Refksa ridwan KDS.docx

8/17/2019 Refksa ridwan KDS.docx

1/15

REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN UMUR 9 BULAN DENGAN KDS, ISPA DAN

DATTD

Diajukan guna melengkapi uga! Kepanie"aan Klinik

Bagian Ilmu Ke!e#aan Anak

Ruma# Saki Umum Dae"a# Sunan Kalijaga Demak

Di!u!un Ole#$

Ri%&an

'()*(')+*+*

Pemiming$

%") -.) Rini P"ai&i, Sp)A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI/ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

*'(+

1


2/15

.ALAMAN PENGESA.AN

Nama : Ridwan NIM : 012106262

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung UNISSU!A "

#ingkat : $rogram $endidikan $ro%esi &okter

'agian : Ilmu Kese(atan Anak

)udul : Seorang Anak $erem*uan dengan ke+ang demam seder(ana, is*a, dan

&A##&

&emak, - Maret 2016

Mengeta(ui dan Men.etu+ui

$em/im/ing Ke*aniteraan Klinik

'agian Ilmu Kese(atan Anak RSU& Sunan Kali+aga Ka/ &emak

$em/im/ing,

%") -.) Rini P"ai&i, Sp)A

2


3/15

STATUS PASIEN

A) IDENTITAS

() I&N#I#AS $ASIN

a Nama : An IN

/ Umur : /ulan

3 )enis Kelamin : $erem*uan

d Alamat : &s Kedandang 45, &emak

e #anggal masuk : 17 Maret 2016

% 'angsal : &a(lia

2 I&N#I#AS 8RAN9 #UA

i A.a(

a Nama : #n A M

/ Umur : 40 ta(un

3 $eker+aan : *etani

d $endidikan : S&

ii I/u

a Nama I/u : N. M

/ Umur : 27 ta(un

3 $eker+aan : i/u ruma( tangga

d $endidikan : SM$

B) ANAMNESIS

&ilakukan se3ara autoanamnesis dengan *asien dan alloanamnesis dengan /a*ak dan i/u

*asien *ada tanggal Selasa, 17 Maret 2016 *ukul 1440 I' di 'angsal &a(lia RSU&

Sunan Kali+aga &emak kamar nomor 6 dan didukung dengan 3atatan medik

a Kelu#an Uama :

Ke+ang

4


4/15

) Ri&a0a Pen0aki Seka"ang

$asien datang dari I9& Sunan Kali+aga &emak dengan kelu(an ke+ang 1 kali

di ruma(, durasi ke+ang selama ; - menit, saat ke+ang *asien tidak sadar dan

setela( ke+ang *asein sadar Ke+ang disertai demam ; 1 (ari , se/elumn.a *asein

tidak *erna( sakit ke+ang se*erti ini dan di keluarga *asien tidak ada .ang ke+ang

dengan riwa.at demam 2 (ari .ang lalu *asien mengelu( 'atuk ;", *ilek ;",

mual


5/15

Pe"umu#an

• 'erat /adan la(ir : 2>00 $an+ang /adan la(ir : i/u lu*a

• 'erat /adan sekarang : -, kg #inggi /adan -- 3m

Pe"kemangan

1 Anak mulai tersen.um s*ontan i/u lu*a2 Anak mulai tengkura* umur /ulan

4 Anak mulai duduk dengan /antuan i/u lu*a

Saat ini anak /erusia /ulan

Kesan : $erkem/angan anak sesuai umur

i) Ri&a0a Makan %an Minum Anak

ASI rutin di/erikan *ada anak ditam/a( *endam*ing ASI selama 4 kali dalam

se(ari

+ Riwa.at Imunisasia '?9 : 1 = usia 2 /ulan", s3ar ;" di lengan kanan

atas

/ @e*atitis : 4 = la(ir, 4 /ulan, /ulan"

3 $olio : = i/u lu*a"

d &$# : 4 = *ada 4 /ulan, /ulan, - /ulan"

e ?am*ak : 1= *ada /ulan ke "

Kesan : Riwa.at imunisasi dasar anak sesuai umur

k R iwa.at Keluarga 'eren3ana

• I/u tidak mengunakan K'

l Riwa.at Sosial konomi

$asien tinggal seruma( /ersama kedua orang tuan.a dan saudara kandungn.a A.a(

/eker+a se/agai *etani dan i/u ruma( tangga !ingkungan ruma(n.a kurang /ersi(

Kesan : keadan sosial ekonomi kurang

-) PEMERIKSAAN FISIK

&ilakukan *ada 17 Maret 2016 +am 1240 i/ di /angsal &a(lia ruang RSU& Sunan

Kali+aga

Anak *erem*uan usia /ulan 'erat /adan -, kg #inggi /adan -- 3m

a Keadaan umum : tam*ak lema(

/ Status 9ii : /aik

3 #anda Bital : Nadi : 10 =5menit, isi dan tegangan 3uku*

-


6/15

RR : 4 =5menit

#em*eratur : 4>,° ? aksiler

Status 9eneralis

d Ke*ala'entuk : meso3e*(al lingkar ke*ala 1 3m"

Mata : kon+ungtiva *al*e/ra anemis


7/15

Frekuensi : 10 =5menit

% A/domen

Ins*eksi : &atar, su*el,

Auskultasi : 'ising usus ;"

$erkusi : $ekak sisi


8/15

D) PEMERIKSAAN PENUN4ANG

La3"a3"ium

Tanggal (5 Ma"e *'(+

Hb : 10

Ht: 31,1

Lk: 10440

Tr: 147.000

GDS: 128

Kesan: n3"mal

Tanggal (6787*'(+

Peme"ik!aan Elek"3li

Na: 140,03

! 4,11

"a:10,43

#$: 2,0

"% : 103,31

Kesan : n3"mal

>


9/15

Tanggal *'787*'(+

Fe!e! Ruin

&'eba :

