BAB I

PENDAHULUANBerdasarkan the National Center for Health Statistics definisi kematian janin adalah kematian sebelum kelahiran komplit atau ekstraksi dari ibu. Tanda kematian janin saat lahir, antara lain bayi tidak bergerak atau menunjukan tanda-tanda kehidupan lainnya seperti denyut jantung, pulsasi tali pusat atau gerakan otot volunteer. Dari data the National Vital Statistics Report tahun 2005 menunjukkan bahwa rata-rata jumlah kematian janin dalam kandungan terjadi sekitar 6.2 per 1000 kelahiran. Hal ini tergantung dari kualitas pelayanan kesehatan tiap Negara.Untuk mendiagnosa suatu kematian janin atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik (denyut jantung janin, gerakan janin), dan pemeriksaan penunjang (USG, HCG). Penyeb terbanyak terjadinya IUFD disebabkan oleh janin yang di kandung oleh ibu yaitu sekitar 20-40%. Bila terjadi kematian janin dalam rahim maka pilihan perawatannya adalah menunggu terjadinya persalinan spontan atau dilakukan tindakan induksi persalinan. Sekitar 90% perempuan akan melahirkan spontan pada minggu ketiga setelah janin meninggal dalam kandungan. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi IUFD

IUFD adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada kehamilan yang besar dari 20 minggu atau kurang dari 20 minggu (Rustam Muchtar, 1998).

IUFD adalah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari rahim ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan (Sarwono, 2005) Intra Uterine Fetal death ( IUFD) adalah terjadinya kematian janin ketika masih berada dalam rahim yang beratnya 500 gram dan atau usia kehamilan 20 minggu atau lebih.

IUFD atau stilbirth adalah kelahiran hasil konsepsi dalam keadaan mati yang telah mencapai umur kehamilan 28 minggu (atau berat badan lahir lebih atau sama dengan 1000gr). IUFD adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. Kematian janin dalam kandungan (KJDK) atau intra uterine fetal deadth (IUFD). Kematian janin dapat terjadi dan biasanya berakhir dengan abortus. Bila hasil konsepsi yang sudah mati tidak dikeluarkan dan tetap tinggal dalam rahim disebut missed abortion. Sesudah 20 minggu biasanya ibu telah merasakan gerakan janin sejak kehamilan 20 minggu. Apabila wanita tidak merasakan gerakan janin dapat disangka terjadi kematian dalam rahim.

Menurut WHO dan The American College of Obstetricians and Gynecologists yang disebut kematian janin (Intrauterine Fetal Death) adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau infeksi (Sarwono, 2008).

Gambar 1. IUFD

2.2 Epidemiologi IUFDDi Negara berkembang, angka lahir mati ini telah menurun dari 15-16 per 1000 kelahiran total pada tahun 1960-an menjadi 7-8 per 1000 kelahiran pada tahun 19903. Dari data the National Vital Statistics Report tahun 2005 menunjukkan bahwa rata-rata jumlah kematian janin dalam kandungan terjadi sekitar 6.2 per 1000 kelahiran6. Tabel Insiden terjadinya kematian janin berdasarkan usia kehamilan5Gestation (weeks)Mean incidence fetal death (%)

5-717.5

8-1150.6

12-1547.0

16-1932.8

20-2710.7

Total 5-2733.0

2.3 Etiologi IUFD

Kematian janin dapat disebabkan oleh banyak hal dan dikelompokkan menjadi penyebab janin, penyebab plasenta, penyebab Ibu, tidak diketahui penyebabnya .

a. Penyebab Janin :

25-40 % karena kelainan kromosom, cacat lahir non-kromosom, hidrops non imun, dan infeksi (virus, bakteri dan protozoa).

b. Penyebab plasenta :

25-35% karena solusio plasenta, perdarahan janin ke Ibu, cedera tali pusat, insufisisnsi plasenta, asfiksia intrapartum, plasenta previa, transfusi antarkembar, dan korioamnionitis.

c. Penyebab Ibu :

5-10% karena, antibodi fosfolipid, diabetes, penyakit hipertensi, trauma, persalinan normal, sepsis, asidosis, hipoksia, ruptura uteri, kehamilan posterm, obat.

d. Tidak diketahui penyebabnya 25-35%2.2.4 Manifestasi klinik IUFD1. DJJ tidak terdengar

2. Uterus tidak membesar, fundus uteri turun

3. Pergerakan anak tidak teraba lagi

4. Palpasi anak tidak jelas

5.Reaksi biologis menjadi negative, setelah anak mati kurang lebih 10 hari

6. Pada rongent dapat dilihat adanya

tulang-tulang tengkorak tutup menutupi

tulang punggung janin sangat melengkung

hiperekstensi kepala tulang leher janin

ada gelembung-gelembung gas pada badan janin

bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan Hypofibrinogenemia 25%

2.5 KlasifikasiKematian janin dapat dibagi menjadi 4 golongan yaitu :

a.Golongan I : kematian sebelum masa kehamilan mencapai 20 minggu penuh

b. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu

c.Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan > 28 minggu (late fetal death)

d.Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan diatas.

