Refrat Beta Bloker

of 33 /33
BAB I PENDAHULUAN Penyakit gagal jantung akut masih menjadi masalah utama kesehatan masyarakat. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat terdapat 1 juta orang yang dirawat karena penyakit gagal jantung akut, jumlah yang sama juga di laporkan di Eropa. Penyakit ini merupakan penyebab utama perawatan pada penyakit kardiovaskuler di Eropa. (1) Berdasarkan pencatatan terbaru yang dilakukan di Eropa dan Amerika Serikat di dapatkan bahwa angka kematian di rumah sakit akibat penyakit ini berkisar antara 4-7 %. Sekitar 10 % dari pasien yang bertahan hidup berisiko mengalami kematian dalam waktu 60 hari berikutnya. (2) Sebuah laporan dari Thailand tahun 2010 mendapatkan angka mortalitas 5,4% dan ditemukan bahwa tidak memadainya penggunaan ACEI, ARB dan beta blocker. (3) Penyekat beta (beta blocker) dilaporkan dapat menurunkan mortalitas pada penyakit gagal jantung. Namun demikian dari beberapa literatur dikatakan bahwa beta blocker dikontraindikasikan pada gagal jantung akut. (4) Literatur lain menyebutkan bahwa penggunaan beta blocker mesti dilakukan dengan sangat hati-hati. Sementara itu suatu penelitian menemukan bahwa melanjutkan penggunaan beta blocker pada pasien gagal jantung yang mengalami serangan akut tidak berhubungan dengan perbaikan atau perburukan gagal jantung, namun penggunaan kronik (lebih dari 3 bulan) 1

Transcript of Refrat Beta Bloker

Page 1: Refrat Beta Bloker

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit gagal jantung akut masih menjadi masalah utama kesehatan masyarakat. Setiap

tahunnya, di Amerika Serikat terdapat 1 juta orang yang dirawat karena penyakit gagal jantung

akut, jumlah yang sama juga di laporkan di Eropa. Penyakit ini merupakan penyebab utama

perawatan pada penyakit kardiovaskuler di Eropa. (1) Berdasarkan pencatatan terbaru yang

dilakukan di Eropa dan Amerika Serikat di dapatkan bahwa angka kematian di rumah sakit

akibat penyakit ini berkisar antara 4-7 %. Sekitar 10 % dari pasien yang bertahan hidup berisiko

mengalami kematian dalam waktu 60 hari berikutnya. (2) Sebuah laporan dari Thailand tahun

2010 mendapatkan angka mortalitas 5,4% dan ditemukan bahwa tidak memadainya penggunaan

ACEI, ARB dan beta blocker. (3)

Penyekat beta (beta blocker) dilaporkan dapat menurunkan mortalitas pada penyakit

gagal jantung. Namun demikian dari beberapa literatur dikatakan bahwa beta blocker

dikontraindikasikan pada gagal jantung akut. (4) Literatur lain menyebutkan bahwa penggunaan

beta blocker mesti dilakukan dengan sangat hati-hati. Sementara itu suatu penelitian

menemukan bahwa melanjutkan penggunaan beta blocker pada pasien gagal jantung yang

mengalami serangan akut tidak berhubungan dengan perbaikan atau perburukan gagal jantung,

namun penggunaan kronik (lebih dari 3 bulan) memiliki lebih banyak manfaat. (5) Permasalahan

dalam penggunaan beta blocker adalah menyangkut pada keadaan apa dan kapan beta blocker

dimulai dalam tatalaksana gagal jantung akut. Karena masih adanya perbedaan pendapat

mengenai penggunaaan beta blocker ini pada gagal jantung akut maka kami tertarik untuk

menulis referat yang berjudul “Beta blocker pada Gagal Jantung Akut”. Pada referat ini akan

dibahas farmakologi dan penggunaan beta blocker pada gagal jantung akut.

1

Page 2: Refrat Beta Bloker

BAB II

FARMAKOLOGI BETA BLOCKER

2.1 Reseptor Beta

Obat-obat penyekat reseptor beta (β blocker) bekerja pada reseptor beta yang merupakan

kelompok reseptor adrenergik. Reseptor ini merupakan reseptor yang terkait dengan protein G

sehingga disebut G protein-coupled receptors (GPCRs). Protein reseptor memiliki ujung N

(nitrogen) yang berada di luar sel, melintasi membran 7 kali (bagian transmembran) sehingga

membentuk 3 lengkungan di dalam dan 3 lengkungan di luar membran, dan memiliki ujung

karboksil yang terdapat di dalam sel (gambar 1). Masing-masing protein G terdiri atas 3 protein

(heterotrimer) yaitu sub-unit α, β, dan γ. Molekul efektor protein G pada reseptor beta adrenergik

( Gs) adalah enzim adenilil siklase. Mekanisme kerja obat pada reseptor beta adalah pertama

dengan berikatan dengan reseptor beta, hal ini akan mengaktifkan protein G . Subunit α pada

protein G akan melepaskan diri kemudian berikatan dengan enzim adenilil siklase. Ikatan sub

unit alfa dengan adenilil siklase akan mengaktifkan enzim ini dan selanjutnya akan dihasilkan

siklik AMP (cAMP). (6) Senyawa cAMP merupakan suatu caraka kedua (second messenger)

yang salah satu aksinya adalah menyebabkan pembukaan kanal kalsium sehingga meningkatkan

laju dan kekuatan kontraksi dari miokard (inotropik positif) dan meningkatkan reuptake kalsium

ke dalam reticulum sitoplasma (efek relaksasi atau lusitropik). Pada nodus sinus, arus listrik pace

maker meningkat (kronotropik positif), sementara laju konduksi juga meningkat (dromotropik).

