REFLEKSI KASUS1 November 2012

DOKTER MUDAFAKULTAS KEDOKTERAN UGM

RSUP DR.SARDJITO

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An.R• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 4 tahun 10 bulan• Hari, tanggal masuk : Kamis, 25 Oktober 2012• Jam datang : 22.15 (IGD)

KELUHAN UTAMA : MUNTAH SETIAP HABIS MAKAN DAN MINUM

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Anak mengeluh nyeri tenggorokan, sakit untuk menelan, demam (-), batuk (+), pilek (+), (batuk sudah 1 minggu) dahak (+), sesak (-), muntah (+), BAB (+) normal, BAK nyeri (-)

1 HSMRS HMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HMRS1HSMRS

• Anak tidak demam, muntah > 10x sejak 7 jam SMRS, tidak nyemprot, isi makanan / minuman, muntah tiap habis makan / minum @ 50 – 100 cc, BAB/BAK N, anak kehausan (+), BAK terakhir di IGD, mata cowong (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HMRS1HSMRS

• Anak terdiagnosis epilepsi GTC sejak 1 minggu yang lalu, terapi Depakene 2x2,5 cc (15 mg/kgBB/hari) di RSS, D2 2x50 mg, Niasin 2x25 mg. Kontrol di poli RSS, Depakene dinaikkan dosisnya sampai 2x4cc karena anak masih kejang + 3-5x/hari @ 30 detik, kesan GTC

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat Hipertensi (+) nenek dari ibu• Riwayat DM (-)• Riwayat Jantung (-)• Riwayat Epilepsi (+) ayah

IKHTISAR KETURUNAN

9 TH

Hipertensi

Epilepsi

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN

ANTENATAL CARE G2P1A0 kontrol rutin di bidan setiap bulan, mendapatkan vitamin tambah darah,

diminum teratur 1x sehari, mual (+), muntah (+) sampai dengan UK 3 bulan, bengkak di kaki (+)

NATAL CARE Lahir di bidan, spontan, langsung menangis, BBL 2550 gram, PB=48 cm, kuning (-)

POST NATAL CARE Kontrol dan imunisasi di bidan

SIMPULAN:ANC, NATAL CARE BAIK

PNC BAIK

RIWAYAT MAKANAN

UMUR JENIS MAKANAN

0-6 bulan ASI

6-7 bulan Bubur bayi/bubur susu 2x sehari, ASI semau anak

7-9 bulan Bubur nasi 2x sehari

9-12 bulan Bubur nasi

1 th-sekarang Nasi + sayur + lauk + susu formula

SIMPULAN:ASI eksklusifNutrisi baik

RIWAYAT PERKEMBANGANMOTORIK KASAR & HALUS

Kemampuan M.Kasar

Umur Pencapaian

Miring 3 bulan

Tengkurap 4 bulan

Jalan 20 bulan

KESAN:Perkembangan Motorik Kasar & Halus Baik

Kemampuan M.Halus

Umur Pencapaian

Menggenggam 6 bulan

Corat-coret pensil

1,5 tahun

RIWAYAT PERKEMBANGANBICARA & SOSIAL

Kemampuan Bicara

Umur Pencapaian

Ngoceh 6 bulan

Bicara 1-2 kata

1 tahun

Bicara lancar 2 tahun

KESAN:Perkembangan Sosial & Bahasa Baik

Kemampuan Sosial

Umur Pencapaian

Tersenyum sopntan

2 bulan

Bermain dengan teman

2 tahun

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSINASI UMUR (Bulan) TEMPAT

BCG 2 bulan Puskesmas

Hepatitis B 0, 1, 6 bulan Puskesmas

Polio 2,4,6 bulan Puskesmas

Campak 9 bulan Puskesmas

DPT 2,3,4 bulan Puskesmas

SIMPULAN: Imunisasi lengkap

SOSIOEKONOMI & LINGKUNGAN

• Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak, kakek, pakde dan bude dalam rumah permanen, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi

• Sumber air: sumur• Pendapatan orang tua + 1 juta/bulan

SIMPULAN: Kurang baik

ANAMNESIS SISTEM

Demam (+)CNS : kejang (+)Cardio : nyeri dada (-), biru di bibir (-)Resp : batuk (+), pilek (+)GI : diare (-), muntah (+)GU: BAK (+) N, nyeri BAK (-)Integumentum : biru di jari jari (-), kulit kuning

(-), ruam (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KESAN UMUM:Compos mentis, baik

TANDA VITALTD : 110/65 mmHgN : 112 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 37,3 C

STATUS GIZI & ANTROPOMETRI

• Antropometri BB: 16 kgTB: 105 cmLK : 51 cmLD: 52 cmLLA: 14 cmBMI : 14,51

Indeks antropometri berdasar WHO Growth Chart 2007

Simpulan : Gizi baik

Indikator score Interpretasi

BMI//U -1 SD<z<0 Normal

TB//U -2 SD<z<-1 SD Normal

BB//U -2 SD<z<-1 SD Normal

PEMERIKSAAN FISIK

LEHER• Limfonodi: tidak teraba adanya pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK (DADA)

Depan KANAN KIRI• I: simetris, retraksi (-) simetris, retraksi (-) • P: - -• P: sonor (+) sonor (+)• A: vesikuler (+), ronki (-) vesikuler (+), ronki (-)

Belakang KANAN KIRI• I: simetris simetris• P: - -• P: sonor (+) sonor (+)• A: vesikuler (+), ronki (-) vesikuler (+), ronki (-)

Simpulan: Paru dalam batas normal

• Inspeksi : simetris• Palpasi: ictus cordis teraba pada SIC V LMCS• Perkusi : batas jantung

• Auskultasi : S1-2 irreguler respiratoar, bising (-). S1 tunggal, S2 split tak konstan.

JANTUNG

Simpulan: Jantung dalam batas normal

sela iga II garis parasternal kanan sela iga II garis parasternalis kiri

sela iga IV garis parasternal kanan sela iga IV, 2cm dari garis midklavikula kiri

• Inspeksi : Distensi (-), UKK (-), DS(-), DC (-)• Auskultasi : bising usus (+) normal• Perkusi : Timpani (+), hepar & lien dalam batas

normal• Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar & lien dalam batas

normal

ABDOMEN

Simpulan: Abdomen dalam batas normal

• Akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik• Meningeal sign (-)

EKSTREMITAS

GerakanB BB B

Kekuatan4 44 4

TonusN NN N

Clonus- -- -

RFN NN N

RP- -- -

KEPALA• Bentuk mesosephal• Ubun-ubun menutup• Mata: sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-)• Hidung: nasal flaring (-) discharge (-)• Teling: discharge (-)• Mulut: sianosis (-)• Pharynx: dalam batas normal• Gigi: caries (-)

DIAGNOSIS KERJA

– Vomitus profuse dengan dehidrasi tak berat membaik

– Epilepsi GTC dalam terapi

PLANNING

Monitor KU/VS/BC/tanda dehidrasiRehidrasi plan A dengan renaliteThiamin 2x50 mgNiasin 2x25 mgZinc 1x20 mgDepakene 30 mg/kgBB/hari ≈ 2x4,6 cc

Mohon Asupan