Presentasi Kasus

SEORANG PRIA USIA 18 TAHUN DENGAN F20.1 SKIZOFRENIA

HEBREFENIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun oleh :

Alia Yusril Izza

012116318

Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016

I. IDENTITAS

Nama : Tn, F

Usia : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Sragen

Status Pernikahan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Tanggal Masuk RS : 21 Maret 2016

Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2016

Bangsal : Puntadewa

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.

Autoanamnesis dilakukan di bangsal Puntadewa RSJD Surakarta pada tanggal

25 Maret 2016. Alloanamnesis dilakukan terhadap Tn. S Ayah pasien yang

sedang membesuk di bangsal Puntadewa

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk ke tetangga dan keluarganya.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien diwawancara pada tanggal 25 Maret 2016 di bangsal

Puntadewa RSJD Surakarta. Penampilan pasien sesuai usia

mengenakan pakaian RSJD, rambut rapi, perawatan diri baik. Saat

diajak berbicara pasien hanya diam saja. . Pasien sulit diajak

berkomunikasi dengan baik meskipun kontak mata cukup adekuat.

Saat dipanggil namaya pasien hanya menoleh sebentar kemuadian

meletakkan kepalanya di meja berpangku dengan tangan kiri dan

menutup wajah dengan tangan kanan. Terkadang pasien beranjak dari

kursinya, mengitari ruang tengah bangsal kemudian duduk kembali.

Saat ditanya tentang bagaimana perasaanhari ini, ini sedang melihat

apa atau memikirkan sesuatu, pasien cenderung diam dan melakukan

gerakan gerakan yang sama berulang kali yaitu mengkibas kibaskan

pergelangan tangan kirinya dan pasien sering tertawa cekikikan

sendiri.

Saat pasien ditanya pasien hanya merespon pada pertanyaan ya

dan tidak. Ketika ditanya apakah pasien sedangsakit ia menggelegkan

kepala. Begitu pula dengan pertanyaan sekarang sedang dimana pasien

juga menggelengkan kepala.

2. Alloanamnesis

Wawancara dilakukan terhadap suami pasien, yakni Tn.S yang

merupakan ayah kandung pasien yang saat itu sedang membesuk di

bangsal puntadewa pada tanggal 25 Maret 2016. Tn S menuturkan

bahwa pasien mengalami perubahan perilaku sejak tahun 2014.

Perubahan perilaku terjadi saat pasien menduduki bangku SMK kelas

1. Pasien suka membolos sekolah, saat ditanya sebab dirinya

membolos awalnya pasien tidak mengaku namun akhirnya pasien

mengaku bahwa saat praktek salah satu mata pelajaran pasien sering

dimarahi oleh gurunya karena menganggap pasien tidak mengerjakan

dengan benar dan menyuruhnya mengulang berkali kali. Ayah pasien

sudah berusaha membujuk pasien untuk datang ke sekolah, namun

pasien kerap menolak datang kesekolah dan merasa ketakutan. Sejak

saat itu pasien jadi kerap diam sulit diajak komunikasi dan berdiam

diri di kamar.

Pasien pertama kali mondok di RSJD Surakarta pada tahun 2014

karena mengamuk pada tetangga. Pasien juga melakukan pengobatan

rutin. Saat ini pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk ke

tetangga dan keluarga. Sebelum masuk rumah sakit pasien menolak

minum obat hingga keluhannya kambuh. Pasien mulai diam dan susah

berkomunikasi dan mondar mondir keluar rumah. Saat di luar rumah

pasien beberapa kali mengamuk ke tetangganya.

Tn s bercerita bahwa dikeluarga pasien tidak memiliki masalah

apapun dan orang tua cenderung memanjakan pasien. Dari kecil pasien

memang cenderung pendiam dan susah bergaul dengan teman

sebayanya. Saat ini untuk melakukan kegiatan sehari hari seperti

mandi atau mengenakan pakaian pasien masih memerlukan bantuan

namun untuk makan dan minum pasien melakukannya sendiri. Dalam

keseharianya karena sudah tidak sekolah untuk mengisi waktu luang

pasien hanya dirumah dan menonton tv. Pasien beragama islam namun

untuk melakukan sholat waktu pasien mengalami kesukaran.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Jiwa : (+)pernah mondok di RSJD

Surakarta pada tahun 2014.

2. Riwayat Gangguan Medis

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

c. Riwayat Trauma Kepala : disangkal

d. Riwayat Kejang : disangkal

e. Riwayat Asma : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat merokok : (-)

b. Riwayat konsumsi alkohol : (-)

c. Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak tunggal. Selama kehamilan tidak ada kelainan,

lahir secara normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada gangguan

perkembangan maupun penyakit tertentu.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien cenderung tertutup. Pasien tamat SD dan bisa mengikuti

pelajaran dengan baik.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien tamat sekolah SMP. Cenderung tertutup dan sering dirumah.

E. Riwayat Keluarga

1. Riwayat gangguan jiwa di keluarga : disangkal

2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan

: Sudahmeninggal : Pasien

` : Menderita gejala serupa dengan pasien

: Tinggal serumah dengan pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS ( 25 Maret 2016)

a. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan : Pasien adalah seorang laki-laki,

penampilan sesuai umur, perawatan diri baik, kulit sawo matang.