Efek pemberian penyekat beta tergantung bagaimana dia diabsorpsi, ikatan dengan protein

plasma, pembentukan metabolit, dan seberapa luas dia dapat menghambat reseptor beta. (7)

Reseptor beta terdiri atas 3 klas yaitu β1, 2 dan 3. Reseptor β1 terdapat di jantung dan sel

jukstaglomerular ginjal bekerja dengan cara meningkatkan kontraksi otot jantung dan

meningkatkan laju kontraksi jantung. Sementara itu di ginjal reseptor ini bekerja meningkatkan

pelepasan rennin di sel jukstaglomerular ginjal. Reseptor β2 terdapat pada otot polos saluran

nafas, uterus, dan pembuluh darah. Stimulasi reseptor ini akan menyebabkan relaksasi otot polos.

2

Page 3: Refrat Beta Bloker

Reseptor β3 terdapat pada sel-sel lemak dan stimulasinya akan menyebabkan terjadinya lipolisis.

(6)

Respon tekanan darah terhadap agonis beta reseptor tergantung kepada efeknya yang

bertolak belakang pada jantung dan pembuluh darah. Stimulasi reseptor beta pada jantung

meningkatkan cardiac output dengan cara merangsang kontraktilitas dan dengan cara stimulasi

langsung nodus SA untuk meningkatkan laju denyut jantung. Agonis beta juga menurunkan

resistensi perifer dengan cara mengaktifkan reseptor β2, sehingga terjadi vasodilatasi pada

pembuluh darah tertentu. Isoproterenol adalah suatu agonis β yang non selektif, ia mengaktifkan

baik reseptor β1 maupun β2. Efek bersih dari stimulasi ini adalah mempertahankan atau sedikit

meningkatkan tekanan sistolik dan menurunkan tekanan diastolik sehingga tekanan darah rata-

rata menjadi menurun. (6)

Pada jantung, efek langsung stimulasi reseptor beta ditentukan oleh reseptor β1,

meskipun reseptor β2 dan α juga terlibat. Stimulasi reseptor β akan menyebabkan peningkatan

masuknya kalsium ke dalam sel jantung. Hal ini akan memberikan konsekuensi elektrik maupun

mekanik. Aktivitas pacu jantung (pace maker) baik normal (nodus SA) maupun abnormal

(misalnya serabut purkinye) ditingkatkan (efek kronotropik positif). Kecepatan konduktivitas

nodus atrioventrikular (AV) meningkat (efek dromotropik positif) dan periode refrakter

menurun. Kontraktilitas intrinsik meningkat dan masa relaksasi dipercepat. Sehingga pada

jantung akan terjadi peningkatan tekanan intraventrikuler yang kemudian turun secara cepat, dan

waktu ejeksi yang menurun. Efek langsung ini akan mudah terlihat pada keadaan tidak adanya

refleks yang dihasilkan oleh perubahan tekanan darah seperti pada pasien yang menjalani

pemblokiran ganglionik. Pada kondisi adanya aktivitas refleks normal, efek langsung pada

frekuensi jantung dapat didominasi oleh oleh respons refleks terhadap perubahan tekanan darah.

Stimulasi fisiologik jantung oleh katekolamin cenderung meningkatkan aliran darah koroner. (6)

3

Page 4: Refrat Beta Bloker

Gambar 1. Reseptor β adrenergik dan reseptor α adrenergik. Reseptor ini bekerja melalui

pengaktifan protein G yang kemudian mengaktifkan enzim adenil siklase.

Pengaktifan adenil siklase selanjutnya akan menyebabkan efek biologis pada sel.

2.2 Obat-obat Penyekat reseptor beta adrenergik

Obat-obat penyekat reseptor β memiliki ciri utama yaitu melawan efek katekolamin pada

adrenoseptor β. Obat-obatan ini menempati reseptor dan secara kompetitif menurunkan jumlah

pengikatan reseptor ini oleh katekolamin dan agonis β yang lain. Sebagian besar penyekat β

murni sebagai antagonis, yang mana dengan menempati reseptor β menyebabkan hilangnya

aktivitas reseptor. Namun demikian, beberapa dari obat-obat ini bersifat agonis parsial yang

mana obat ini menyebabkan aktivasi parsial yang lebih lemah dibandingkan epinefrin atau

isoproterenol. Karakteristik beta blocker berdasarkan farmakologinya dapat dilihat pada tabel 1.