2.6 Diagnosis IUFD

Diagnosis suatu IUFD dapat ditegakkan berdasarkan :1. AnamnesaJika kematian janin terjadi di awal kehamilan, mungkin tidak akan ditemukan gejala kecuali berhentinya gejala-gejala kehamilan yang biasa dialami (mual, muntah, sering berkemih, kepekaan pada payudara). Di usia kehamilan berikutnya, kematian janin harus dicurigai jika janin tidak bergerak dalam jangka waktu yang cukup lama. Pertumbuhan janin tidak bertambah, janin mengecil, perut ibu mengecil, perut ibu sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan dan berat badan ibu menurun.

2. Pemeriksaan obstetriPada kehamilan muda:

a. Pada observasi beberapa minggu kemudian, uterus tidak membesar sebaliknya mengecil

b. Uji kehamilan yang awalnya positif menjadi negatif. Reaksi biologik akan menjadi negatif kira-kira setelah fetus meninggal 10 hari.

Pada kehamilan setelah 20 minggu:

a. Ibu tidak merasakan gerakan fetus lagi

b. Mamae mengalami perubahan retrogressi

c. Uterus lebih kecil menurut lamanya amenorrhea atau uterus tidak membesar bahkan mengecil

d. Berat badan ibu biasanya tidak bertambah lagi, bahkan menurun

e. Pada palpasi fetus kurang jelas

f. Denyut jantung fetus tidak terdengar

g. Pada pemeriksaan dalam teraba kepala fetus dalam keadaan kolap atau teraba adanya krepitasi, fetus telah meninggal beberapa minggu akan menunjukkan air ketuban berwarna merah sampai coklat dan biasanya kental.

3. Pemeriksaan laboratorium

Aktifitas fosfokinase keratinin didalam air ketuban dari 30 mu per ml atau kurang pada kehamilan normal menjadi 1000 mu per ml pada hari ke 4-5 setelah fetus meninggal. Enzim fosfokinase kreatinin banyak terdapat pada epithel dan jaringan subkutan fetus. Tes kehamilan menjadi negatif setelah kematian janin dalam beberapa minggu. 4. Pemeriksaan ultrasonografi

Pada kehamilan muda prognosa fetus adalah jelek, jika ditemukan:

a. Kantung kehamilan kecil menurut lamanya kehamilan

b. Kantung kehamilan terlihat tidak teratur

c. Pada observasi kantung kehamilan tidak tumbuh

d. Ekho fetus tidak ada pada kehamilan 8 minggu

e. Tonus jantung fetus tidak terlihat pada kehamilan 9 minggu

f. Kantung kehamilan lebih besar dari 2,5 cc tetapi bagian-bagian fetus tidak terlihat

Jika fetus telah meninggal, maka pemeriksaan ultrasonografi gerakan fetus atau gerakan jantung tidak ada lagi, setelah fetus meninggal beberapa minggu kepala fetus dalam keadaan kollap, yang mirip dengan tanda spalding

5. Pemeriksaan RadiologiPada rontgenogram terlihat gambaran karakteristik sebagai berikut:

a. Tanda Robert

Di dalam pembuluh darah( cor, aorta, pembuluh darah hepar) tampak bayangan gas karena maserasi jaringan dan elemen darah. Tanda Robert merupakan tanda yang paling dini sebelum tanda-tanda lainnya.

b. Tulang punggung sangat melengkung atau kadang-kadang membuat suatu sudut karena maserasi ligamentum spinosum an terjadi setelah fetus meninggal beberapa haric. Tanda SpaldingTanda Spalding ialah tanda yang menunjukkan adanya tulang tengkorak yang saling menutup karena otak yang mencair, terjadi setelah fetus meninggal beberapa hari. Gambaran tanda spalding serupa gambaran yang terdapat pada fetus yang masih hidup dengan moulage.

d. Tanda Duel

Tanda Duel berupa halo yang mengelilingi kranium, yang mririp dengan gambaran halo pada hidrops fetalis karena pengerutan kranium dan udemat.

