Meningitis Tuberkulosa

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Meningitis tuberkulosa (TB) adalah peradangan yang terjadi pada selaput otak, merupakan salah satu komplikasi TB primer. Fokus primer biasanya di tempat lain dan yang terbanyak adalah di paru.8 Komplikasi meningitis TB terjadi pada setiap 300 kasus TB primer yang tidak mendapat pengobatan.2 Morbiditas dan mortalitas penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Kejadian meningitis TB bervariasi tergantung pada tingkat sosio-ekonomi, kesehatan masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.

B. Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui definisi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, sehingga dapat mengetahui diagnosis dan penatalaksanaannya dengan harapan dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

1. MeningitisMeningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur.3 Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokokus, Meningokokus, Stafilokokus, Streptokokus, Hemophilus influenza dan mycobacterium tuberculosis4. Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen dan cairan serebrospinal yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat 52. Tuberculosa

Tuberkulosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh Micobacterium tuberculosis, dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi oleh hipersensitivitas yang diperantarai-sel (cell-mediated hypersensitivity)1. Penyakit ini biasanya terletak diparu, tetapi dapat mengenai organ lain termasuk otak. Dengan tidak adanya pengobatan yang efektif untuk penyakit yang aktif, biasa terjadi perjalanan penyakit yang kronik, dan berakhir dengan kematian. 13. Meningitis Tuberculosa

Meningitis tuberkulosa merupakan peradangan yang terjadi pada selaput otak atau meninges yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis3.B.Etiologi1. Etiologi Meningitis

Meningitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur

a. Bakteri5Beberapa jenis bakteri yang terbukti menjadi factor etiologi dari meningitis antara lain,

a1. Streptococcus Pneumoniae (pneumococcus).

Bakteri ini yang paling umum menyebabkan meningitis pada bayi ataupun anak-anak. Jenis bakteri ini juga yang bisa menyebabkan infeksi pneumonia, telinga dan rongga hidung (sinus).

a2. Neisseria Meningitidis (meningococcus).

Bakteri ini merupakan penyebab kedua terbanyak setelah Streptococcus pneumoniae, Meningitis terjadi akibat adanya infeksi pada saluran nafas bagian atas yang kemudian bakterinya masuk kedalam otak secara hematogen.

a3. Listeria monocytogenes (listeria).

Ini merupakan salah satu jenis bakteri yang juga bisa menyebabkan meningitis. Bakteri ini dapat ditemukan dibanyak tempat, dalam debu dan dalam makanan yang terkontaminasi. Biasanya yang berjenis keju, hot dog dan daging sandwich yang mana bakteri ini berasal dari hewan lokal (peliharaan).

Bakteri lainnya yang juga dapat menyebabkan meningitis adalah Mycobacterium tuberculosis, meningitis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis disebut dengan meningitis tuberculosis, yang akan dibahas lebih dalam pada pagian lain refrat inib. Virus5

Selian bakteri yang disebutkan diatas, terjadinya meningitis juga bisa disebabkan oleh virus, salah satunya dalah Haemophilus influenzae type b (Hib). Jenis virus ini sebagai penyebab infeksi pernafasan bagian atas, telinga bagian dalam dan sinusitis. Pemberian vaksin Hib (Hib vaccine) telah membuktikan terjadinya penurunan angka kasus meningitis yang disebabkan virus jenis ini.Mikroorganisme lain

Selain virus dan Bakteri, meningitis juga dapat disebabkan oleh mikroorganisme lain seperti golongan jamur dan parasit.2. Etiologi Tuberculosis1

Mycobacterium tuberculosis atau basilus tuberkel, adalah satu di antara lebih dari 30 anggota genus Mycobacterium yang dikenali dengan baik, maupun banyak yang tidak tergolongkan. Bersama dengan kuman yang berkerabat dekat, yaitu M. bovis, kuman ini menyebabkan tuberkulosis. Sebagian besar mikobakterium tidak patogen pada manusia, dan banyak yang mudah diisolasi dari sumber lingkungan.