4

Page 5: Refrat Beta Bloker

Tabel 1. Selektifitas relatif antagonis adrenoseptor (8)

selektifitas Aktivitas agonis parsial

Kerja anestetik lokal

Kelarutan dalam lipid

Waktu paruh

Bioavailibilitas(%)

Acebutolol Atenolol Betaxolol bisoprolol CarteololCarvedilol1

Celiprolol Esmolol Labetalol 1

Metoprolol Nadolol NebivololPenbutololPindolol PropanololSotalol Timolol

β1β1β1β1tidak tidak β1β1tidakβ1tidak β1tidaktidak tidaktidaktidak

yatidak tidak tidak yatidak yatidakyatidaktidak ?2

yayatidaktidak tidak

ya tidak ringan tidak tidak tidak tidak tidak ya yatidak tidak tidakyayatidak tidak

rendah rendah rendah rendah rendah sedangrendah rendah rendah sedangrendah rendah tinggisedangtinggirendah sedang

3-4 jam6-9 jam 14-22 jam 9-12 jam 6 jam 7-10 jam4-5 jam10 menit5 jam 3-4 jam 14-24 jam11-30 jam5 jam3-4 jam 3,5-6 jam12 jam4-5 jam

504090808525-35700305033NF3

>9090304

9050

Keterangan:1 Juga menyebabkan blokade reseptor β12Tidak ditentukan 3 Tidak ditemukan 4 Biavailibilitas tergantung dosis

Seperti telah diutarakan sebelumnya bahwa agonis parsial menghambat aktivasi reseptor

pada kondisi kadar katekolamin tinggi namun agak mengaktifkan reseptor bila dalam kondisi

tidak ada agonis parsial. Akhirnya bukti-bukti menunjukkan bahwa beberapa beta blocker

tertentu (seperti: betaxolol, metoprolol) merupakan suatu agonis terbalik yaitu obat yang

menurunkan aktivitas konstitutif reseptor pada beberapa jaringan. Namun demikian kemaknaan

klinik dari sifat ini belum diketahui. Obat-obat penyekat reseptor berbeda dalam hal afinitas

relatifnya untuk β1 atau β2, dan selektifitas ini dapat memiliki implikasi klinik. Disebabkan tak

satupun antagonis reseptor yang tersedia yang memiliki sifat spesifik mutlak terhadap reseptor

β1, selektifitas tersebut berhubungan dengan dosis, dan cenderung menghilang pada kadar obat

5

RhYmxlPjx0YWJs

Page 6: Refrat Beta Bloker

tinggi. Perbedaan utama yang lain diantara antagonis berhubungan dengan sifat farmakokinetik

dan efek stabilisasi-membran anestetik lokal. (8)

Absorpsi.

Sebagian besar obat-obatan ini dapat diabsorpsi dengan baik diusus, puncak kadar di dalam

plasma tercapai sekitar 1-3 jam. Saat ini juga tersedia beberapa sediaan lepas lambat dari jenis

propanolol dan metoprolol.

Bioavalibilitas

Propanolol di dalam hati menjalani metabolisme yang ekstensif oleh karena itu

bioavailabilitasnya menjadi relatif rendah. Proporsi obat yang mencapai sirkulasi meningkat

sesuai peningkatan dosis, hal ini menunjukkan bahwa mekanis ekstraksi hati dapat menjadi

jenuh. Konsekuensi utama dari rendahnya bioavailabilitas propanolol setelah pemberian oral

adalah kadar obat ini pada pemberian oral dapat sangat kecil dibandingkan dengan pemberian

intravena. Namun demikian terdapat variasi individual dalam hal kadar plasma yang dapat

dicapai setelah pemberian oral. (8)

Distribusi dan Pembersihan

Obat-obat β antagonis didistribusikan secara cepat dan memiliki volume distribusi yang

besar. Propanolol dan penbutolol merupakan obat yang agak lipofilik dan dapat melintasi sawar

otak. Sebagian besar antagonis β memiliki waktu paruh 3-10 jam. Sebuah pengecualian adalah

esmolol, yang mana cepat mengalami hidrolisis dan memiliki waktu paruh yang sangat pendek

(10 menit). Propanolol dan metoprolol mengalami metabolism hati yang luas, dengan sedikit

obat dapat ditemukan di dalam urin. Genotipe sitokrom P450 2D6 (CYP2D6) merupakan

penentu utama adanya perbedaan antar individu dalam hal bersihan plasma metoprolol. Individu

yang kurang memetabolisms obat ini menunjukkan 3 -10 kali lipat lebih kadar plasma obat

dibandingkan dengan pada pasien dengan kemampuan metabolisme luas. Atenolol, celiprolol

dan pindolol merupakan obat-obat yang dimetabolisir kurang lengkap. Nadolol disekresikan

tanpa ada perubahan di urin dan memiliki waktu paruh terpanjang dari sediaan yang ada (lebih

dari 24 jam). Waktu paruh nadolol mengalami pemanjangan pada gagal ginjal. Eliminasi obat-

6

Page 7: Refrat Beta Bloker

obat seperti propanolol dapat mengalami pemanjangan pada pasien penyakit hati, berkurangnya

aliran darah hati atau inhibisi enzim hepatik. Sebagai catatan bahwa efek farmakodinamik dari

obat-obat ini terkadang memanjang di atas waktu yang diprediksi dari data waktu paruh. (8)

Efek kardiovaskuler β blocker

Obat golongan β blocker mulanya didisain oleh pemenang hadiah nobel Sir James Black

untuk melawan efek samping kardial dari stimulasi adrenergik karena meningkatkan kebutuhan

oksigen dan memperburuk angina. Hasil risetnya menghasilkan prototype beta blocker yaitu

propanolol. Penemu ini menunjukkan bahwa dengan menyekat reseptor beta jantung, obat ini

dapat menginduksi efek inhibisi terhadap nodus sinoatrial, nodus atrioventrikular dan kontraksi

miokard. Ini yang kemudian secara berurutan dikenal dengan kronotropik negative, dromotropik

negative, dan ionotropik negative. (7) (gambar 2)

Gambar 2. Efek kardiak obat-obat penyekat reseptor β pada tingkat nodus SA, AV

dan miokard. (7)

