BAB I

PENDAHULUAN

Hipotiroidisme adalah suatu keadaan yang disebabkan karena hormon tiroid yang

beredar dalam tubuh terlalu sedikit ( kurang dari normal ). Status tiroid seseoang

ditentukan oleh kecukupan sel atas hormon tiroid dan bukan kadar normal hormon tiroid

dalam darah.(18) Hipotoridisme disebabkan karena kelenjar tiroid tidak atau tidak cukup

membuat hormon, sebagai akibat kelenjarnya sendiri sakit atau kelenjar dibuang pada

operasi. Rendahnya TSH sebagai salah satu penyebab hipotiroidisme, tetapi amat jarang (5, 12,13,21)

Tanda dan gejala klinis hipotiroidisme bervariasi tergantung dari kadar defisiensi

hormon tiroid dan selang waktu berlangsungnya penyakit, bersifat akut atau kronis(2)

Hipotiroidi pertama kali dilaporkan oleh Fagge pada tahun 1871. Pada tahun 1987 Ord

mengajukan istilah miksedema pada kasus yang merupakan bentuk lanjut dari

hipotiroidisme, sehingga sebenarnya myxedema tidak identik dengan hipotiroidisme

( Braverman 1991, Dallas 1993 ) (4,14)

Hipotiroidi dapat terjadi pada semua usia, termasuk didaerah dengan defisiensi

yodium. Keadaan ini dapat dikenali dengan tanda klinik yang khas dan tanda biokimiawi. (14) Dari data berbagai negara menunjukkan, bahwa angka insiden hipotiroidi kongenital

berkisar 1 dari 4000 – 5000 kelahiran. Angka tersebut cukup besar bila diproyeksikan

pada penduduk Indonesia. (8)

Hormon tiroid sangat diperlukan untuk semua proses oksidatif seluler diseluruh

tubuh, sintesa protein dan proses pertumbuhan bagi bayi dan dewasa muda, dan amat

menentukan dalam perkembangan susunan saraf pusat sejak fetus dalam kandungan

hingga 2 – 3 tahun post natal, utamanya dalam critical period. (7,14) T 3 adalah hormon

yang sangat penting pada semua proses tingkat seluler dan mungkin T ４ hanyalah

merupakan pro hormone saja, dimana di jaringan tubuh sebagian dari padanya dirubah

T3, T3 ini akan terikat pada nuclei dan mitokondria yang akhirnya akan menghasilkan

ATP sebagai bahan yang kaya energi. Maka jelaslah kekurangan hormone tiroid akan

mempengaruhi semua faal tubuh. (7)

1

Dalam praktek sehari-hari yang paling sering ditemukan adalah hipotiroidisme

primer akibat defisiensi iodium dan akibat tiroiditis autoimun kronis (1)

Tingkat kurangnya hormone tiroid ini dapat bervariasi dari yang paling ringan sampai

ke tingkat yang paling berat ( koma miksedema ).

Meskipun prevalensi hipotiroidi pada saat ini relatif rendah : tipe infantil

( infantile hypothyroidism ) hanya satu dari 8.500 partus didaerah non endemic, tipe

dewasa ( adult hypothyroidism ) 1,9 % pada wanita dan 0,2 % pada pria, maka

peningkatan kelengkapan fasilitas diagnostik dan kewaspadaan terhadap penyakit ini

akan menambah pula angka kejadiannya (7)

BAB II

EPIDEMIOLOGI, ETIOPATOGENESIS DAN SINTESIS HORMON

TIROID1. EPIDEMIOLOGI

Hipotiroidisme lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pria, insiden

meningkat seiring dengan bertambahnya usia serta dijumpai terutama pada umur sesudah

pertengahan. (26) Pada pasien lebih muda sering dihubungkan dengan goiter, pada pasien

lebih tua mungkin dihubungkan dengan proses imunologis. Kelenjar tiroid yang terlibat

dalam penyakit autoimun lebih rentan terhadap asupan iodida berlebihan atau pemberian

media kontra radiografik yang mengandung iodida. Sejumlah besar iodida yang

menghambat sintesis hormon tiroid, menimbulkan hipotiroidism dengan goiter pada

pasien yang dengan kelainan kelenjar tiroid (7)　

