REFLEKSI KASUS JUNI 2015

TATALAKSANA BRONKOPNEUMONIA

Nama: Ribka Elda PatandiananNo. Stambuk: N 111 14 048Pembimbing: dr. Kartin Akune, Sp.A

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKRSUD UNDATA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS TADULAKOPALUJUNI2015

TATA LAKSANA BRONKOPNEUMONIA

I. PENDAHULUANPneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi: 1,21. Pneumonia Lobaris 2. Pneumonia interstisial (bronkiolitis)3. Bronkopneumonia Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobaris yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa pada anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh berbagai macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa. 3Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak dibawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak dibawah umur 2 tahun. Pada tahun 2007, di Indonesia 15% kematian pada umur 1-4 tahun disebabkan oleh pneumonia. Diagnosis pneumonia di rumah sakit ditegakkan berdasarkan pertimbangan klinis dengan didukung oleh pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang medis lainnya. 1 Pemberian antibiotik berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis. Pemiihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak dilakukan secara empirik sesuai dengan pola bakteri tersering yaitu Streptococcus pneumonia dan Haemophillus influenza. 3

II. LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: An. M RAlamat : Jln. TondoUmur: 11 bulanTanggal masuk : 25 Juni 2015Jeniskelamin: Laki-lakiAlamat: Jln. Tondo

ANAMNESISKeluhan utama : Sesak napas

Riwayat penyakit sekarangKeluhan sesak napas yangdialami sejak 4 hari sebelum masuk RS. Saat sesak pasien tidak mengalami kebiruan pada bibir dan ujung jari. Selain sesak dirasakan juga batuk berlendir disertai dengan flu sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengalami demam sejak 4 hari sebelum masuk RS. Demam naik turun, sudah diberikan obat penurun panas namun demam hanya turun sebentar dan naik lagi. Pasien tidak kejang, tidak ada menggigil namun pasien rewel. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah.Buang air besar biasa. Buang air kecil lancar.Riwayat penyakit dahulu:Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnyaRiwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami batuk. Riwayat asma di keluarga (-)Riwayat sosial-ekonomi :Tergolong ekonomi menengah. Riwayat kebiasaan dan lingkungan : Pasien tinggal bersama kedua orangtua, rumah dihuni oleh 4 orang. Rumah pasien berada di pinggir jalan raya. Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok di rumah.Riwayat Kehamilan dan persalinan : Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara, lahir secara normal di puskesdes, cukup bulan, lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3200 gr, panjang badan lahir 49 cmRiwayat Kepandaian Bayi :Pasien bisa tengkurap usia 3 bulan. Pasien bisa duduk tanpa pegangan usia 5 bulan. Pasien sekarang bisa berdiri dengan pegangan.Anamnesis Makanan :Pasien tidak mendapatkan ASI dari lahir. Susu formula diberikan dari lahir sampai usia sekarang. Bubur saring diberikan saat pasien berusia 6 bulan-9 bulan. Nasi diberikan saat berusia 9 bulan sekarang.RiwayatImunisasi: Imunisasi dasar lengkap.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Sakit SedangKesadaran : Compos MentisBerat badan : 10 kgTinggi badan : 76,5 cmStatus Gizi: Gizi baik ( Z score (0) - (1) SD )Tanda vital : Nadi = 112 x/menitRespirasi = 63 x/menitSuhu badan= 36,8 0CKulit : Ruam kemerahan (-), Rumple Leede test (-)Kepala : Normocephal Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebra (-)Mulut: bibir kering (-)Faring: hiperemis (+)Tonsil: T1/T1Telinga: sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)Hidung: rhinorrhea (+)Leher:Kelenjar getah bening: Pembesaran Kelenjar Limfe (-)Kelenjar tiroid: Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)ThoraxParuInspeksi: Ekspansi paru simetris, Retraksi subkosta +/+Palpasi: Fokal fremitus meningkat (+/+), massa (-)Perkusi: Sonor +/+Auskultasi: Bronkovesikuler +/+, Rhonki basah halus+/+, Wheezing -/-JantungInspeksi: Denyut iktus kordis tidak tampak Palpasi: Denyut iktus kordis teraba pada SIC IV-V linea midclavicularis sinistraPerkusi: Batas Jantung normalAuskultasi: Bunyi Jantung I&II murni regular, Bunyi tambahan (-)Abdomen:Inspeksi: Kesan cembungAuskultasi: Peristaltik (+) Kesan NormalPerkusi: TimpaniPalpasi: Nyeri tekan (-), tidak ada teraba hepar, lien, atau massa Punggung: Kiposis (-), Lordodsis (-), Skoliosis (-)Genitalia: Tidak ada kelainan.EkstremitasAtas : Akral hangat +/+, Edema -/-Ekstermitas Bawah : Akral hangat +/+, Edema -/-

