REFLEKSI KASUSOTITIS MEDIA AKUT STADIUM HIPEREMISKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu THT- KLRST Tingkat II dr. Soedjono Magelang

disusun oleh :

Thuba Handri Wirana01.210.6285Pembimbing:

Kolonel CKM dr. Budi Wiranto Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015LEMBAR PENGESAHAN

REFLEKSI KASUSOTITIS MEDIA AKUTSTADIUM HIPEREMIS

Kepaniteraan Klinik Bagian THT-KLRST Tingkat II dr. Soedjono Magelang

oleh :

Thuba Handri Wirana01.210.6285Magelang, Juli 2015Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

Kolonel CKM dr. Budi Wiranto, Sp.THT-KL

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas nikmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus ini. Penulis berharap agar laporan ini dapat dimanfaatkan oleh tenaga kesehatan dan instasi.

Dalam penyelesaian laporan ini penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada :

1. Kolonel CKM dr. Budi Wiranto, Sp.THT

2. Teman-teman Departemen stase THT yang selama ini selalu memberikan dukungan

Penulis menyadari bahwa selama penulisan ini, penulis masih mempunyai banyak kekurangan. Oleh karena itu penulis menerima saran dan kritikan untuk menyempurnakan laporan ini.

Magelang, Juli 2015

Penulis

BAB ILAPORAN KASUS1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. SUmur

: 65 tahun

Agama

: IslamJenis kelamin: PerempuanPekerjaan

: Pensiun PNSAlamat

: Mungkid, Magelang

2. ANAMNESISAutoanamnesis hari Kamis 23 Juli 2015 di poli THT RST Tingkat II dr. Soedjono Magelang.

Keluhan Utama: Telinga kiri keluar cairanRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini tanpa di sertai telinga mengeluarkan cairan ataupun bau tidak sedap. Pasien tidak merasa pendengarannya berkurang. Pasien juga tidak mengeluh telinga kirinya berdengung/berdenging. Tidak ada keluhan pada telinga kanan pasien. Pasien mengaku sebelumnya tidak kemasukan air maupun benda asing lainnya ke dalam telinganya. Riwayat demam, batuk, pilek di akui sejak 1 minggu yang lalu, tidak sembuh dengan obat warung. Gangguan menelan dan gangguan penciuman juga disangkal. Pasien mengaku belum berobat ke dokter dan belum meminum obat atau memberikan obat apapun pada telinga kirinya.Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat Hipertensi

: diakui Riwayat Asma dan alergi: disangkal Riwayat batuk pilek

: diakui, hanya di beri obat warung Riwayat Vertigo

: disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat Hipertensi

: diakui Riwayat Asma dan alergi: disangkalRiwayat Sosioekonomi:Pasien adalah seorang pensiunan PNS. Berobat dengan BPJS Non -PBI. Kesan sosioekonomi: Cukup.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang Kesadaran

: Compos mentis Tanda vital : TD

: 140/100 mmHg Nadi

: 90 x/menit Respirasi

: 22 x/menit Suhu

: 36,8 0CStatus Lokalis

a. Kepala dan leher :

Kepala

: mesocephale

Wajah

: simetris

Leher

: pembesaran kelenjar limfe (-)

b. Gigi dan Mulut :

Gigi geligi: normal

Lidah

: normal, kotor (-), tremor (-)

Pipi

: bengkak (-)

c. Telinga :

KananKiri

AuriculaBentuk normal

Eritema (-)

Edema (-) Bentuk normal

Eritema (-)

Edema (-)

Pre-auricularEritema (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan tragus (-)Eritema (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan tragus (+)

Retro-auricularEritema(-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan (-)Eritema (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan (-)

MastoidBengkak (-)Nyeri tekan (-)Bengkak (-) Nyeri tekan (-)

CAESerumen (-)

Edema (-)

Eritema (-)

Furunkel (-)

Otorea (-)Serumen (-)

Edema (-)

Eritema (-)

Furunkel (-)

Otorea (-)

Membran timpaniIntak : putih mengkilatRef. Cahaya : (+) jam 5Perforasi : (-)Intak Hiperemis pada daerah marginal (tepi)Ref. Cahaya (+) suramPerforasi (-)

d. Hidung dan Sinus Paranasal :

LuarKananKiri

BentukNormalNormal

SinusNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Inflamasi/tumor(-)(-)

Rhinoskopi anteriorKananKiri

Sekret(+)(+)

Mukosa Edema (+)

Hiperemis (+)Edema (+)

