BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah yang tertinggi bila dibandingkan

dengan negara-negara ASEAN lainnya. Penyebab utama kematian ibu secara langsung

adalah perdarahan 28%, eklampsia 24%, dan infeksi 11%, dan penyebab tidak langsung

adalah anemia 51%. Anemia merupakan komplikasi dalam kehamilan yang paling sering

ditemukan. Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan keperluan akan zat-zat makanan

bertambah dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam darah dan sumsum tulang. WHO

memperkirakan bahwa prevalensi anemia pada ibu hamil di negara maju sebesar 14% dan di

negara berkembang sebesar 51%. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh

defisiensi gizi. Sering kali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi yang disertai

infeksi, gizi buruk, atau kelainan herediter. Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional

meliputi asupan yang tidak cukup, absorbsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang

hilang dan kebutuhan yang berlebihan. Faktor nutrisi utama yang mempengaruhi terjadinya

anemia adalah zat besi, asam folat dan vitamin B12.(1,2,3,4,5)

Anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar hemoglobin (Hb) darah kurang dari

normal. Kadar Hb normal berbeda untuk setiap kelompok umur dan jenis kelamin : pada

balita 11 g %, anak usia sekolah 12 g %, wanita dewasa 12 g %, laki-laki dewasa 13 g %, ibu

hamil 11 g %, dan ibu menyusui 12 g %. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar Hb

di bawah 11 g/dL atau hematokrit kurang dari 33%. Komplikasi anemia dalam kehamilan

dapat berdampak pada masa kehamilan, persalinan, nifas, maupun pada janin. Anemia pada

ibu hamil diketahui akan berdampak buruk baik bagi kesehatan ibu maupun bayinya. Anemia

merupakan penyebab penting yang melatarbelakangi kejadian morbiditas dan mortalitas,

yaitu kematian ibu pada waktu hamil dan pada waktu melahirkan atau nifas sebagai akibat

dari komplikasi kehamilan. Selain itu, ibu hamil yang menderita anemia juga beresiko

terjadinya perdarahan saat melahirkan. Di samping pengaruhnya kepada kematian dan

perdarahan, anemia pada saat hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan janin, berat bayi lahir

rendah, dan peningkatan kematian perinatal. (1,6)

1

Anemia yang sering ditemukan dalam kehamilan adalah anemia defisiensi besi dan

anemia megaloblastik. Anemia defisiensi besi terjadi karena kurangnya zat besi dalam

makanan untuk memenuhi kebutuhan zat besi ibu yang hamil, kebutuhan zat besi untuk janin

dan plasenta, dan pendarahan post partum. Jadi, cadangan zat besi yang dibutuhkan ibu hamil

minimal lebih dari 500 mg. Perubahan diet dengan konsumsi makanan yang kaya zat besi dan

penambahan suplemen zat besi dianjurkan pada ibu hamil. Anemia megaloblastik terjadi

karena kerusakan sintesis DNA yang disebabkan oleh defisiensi nutrisi asam folat atau

vitamin B12. Diet yang ekstrem atau malabsorpsi menyebabkan terjadinya anemia

megaloblastik. Oleh karena itu, sebagian besar wanita mengonsumsi suplemen folat sebagai

langkah pencegahan defek tuba neural pada janin dan kebanyakan dari suplemen tersebut

merupakan kombinasi dari zat besi dan asam folat. Kedua anemia ini dapat mengakibatkan

berkurangnya produksi heme. Jadi, pengobatan yang diberikan bertujuan untuk meningkatkan

produksi sel darah merah. (7,8,9)

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang dari normal,

yang berbeda untuk kelompok umur dan jenis kelamin. Secara klinis, definisi anemia berupa

hemoglobin (Hb) atau hematokrit di bawah persentil 10. (1,8)

Berdasarkan WHO batas normal hemoglobin untuk ibu hamil adalah 11gr%.(1)

Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, definisi anemia dalam kehamilan

adalah seperti yang berikut :

1. Hb kurang dari 11,0 gr/dL di trimester pertama dan ketiga

2. Hb kurang dari 10,5 gr/dL di trimester kedua. (3,9,10)

B. EPIDEMIOLOGI

Frekuensi anemia dalam kehamilan di seluruh dunia cukup tinggi yaitu berkisar antara

