REFERAT BEDAH SYARAF SUBARACHNOID HEMORAGIK

Periode : 16 21 Maret 2015

Oleh :

Sayekti Asih N G99131076David Kurniawan SG99131028

Eksy Andhika WG99141067

Steffi MeidianaG99141076KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015SUBARACHNOID HEMORAGIK

I. DEFINISI Subarachnoid hemorrhage (SAH) atau perdarahan subarachnoid (PSA) menyiratkan adanya darah didalam ruang subarachnoid akibat beberapa proses patologis.1 Perdarahan subarakhnoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid)2 diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) para jaringan yang melindungan otak (meninges).3 Subarachnoid hemorrhage adalah gangguan yang mengancam nyawa yang bisa cepat menghasilkan cacat permanen yang serius. Hal ini adalah satu-satunya jenis stroke yang lebih umum diantara wanita.3 II. ETIOLOGI Perdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan dengan pecahnya aneurisma (85%), kerusakan dinding arteri pada otak. Dalam banyak kasus PSA merupakan kaitan dari pendarahan aneurisma. Penelitian membuktikan aneurisma yang lebih besar kemungkinannya bisa pecah. Selanjunya 10% kasus dikaitkan dengan non aneurisma perimesencephalic hemoragik, dimana darah dibatasi pada daerah otak tengah. Aneurisma tidak ditemukan secara umum. 5% berikutnya berkaitan dengan kerusakan rongga arteri, gangguan lain yang mempengaruhi vessels, gangguan pembuluh darah pada sum-sum tulang belakang dan perdarahan berbagai jenis tumor.2PSA primer dapat muncul dari ruptur tipe kesatuan patologis berikut ini (dua yang pertama adalah yang tersering): 1 Aneurisma sakular

MAV

Ruptur aneurisma mikotik

Angioma

Neoplasma

Trombosis kortikal

PSA dapat mencerminkan diseksi sekunder darah dari hematom intraparenkim (misal perdarahan dari hipertensi atau neoplasma)

2/3 kasus PSA non-traumatik disebabkan ruptur aneurisma sakular

Penyebab kongenital mungkin bertanggung jawab untuk PSA

Kejadian familial sesekali

Frekuensi aneurisma multipel

Hubungan aneurisma dengan penyakit sistemik tertentu termasuk sindroma Ehlers-Danlos, sindroma Marfan, coarctatio aorta, dan penyakit ginjal polikistik

Faktor lingkungan yang dihubungkan dengan defek dinding pembuluh darah dapatan termasuk usia, hipertensi, merokok dan artrosklerosis. III. PATOFISIOLOGI Aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena tekanan hemodinamic pada dinding arteri percabangan dan perlekukan. Saccular atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial karena dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma. Suatu bagian tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid.

Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam arteri karotid bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi dari lingkaran wilis. Selama 25 tahun John Hopkins mempelajari otopsi terhadap 125 pasien bahwa pecah atau tidaknya aneurisma dihubungkan dengan hipertensi, cerebral atheroclerosis, bentuk saluran pada lingkaran wilis, sakit kepala, hipertensi pada kehamilan, kebiasaan menggunakan obat pereda nyeri, dan riwayat stroke dalam keluarga yang semua memiliki hubungan dengan bentuk aneurisma sakular.IV. TANDA DAN GEJALA

Sebelum pecah aneurysm biasanya tidak menyebabkan gejala-gejala sampai menekan saraf atau bocornya darah dalam jumlah sedikit, biasanya sebelum pecahnya besar (yang menyebabkan sakit kepala). Kemudian menghasilkan tanda bahaya, seperti berikut di bawah ini :

Sakit kapala, yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat (kadangkala disebut sakit kepala thunderclap).

Nyeri muka atau mata.

Penglihatan ganda.

Kehilangan penglihatan sekelilingnya.