Hiperemis (+)

Konka mediaHipertrofi (+)

Hiperemis (-)Hipertrofi (+)

Hiperemis (+)

Konka inferiorHipertrofi (+)

Hiperemis (+)Hipertrofi (+)

Hiperemis (+)

Tumor (-)(-)

Septum Deviasi (-)

e. Tenggorokan :

LidahUlcus (-), Stomatitis (-)

UvulaBentuk normal, posisi di tengah

TonsilDextraSinistra

UkurannormalNormal

PermukaanRataRata

WarnaHiperemis (-)Hiperemis (-)

KripteMelebar (-)Melebar (-)

Detritus(-)(-)

Faring Mukosa hiperemis (-), dinding tidak rata, granular (-)

f. Pemeriksaan Penala

TesADAS

Rinne(-)(-)

WebberTidak ada laterasasi

SwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

4. RESUME

1) Anamnesa (RPS):

Telinga kiri nyeri sejak 2 hari yang lalu. Tanpa disertai keluar cairan dari telinga kiri2) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat batuk pilek diakui sejak 1 minggu yg lalu, di beri obat warung tidak sembuh.3) Pemeriksaan Fisik (AS) : Otoscopy :

Membran timpani inytak, hiperemis pada daerah marginal (tepi), reflek cahaya (+) suram4) Pemeriksaan Penala : dalam batas normal5. DIAGNOSIS BANDING AURIS SINISTER Otitis Media Supuratif Otitis Media Non Supuratif6. DIAGNOSIS KERJA AURIS SINISTEROtitis Media Akut Stadium Hiperemis7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laborat tanda infeksi akut lab darah rutin : HB ,WBC, diff count dan LED, Pemeriksaan bakteriologi/ kultur mengetahui apakah ada mikroorganism penyebab

8. TERAPI

Terapi MedikamentosaInjeksi :

Ceftazidim 2 X 1 gr IV Dexamethason 3X1 IV Ketorolac 2X30mg IVOral :

ambroxol tab 3 X 30mg Pseudoefedrin HCL tab 2X 60 mg Edukasi

Jaga kebersihan telinga Telinga kiri jangan dulu terkena air, bila mandi ditutup kapas Mengkonsumsi antibiotik teratur sampai habis Kontrol rutin ke poli THT bila masih ada keluhan9. KOMPLIKASI

Otitis Media Kronis Perforasi Gendang Telinga

Timpanosklerosis

Atrofi dan Atelektasis

Mastoiditis akut

Paresis dan paralisis n.facialis10. PROGNOSIS

Qou ad vitam

: ad bonam

Qou ad sanasionam : dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

BAB IIPEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis keluhan utama pasien adalah datang dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini tanpa di sertai telinga mengeluarkan cairan ataupun bau tidak sedap. Hal ini merupakan tanda tanda peradangan pada telinga tengah kiri. Hasil pemeriksaan pada pasien didapatkan hasil pemeriksaan fisik terdapat hiperemis pada membran timpani pada bagian tepi (marginal), reflek cahya (+) suram. Tidak ada sekret purulen,dan tanda tanda perforasi hal ini menunjukan otitits media akut masih dalam stadium hiperemis. Riwayat demam, batuk, pilek di akui sejak 1 minggu yang lalu, tidak sembuh dengan obat warung.Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan yang didapatkan pasien ini yaitu otitis media akut stadium hiperemis. Otitis media akut terjadi karena factor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan factor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.selain itu, pencetus lain adalah infeksi saluran napas atas.Patofisiologi

Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga. Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45db (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.Terapi Kasus

Pada kasus ini, dilakukan penatalaksanaan medikamentosa, Injeksi Ceftazidim 2 X 1 gr IV,Dexamethason 3X1 IV,Ketorolac 2X30mg IV, ambroxol tab 3 X 30mg,pseudoefedrin HCL tab 2X 60 mgPada kasus ini dibutuhkan pentalaksanaan secara dini dan akurat, karena jika terapi terlambat diberikan, terapi tidak adekuat atau karena penyebab lain yang mendukung seperti virulensi kuman yang tinggi, daya tubuh pasien yang rendah serta hygiene pasien yang buruk, akan mengakibatkan komplikasi. Edukasi untuk pasien meliputi menjaga kebersihan telinga Telinga kiri jangan dulu terkena air, bila mandi ditutup kapas,mengkonsumsi antibiotik teratur sampai habis,kontrol rutin ke poli THT bila masih ada keluhan.