10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan dengan anemia

dalam kehamilan yang penyebabnya merupakan defisiensi zat besi. Di Indonesia angka

anemia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu 63,5% Karena defisiensi gizi memegang

peranan yang sangat penting dalam timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi

anemia dalam kehamilan lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan negara

maju. (2,4)

Dari keseluruhan anemia dalam kehamilan sekitar 95% merupakan anemia defisiensi

besi. Insidens wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi meningkat. Hal ini

menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah pada saat kehamilan. Kematian

maternal meningkat oleh karena terjadinya pendarahan post partum yang banyak pada wanita

hamil yang sebelumnya memang sudah menderita anemia. (10,11)

3

C. PATOFISIOLOGI

Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat pada

peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein pengikat

zat gizi dalam sirkulasi darah, termasuk penurunan zat gizi mikro. Peningkatan produksi sel

darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan dan pertumbuhan masa janin

yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ

tubuh. Adanya kenaikan volume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan

zat besi. Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena

peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan

pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua pertumbuhan janin

sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban sehingga

lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya, kebutuhan zat besi semakin

meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan karena itu rentan untuk

terjadinya anemia terutama anemia defisiensi besi. (6,12)

Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda pada wanita yang tidak

hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau pengenceran

darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam proporsi yang lebih besar jika

dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Dalam hal ini, oleh karena peningkatan oksigen

dan perubahan sirkulasi yang meningkat terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai

darah untuk pembesaran uterus, terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume

plasma dan sel darah merah. Namun, peningkatan volume plasma ini terjadi dalam proporsi

yang lebih besar yaitu sekitar tiga kali lipat jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit

sehingga terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi berfungsi

agar suplai darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek

negatif penurunan venous return saat posisi terlentang, dan melindungi ibu dari efek negatif

kehilangan darah saat proses melahirkan. (4,11,12)

Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologis dalam kehamilan dan

bermanfaat pada wanita untuk meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat

semasa hamil karena sebagai akibat hipervolemi cardiac output meningkat. Kerja jantung

akan lebih ringan apabila viskositas darah rendah dan resistensi perifer berkurang sehingga

tekanan darah tidak meningkat. Secara fisiologis, hemodilusi ini membantu si ibu

mempertahankan sirkulasi normal dengan mengurangi beban jantung. (4,11,12)

Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai

maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, namun dapat terus meningkat sampai minggu ke-

4

37. Volume plasma meningkat sebesar 45-65 % dimulai pada trimester II kehamilan dan

mencapai maksimum pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit

menjelang aterm serta kembali normal dalam tiga bulan setelah partus. Stimulasi yang

meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta yang menyebabkan peningkatan

sekresi aldosteron. (4,11)

Volume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit, konsentrasi

hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb atau

eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung eritrosit

biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan dan terus menurun sampai

minggu ke-16 hingga ke-22 ketika titik keseimbangan tercapai. Oleh sebab itu, apabila

ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi

eritropoetin sehingga menurunkan kadar Hct, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah

batas “normal”, timbullah anemia. (12)

D. ETIOLOGI

Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu :

1) Didapatkan (acquired)

Anemia defisiensi besi

Anemia karena kehilangan darah secara akut

Anemia karena inflamasi atau keganasan

Anemia megaloblastik

Anemia hemolitik

Anemia aplastik (9)

2) Herediter

Thalasemia

Hemoglobinopati lain

Hemoglobinopati sickle cell

Anemia hemolitik herediter (9)

Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik, peningkatan

pemecahan sel darah (hemolitik), atau kehilangan darah yaitu hemoragik. Dalam kehamilan,

anemia yang sering ditemukan adalah anemia hemopoetik yaitu karena kekurangan zat besi

(anemia defisiensi besi), asam folat (anemia megaloblastik), dan protein. (13)

E. GEJALA KLINIS

5

Gambar 1 : Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan kekurangan

oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia (Dikutip dari kepustakaan 5).

Gejala klinis dari anemia bervariasi bergantung pada tingkat anemia yang diderita.

Berdasarkan gejala klinisnya anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan, sedang dan berat.