Tanda bahaya bisa terjadi hitungan menit sampai mingguan sebelum pecah. Orang harus melaporkan segala sakit kepala yang tidak biasa kepada dokter dengan segera. Pecahnya bisa terjadi karena hal yang tiba-tiba, sakit kepala hebat yang memuncak dalam hitungan detik. Hal ini seringkali diikuti dengan kehilangan kesadaran yang singkat. Hampir separuh orang yang terkena meninggal sebelum sampai di rumah sakit. Beberapa orang tetap dalam koma atau tidak sadar. Yang lainnya tersadar, merasa pusing dan mengantuk. Mereka bisa merasa gelisah. Dalam hitungan jam atau bahkan menit, orang bisa kembali menjadi mengantuk dan bingung. Mereka bisa menjadi tidak bereaksi dan sulit untuk bangun. Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan cerebrospinal disekitar otak melukai lapisan pada jaringan yang melindungi otak (meninges), menyebabkan leher kaku sama seperti sakit kepala berkelanjutan, sering muntah, pusing, dan rasa sakit di punggung bawah. Frekwensi naik turun pada detak jantung dan bernafas seringkali terjadi, kadangkala disertai kejang.

Sekitar 25% orang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian spesifik pada otak, seperti berikut di bawah ini :

Kelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh (paling sering terjadi).

Kehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh.

Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa (aphasia).

Gangguan hebat bisa terjadi dan menjadi permanen dalam hitungan menit atau jam. Demam adalah hal yang biasa selama 5 sampai 10 hari pertama.V. DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN Anamnesa 1 Nyeri kepala

Pasien mengalami onset mendadak nyeri kepala yang hebat.

Nyeri kepala prodromal (peringatan) dari kebocoran darah kecil (ditunjuk sebagai nyeri kepala sentinel) dilaporkan pada 30-50% aneurisma PSA.

Nyeri kepala sentinel dapat muncul beberapa jam sampai beberapa bulan sebelum ruptur, dengan nilai tengah yang dilaporkan adalah 2 minggu sebelum diagnosa PSA.

Kebocoran kecil umumnya tidak memperlihatkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (TIK) atau rangsang meningeal.

Kebocoran kecil bukanlah gambaran MAV.

Lebih dari 25% pasien mengalami kejang mendekati onset akut; lokasi pusat kejang tidak ada hubungannya dengan lokasi aneurisma.

Mual dan/atau muntah

Gejala rangsang meningeal (misal kaku kuduk, low back pain, nyeri tungkai bilateral): ini terlihat pada lebih dari 75% kasus PSA, namun kebanyakan membutuhkan waktu berjam-jam untuk terbentuk.

Fotofobia dan perubahan visus

Hilangnya kesadaran; sekitar setengah pasien mengalami hal ini ketika onset perdarahan.

Pemeriksaan Fisik1

Temuan pada pemeriksaan fisik bisa jadi normal, atau dokter mungkin menemukan beberapa hal berikut:

Kelainan neurologis global atau fokal pada lebih dari 25% pasien

Sindroma kompresi nervus kranialis

Kelumpuhan nervus okulomotorius (aneurisma arteri komunis posterior) dengan atau tanpa midriasis ipsilateral.

Kelumpuhan nervus abdusens

Hilangnya penglihatan monokuler (aneurisma arteri oftalmika menekan nervus optikus ipsilateral)

Defisit motorik dari aneurisma arteri serebral media pada 15% pasien

Tidak ada tanda-tanda lokal pada 40% pasien

Kejang

Tanda-tanda oftalmologis

Perdarahan retina subhyaloid (perdarahan bulat kecil, mungkin terlihat miniskus, dekat dengan pangkal nervus optikus), perdarahan retina lainnya.

Edema papil

Tanda tanda vital

Sekitar setengah pasien memiliki peningkatan tekanan darah (TD) ringan sampai sedang.

TD menjadi labil seiring meningkatnya TIK.

Demam tidak biasa pada awalnya namun umum setelah hari keempat dari gangguan darah didalam ruang subarachnoid.

Takikardi mungkin muncul selama beberapa hari setelah kejadian perdarahan.

Tingkatan PSA berdasarkan skema berikut:

Grade I nyeri kepala ringan dengan atau tanpa rangsang meningeal

Grade II nyeri kepala hebat dan pemeriksaan non-fokal, dengan atau tanpa midriasis

Grade III perubahan ringan pada pemeriksaan neurologis, termasuk status mental

Grade IV pastinya penekanan tingkat kesadaran atau defisit fokal

Grade V posturisasi pasien atau koma

Studi Pencitraan4

Pilihan studi awal adalah CT-scan urgensi tanpa zat kontras

Sensitivitas menurun seiring dengan waktu onset dan dengan resolusi scanner yang lebih tua.