Gambar 2. Tanda Spalding sign pada pemeriksaan USGTingkatan/ perubahan-perubahan yang terjadi pada janin yang meninggal antara lain :

1. Rigor Mortis / Kaku mayat ( 2.5 jam) : kemudian bayi lemas lagi dan ada tanda-tanda lebam

2. Maserasi tingkat I ( 48 jam kematian janin) : tampak gelembung-gelembung yang mudah pecah yang berisi cairan berwarna kecoklatan.4. Maserasi tingkat III ( 3 minggu kematian janin): janin lemas sekali,tulang-tulang longgar, otak membubur 4.2.7 Penatalaksanaan IUFDBila diagnosis kematian janin telah ditegakkan, penderita segera diberi informasi. Diskusikan kemungkinan penyebab dan rencana penatalaksanaannya. Rekomendasikan untuk segera diinterventasi. Bila kematian janin lebih dari 3-4 minggu kadar fibrinogen menurun dengan kecenderungan terjadinya koagulopati. Masalah menjadi rumit bila kematian janin terjadi pada salah satu dari bayi kembar. 1. Selama menunggu diagnosa pasti, ibu akan mengalami syok dan ketakutan memikirkan bahwa bayinya telah meninggal. Pada tahap ini bidan berperan sebagai motivator untuk meningkatkan kesiapan mental ibu dalam menerima segala kemungkinan yang ada.2. Diagnosa pasti dapat ditegakkan dengan berkolaborasi dengan dokter spesialis kebidanan melalui hasil USG dan rongen foto abdomen, maka bidan seharusnya melakukan rujukan.3. Menunggu persalinan spontan biasanya aman, tetapi penelitian oleh Radestad et al (1996) memperlihatkan bahwa dianjurkan untuk menginduksi sesegera mungkin setelah diagnosis kematian in utero. Mereka menemukan hubungan kuat antara menunggu lebih dari 24 jam sebelum permulaan persalinan dengan gejala kecemasan. Maka sering dilakukan terminasi kehamilan.

a)Pengakhiran kehamilan jika ukuran uterus tidak lebih dari 12 minggu kehamilan.

Persiapan:

Keadaan memungkinkan yaitu Hb > 10 gr%, tekanan darah baik.

Dilakukan pemeriksaan laboratorium, yaitu:pemeriksaan trombosit, fibrinogen, waktu pembekuan, waktu perdarahan, dan waktu protombin.

Tindakan:

Kuretasi vakum

Kuretase tajam

Dilatasi dan kuretasi tajam.b)Pengakhiran kehamilan jika ukuran uterus lebih dari 12 minggu sampai 20 minggu. Misoprostol 200mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama. Pemasangan batang laminaria 12 jam sebelumnya. Kombinasi pematangan batang laminaria dengan misoprostol atau pemberian tetes oksitosin 10 IU dalam 500 cc dekstrose 5% mulai 20 tetes per menit sampai maksimal 60 tetes per menit.

Catatan: dilakukan kuretase bila masih terdapat jaringan.c) Pengakhiran kehamilan jika lebih dari 20 28 minggu.

Misoprostol 100 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama. Pemasangan batang laminaria selama 12 jam. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam dekstrose 5% mulai 20 tetes per menit sampai maksimal 60 tetes per menit. Kombinasi cara pertama dan ketiga untuk janin hidup maupun janin mati. Kombinasi cara kedua dan ketiga untuk janin mati.

Catatan: dilakukakan histerotomi bila upaya melairkan pervaginam dianggap tidak berhasil atau atas indikasi ibu, dengan sepengetahuan konsulen.d) Pengakhiran kehamilan jika lebih dari 28 minggu kehamilan.Misoprostol 50 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama. Pemasangan metrolisa 100 cc 12 jam sebelum induksi untuk pematangan serviks (tidak efektif bila dilakukan pada KPD). Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam dekstrose 5% mulai 20 tetes per menit sampai maksimal 60 tetes untuk primi dan multigravida, 40 tetes untuk grande multigravida sebanyak 2 labu. Kombinasi ketiga cara diatas.

Catatan: dilakukan SC bila upaya melahirkan pervaginam tidak berhasil, atau bila didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan persalinan. 2.8 Jenis Jenis Persalinan Untuk Janin Mati1.Pertolongan persalinan dengan perforasi kronioklasi

Perforasi kronioklasi merupakan tindakan beruntun yang dilakukan pada bayi yang meninggal di dalam kandunagan untuk memperkecil kepala janin dengan perforation dan selanjutnya menarik kepala janin (dengan kranioklasi) tindakan ini dapat dilakukan pada letak kepala oleh letak sungsang dengan kesulitan persalinan kepala. Dngan kemajuan pengawasan antenatal yang baik dan system rujukan ke tempat yang lebih baik, maka tindakan proferasi dan kraioklasi sudah jarang dilakukan. Bahaya tindakan proferasi dan kraniioklasi adalah perdarahan infeki, trauma jalan lahir dan yang paling berat ruptira uteri( pecah robeknya jalan lahir).2.Pertolongan persalinan dengan dekapitasi