Tanda dan gejala klinisnya adalah :

a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, dan sesak.

b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan tanda

malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis atau diare.

c) Anemia berat : adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah dengan

tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis yang

terganggu, penyakit kuning, rambut halus dan rapuh, hepatomegali dan splenomegali bisa

membawa seorang dokter untuk mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat. (3,7,14)

F. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan anamnesis yang

akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak, berdebar-debar,

muntah-muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan fisis dapat ditemukan edema kaki, tanda

malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika,

gastritis, termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali

sesuai dengan derajat anemia yang diderita. (1,3,7,14)

6

Pemeriksaan penunjang dan pengawasannya dapat dilakukan dengan alat sahli. Hasil

pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:

a) Anemia ringan : Hb 10 – 11 gr%

b) Anemia sedang : Hb 7 – 10 gr%

c) Anemia berat : Hb < 7 gr%. (1)

Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu

menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti defisiensi zat besi

(MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi). Pemeriksaan hemoglobin atau

hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan lebih

sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu

seperti pada pasien kulit hitam harus menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin

untuk melihat sickle cell trait disease dan menentukan defisiensi glucose 6-phosphate

dehydrogenase. (1)

Gambar 2 : Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium (Dikutip dari kepustakaan 8).

7

Kriteria anemia menurut CDC (Centers for Disease

Control)

Kriteria anemia menurut CDC (Centers for Disease

Control)Reticulocyte countReticulocyte count

MeningkatMeningkat Normal atau menurunNormal atau menurun

Pertimbangkan :1. Kehilangan darah akut.2. Terapi zat besi yang baru.3. Anemia Hemolitik.

Cek apusan darah tepi dan tingkat heptaglobin.

Pertimbangkan :1. Kehilangan darah akut.2. Terapi zat besi yang baru.3. Anemia Hemolitik.

Cek apusan darah tepi dan tingkat heptaglobin.

Anemia Mikrositik, MCV <80,Pertimbangkan : 1. Defisiensi zat besi. Cek ferritin, TIBC dan plasma iron level.2. Hemoglobinopati. Cek hemoglobin dan elektroforesis.

Anemia Mikrositik, MCV <80,Pertimbangkan : 1. Defisiensi zat besi. Cek ferritin, TIBC dan plasma iron level.2. Hemoglobinopati. Cek hemoglobin dan elektroforesis.

Anemia Makrositik, MCV>100,Pertimbangkan :1. Defisiensi As.Folat2. Defisiensi vit. B12Cek serum folat dan B12 level. Pertimbangkan malabsorbsi, gangguan makan dan ekstrim diet sebagai kemungkinan etiologi.

Anemia Makrositik, MCV>100,Pertimbangkan :1. Defisiensi As.Folat2. Defisiensi vit. B12Cek serum folat dan B12 level. Pertimbangkan malabsorbsi, gangguan makan dan ekstrim diet sebagai kemungkinan etiologi.

Anemia Normositik, MCV 80-100Pertimbangkan:1. Defisiensi zat besi ringan2. Anemia disebabkan penyakit kronik. Cek fungsi tes renal, hepatik dan tiroid.

Anemia Normositik, MCV 80-100Pertimbangkan:1. Defisiensi zat besi ringan2. Anemia disebabkan penyakit kronik. Cek fungsi tes renal, hepatik dan tiroid.

G. PEMBAGIAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah banyak dikemukakan.

Penyebab anemia tersering adalah karena defisiensi zat-zat nutrisi. Seringkali defisiensinya

bersifat multipel dengan manifestasi klinik yang disertai infeksi, gizi buruk, atau kelainan

herediter seperti hemoglobinopati. Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi

asupan yang tidak cukup, absorpsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang,

kebutuhan yang berlebihan, dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoietik. Sekitar 75 % anemia

dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi zat besi yang memperlihatkan gambaran eritrosit

mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab tersering kedua adalah anemia

megaloblastik yang dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat atau vitamin B12. Penyebab

anemia lainnya yang jarang ditemui antara lain adalah hemoglobinopati, proses inflamasi,

toksisitas zat kimia, dan keganasan. (4)

Anemia yang akan dibahas kali ini adalah anemia yang sering ditemukan di Indonesia

yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik. (4)

1. ANEMIA DEFISIENSI BESI

Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat

kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan oleh :

a) Kurangnya intake unsur zat besi dalam makanan.

b) Gangguan absorpsi zat besi : muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi, peningkatan

pH asam lambung, kekurangan vitamin C, gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsi

bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi), polyphenol (coklat, teh, dan

kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).