Mikobakterium dibedakan dari lipid permukaannya, yang membuatnya tahan asam sehingga warnanya tidak dapat dihilangkan dengan alkohol asam setelah diwarnai. Karena adanya lipid ini, panas atau deterjen biasanya diperlukan untuk menyempurnakan pewarnaan primer.3. Etiologi meningitis tuberculosis

Penyebab penyakit ini adalah kuman Mycobacterium tuberculosis varian huminis

C. PatogenesisMeningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 36 bulan setelah infeksi primer7.

Secara patologis akan tampak tuberkel kecil berukuran beberapa millimeter hingga 1 sentimeter, berwarna putih dan tersebar pada dasar otak, permukaan otak serta kadang pada selaput otak. Eksudat kental dan berwarna keputihan terdapat pada sebagian besar ruang subarachnoid di dasar otak dan sebagian kecil pada permukaan otak dan medulla spinalis, dapat pula terjadi penyumbatan foramen magendi dan foramen luscha serta pelebaran ventrikel. Terdapat pembendungan pembuluh darah superficial. Pembuluh darah mengalami radang dan dapat tersumbat sehingga mengakibatkan infark otak. Tuberkel mengalami nekrosis pada bagian tengahnya dan mengandung sel-sel epiteloid, limfosit, sel plasma, sel raksasa serta kumannya3.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang ditemukan.5 Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.2Penyakit ini mulai perlahan-lahan diawali dengan panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri kepala dan nyeri kuduk. Disamping itu juga terdapat rasa lemah, berat badan turun, nyeri otot, nyeri punggung, dapat pula dijumpai kelainan jiwa seperti halusinasi, waham3.

Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda-tanda rangsangan pada selaput otak seperti kaku kuduk, brudzinski, dan tanda kernig. Dapat pula terjadi hemiparese dan kerusakan saraf otak yaitu pada N III, N.IV, N.VI, N.VII, V.VIII. akhirnya kesadaran akan menurun. Pada fundoskopi akan tampak papil sembab. Sering pula disertai tuberculosis ditempat lain seperti pada paru dan kelenjar limfe di leher.

E. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaaan penunjang.

1. Manifestasi klinis

Anamnesis

Adanya riwayat demam kronis, dapat pula berlangsung akut, kejang, jenis kejang, penurunan kesadaran, lamanya, suhu sebelum/ saat kejang, frekuensi, interval, pasca kejang. Riwayat penurunan berat badan, imunisasi BCG, kontak dengan pasien TB dewasa.

Manifestasi klinis dibagi atas 3 stadium:

Stadium I (inisial)

Predominan gejala gastrointestinal, tanpa manifestasi kelainan neurologis. Pasien tampak apatis atau iritabel, disertai nyeri kepala intermiten.

Stadium II

Pasien tampak mengantuk, disorientasi disertai tanda rangsang meningeal. Refleks tendon meningkat, refleks abdomen menghilang, disertai klonus patela dan pergelangan kaki. Saraf kranialis VII, IV, VI dan III terlibat. Dapat ditemukan tuberkel pada koroid.Stadium III

Pasien koma, pupil terfiksasi, spasme klonik, pernafasan irreguler disertai peningkatan suhu tubuh. Hidrosefalus terdapat pada dua pertiga kasus dengan lama sakit 3 minggu.

2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan parut BCG, limfadenopati, dan tanda rangsang meningeal. Pada funduskopi dapat ditemukan pupil pucat, tuberkuloma di retina, adanya nodul di koroid. Umumnya didapatkan tremor, dapat pula ditemukan koreoateosis atau hemibalismus.

3. Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dalam membantu penegakan diagnosa meningitis tuberculosa adalah:

a. Darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit darah

b. Pemeriksaan Fungsi Lumbal bila ada Indikasi.