Obat-obatan tertentu dapat menghambat sintesa hormon tiroid dan menimbulkan

hipotiroidisme dengan goiter, pada saat ini litium karbonas merupakan penyebab

2

farmakologis tersering dari hipotiroidisme. Terapi jangka panjang dengan obat-obatan

anti tiroid PTU dan metimazol akan menimbulkan hipotiroidi (12)

American Thyroid Association ( ATA ) merekomendasikan pemeriksaan fungsi

tiroid pada semua individu berumur 35 tahun dan selanjutnya diperiksa kembali setiap 5

tahun. Pada individu dengan faktor risiko tinggi atau memiliki keluhan simptomatis,

jangka waktu pemeriksaan tiroid dianjurkan lebih singkat. American Association of

Clinical Endocrinologist merekomendasikan pengukuran TSH pada wanita usia subur

sebelum menjalani kehamilan atau pada trimester pertama (2)

Bentuk hipotiroidisme yang paling sering ditemukan adalah hipotiroidisme primer

dibandingkan hipotiroidisme sentral ( 1000:1 ). Survey masyarakat di Inggris

melaporkan kadar serum TSH meningkat abnormal pada 7,5 % wanita dan 2,8 % pria.

Di Amerika dilaporkan dari 4 -6 % individu dengan kadar serum TSH meningkat,

ternyata terdapat 0,3 % dengan hipotiroidisme nyata/manifes dan 4,3 % hipotiroidisme

ringan. Pada kelompok usia ≥ 65 tahun dilaporkan terdapat 1,7 % hipotiroidisme nyata

dan 13,7 % hipotiroidisme ringan.(26) Sindroma resistensi hormon tiroid sangat jarang

dijumpai, sampai saat ini jumlah pasien yang teregistrasi dengan kelainan tersebut baru

berkisar 1000 pasien diseluruh duania (2)

2. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS HIPOTIROIDI

A. ETIOLOGI

1. Hipotiroidi Tiroprivic ( Thyroprivic Hypothyroidism )= Hipotiroidi Primer

Yaitu semua hipotirod yang disebabkan karena atropi atau berkurangnya

jaringan tiroid, sehingga produksi hormone tiroid menurun meskipun sudah ada

rangsangan TSH secara maksimal. (16)

Apabila wanita hipotiroidi menjadi hamil, dia akan menanggung risiko

kehamilan antara lain gangguan fetal intra uterin, hipotiroidisme gestasional dan

out come perinatal yang buruk. Namun bayi yang lahir dari ibu dengan

hipotiroidisme yang tidak berat, pada umumnya akan lahir bayi yang cukup sehat

tanpa gangguan fungsi tiroid. (6)

Terdapat bermacam-macam penyebab hipotiroid seperti tersebut dibawah ini(7,19) :

a) Agenesis tiroid

3

Tidak ada jaringan tiroid atau ada hanya sedikit terdapat jaringan tiroid yang

kecil di foramen caecum ( tetapi biasanya tidak dapat mencukupi kebutuhan ).

b) Bahan-bahan yang goitrogenik

- diduga pada lobak, kubis, ketela

- obat-obatan yang mengandung yodide ( obat batuk, obat kumur tertentu ),

perklorat, tiosianat, tiourasil, penilbutazon

c) Tiroiditis autoimun

Merupakan penyebab utama ( ± 80 % ) dari hipotiroidi primer pada dewasa,

adanya “decreated thyroid reserve” merupakan penyebab timbulnya

hipertiroid.(6,7)

Penyakit ini terdapat dalam 2 bentuk yaitu hpiotiroidisme dengan struma (

goiter thyroiditis ) dan atropi tiroid ( atrophic thyroiditis ) (2)

d) Hipotiroidi post ablativ

Dapat disebabkan karena post tiroidektomi ataupun post terapi dengan yodium

radioaktif. Fenomena autoimun merupakan faktor yang berperan atas

timbulnya hipotiroidi pada kedua macam terapi ini. Tergantung kepekaan

masing-masing individu dan juga tehnik operasi, insiden hipotiroid post

tiroidektomi sekitar 10 % dan 10 – 15 tahun sesudah terapi dengan yodium

radioaktif 40 – 80 % (”diminished thyroid reserve”). Pada hipotiroid post

ablativ ini, meskipun T4 rendah, tetapi kadang-kadang tetap eutiroid karena

adanya kompensasi meningkatnya sekresi T3.