c) Kebutuhan besi yang meningkat

d) Banyaknya zat besi keluar dari tubuh : perdarahan. (4,12,13)

Keperluan zat besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan bertambahnya usia

kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi di dalam tubuh meningkat dari

0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari pada trimester akhir. Zat besi rata-rata yang

dibutuhkan untuk wanita hamil adalah 800 mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan

500 mg ditambahkan untuk hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan

persalinan dan post partum. Jadi, penyimpanan minimal zat besi di dalam tubuh wanita hamil

adalah lebih dari 500 mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambahkan dalam

kehamilan maka akan mudah terjadi anemia defisiensi zat besi terutama pada kehamilan

8

kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang singkat dan pada

vegetarian. Di daerah tropis, zat besi banyak keluar melalui keringat dan kulit. Suplemen zat

besi setiap hari yang dianjurkan untuk ibu hamil tidak sama untuk beberapa negara. Di

Amerika Serikat, untuk wanita tidak hamil, wanita hamil dan wanita yang menyusui

dianjurkan masing-masing 12mg, 15mg, dan 15 mg. Sedangkan di Indonesia masing-masing

12 mg, 17 mg dan 17 mg.(4,7,9,13)

Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan yaitu ketika

pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata kebutuhan zat besi harian adalah antara 6 hingga 7

mg dibandingkan pada kondisi yang normal yaitu 1 mg / hari. Selama 6 sampai 8 minggu

terakhir kehamilan, kebutuhan zat besi meningkat hingga 10 mg / hari. Pada wanita yang

memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi yang rendah, pemberian suplemen zat besi

sering gagal untuk mencegah kekurangan zat besi. Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi

plasenta yang abnormal dapat menyebabkan kehilangan darah kronis dan meningkatkan

kebutuhan zat besi selama kehamilan. (2)

Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma selama

kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa sel darah merah

menghasilkan hemodilusi yang fisiologis. Akibatnya, ibu terlindungi dari hilangnya sel darah

merah selama perdarahan yang berhubungan dengan persalinan. Walaupun begitu, 5% dari

persalinan disertai dengan kehilangan darah >1 L disertai gejala anemia termasuk gejala

jantung, sehingga harus transfusi darah. (2,6) Perdarahan menahun yang menyebabkan

kehilangan zat besi atau kebutuhan zat besi yang meningkat akan dikompensasi oleh tubuh

sehingga cadangan besi makin menurun. (12)

Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif

yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar

feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum

tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong

sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan

pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai

iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah

peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi

transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC)

meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah

besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai

9

menurun. Akibatnya timbul anemia mikrositik hipokrom yang disebut sebagai anemia

defisiensi besi (iron deficiency anemia). (12)

Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena ditandai ciri-

ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan apusan darah tepi dapat

ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak selalu menunjukkan

ciri-ciri khas tersebut, bahkan banyak yang bersifat normositik dan normokrom. Hal itu

disebabkan karena defisiensi besi dapat berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain

yang khas bagi defisiensi besi adalah kadar zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya

ikat zat besi serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat,

dan tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada pemeriksaan

kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan ditemukan Hb < 10gr/dL maka wanita

tersebut dapat dianggap menderita anemia defisiensi besi, baik yang murni maupun yang

dimorfis, karena anemia tersering dalam kehamilan adalah anemia defisiensi besi. (2,10,12)

Gambar 3. Diagnosis anemia defisiensi besi (Dikutip dari kepustakaan 9).

Terapi zat besi oral telah terbukti efektif dalam menanggulangi anemia defisiensi besi

pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun bergantung pada tingkat kepatuhan

pasien dan penyerapan zat besi yang cukup di duodenum. Perlu dicatat bahwa meskipun ada

bukti yang mendukung perbaikan parameter status hematologi dan besi dengan suplementasi

besi oral, data terjadinya peningkatan berat lahir dan berkurangnya angka kelahiran prematur

masih kurang. (2,6)

Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke-28

kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat zat besi dan nonanemik (Hb <11g/dl dan

ferritin > 20 µg/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah. (4)

Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai dengan

dosis dan cara yang ditentukan yaitu: (15)

10

Dosis Pencegahan

Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya yaitu 1 tablet (60

mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama minimal 90 hari masa

kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali ibu memeriksa kehamilannya. (15) Obat

yang sering digunakan adalah tablet Fe sulfat, furamat, atau glukonat secara oral dengan

dosis 1x200mg.

