasodilatasi pada dermis, adanya

makrofag pigmen-laden dan adanya infiltrate limfositik.1

10

d. Pemeriksaan Lain

- Angiografi Fluoresein yang menunjukkan adanya bagian yang hipofluoresen pada

epitel pigmen retina.

- Angiografi indosianin hijau pada koroid.

- Audiometri yang menunjukkan adanya gangguan pendengaran.1

DIAGNOSIS BANDING

Dikarenakan gejala okular dan manifestasi sistemik pada simpatetik oftalmia sangat

mirip dengan yang didapatkan pada VKH, simpatetik oftalmia merupakan salah satu diagnosa

banding dari VKH. Anamnesis mengenai adanya trauma pada mata sangat penting karena

dapat membantu membedakan antara simpatetik oftalmia dengan VKH. Manifestasi sistemik

pada simpatetik oftalmia lebih jarang terjadi dan lebih ringan dibandingkan dengan yang

terjadi pada VKH.

Acute posterior multifocal plaocid pigment epitheliopathy dapat terjadi secara bilateral

disertai dengan lesi yellow-white placid yang multiple, pelepasan retina eksudatif yang ringan,

dan penurunan visus. Diskus optikus jarang bengkak. Pada pemeriksaan Fundus fluorescein

angiography (FFA) pada fase akut menunjukkan adanya fluorosensi yang terhalangi pada fase

awal dan pewarnaan lanjut pada lesi.

Skleritis posterior juga merupakan salah satu peniru dari VKH. Manifestasi pada

segmen posteriornya dapat menyerupai striae koroidal, striae makular, pelepasan retina

eksudatif, dan vitritis. Bagaimanapun, didapatkan adanya inflamasi minimal pada segmen

anterior dan biasanya terjadi pada satu mata.

Diagnosis banding lainnya termasuk tuberculous choroidal mass, koroiditis sifilitik,

dan sarkoidosis.2

11

TATALAKSANA

Untuk kelainan pigmentasi pada sindrom VKH, penatalaksanaan sama seperti pada

penderita vitiligo. Untuk inflamasi pada mata, penatalaksanaan termasuk pemberian

kortikosteroid sistemik (prednisone 80-100 mg/ hari). Dosis tinggi kortikosteroid biasanya

dibutuhkan untuk mengontrol inflamasi beberapa pasien mungkin perlu diberikan

kortikosteroid secara intra vena karena secara oral tidak cukup kuat. Pengobatan yang

diberikan lebih awal dan lebih agresif biasanya menghasilkan komplikasi yang lebih ringan

dan derajat rekurensi yang lebih kecil. Dalam pengobatan VKH mungkin juga dibutuhkan

terapi imunosupresi untuk membantu mencapai hasil yang diinginkan.

Pada pasien yang resisten steroid mungkin membutuhkan cyclosporin, azathioprine,

dan chlorambucil. Selain itu dapat juga diberikan siklopegik, dan pengobatan gejala saraf

lainnya.

Untuk terapi pembedahan dilakukan pada penderita sindrom VKH dengan glaucoma.

Tindakan pembedahan yang dilakukan dapat berupa laser iridotomi, iridectomi, dan

trabekulektomi.1,5

PROGNOSIS

- Perubahan pigmentasi bersifat permanen.

- Perbaikan pada gangguan penglihatan bergantung pada cepat dan tepatnya

penatalaksanaan.

- Kelainan pendengaran biasanya terkoreksi sepenuhnya.1

KOMPLIKASI

Komplikasi jangka panjang dapat berupa kehilangan penglihatan, peningkatan tekanan

intraokular, glaukoma, katarak.1

12

Kesimpulan dan Saran

Sindrom Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) adalah kelainan multisistem yang ditandai

dengan adanya panuveitis granulomatous disertai dengan pelepasan retina yang eksudatif dan

sering disertai dengan manifestasi neurologis dan kutaneus. Penyebabnya adalah proses

autoimun tetapi virus sebagai penyebab, belum dapat disingkirkan.

Pada sindrom VKH ini terdapat 4 fase, yaitu fase prodromal, fase uveitik, fase kronik,

dan fase rekuren. Untuk mendiagnosis seseorang menderita sindrom VKH harus didapatkan 3

dari 4 kriteria, yaitu bilateral iridosiklitis, uveitis posterior, yang meliputi pelepasan retina

yang eksudatif, edema nervus optikus, atau atropi pada epitel pigmen retina, pleositosis pada

cairan cerebrospinal atau adanya tinnitus, disacusis, nyeri kepala atau meningismus, atau ada

keterlibatan dari saraf kranial, dan kelainan pada kulit berupa vitiligo, alopecia, atau poliosis.

Pengobatan adalah dengan pemberian kortikosteroid. Untuk membantu mencapai hasil

yang diinginkan terkadang diperlukan juga terapi imunosupresi. Selain itu dapat juga

diberikan siklopegik, dan pengobatan gejala saraf lainnya. Komplikasi jangka panjang yang

dapat terjadi dapat berupa kehilangan penglihatan, peningkatan tekanan intraokular,

glaukoma, katarak. Prognosis seringkali baik bila pengobatan diberikan pada fase dini.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. American Uveitis society. Vogt-koyanagi-harada disease. [online]. 2001 January 19

[cite 2001 January 28]. Available from: URL:www.american uveitissociety.com

2. Anna CK, Camila KJ. Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome [online]. 2009 Jul 15;

Available from:URL: http://emedicine.medscape.com/article/1118177.

3. Ang CL, Chee SP, Jap AH, Tan DTH, Wong TY. Clinical Opthalmology-An Asian

Perspective. Singapore: Saunders Elsevier; 2005.

4. Christopher W. Vogt-Koyanagi-Harada Disease [online]. 2008 Jan 5; Available

from:URL: http://emedicine.medscape.com/article/1229432.

5. Ilyas S et al. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 2. Jakarta: CV Sagung Seto; 2002

6. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.

7. Ilyas S, Malangkay HHB, Taim H, Saman RR, Simarmata M, Widodo PS, editor.

Ilmu Penyakit Mata: Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Edisi 2.

Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia. Jakarta: CV Sangung Seto; 2002.

8. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology 6th Ed. United Kingdom: Elsevier;2007.

9. William, Russel. Vogt-Koyanagi-Harada Disease. American Uveitis Society.

University of Alabama. January 2003.