Pada Fungsi lumbal: cairan serebrospinal jernih atau santokrom, sel leokosit meningkat sampai 500/ l, dengan hitung jenis sel limfosit dominan walaupun pada keadaan awal dapat polimorfonuklear. Protein meningkat sampai 500 mg/dl, kadar glukosa di bawah normal. Fungsi lumbal ulangan dapat memperkuat diagnosis

c. Foto rontgen dada dapat menunjukkan adanya penyakit tuberkulosis apabila terdapat gambaran klinis.

d. Uji tuberkulin dapat mendukung diagnosis

e. Elektroensefalografi dapat menunjukkan perlambatan irama dasar, dapat disertai gelombang epileptiform.Sebuah penelitian dengan menggunakan 5 gejala sebagai berikut sebagai praduga diagnosis meningitis TB berupa,

Gejala prodromal > 7 hari

Demam kronis

Penurunan kesadaran

Kaku kuduk

Lekosit CSS dengan MN>PMN

Didapat nilai p < 0,007, artinya kelima gejala tersebut diatas dapat digunakan sebagai gejala klinis acuan untuk membantu penegakan diagnosa meningitis tuberculosa.

Diagnosis dapat ditegakkan secara cepat dengan PCR, ELISA dan aglutinasi Latex.1 Baku emas diagnosis meningitis TB adalah menemukan Microbacterium Tuberculosa dalam kultur Cairan Serebro Spinal.4 Namun pemeriksaan kultur Cairan Serebro Spinal ini membutuhkan waktu yang lama dan memberikan hasil positif hanya pada kira-kira setengah dari penderita.1,2F. Terapi

Dipakai obat tripel yaitu kombinasi INH dengan 2 dari 3 macam tuberkulostatika dibawah ini selama 2 tahun:

INH: dewasa 10-15 mg/kgBB/hari. Pada anak dosis 20 mg/kgBB/hari,diberikan sekali sehari peroral

Streptomisin: dosis 20 mg/kgBB/hari (maksimal 1g/hari). Diberikan IM selama 3 bulan

Etambutol: dosis 25 mg/kgBB/hari peroral selama 2 bulan pertama dilanjutkan dengan dosis 15mg/kgBB/hari

Rifampisin: dosis pada dewasa 600 mg/hari, anak 10-20 mg/kgBB/hari diberukan sekali sehari peroral.

Kortikosteroid diberikan dengan indikasi apabila terdapat peningkatan tekanan intracranial, adanya deficit neurologi dan untuk mencegah terjadinya perlekatan araknoidea pada jaringan otak. Deksametason dibeikan mula-mula 10 mg iv lalu 4 mg tiap 6 jam. Sedangkan prednisone diberikan 60-80mg/hari selama 2-3 minggu lalu diturunkan berangsur selama 1 bulan.

PEDOMAN NASIONAL PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

Tahap awal (intensif)

o Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

o Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

o Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

o Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama

o Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:

o Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

o Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

o Kategori Anak: 2HRZ/4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.

Paket Kombipak. Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan. KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:

1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping.

2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya.a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paruTabel 4.2a. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

G. Komplikasi

Dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus, epilepsy, gangguan jiwa, buta, tuli, kelumpuhan otot yang dipersyarafi, hemiparese

H. Prognosis

Angka kematiannya umumnya 50% dan prognosis jelek pada bayi dan orang tua

DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosa. Depkes RI

2. Gomersall. 2008. TB meningitis. Diakses dari www.dreugermedical.com pada tanggal 4 Juli 2009

3. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press: Yogyakarta

4. Sudoyo, dkk.2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Penerbit FK UI: Jakarta

5. Tanpa Nama, 2009. Diagnosa yang Akurat diperlukan untuk mengetahui penyebab Meningitis. Diakses dari : http:www//berbagisehat.com/index.php?option=com_content&view=category &id=46&Itemid=65. pada tanggal 20 Juli 20096. Tanpa Nama, 2009. tuberculosis. Diakses dari www.Medicastore.com. pada tanggal 14 Juli 2009

7. R Kumar, A Dwivedi, P Kumar, N Kohl, 2009. Tuberculous meningitis in BCG vaccinated and unvaccinated children. Diakses dari: http://jnnp.bmj.com8. Diederik van de Beek, 2009. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults. Diakses dari www.bmj.com pada tanggal 20 juli 2009

PAGE 6