7

Page 8: Refrat Beta Bloker

Meskipun obat-obat penghambat reseptor beta ini menyebabkan vasokontriksi koroner

melalui peningkatan resistensi vaskuler koroner. Namun pemanjangan waktu pengisian diastolik

yang diakibatkan oleh obat ini menyebabkan penurunan denyut jantung pada waktu olahraga,

sehingga menyebabkan perfusi miokard yang lebih baik. Sehingga secara umum memberikan

manfaat terapi terhadap myokard. (7)

Interaksi obat dengan beta blocker

Interaksi farmakodinamik dapat diprediksi dan terjadi pada saat obat beta blocker

dikombinasikan dengan obat yang menekan nodus SA atau AV atau dengan obat yang memiliki

kerja inotropik negative lain. Interaksi farmakokinetik umumnya terjadi pada tingkat metabolism

di hati. Simetidin menurunkan aliran darah ke hati dan meningkatkan kadar beta blocker di

dalam darah, terutamanya untuk yang dimetabolisme di dalam hati yaitu propanolol. Verapamil

dapat menghambat pemecahan metoprolol dan propanolol, dan juga beta blocker lain yang

dimetabolisme di hati. (7) (8) Untuk menghindari interaksi ini, secara sederhana dapat digunakan

beta blocker yang tidak dimetabolisme di hati. Beta blocker juga dapat menekan aliran darah hati

sehingga kadar lidokain di dalam darah akan meningkat sehingga dapat meningkatkan toksisitas

terhadap lidokain. (7)

Kontraindikasi penggunaan beta blocker

Kontraindikasi absolute beta blocker dapat disimpulkan berdasarkan profil farmakologis

efek dan efek samping beta blocker. Kontraindikasi absolut jantung meliputi bradikardi berat,

AV block derajat tinggi, sindroma sinus sick, kegagalan ventrikel kiri yang nyata, kecuali bila

ditangani secara konvensional dan stabil. Sementara itu kontraindikasi paru adalah asma yang

jelas, bronkospasme berat, tergantung dari beratnya penyakit dan kardioselektivitas beta blocker

yang digunakan, hal ini dapat menjadi kontraindikasi absolute atau relatif. Kontraindikasi system

saraf pusat adalah depresi berat (khususnya propanolol). Secara terperinci kontraindikasi beta

blocker dapat dilihat pada tabel berikut. (7)

Tabel 2. Kontraindikasi dan Perhatian pada Penggunaan Beta blocker (7)

Jantung

Absolut:

8

Page 9: Refrat Beta Bloker

Bradikardi berat, block jantung derajat tinggi, syok kardiogenik, gagal ventrikel kiri yang tidak

dalam pengobatan.

Relatif:

Tabel 2. Kontraindikasi dan Perhatian pada Penggunaan Beta blocker-lanjutan

Angina Prinzmetal, pengobatan yang menekan nodus SA dan AV dosis tinggi (verapamil,

diltiazem, digoksin, agen antiaritmik): pada angina hindari penghentian mendadak.

Paru

Absolut:

Asma berat dan bronkospasme. Tak seorangpun dapat diberikan beta blocker tanpa anamnesis

tentang riwayat asma. Pengabaian terhadap aturan ini dapat berakibat fatal.

Relatif:

Asma, bronkospasme atau penyakit saluran nafas ringan. Berikanlah obat-obat selektif yang disertai stimulan β2 (inhalasi)

Sistem saraf pusatAbsolut:Depresi berat (hindari propanolol)Relatif:Gangguan mimpi: hindari agen yang larut dalam lemak dan pindolol; hindari pemberian di malam hari. Halusinasi visual: beralih dari propanolol. Fatigue (semua agen). Apabila low cardiac output adalah penyebab fatigue, coba betablocker vasodilator. Impotensia dapat terjadi (cek penggunaan diuretik; pertimbangkan untuk beralih ke ACE inhibitor atau ARB). Obat-obat psikotropika (yang dapat meningkatkan adrenergik) dapat berinteraksi dengan beta-blocker.

Pembuluh darah perifer, fenomena RainaudAbsolut:Penyakit aktif: ganggren, nekrosis kulit, klaudikasio berat atau memburuk, nyeri pada saat istirahat.Relatif:Ekstremitas dingin, pulsasi yang menghilang, fenomena Raynaud. Hindari agen nonselektif (propanolol, sotalol, nadolol); pilihlah agen vasodilator.

Diabetes melitus Relatif;

9

Page 10: Refrat Beta Bloker

Diabetes yang membutuhkan insulin: agen nonselektif menurunkan reaksi terhadap hipoglikemi; gunakan agen yang selektif. Sebagai catatan terdapat penggunaan yang berhasil dari atenolol pada pasien DM tipe 2 pada uji klinis yang dilakukan di UK.

Tabel 2. Kontraindikasi dan Perhatian pada Penggunaan Beta blocker-lanjutan

Sindroma Metabolik

Beta blocker dapat meningkatkan kadar gula darah 1.0-1,5 mmol/L dan mengganggu sensitifitas

insulin khususnya pada yang disertai dengan diuretik, maka perlu dilakukan kontrol gula darah

dan hindari kombinasi.

Gagal ginjal

Relatif:

Apabila ditemukan penurunan aliran darah ke ginjal, kurangi dosis obat yang dihancurkan di

ginjal.