Dosis Pengobatan

Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb < 11gr% pemberian

menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya. (15)

Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejala-gejala

seperti mual, nyeri di daerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air besar, serta

pusing. Selain itu, setelah mengonsumsi tablet tersebut tinja dapat berwarna hitam, namun hal

ini tidak membahayakan. Frekuensi efek samping tablet zat besi ini bergantung pada dosis zat

besi dalam tablet tersebut, bukan pada bentuk campurannya. Semakin tinggi dosis yang

diberikan maka kemungkinan efek samping akan semakin besar. Tablet zat besi yang

diminum saat perut dalam keadaan terisi akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan

namun hal ini juga menurunkan tingkat penyerapannya. (15)

Terapi parenteral zat besi diberikan hanya apabila terdapat kontraindikasi dengan

terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara intramuskular, dapat

disuntikkan dekstran besi, Imferon, atau sorbitol besi. Hasilnya akan lebih cepat tercapai dan

penderita hanya merasa nyeri pada tempat suntikan. Akhir-akhir ini, Imferon banyak pula

diberikan dengan infus dengan dosis total antara 1000-2000 mg unsur zat besi sekaligus

dengan hasil yang sangat memuaskan.(4,11)

Walaupun zat besi intravena dengan infus kadang-kadang menimbulkan efek

samping, namun apabila ada indikasi yang tepat maka cara ini dapat dilakukan. Efek

sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi darah. Darah secukupnya harus

tersedia selama persalinan yang harus segera diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih

dari biasanya, walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Makanan kaya zat besi yang dianjurkan

untuk ibu hamil yaitu seperti daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin), daging

ayam dan ikan (besi dalam mioglobin), sayuran hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi dan

asam folat). (4,13)

11

Gambar 4 : Tabel di atas menunjukkan cara pemberian preparat besi pada wanita hamil beserta efek

sampingnya (Dikutip dari kepustakaan 8).

2. ANEMIA MEGALOBLASTIK

12

Protokol Iron Dextran

Indikasi :

Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat

besi secara oral.

Kontraindikasi :

1. Hipersensitif pada iron dextran complex

2. Digunakan secara hati-hati pada penderita dengan asma, gangguan hepar,

dan arthritis rheumatoid.

Dosis :

Tes Dosis :

1. 0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi

2. Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline solution

dan infus sekitar 15 menit.

3. Sediakan epinephrine di samping penderita. Observasi penderita selama 30

menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik.

Dosis (mL) :

1. 0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 – observasi Hgb) + (1mL/5kg hingga

maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi)

2. Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL)

3. Dilusi jumlah dosis di dalam 250 - 1000mL isotonic saline solution.

Volume yang sering digunakan 500mL

4. Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL

5. Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu

infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien untuk

25mL yang pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi alergik.

Jangan menambah iron dextran pada total nutrisi parenteral.

Efek samping:

1. Kardiovaskular : flushing, hipotensi, kolaps kardiovaskular (<1%)

2. Sistem saraf pusat : pusing, demam, nyeri kepala (>10%), menggigil(<1%)

3. Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada kulit

(hipopigmentasi, hiperpigmentasi).

4. Gastrointestinal : nausea, muntah, perubahan warna pada urin (1-10%)

5. Respiratorik : diaphoresis (>10%).

Catatan : diaphoresis, urtikaria, demam, menggigil, dan pusing mungkin timbul

24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari setelah i.m. Reaksi

anafilaktik terjadi dalam menit-menit pertama setelah disuntik.

Observasi : Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi alergik

dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.

Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folat

(pterolyglutamic acid) dan jarang sekali oleh karena defisiensi vitamin B12

(cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang bersumber dari daging, hati,

kacang-kacangan, dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat pada tubuh yaitu di hepar.