Pada satu studi yang dipublikasikan New England Journal of Medicine, CT scan yang berkualitas baik mengungkapkan PSA pada 100% kasus dalam 12 jam onset dan 93% dalam 24 jam onset. Studi tradisional lainnya melaporkan sensitivitas 90-95% dalam 24 jam onset perdarahan, 80% dalam 3 hari, dan 50% dalam 1 minggu.

CT scan juga dapat mendeteksi perdarahan intraserebral, pengaruh massa, dan hidrosefalus.

CT scan negatif palsu dapat dihasilkan dari anemia berat atau PSA volume kecil.

Distribusi PSA dapat menyediakan informasi tentang lokasi aneurisma dan prognosis.

Perdarahan intraparenkim dapat muncul dengan aneurisma arteri komunikan media dan arteri komunikan posterior. Perdarahan intrahemisfer dan intraventrikular dapat muncul dengan aneurisma arteri komunis posterior.

Hasil akhir menjadi buruk pada pasien dengan bekuan luas pada cisterna basalis dibandingkan mereka dengan perdarahan tipis yang difus.

Angiografi serebral dilakukan ketika diagnosa PSA sudah dibuat.

Studi ini menilai hal-hal berikut:

Anatomi vaskular

Tempat perdarahan terbaru

Kehadiran aneurisma lainnya

Studi ini membantu merencanakan pilihan operasi.

Temuan angiografi negatif pada 10-20% pasien dengan PSA.

Jika negatif, beberapa menganjurkan untuk angiografi ulangan beberapa minggu kemudian.

MRI jika tidak ditemukan lesi pada angiografi.

Sensitivitasnya dalam mendeteksi darah dianggap sama atau lebih rendah dibanding CT scan.

Biaya lebih tinggi, availabilitas lebih rendah, dan waktu studi yang lebih lama menjadikannya kurang optimal untuk mendeteksi PSA.

MRI seringnya digunakan untuk mendeteksi kemungkinan MAV yang tidak terlihat pada angiografi.

MRI dapat kehilangan lesi simtomatik kecil yang belum ruptur.

Magnetic resonance angiography (MRA) kurang sensitif dibandingkan angiografi dalam mendeteksi lesi vaskular; bagaimanapun banyak yang percaya angiografi CT dan/atau MRA akan memainkan peranan yang lebih terpusat suatu hari nanti.

Multidetector computed tomography angiography (MD-CTA) pada pembuluh darah intrakranial sekarang ini merupakan pemeriksaan rutin, digabungkan seutuhnya kedalam algoritma pencitraan dan perawatan pada pasien dengan PSA akut di banyak pusat studi di Inggris dan Eropa. *Pengurangan-digital angiografi serebral telah menjadi kriteria standar untuk mendeteksi aneurisma serebral, namun angiografi CT lebih populer dan sering digunakan berdasar pada sifat non-invasifnya dan; sensitifitas dan spesifitas dapat dibandingkan dengan angiografi serebral. DAFTAR PUSTAKA1. Zebian RC. Subarachnoid Hemorrhage : Overview. Last updated 25 Februari 2009. Available from http://emedicine.medscape.com/article/794076-overview2. Perdarahan Subaraknoid. Last updated 2009. Available from http://irwanashari.blogspot.com/2009/12/perdarahan-subaraknoid.html3. Subarachnoid Hemorrhage. Available from http://medicastore.com/penyakit/3103/Subarachnoid_Hemorrhage.html4. Zebian RC. Subarachnoid Hemorrhage : Subarachnoid Hemorrhage: Differential Diagnoses & Workup. Last updated 25 Februari 2009. Available from http://emedicine.medscape.com/article/794076-diagnosis5. Zebian RC. Subarachnoid Hemorrhage : Treatment & Medication. Last updated 25 Februari 2009. Available from http://emedicine.medscape.com/article/794076-treatmentBrain CT scan showing subtle finding of blood at the area of the circle of Willis consistent with acute subarachnoid hemorrhage.