2. Pembicaraan : Mutisme selektif

3. Psikomotor : Streotipik

4. Sikap terhadap pemeriksa : nonkooperatif

b. KESADARAN

1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

c. ALAM PERASAN

1. Mood : Hipotimik

2. Afek : Labil

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : sulit dinilai

d. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : sulit dinilai

2. Ilusi : sulit dinilai

3. Derealisasi : sulit dinilai

4. Depersonalisasi : sulit dinilai

e. PROSES PIKIR

1. Bentuk : sulit dinilai

2. Isi : sulit dinilai

3. Arus : sulit dinilai

f. KESADARAN DAN KOGNISI

1. Orientasi

a. Orang : buruk

b. Tempat : buruk.

c. Waktu : buruk

d. Situasi : buruk

2. Daya Ingat

a. Jangka segera : sulit dinilai

b. Jangka pendek : sulit dinilai

3. Jangka panjang : sulit dinilai

4. Kemampuan visuospatial : sulit dinilai

5. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : buruk

b. Perhatian : buruk

6. Kemampuan menolong diri : buruk, pasien dapat makan sendiri

namun untuk mandi, dan merawat diri perlu bantuan orang lain

g. DAYA NILAI

1. Realita : buruk

2. Sosial : buruk

h. TILIKAN DIRI :Derajat 1

i. RELIABILITAS : tidak ada informasi yang diutarakan pasien

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS

a. KESAN UMUM : baik, composmentis, gizi kesan cukup

b. TANDA VITAL : TD 120/70 mmHg, HR: 80 kali/menit,

RR: 23 kali/menit, T: 37,0°C

c. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS

Tidak Ada Kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

a. FUNGSI KESADARAN : composmentis, GCS E4V5M6

b. FUNGSI LUHUR : baik

c. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal

d. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal

e. FUNGSI MOTORIS : Kekuatan 5 5 Tonus N N

5 5 N N

Reflek Fisiologis +2 +2

+2 +2

Reflek Patologis - -

- -

f. RIWAYAT KEJANG : (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS

Telah diperiksa seorang pasien Tn. W, 41 tahun, tamatan SMP, belum

menikah.

Keluhan utama : Pasien mengamuk ke tetangga dan keluarganya

RPS :

Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk ke tetangga dan

keluarga. Sebelum masuk rumah sakit pasien menolak minum obat hingga

keluhannya kambuh. Pasien mulai diam dan susah berkomunikasi dan

mondar mondir keluar rumah. Saat di luar rumah pasien beberapa kali

mengamuk ke tetangganya..

Status mental didapatkan:

- Penampilan : Laki-laki , tampak sesuai dengan umurnya, perawatan diri

baik

- Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah

- Perilaku dan psikomotor streotipik, kontak mata adekuat

- Pembicaraan menjawab spontan,

- Sikap terhadap pemeriksa nonkooperatif

- Alam perasaan, mood hipotimik, afek labil, keserasian tidak serasi,

empati sulit dinilai

- Arus pikir dan bentuk pikir sulit dinilai

- Persepsi dan halusinasi sulit dinilai.

- Fungsi kognitif baik, daya konsentrasi sulit dinilai, orientasi S/W/O/T

buruk, daya ingat sulit dinilai, pikiran abstrak baik, kemampuan

menolong diri buruk

- Daya nilai realita dan daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I.

RPD :

Keluhan yang sama sebelumnya : (+)

Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : (-)

Riwayat kejang : (-)

Riwayat trauma kepala : (-)

Riwayat merokok : (-)

Riwayat menggunakan alkohol, NAPZA : (-)

Riwayat medis umum : (-)

VII. DAFTAR MASALAH

A. Organo biologik : tidak ditemukan

B. Psikologik

1. Gangguan alam perasaan

2. Gangguan mood dan afek

3. Tilikan derajat I

VIII. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang

mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.

Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik (F.00 – F. 09)

dapat disingkirkan

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fiisik maka diagnosis

sesuai dengan kriteria skizofrenia. Ditemukan secara jelas perilaku mutisme,

respon emosional yang tidak wajar yang kemudian menimbulkan penarikan

diri dari pergaulan sosial. Didapatkan pula secara jelas gangguan psikomotor.

Onset gejala klinis yang timbul lebih dari 1 bulan serta di dapatkannya

penurunan GAF (Global Assesment of Functioning). Tilikan diri derajat I

sehingga kriteria schizofrenia Hebrefenik terpenuhi mengingat onset terjadi

pada usia 18 tahun.

Diagnosis Axis II

Belum ada diagnosis

Diagnosis Axis III

Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan..

Diagnosis Axis IV

masalah pendidikan

Diagnosis Axis V

GAF 30-21

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.1 Skizofrenia Hebrefenik

Axis II : Belum ada diagnosis

Axis III : Tidak ada (none)

Axis IV : Masalaih pendidikan

Axis V : GAF 30-21

X. DIAGNOSIS BANDING

a. F20.2 Skizofrenia Katatonik

XI. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

Risperidone 2 x 2 mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping pengobatan

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin

kontrol

c. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap

2. Kepada Keluarga

a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang

gangguan yang dialami pasien

b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/ lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan

pemeliharaan pasien.

XII. PROGNOSIS

Baik

No Keterangan Check List

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Onset lambat

Faktor pencetus jelas

Onset akut

Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, Promorbid

yang baik

Gangguan mood

Mempunyai pasangan

Riwayat keluarga dengan gangguan mood

Sistem pendukung baik

Gejala positif

X

V

X

V

V

X

X

V

V

Buruk

No Keterangan Check List

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Onset muda

Faktor pencetus tidak jelas

Onset tidak jelas

Riwayat sosial, seksual, pekerjaan buruk

Perilaku menarik diri

Tidak menikah, cerai, janda/duda

Riwayat keluarga skizofrenia

Sistem pendukung yang buruk

Gejala negative

Tanda dan Gejala neurologis

Tidak ada remisi dalam 3 tahun

V

X

X

X

V

X

X

X

V

X

X

12.

13.

14.

Banyak relaps

Riwayat trauma perinatal

Riwayat penyerangan

V

X

V

Kesimpulan prognosis:

Ad Vitam : bonam

Ad Sanam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad malam