Penyakit Hati

Relatif:

Hindari agen yang banyak dibersihkan dihati (propanolol, carvedilol, timolol, acebutolol,

metoprolol). Gunakan agen yang sedikit mengalami pembersihan di hati (atenolol, nadolol,

sotalol). Apabila protein plasma menurun, kurangi dosis agen yang banyak terikat protein

(pindolol, propanolol, bisoprolol).

Hipertensi pada Kehamilan

Penggunaan beta blocker mengalami peningkatan namun mungkin dapat menekan tanda-tanda

vital neonatus dan menyebabkan vasokontriksi rahim. Labetolol dan atenolol adalah obat yang

diujicoba dengan sangat baik. Obat yang lebih dianjurkan adalah metildopa.

Operasi pembedahan

10

Page 11: Refrat Beta Bloker

Lebih dianjurkan penggunaan esmolol. Gunakan atropine untuk bradikardi dan beta agonis untuk

hipotensi berat.

Tabel 2. Kontraindikasi dan Perhatian pada Penggunaan Beta blocker-Lanjutan

Hiperlipidemia

Beta blocker memiliki efek yang kurang disukai terhadap profil lipid darah, terutama agen non

selektif. Trigliserida meningkat sedangkan HDL menurun. Kemaknaan kliniknya belum

diketahui namun mungkin dapat memperberat sindroma metabolik

11

Page 12: Refrat Beta Bloker

BAB III

GAGAL JANTUNG AKUT

3.1 Definisi

Gagal jantung akut didefinisikan sebagai onset cepat atau gradual dari tanda dan gejala

gagal jantung yang menyebabkan pasien harus segera dirawat atau datang ke unit gawat darurat.

(9) European Cardiology Society (ECS) mendefinisikan gagal jantung akut secara lebih luas

yaitu onset cepat gejala dan tanda dari fungsi jantung abnormal. Hal ini dapat terjadi dengan

atau tanpa adanya kelainan jantung sebelumnya. (10) Definisi operasional gagal jantung akut

memiliki 3 elemen penting. Pertama adalah temporal: onset tanda-tanda atau gejala mesti terjadi

relatif cepat, meskipun perburukan sesungguhnya mungkin sudah berlangsung pada jangka

waktu yang lama. Elemen yang kedua adalah tanda dan gejala gagal jantung didominasi oleh

gejala bendungan dan retensi cairan. Elemen ketiga tingkat keparahan: gejala dan tanda mesti

cukup bermakna untuk menyebabkan perlunya intervensi segera. (9)

Gagal jantung akut dapat merupakan de novo (onset baru dari gagal jantung pada

seseorang yang tidak memiliki riwayat disfungsi jantung sebelumnya) atau suatu dekompensasi

akut dari congestive heart failure (CHF). (10)

3.2 Epidemiologi

Pada saat ini diperkirakan 5,3 juta rakyat Amerika menderita gagal jantung, dan

sekurang-kurangnya 550.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya. Sementara itu 20% dari

pasien gagal jantung adalah penderita gagal jantung akut dan jumlah ini mewakili kelompok

pasien dengan klinis berat dan kurang tertangani dengan baik. (11) Pasien yang dirawat juga

mengalami peningkatan 171 % dari tahun 1979 yaitu 400.000 pasien menjadi > 1juta pasien pada

tahun 2005. (9) (11) 80% pasien dengan gagal jantung adalah mereka yang berumur 65 tahun.

12

Page 13: Refrat Beta Bloker

(11). (tabel 2) Berdasarkan data ADHERE study bahwa umur >78 tahun berisiko 1,88 kali untuk

mengalami gagal jantung akut. (12) Sementara itu angka kematian pada pasien gagal jantung

akut diperkirakan 4-7%. (2)

Data lain yang di dapatkan dari Thailand usia rata-rata pasien yang mengalami gagal

jantung akut adalah 67 tahun dan 23,7 % pasien adalah mereka-mereka yang berumur >75 th.

Rasio jenis kelamin hampir sama, yaitu laki-laki 49,6 % dan perempuan 50,6%. Penyebab

terbanyak adalah penyakit jantung koroner (PJK) dan kematian berkisar 5,5%. (3)

Tabel 2. Data Demografik dan Karakteristik Klinik Pasien dengan Gagal Jantung Akut

3.3 Patofisiologi

Patofisiologi gagal jantung akut sama beragam dan rumitnya dengan munculan klinis dan

faktor predisposisinya. Meskipun demikian, pemahaman tentang patofisiologi akan memberikan

panduan dalam penatalaksanaan. Gagal jantung akut dapat dipresipitasi oleh sindroma kroner

akut, infark miokard, insufisiensi valvular akut, rupture dinding ventrikel, emboli paru dll.