*akteri : +

Leksit :

Kesan n3"mal

E) DIAGNOSIS BANDING

1 Ke+ang &emam Seder(ana

Ke+ang &emam Kom*leks

*ile*si

2 &A##&&iare et 3ausa amoe/a

&iare et 3ausa virus

&iare et 3ausa /akteri

4 IS$A

Rinitis Akut

F) DIAGNOSIS SEMENTARA

1 Ke+ang &emam Seder(ana

2 &A##&

4 IS$A

G) DIAGNOSIS KER4A

o&iagnosis Utama : Ke+ang &emam Seder(ana

o&iagnosis #am/a(an : &A##&

o &iagnosis 9ii : 'aik

o &iagnosis Sosial konomi : Kurang

o &iagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar da*at dinilai


10/15

.) INITIAL PLAN

a Assesment : Ke+ang &emam Seder(ana,

#= :

• In%us R! 10 t*m

• In+eksi $?# 6=60 mg

• In+eksi 3e%o 4=200mg

• In+eksi &iae*am 1,- mg IB /ila ke+ang"

• Stesolid suu* 2,- mg

M= : Monitoring vital sign awasi su(u"

Awasi KU

= :

• Men+elaskan *ada orang tua tentang *en.akit .ang diderita ole( anak

• Men+elaskan 3ara kom*res

• Makanan dan minuman .ang di/erikan (arus dari RS

I) PROGNOSIS

Guo ad vitam : &u/ia ad /onam

Guo ad sanam : du/ia ad /onam

Guo ad %ungsionam : du/ia ad /onam

10


11/15

4) PROGRESS NOTE

@arike1

1754516"

@arike2

1>54516"

@arike4

154516"

@ari ke

2054516"

Kelu(an $anas, /atuk,

*ilek, ke+ang 1

kali di ruma(

'atuk, *ilek 'atuk, *ilek,

men3et =

*ilek

KU Sadar, kurang

akti%, lema(

Sadar, lemas Sadar, lemas Sadar/aik

#anda

Bital

@R H 10 =5mnt

RR H 40 =5mnt

# H 4>, ?

@R H 14- =5mnt

RR H 40 =5mnt

# H 47,6 ?

@R H 10 =5mnt

RR H 40 =5mnt

# H 47,6 ?

@R H 14- =5mnt

RR H 40 =5mnt

# H 46 ?$=Fisik Kepala $

meso3e*(al

Mata:Kon+ungti

vaAnemis


12/15

oedem, akral

dingin

ekstermitas

tidakada

oedem, akral

dingin ekstermitas

tidakada

oedem suda(

/erkurang, akral

dingin

ekstermitas

tidakada

Ek!e"mia!$

oedem suda(

/erkurang, akral

dingin

ekstermitas

tidakada$=

$enun<

+ang

@/ : 10

@t: 41,1

!k: 100

#r: 17000

9&S: 12>

Kesan: n3"mal

: 150

: 1500

Na: 10,04

KJ ,11

?a:10,4

Mg: 2,0

?l : 104,41

Kesan : n3"mal

Amoe/a : <

'akteri : ;

!eukosit : <

Kesan n3"mal

Ass KDS,ISPA KDS,ISPA KDS, ISPA,

DATTD

KDS, ISPA,

DATTD

#era*i In%us R! 10t*m

In+eksi $?#

6=60 mg

In+eksi 3e%o

4=200mg

In+eksi

&iae*am 1,-

mg IB /ila

ke+ang"

In%us R! 10 t*m

In+eksi $?# 6=60

mg

In+eksi 3e%o

4=200mg

In+eksi &iae*am

1,- mg IB /ila

ke+ang"

In%us R! 10t*m

In+eksi $?#

6=60 mg

In+eksi 3e%o

4=200mg

In+eksi

&iae*am 1,-

mg IB /ila

ke+ang"

• !


13/15

$rogram -Awasi KU, tanda

vital

-$emeriksaan

elektrolit

-82 2 *m

-Awasi KU, tanda

vital

-82 nasal a%%

-Awasi KU, tanda

vital

-FR rutin

-Awasi KU, tanda

vital

$rognosi

s

-Guo ad vitam :

du/ia ad

/onam

-Guo ad sanam:

du/iaad

/onam

-Guo ad

%ungsional :

du/ia ad

/onam

-Guo ad vitam :

du/ia ad /onam

-Guo ad sanam:

du/iaad /onam

-Guo ad

%ungsional :

du/ia ad /onam

-Guo ad vitam :

ad /onam

-Guo ad sanam:

ad /onam

-Guo ad

%ungsional : ad

/onam

-Guo ad vitam:

ad /onam

-Guo ad sanam:

ad /ona

-

-Guo ad

%ungsional :

ad /onam

14


14/15

@ari ke -

154516"

Kelu(an <KU Sadar, kurang akti%, lema(

#anda Bital @R H 10 =5mnt

RR H 40 =5mnt

# H 46, ?

$=Fisik Ke*ala : meso3e*(al

Mata: Kon+ungtivaAnemis


15/15

$rogram -Awasi KU, tanda vital

-A%% In%us

-$rogam oral: 3e%adro=il s.r 2=254 3t(

-'!$!

$rognosis -Guo ad vitam : du/ia ad /onam

-Guo ad sanam : du/iaad /onam

-Guo ad %ungsional : du/ia ad /onam

1-

Refksa ridwan KDS.docx

Documents

Transcript of Refksa ridwan KDS.docx