e) Dishormogenesis

Karena terdapat kelainan sistem enzim intrafolikuler maka sintesis hormon

tiroid terganggu. Bahkan sebagian MIT dan DIT yang bocor keluar masuk ke

aliran darah ( normal MIT dan DIT dalam aliran darah tidak terukur ).

Kelainan tersebut dapat terletak dalam jalur Treping (I), Organifikasi, Kapling

(III) dan Sekresi (IV).

2. Hipotiroidi Tropoprivic ( Trophoprivic Hypothyroidism ) = Hipotirodid

Sekunder

Ini dapat disebabkan karena kelainan hipofise ( Hypopituitary

Hypothyroidism ) ataupun kalainan hipotalamus ( Hypothalamic Hypothyroidism

4

). Tumor hipofise merupakan penyebab tersering dari hipotiroidi sekunder

karena kelainan hipofise. Pada hipotiroidi sekunder ini, TSH rendah dan biasanya

diikuti defisiensi hormon-hormon kortisol dan hormon gonad ( FSH, LH ), TRH

dari hipotalamus atau karena tidak adanya sekresi TSH dari hipofisis (1,3)

Terdapat bermacam-macam penyebab hipotiroid seperti bibawah ini : (2,5,18)

Kelainan pada hipotalamus

a. Neoplasma

b. Tuberkulosis

c. Sarcoidosis

d. Histiositosis sel Langerhans

e. Hemocromatosis

f. Radiasi

Kelainan pada hipofisis

a) Neoplasma

b) Operasi pada hipofisis

c) Hipofisis idiopatik

d) Cushing`s syndrome

e) Radiasi

3. Hipotiroidi tersier ( Sentral )

Hipotiroidi tersier terjadi akibat kelainan yang merusak hipotalamus atau aliran

darah portal yang merusak hipotalamo-hipofisis sehingga terjadi defisiensi TRH.(1)

Keadaan yang dapat merusak hipotalamus antara lain :

a) Tumor

b) Taruma

c) Terapi Radiasi

d) Penyakit infiltratif

B. PATOGENESIS

Kelenjar tiroid normal menghasilkan 100 – 125 mcg hormon tiroksin ( T4)

dalam sehari dan sejumlah kecil triidotironin ( T3 ). Di jaringan perifir, T4 dirubah

5

menjadi T3, bentuk aktif dari hormon tiroid. Penyakit kelenjar tiroid merupakan

penyebab tersering dari hipotiroidisme dimana terjadi kegagalan produksi hormon tiroid.

Pada awalnya penurunan T4 sebanyak 25 % belum banyak menurunkan kadar T3, akan

tetapi sudah dapat meningkatkan sekresi TSH oleh hipofisis atas dasar mekanisme

umpan balik. Peningkatan TSH akan merangsang kelenjar tiroid untuk memproduksi

lebih banyak T3 disamping menyebabkan hiperplasia dan hipertrofi kelenjar tiroid.

Hipotiroidisme yang terjadi akan menyebabkan efek sistemik akibat gangguan

metabolisme dan efek langsung oleh infiltrasi pada jaringan. Defisiensi hormon tiroid

mempengaruhi setiap jaringan sehingga menyebabkan berbagai gejala klinis. Ciri khas

hipotiroidisme adalah penumpukan glikosaminoglikans, terutama “hyaluronik acid”, di

interstisial. Penumpukan substansi hidrofilik tersebut bersamaan dengan peningkatan

permeabilitas kapiler terhadap albumin, sehingga menyebabkan edema terutama di kulit,

otot jantung dan otot rangka. Penumpukan aminoglikan disebabkan oleh kurangnya

penghancuran, bukan karena peningkatan sintesis. Perubahan miksedematous pada

jantung mengakibatkan penurunan kontraktilitas otot jantung , pembesaran jantung, efusi

perikard, pengecilan nadi dan penurunan isi sekuncup. Di saluran cerna terjadi

aklorhidria, penurunan peristaltik dan stasis makanan.(7) Pubertas menjadi terlambat, haid

tidak teratur, anovulasi dan terjadi infertilitas. Penurunan efek hormon tiroid pada

metabolisme menyebabkan hipotermia, malas, peningkatan kolesterol total dan kolesterol