Berikut ini akan dibicarakan beberapa aspek penting dalam patofisiologi gagal jantung akut. (9)

Disfungsi Jantung

Paradigma lama tentang gagal jantung disebabkan oleh suatu defek pada fungsi jantung

sistolik masih mendominasi sebagian besar pendekatan terhadap gagal jantung akut, meskipun

fungsi kardiak jelas-jelas berperan, namun hal ini hanyalah gambaran utama pada sebagian kecil

kasus. Gagal jantung akut dapat berhubungan dengan baik penurunan fungsi sistolik permanen

maupun yang bersifat sementara. Disfungsi diastolik permanen sebelumnya dapat menciptakan

suatu kondisi dimana pencetus lain dapat memprovokasi gagal jantung akut. Sebagai contoh,

aktivasi neurohormonal kronik dapat meningkatkan keinginan kuat mengkonsumsi garam atau

13

Page 14: Refrat Beta Bloker

air, sehingga membuat pasien lebih rentan terhadap kelebihan beban cairan. Penurunan fungsi

sistolik lain dapat sementara waktu disebabkan oleh stimulasi neurohormonal atau inflamasi ini,

sebagaimana yang terjadi melalui iskemia myokard pada sindroma koroner akut. Penurunan

fungsi sistolik ventrikel kiri ini akan memulai serangkaian peristiwa yang secara pasti

menyebabkan terjadinya edema paru dan disfungsi organ. (9)

Disfungsi Vaskuler

Vasokontriksi patologis dapat dianggap sebagai abnormalitas sentral pada gagal jantung

akut. Venokontriksi perifer akan menyebabkan redistribusi darah sentral, sehingga akan

meningkatkan dan edema, hal ini kemudian akan menyebabkan munculnya gejala sesak dan

kelelahan. Meningkatnya tekanan vena sentral menurunkan fungsi rena, menyebabkan

meningkatnya retensi cairan, selanjutnya meningkatkan tekanan vena. Vasokontriksi arteri

perifer meningkatkan afterload, tekanan pengisian ventrikel kiri dan tekanan vena pulmonal post

kapiler, sehingga memperberat gejala edema paru dan sesak. Peningkatan after load

menyebabkan tingginya tekanan dinding ventrikel sehingga menyebabkan iskemia miokard dan

aritmia. Selain itu, vasokontriksi sistemik perperan terhadap terjadinya perfusi organ yang buruk,

gagal ginjal, gejala lelah, bingung, anoreksi dan perasaan tidak nyaman di abdomen. Peningkatan

tekanan vena perifer dan kebocoran patologis pembuluh darah menyebabkan edema perifer yagn

sering muncul sebagai tanda yang nyata pada gagal jantung akut. (9)

Disfungsi Ginjal

Penyakit ginjal intrinsik dapat menyebabkan peningkatan beban volume pada pasien

gangguan fungsi nefron atau pada pasien yang sudah mengalami kehilangan banyak nefron

seperti pasien diabetes dan penyakit ginjal hipertensi. Sebagian besar pasien dengan gagal

jantung akut merupakan pasien hipertensi (74%) dan diabetes melitus (44%), yang menyebabkan

sekurangnya 30 persen pasien dengan insufisiensi renal. (9) Meskipun data yang didapatkan dari

studi ADHERE menyebutkan bahwa hanya 30% pasien dengan renal insufisiensi, (12) namun

bila dihitung berdasarkan GFR maka setidaknya 64% pasien menderita disfungsi renal sedang.

Stimulasi neurohormonal ginjal menyebabkan aktivasi RAAS (rennin-angiotensi-aldosteron

system) dan juga system endotelin yang semuanya menyebabkan vasokontriksi. Ekspansi cairan

akibat retensi garam dan air juga diperantarai oleh ginjal melalui input neurohormonal seperti

angiotensi II, aldosterone, arginin, vasopressin, epinefrin dan stimulasi system saraf simpatis. (9)

14

Page 15: Refrat Beta Bloker

3.4 Manifestasi Klinis

Gagal jantung merupakan sindroma klinis yang terdiri atas berbagai gejala dan tanda

yang terkait dengan patofisiologi yang diuraikan sebelumnya. Penilaian yang cepat dan akurat

pada pasien ini menyebabkan munculnya terapi yang tepat, dan riwayat penyakit serta

pemeriksaan fisik yang dapat menerangkan gejala dan tanda merupakan suatu yang penting

dalam diagnosis, adalah langkah pertama dalam penilaian. (9)

Manifestasi klinis gagal jantung akut sangat banyak dan kadang tumpang tindih dengan

manifestasi klinis yang lain, sementara penanganannya bisa sangat berbeda. Beberapa

manifestasi klinis gagal jantung akut adalah: (13)

Gagal jantung decompensasi (de novo atau sebagai gagal jantung kronik yang

mengalami dekompensasi) dengan gejala dan tanda-tanda gagal jantung akut dengan

gejala ringan dan belum memenuhi syarat untuk syok kardiogenik, edema paru atau

krisis hipertensi.

Gagal jantung hipertensif dengan tanda-tanda hipertensi dan edema paru

Syok kardiogenik

High output failure

Gagal jantung kanan yang ditandai oleh low output, peningkatan JVP, pembesaran hati

dan hipotensi

3.4 Pengobatan

Tujuan pengobatan pada gagal jantung akut adalah untuk memperbaiki klinik,

laboratorium, hemodinamik dan outcome serta tolerabilitas. (10) (tabel 3) Pendekatan umum

dalam managemen gagal jantung akut meliputi satu atau lebih dari 3 strategi pengobatan berikut

ini:

Diuretik intravena untuk menurunkan kelebihan cairan intravena

Vasodilator intravena untuk menurunkan tekanan pengisian dan resistensi vascular

sistemik

Inotropik positif untuk menurunkan kardiak output pada keadaan rendahnya aliran darah.