Letak lintang mempunyai dan merupakan kedudukan yang sulit untuk dapat lahir normal pervaginam. Gegagalan pertolongan pada letak lintang menyebabkan kematian janin, oleh karena itu kematian janin tidak layak dilkukan dengan seksio sesaria kecuali pada keadaan khusus seperti plasenta previa totalis, kesempitan panggul absolute. Perslinan di lakukan dengan jalan dekapitasi yaitu dengan memotong leher janin sehingga badan dan kepala janin dapat di lahirkan. 3. Pertolongan persalinan dengan eviserasi

Eviserasi adalah tindakan operasi dengan mengeluarkan lebih dahulu isi perut dan paru (dada) sehingga volume janin kecil untuk selanjutnya di lahirkan. Eviserasi adalah operasi berat yang berbahaya karena bekerja di ruang sempit untuk memperkecil volume janin bahaya yang selalu mengancam adalah perdarahan,infeksi dan trauma jalan lahir dengan pengawasan antalnatal yang baik, situasi kehamilan dengan letek lintang selalu dapat di atasi dengan versi luar atau seksio sesaria.4. Pertolongan persalinan dengan kleidotomi

Kleidotomi adalah memotong tulang klavikula (tulang selangka) sehingga volume bahu mengecil untuk dapat melahirkan bahu. Kleidotomi masih dapat dilakukan pada anak hidup, bila diperlukan pada keadaan gangguan persalinan bahu pada anak yang besar.

2.9 Komplikasi IUFD

1. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC) :

Janin yang mati ( kebocoran tromboplastin dan bahan seperti tromboplastin yang melintasi plasenta menuju sirkulasi ibu( konsumsi factor-faktor koagulasi termasuk factor V,VIII, protrombin,dan trombosit ( manifestasi klinis koagulopati intravascular diseminata (DIC)

2.Ensefalomalasia multikistik:Hal ini dapat terjadi pada kehamilan kembar, terutama kehamilan monozigotik dimana memiliki sirkulasi bersama antara janin kembar yang masih hidup dengan yang salah satu janinnya meninggal. Dalam hal ini sering kali mengakibatkan kematian segera janin lainnya. Jika janin kedua masih dapat bertahan hidup, maka janin tersebut memiliki risiko tinggi terkena ensefalomalasia multikistik.

Bila salah satu bayi kembar ada yang meninggal dapat terjadi embolisasi bahan tromboplastik dari janin yang meninggal melalui komunikasi vaskular plasenta ke janin yang masih hidup dengan atau tanpa perubahan hemodinamik (hipotensi) pada saat kematian janin sehingga terjadi infark cedera selular pada otak (ensefalomalasia multikistik, yang diagnosisnya dikonfirmasi dengan ekoensefalografi), usus, ginjal, dan paru3.

3. Hemoragic Post Partum

Hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen < 100 mg%), biasa pada 4-5 minggu sesudah IUFD (kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300-700mg%). Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi hemoragik post partum. Partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah janin mati.2.10 Pencegahan IUFD

Antenatal care yang rutin dan berkala. 1. Memberikan nasehat pada waktu ANC mengenai keseimbangan diet makanan, jangan merokok, tidak meminum minuman beralkohol, obat-obatan dan hati-hati terhadap infeksi atau bahan-bahan yang berbahaya. 2.Mendeteksi secara dini faktor-faktor predisposisi IUFD dan pemberian pengobatan. 3. Medeteksi gejala awal IUFD atau tanda fetal distress.DAFTAR PUSTAKA1. Botefilia. 2009. Agar Janin Tak Meninggal dalam Kandungan.(Online) http://cpddokter.com/home/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=9382. Cunningham FG, dkk. 2006. Obstetri Wiliams vol.2 edisi 21 Penyakit dan cedera pada janin dan neonatus. EGC: Jakarta. 3. Norwitz,E. Schorge,J. 2007. At a Glance Obstetri & Ginekologi edisi kedua Kematian Janin Intra Uterin. EMS : Jakarta

4. Hendaryono,H. 2007. Patologi kebidanan. 5. Kliman, HJ. Dkk. 2000. Fetal death: etiology and pathological findings. (Online) http://www.med.yale.edu/obgyn/kliman/placenta/articles/UpToDate.html6. Lindsay,JL. 2010. Evaluation of Fetal Death. (Online) http://emedicine.medscape.com/article/259165-overview REFERAT ILMU OBSTETRI dan GINEKOLOGIIntra Uterine Fetal Death(IUFD)

Oleh :

Ayu Dwi Wahyuni, S.ked

09030007

Pembimbing :

dr. , SpOG

SMF ILMU OBSTETRI dan GINEKOLOGI

BAPELKES RSD SWADANA JOMBANG

2010

14