LDL (1)

3. SINTESIS HORMON TIROID

Agar beberapa penyebab hipotiroidi dapat dimengerti, maka sintesis dan sekresi

hormone tiroid secara garis besarnya perlu diketahui.

Ada 4 tahap sintesis dan sekresi hormone tiroid :

1. Treping Yodide 3. Kapling

2. Organifikasi 4. Sekresi

DARAH

SEL FOLIKULER KOLOID

6

TREPINGI

Jodide

TSH

T3 + T4

TSH

Yodide H2O2

Oksidasi

Yodine

Tirosin Yodinasi

Yodide

+ MIT + DIT

Residu Tirosil

MIT – DIT TIROGLOBULIN

T3 + T4 Protease

Gambar 1. Proses Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid ( dikutip dari kepustakaan 7 )

Tahap I. Treping Yodine ( Iodine Traping )

Secara aktif ( dengan stimulasi TSH ), sel folikel menarik yodide dari darah

kedalam sel folikuler ( 20 x lebih kuat dari pada perfusi darah ), kebutuhan

yodida rata-rata sehari antara 100 – 500 Ug.

Tahap II. Organifikasi ( Oksidasi – Yodinasi )

Terdiri dari proses oksidasi ( oleh peroksidase ) dari Yodide ke Yodine, yang

kemudian disusul oleh proses yodinasi dengan tirosin yang berasal dari residu

tirosil dari pemecahan Tiroglobulin ( T.G ) untuk membentuk Mono

Yodotirosin (MIT) dan Diyodotirosin (DIT)

Tahap III. Proses Kapling

Kemudian terjadi proses kapling antara MIT dan DIT dan terbentuklah T3

dan T4 yang terikat dalam Tiroglobulin ( T.G ). T4 terbentuknya lebih

7

IV

II

SEKRESI

ORGANIFIKASI

T3T4MIT DIT

III

T3 +T4

KAPLING

dominan dari T3 meskipun efek metaboliknya lebih lemah. Kedua hormon

yang terikat dengan T.G ini kemudian disimpan dalam koloid.

Tahap IV. Sekresi

Melalui aktifitas lisosom ( Protease ), T3 dan T4 terlepas dari T.G yang

kemudian atas pengaruh TSH maka kedua hormon ini masuk aliran darah

dengan perbandingan T3 : T4 = 1 : 5. Melalui deyodinasi MIT dan DIT akan

dipecah menjadi yodide dan residu tirosil, sebagian kecil saja bocor masuk ke

aliran darah ( normal tidak terukur ). Bila ada kelainan patologi

( dishormogenesis ) maka kebocoran bertambah hebat, bahkan didalam darah

akan terdapat kadar MIT dan DIT yang tinggi. Sebagian besar T3 dan T4 ( 75

% ) dalam darah terikat pada Thyroxine Binding Globulin ( TBG ), sebagian

kecil pada Thyroxine Binding Pre Albumin (TBPA), dan Albumin yang bebas

hanya 0,05 % dari T4 dan 0,5 % dari T3. Di perifir T4 akan mengalami

deyodinasi menjadi T3 ( 35 % dari T3 diperoleh dari proses ini) dan direverse

T3 (r T3 yang tidak mempunyai efek metabolik ). Half life dari T 4 adalah 7

hari, tetapi untuk T3 1 – 1,5 hari.

BAB III

TES DAN PEMERIKSAAN UNTUK HIPOTIROIDI

Beberapa tes dan pemeriksaan untuk hipotiroidi yang pada saat ini dapat

dikerjakan di Indonesia perlu diketahui. Karena metoda dan kesatuan berbeda- beda,

maka setiap pemeriksaan harus dilihat harga normalnya.