Hasil pemeriksaan darah rutin Eritrosit: 4,58 x106/mm3 Hemoglobin : 11,8 g/dL Hematokrit : 35,6 % Platelet : 200 x103/mm3 Leukosit : 13,6 x103/mm3

Resume Pasien anak laki-laki berusia 11 bulan dengan berat badan 10 kg dan panjang badan 76,5 cm (status gizi: gizi baik) mengalami keluhan sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk RS. Selain sesak dirasakan juga batuk berlendir disertai dengan flu sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengalami demam sejak hari sebelum masuk RS. Demam naik turun, sudah diberikan obat penurun panas namun demam hanya turun sebentar dan naik lagi. Buang air besar biasa. Buang air kecil lancar. Pasien tinggal bersama kedua orangtua, rumah dihuni oleh 4 orang. Rumah pasien berada di pinggir jalan raya. Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok di rumah. Pasien tidak mendapatkan ASI sejak lahir. Susu formula diberikan dari lahir sampai usia sekarang. Bubur saring diberikan saat pasien berusia 6 bulan-9 bulan. Nasi diberikan saat berusia 9 bulan sekarang. Imunisasi dasar lengkap. Pada pemeriksaan didapatkan status gizi baik (Z score: (0) - (1) SD), tanda vital: Nadi = 112 x/menit, Respirasi = 63 x/menit, Suhu badan = 36,8C. Pemeriksaan paru didapatkan retraksi subkosta(+/+), Fokal fremitus meningkat (+/+), perkusi paru pekak(+/+), Rhonki basah halus (+/+) Pemeriksaan penunjang didapatkan: Leukosit = 13,6 x 103/mm3DiagnosisBronkopneumonia Berat

Terapi- O2 2 Liter/menit- IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit- Sanmol drip 4 x 0,8 ml- Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV- Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)

Anjuran- Apusan Faring- Foto rontgen dada

FOLLOW UP

26 Juni 2015 S : Panas (+), sesak (+), batuk berlendir ( + )O : TD : -/- mmHg suhu : 37,9CNadi : 132 x/ menit pernafasan : 64 x/menitParu: retraksi subkosta (+), Ronki basah halus +/+A : BronkopneumoniaP : - O2 2 Liter/menit - IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit - Sanmol drip 4 x 0,8 ml - Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV - Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)

27 Juni 2015 ( Hari Perawatan II )S : Sesak (+), batuk berlendir ( + ), demam (-)O : TD : -/- mmHg suhu : 37,30CNadi : 136 x/ menitpernafasan : 60 x/menitParu: retraksi subkosta (+), Ronki basah halus +/+A: BronkopneumoniaP : - O2 2 Liter/menit - IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit - Sanmol drip 4 x 0,8 ml - Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV - Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)

28 Juni 2015 ( Hari Perawatan III)S : Batuk berlendir sudah mulai berkurang, sesak(-), demam (-)O : TD : -/-suhu : 36,70CNadi : 130 x/ menitpernafasan : 46 x/menitParu: retraksi subkosta (-), Ronki basah halus +/+A: BronkopneumoniaP : - IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit - Sanmol drip 4 x 0,8 ml (kalau perlu) - Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV - Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)

29 Juni 2014 ( Hari Perawatan IV)S : batuk berlendir berkurang, sesak(-), demam (-), muntah (-)O : TD : -/- mmHg suhu : 36,7 0CNadi : 120 x/ menit pernafasan : 44 x/menitParu: retraksi subkosta (-), Ronki basah halus +/+A: BronkopneumoniaP : - IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit - Sanmol drip 4 x 0,8 ml (kalau perlu) - Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV - Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)PASIEN DI PERBOLEHKAN RAWAT JALAN

III. DISKUSISebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan terutama berdasarkan berat-ringannya penyakit, misalnya toksik, distress pernapasan, tidak mau makan/minum, atau ada penyakit dasar yang lain, komplikasi dan terutama pertimbangan usia pasien.Patogenesisa. Stadium I/Hiperemia (4-12 jam pertama);Terjadi respon peradangan awalnya terjadi pada bagian paru yang terinfeksi. Ditandai dengan perningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler ditempat yang terinfeksi.Hyperemia terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel mast, mediator-mediator tersebut adalah (Histamin dan prostaglandin). Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemenb. Stadium II/Hepatisasi merah (48 jam berikutnya);Disebut hepatisasi merah karena terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh sel mast.Sebagai bagian dari reaksi peradangan, lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan (leukosit, eritrosit, dan cairan) sehingga paru menjadi merah.Pada stadium ini udara di alveoli tidak ada/sangat minimal sehingga akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung singkat yaitu selama 48 jam.c. Stadium III/Hepatisasi kelabu (3-8 hari);Hepatisasi kelabu terjadi sewaktu sel-sel darah putih Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik.Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan. Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang disebabkan oleh bakteri.

A. Pneumonia rawat jalanPada pneumonia ringan , rawat jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama secara oral, misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol. Pada pneumonia rawat jalan, dapat diberikan antibiotik tunggal oral dengan efektifitas yang mencapai 90%. Penelitian multicenter di Pakistan menemukan bahwa pada pneumonia rawat jalan, pemberian amoksisilin dan kotrimoksazol dua kali sehari mempunyai efektifitas yang sama. Dosis amoksisilin yang diberikan adalah 25 mg/kg BB, sedangkan kotrimoksazol adalah 4 mg/kg BB TMP 20 mg/kg BB sulfametoksazol.

B. Pneumonia rawat inapPilihan antibiotik lini pertama dapat menggunakan antibiotik golongan beta-laktam atau kloramfenikol.Pada pneumonia yang tidak responsif terhadap beta-laktam dan kloramfenikol, dapat diberikan antibiotik lain seperti gentamisin, amikasin, dan sefalosporin. Sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10 hari pada pasien pneumonia tanpa komplikasi, meskipun tidak ada studi kontrol mengenai lama terapi antibiotik yang optimal.Pada balita dan anak yang lebih besar, antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik beta-laktam dengan atau tanpa klavulanat, pada kasus yang lebih berat diberikan beta-laktam/klavulanat dikombinasikan dengan makrolid baru intravena, atau sefalosporin generasi ketiga. Bila pasien sudah tidak demam atau keadaan sudah stabil, antibiotik diganti dengan oral dan berobat jalan.Penatalaksanaan pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak terdiri dari 2 yaitu penatalaksanaan umum dan khusus:2,61. PenatalaksanaanSuportifa. Pemberian oksigen 2-4 L/menitb. Pemberian cairan intravena.2. PenatalaksanaanKausala. Mukolitik dan ekspektoran b. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita demamc. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis.Pemilihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak dilakukan secara empirik sesuai dengan pola bakteri tersering yaitu Streptococcus Pneumonia dan Haemophilus Influenza. Untuk bayi di bawah 3 bulan diberikan golongan penisilin seperti ampisillin 100 mg/ kgBB/ 24 jam IV dalam 4 dosis dan gentamisin 5 mg/kgBB/24 jam IV, dalam 2 dosis. Untuk usia > 3 bulan, amoxicillin dipadu dengan kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. Jika kondisi pasien berat, antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin. Antibiotik paranteral diberikan 48-72 jam, dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7-10 hari. Jika diduga penyebab adalah Stafilokokus, maka dapat diberikan kloksasilin.8Pada pneumonia yang memerlukan rawat inap, rumah sakit di Indonesia biasanya menggunakan antibiotik beta-laktam, ampisillin, atau amoksisilin dikombinasikan dengan kloramfenikol. Feyzullah dkk melaporkan hasil perbandingan pemberian antibiotik yaitu penisilin G intravena (25.000U/kgBB/4 jam), kloramfenikol (15 mg/kgBB setiap 6 jam), dan seftriakson intravena (50mg/kgBB/12 jam).2Pengobatan pneumonia menurut MTBS (Manejemen Terpadu Balita Sakit)menggunakan kotrimoksazol (trimetoprim+sulfametoksazol) sebagai antibiotik pilihan pertama dan amoksisilin untuk pengobatan pilihan kedua.10

Umur atau Berat BadanKotrimoksazol2 x sehari selama 3 hari untuk PneumoniaAmoksisilin2 x sehari selama 3 hari untuk Pneumonia

Tab Anak(20mg Tmp + 100 mg Smz)Sirup per 5 ml (40 mg Tmp+ 200 mg Smz)Tablet ( 500 mg) Sirup per 5 ml(125 mg)

2 bulan-