Berbeda dari negara-negara Eropa dan Amerika Serikat, frekuensi anemia megaloblastik

dalam kehamilan cukup tinggi di Asia. Hal ini erat hubungannya dengan defisiensi gizi di

negara yang berkembang. Anemia megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang

berusia lebih dari 30 tahun atau individu dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang

kurang). Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik adalah pasien yang

mempunyai riwayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell anemia, dan pasien

yang masih dalam pengobatan epilepsi (primidone atau fenitoin). (4,7,10)

Asam folat diperlukan untuk sintesis DNA di dalam tubuh dan karena itu diperlukan

kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk. Defisiensi asam folat terjadi

disebabkan oleh :

a) Intake yang kurang : diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan

b) Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil bertambah, kecepatan

pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus. (13)

Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat yaitu sekitar 90

hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis atau

diare biasa terjadi. (7)

Efek defisiensi folat pada janin akan dapat menyebabkan kelainan berat yang

mengenai jaringan non hemopoietik, yaitu neural tube defect (NTD) dan yang dapat terjadi

merupakan isolate NTD (tanpa disertai kelainan kongenital lain) yang kekambuhannya dapat

dicegah dengan pemberian folat. NTD adalah suatu kelainan kongenital yang terjadi akibat

kegagalan penutupan lempeng saraf (neural plate) yang terjadi pada minggu ketiga hingga

keempat masa gestasi. (7)

Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas atau

promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia megaloblastik dari apusan

darah tepi adalah makrositik dan hiperkrom yang tidak selalu dijumpai kecuali apabila

anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan dalam leukopoesis seperti hipersegmentasi

granulosit dan polimorfonuklear merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi

asam folat sering berdampingan dengan defisiensi zat besi dalam kehamilan. Standar baku

emas untuk penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan pemeriksaan kadar

serum folat absorption test dan clearance test asam folat. (4,8)

13

Pengobatan untuk anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya diberikan terapi

oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat diberikan dalam dosis 1-5

mg/hari pada anemia ringan dan sedang dan dapat mencapai 10 mg/hari pada anemia berat.

Anemia megaloblastik jarang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12. Apabila anemia

megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 maka dapat diberikan secara parentral

1000µg/minggu selama 6 minggu atau sampai kadar hemoglobin kembali normal. Oleh

karena anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat maka transfusi darah

kadang-kadang diperlukan pada kehamilan yang masih preterm atau apabila pengobatan

dengan berbagai obat penambah darah biasa tidak berhasil. (4,8,10)

H. KOMPLIKASI

Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam

kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai penyulit dapat

timbul akibat anemia seperti berikut :

1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan

a) Abortus (keguguran)

b) Persalinan prematur

c) Gangguan pertumbuhan janin

d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%)

e) Mudah terjadi infeksi

f) Hyperemesis gravidarum

g) Perdarahan sebelum persalinan

h) Ketuban pecah dini.

2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan

a) Gangguan his

b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama

c) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan kelemahan his.

3) Pengaruh Anemia pada saat Nifas

a) Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum

b) Memudahkan infeksi puerpuerium

c) Pengeluaran ASI berkurang

d) Terjadinya dekompensasi kordis.

4) Pengaruh Anemia terhadap Janin

a) Kematian janin dalam kandungan

14

b) Berat bayi lahir rendah

c) Kelahiran dengan anemia

d) Cacat bawaan

e) Mudah terinfeksi hingga kematian perinatal

f) Inteligensi yang rendah. (1)

I. PROGNOSIS

Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan pada umumnya baik bagi ibu dan

anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak atau adanya

komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas wanita hamil.

Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi tidak

menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun cadangan zat besinya kurang sehingga

baru beberapa bulan kemudian akan tampak sebagai anemia infantum. (4,10)

Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik tanpa

adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan asam folat hampir

selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa

pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan

karena dengan lahirnya anak, kebutuhan asam folat jauh berkurang. Anemia megaloblastik

berat dalam kehamilan yang tidak diobati mempunyai prognosis buruk. (4,7)

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Anemia dalam kehamilan memberi resiko pada ibu dan janin sehingga setiap

wanita hamil perlu diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet

15

sehari. Selain itu, wanita dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang

tinggi protein serta sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin.

Pada umumnya asam folat tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah

dengan frekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan

anemia dengan zat besi tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka harus

ditambah dengan asam folat. (10)

2. Berdasarkan WHO batas normal hemoglobin untuk ibu hamil adalah 11gr%.(1)

Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, definisi anemia

dalam kehamilan adalah seperti yang berikut :

1. Hb kurang dari 11,0 gr/dL di trimester pertama dan ketiga

2. Hb kurang dari 10,5 gr/dL di trimester kedua. (3,9,10)

3. Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam

kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya

16