Pada gagal jantung akut (sinonim dengan edema paru berat) pengobatan adalah untuk

memposisikan pasien pada posisi kepala tinggi, memberikan oksigen, diuretic (biasanya bolus

15

Page 16: Refrat Beta Bloker

diuretic loop, seperti furosemid dan infuse lebih dari 10 menit) dan pemberian morfin (IM/IV)

dengan antimuntah. Ventilasi noninvasive mungkin dapat membantu. Nitrat intravena sering

digunakan pada pasien yang kurang parah. (14)

Tabel 3. Tujuan pengobatan pada gagal jantung akut. (10)

Penggunaan obat-obat ACE-I, ARB atau Beta blocker harus dilakukan dengan hati-hati

dan semestinya diberikan setelah pasien distabilkan. Terapi awal pada pasien gagal jantung akut

adalah pemberian oksigen, diuretic loop dan vasodilator. Kemudian dilakukan penilaian klinis

16

Page 17: Refrat Beta Bloker

Gambar 3. Penanganan gagal jantung akut berdasarkan tekanan darah. (15)

dan pengukuran tekanan darah. Apabila tekanan darah sistolik pasien > 100 maka pilihan

berikutnya adalah melanjutkan vasodilator. Apabila tekanan darah sistolik antara 90-100 mmHg

maka pilihan terapi adalah vasodilator dan atau obat-obat inotropik. Apabila tekanan darah < 90

mm Hg, pertimbangkan untuk mengkoreksi preload dengan cairan digabungkan dengan

pemberian inotropik. (gambar 3)

17

Page 18: Refrat Beta Bloker

BAB IV

PENGGUNAAN BETA BLOCKER

PADA GAGAL JANTUNG AKUT

Kenyataan bahwa beta blocker dengan efek negative inotropiknya dapat meningkatkan

kontraksi jantung dan menurunkan mortalitas pada gagal jantung merupakan suatu hal yang

diluar perkiraan, khususnya dengan adanya pemikiran bahwa reseptor β1 pada gagal jantung

mengalami downregulasi. Beberapa mekanisme diajukan untuk menerangkan efek beta bloker

pada gagal jantung yaitu: (7)

1. Hipotesis hiperfosforilasi kanal pelepasan kalsium.

2. Peningkatan signaling reseptor beta

3. Proteksi dari toksisitas miosit akibat katekolamin

4. Efek antiaritmia

5. Bradikardia

6. Apoptosis

7. Inhibisi rennin-angiotensin

Sampai saat sekarang sangat sedikit literatur/penelitian tentang penggunaan beta blocker

pada gagal jantung akut yang tak stabil dan banyak kepustakaan menyebutkan bahwa beta

blocker merupakan suatu kontraindikasi pada gagal jantung akut. (4) (13) Berbeda dengan pada

gagal jantung kronis terdapat beberapa uji klinis yang meneliti efek betabloker ini pada gagal

18

Page 19: Refrat Beta Bloker

jantung lanjut seperti BEST, CIBIS II, MERIT HF, dan COPERNICUS. Suatu perbandingan

yang dilakukan terhadap ke 4 studi ini mendapatkan hasil bahwa bucindolol merupakan memiliki

risiko lebih rendah terhadap kematian oleh semua sebab, oleh kardiovaskular, kematian

mendadak dan kematian akibat kegagalan pompa. Namun demikian dikatakan bahwa perbedaan

populasi gagal jantung memiliki respon yang berbeda terhadap beta blocker. (16)

Suatu penelitian yang dilakukan oleh Vielma dkk meneliti kombinasi antara carvedilol dosis

tunggal dengan pemberian sering furosemid menemukan bahwa pada kelompok yang

ditambahkan carvedilol terjadi penekanan aktivasi neurohormonal dan lebih rendahnya risiko

aritmia dibandingkan dengan pasien tanpa carvedilol. (17)

Suatu studi lain yang dilakukan oleh Fonarow dkk 2008 menemukan bahwa meneruskan

terapi betablocker pada pasien yang dirawat dengan gagal jantung dekompensata berhubungan

dengan rendahnya kematian setelah rawatan dan meningkatkan laju pengobatan. Sedangkan

penghentian beta blocker pada pasien yang sudah mendapatkan beta blocker berhubungan

dengan meningkatnya risiko kematian. (18)

Studi B-CONVINCED yang meneliti pengaruh penghentian atau meneruskan terapi beta

blocker pada pasien gagal jantung dalam serangan akut mendapatkan hasil bahwa melanjutkan

atau meneruskan betablocker tidak berhubungan dengan tertunda atau berkurangnya perbaikan

namun demikian penggunaan kronik akan memberikan lebih banyak manfaat. (19)

Panduan yang dikeluarkan oleh European Society of Cardiology menyatakan bahwa sampai

saat ini tidak ada suatu studi yang bertujuan untuk menilai perbaikan pada pasien gagal jantung

akut. Pasien dengan gagal jantung akut bahkan dikontraindikasikan untuk pengobatan ini. Pada

pasien dengan infark miokard akut tanpa gejala gagal jantung yang nyata, tanpa hipotensi

pemberian beta blocker dapat menurunkan luasnya infark, menurunkan aritmia yang mengancam

nyawa dan dapat mengatasi nyeri. (10)

Pemberian intravena dapat dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri dada yang resisten

dengan opiate, iskemia rekurens, hipertensi, takikardi atau aritmia. Pada suatu studi pada pasien

dengan kongesti paru dengan ronki dibasal paru, penambahan metoprolol terhadap furosemid

dapat memberikan efek lebih besar dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas. (10)

Secara praktis panduan penggunaan beta blocker adalah: (15)

1. Beta blocker digunakan pada pasien gagal jantung akut yang stabil

19

Page 20: Refrat Beta Bloker

2. Pada pasien dengan tanda gagal jantung yang nyata penggunaan beta blocker harus

dilakukan secara hati-hati

3. Pada pasien gagal jantung penggunaan beta blocker dapat dihentikan sementera atau

dikurangi namun secara umum terapi beta blocker sebaiknya tidak dihentikan

kecuali pasien tidak stabil atau low cardiac output.

4. Pada pasien gagal jantung akut akibat infark miokard akut, beta blocker dapat

dimulai sesegeranya (Kelas IIA level evidence B)

5. Pada pasien dengan CHF yang mengalami episode akut, penggunaan beta blocker

dapat dimulai segera setelah pasien stabil (biasanya setelah 4 hari)

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Penggunaan beta blocker pada pasien gagal jantung akut sebaiknya diberikan

dengan hati-hati dan penuh pertimbangan

Penggunaan beta blocker tidak direkomendasikan pada pasien dengan gagal

jantung akut yang tidak stabil

Terapi betablocker pada pasien gagal jantung yang mengalami episode akut

sebaiknya diteruskan bila pasien stabil

Terapi beta blocker pada pasien dengan infark miokard dapat dimulai

sesegera mungkin setelah pasien stabil

Pemberian beta blocker pada pasien CHF dapat dimulai segera setelah pasien

stabil (setelah 4 hari)

Beta blocker dikontraindikasikan pada pasien dengan hipotensi, asma, dan

AV block

5.2 Saran

20

Page 21: Refrat Beta Bloker

Perlu pemahaman mengenai farmakologi beta blocker dalam penggunaan

beta blocker pada gagal jantung akut

Perlu diperhatikan indikasi dan kontraindikasi dalam penggunaan beta

blocker

DAFTAR PUSTAKA

1. Flaherty JD, Bax JJ, Luca LD, et al. Acute Heart Failure Syndromes in Patients With Coronary Artery Disease Early Assessment and Treatment. J Am Coll Cardiol 2009; 53:254–63.

2. Ezekowitz JA, Hernandez AF, Starling RC, et al. Standardizing care for acute decompensated heart failure in a large megatrial: The approach for the Acute Studies of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Subjects with Decompensated Heart Failure (ASCEND-HF). Am Heart J 2009;157:219-28.

3. Laothavorn P, Hengrussamee, K, Kanjanavanit, R, et al. Thai Acute Decompensated Heart Failure Registry (Thai ADHERE). CVD Prevention and Control 2010; 5: 89–95.

4. Hollister A, Neubauer S, Richard D, et al. Use of beta blocker in heart failure. Medicines Advisory Committee. Oxford Radcliffe Hospitals 2002;3(5): 1-2.

5. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, et al. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs.interruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode.  European Heart Journal 2009; 30: 2186-92.

21

Page 22: Refrat Beta Bloker

6. Biaggioni I, Robertson D. Adrenoceptor agonist & sympathomimetic drugs.In: Katzung BG, Master SB , Trevor AJ, editor. Basic and clinical pharmacology, 11th ed . McGraw Hill: 2009; 127-148.

7. Opie LH, Wilson PAP. Beta blocking agent. In: Opie LH, Gersh BJ, editors. Drug of the heart, 6th ed. Elsivier: 2006; 1-32

8. Robertson D, Biaggioni I. Adrenoceptor antagonist drugs. In: Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. McGraw Hill Medical: 2009; 149-66.

9. Teerlink JR. Diagnosis and management of acute heart failure. In: Libby P, editor. Braunwalds's Heart Disease. WB Saunders Elsevier: 2008; 583-610.

10. Nieminen MS, Bohm M, Chowie MR, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of acute heart failure. The European Society of Cardiology, 2005.

11. Khan SS, Gheorghiade M, Dunn JD, et al. Managed Care Interventions for Improving Outcomes in Acute Heart Failure Syndromes. Am J Manag Care. 2008; (supl) 14: S273-86.

12. Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, et al. In-Hospital Mortality in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Requiring Intravenous Vasoactive Medications: An Analysis From the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardio 2005; 46: 57-64.

13. Manurung D. Gagal Jantung Akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Penerbit FKUI: 2006; 1505-10.

14. Fuster V, Rourke RA, Wilson PP, et al. Hurst's the heart, 12 ed. Philadelphia: McGraw Hill; 2008.

15. Vahanian A, Camm J, Dean V, et al. ESC guideline desk reference. London: Lippincott William & Wilkins; 2008.

16. Domanski MJ, , Steinrauf HK, Massie BM, et al. A Comparative Analysis of the Results From 4 Trials of b-Blocker Therapy for Heart Failure: BEST, CIBIS-II,MERIT-HF, and COPERNICUS. J of Cardiac Failure, 2003: 9;354-63.

17. Vielma LL, Mendoza HC, Donis JH, et al. Acutely decompensated systolic heart failure: Effects of frequent doses of furosemide vs a single dose plus carvedilol on clinical status, neurohormonal activation and ventricular arrhythmias. ijcard 2009: 28; 302-4.

18. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, et al. Influence of Beta-Blocker Continuation or Withdrawal on Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure. J of the Am Coll Cardiol 2008;52(3):190-9.

22

Page 23: Refrat Beta Bloker

19. Swedberg K. b-Blockers in worsening heart failure. European Heart Journal 2009; 30;2177-79.

23