Beberapa tes faal tiroid seperti diantaranya :(7,25)

1. T3 ( Elisa ), normal : 0,75 – 1,6 mg/dl

2. T4 ( Elisa ), normal : 4,55 – 11,87 Ug%

3. FT4 index ＝ FTI = T4/TBK, - normal : 3,55 – 13,64

- hipotiroidi : > 3,55

8

- hipertproidi : < 13,64

4. TSH (Elisa ), normal : 0,5 – 4,0 U/ml

5. Anti Tiroglobulin ( PHA ) bila titer > 1/100 sangat mungkin karena tiroiditis

6. Thyroid Scanning

7. Yodium Uptake ( 24 dan 48 jam )

Gejala klinik yang klasik pada umumnya sudah banyak diketahui, antara lain

dwarfisme, maturasi tulang terlambat, apati, keringat berkurang, kulit kering dan

kasar, lamban fisik dan mental, rambut mudah rontok, obstipasi, nafsu makan

menurun, suara besar, hipotermia, extremitas dingin, toleransi dingin menurun, edema

kelopak mata atau muka, miksedema, berat badan naik, lidah tebal, kerotenemia

( pseudo ikterus ), perkembangan sexual terhambat, sleep apnea ( terdapat perioda

apnea pada waktu tidur )

1. BEBERAPA TES DAN PEMERIKSAAN YANG

PERLU UNTUK

　　DIAGNOSTIK HIPOTIROIDI

1. Refleks menurun : lebih tepat bila ada refleksimeter. Tes ini dapat dipakai untuk

periksa lanjut penderita hipotiroidi yang mendapat terapi (7)

2.Kadar lemak darah: kadar kolesterol dan trigliserida sering meningkat terutama

pada hipotiroidi primer, tetapi rendah dan kadang normal pada hipotiroidi

sekunder. (3)

3. NTN ( Nadi Tidur Nyenyak ) : Pemeriksaan ini sederhana dan dapat untuk

penderita rawat inap dan rawat jalan. Agar dapat tidur nyenyak penderita

diberikan obat tablet valium 5 mg sebelum tidur malam. Dikerjakan selama 10

hari, dan apabila NTN rata-rata kurang dari 60 permenit menunjang diagnosa

hipotiroid(7)

4. STI ( Sistolik Time Interval ). STI dapat dipakai sebagai petunjuk adanya

gangguan kontraktilitas dari myokard. Ternyata perubahan dari STI dapat dipakai

sebagai indeks dari efek hormon tiroid diperifir. Bahkan pada hipotiroidi sub

klinik ( T4 dan Free T4 normal, tetapi TSH meningkat ) perubahan STI sudah

dapat diketahui.(1,5) STI ini juga dapat dipakai untuk follow up penderita

9

hipotiroidi yang mendapat hormon tiroksin. STI yang normal menunjukkan

bahwa dosis terapi sudah optimal.

5. Kadar T4. : Penentuan kadar T4 cukup sensitif, T4 turun pada hipotiroidi, tetapi

harga normal T4 belum menyingkirkan kemungkinan adanya hipotiroidi. T4

menurun pada keadaan dimana TBG rendah misalnya pada kasus idiopatik,

sindroma nefrotik, terapi androgen, gangguan faal hepar, karena obat-obatan.

Pada hipotiroidi sub klinik T4 dan Free T4 normal, tetapi TSH meningkat.(11,18)

6.Kadar T3: kadar T3 turun pada hipotiroidi, tetapi tes ini kurang spesifik dan kurang

bernilai pada keadaan seperti : malnutrisi, penyakit kronik, penurunan berat

badan karena diit. Juga pada Diabetes Melitus, kadar T3 juga menurun baik pada

DM tipe I maupun pada DM tipe II yang disebut ”low T3 Syndrome”, karena

aktivitas hormon tiroid di jaringan perifir berkurang ( konversi T4 ke T3 menurun

) (3)

7. Free Thyroxin Index ( FTI ) : tes ini mencerminkan kadar T4, dan sama dengan

hasil perkalian T4 dan resin T3 uptake ( T4 x T3 uptake ) atau ratio T4/TBG. Bila

FTI rendah sangat membantu diagnosis hipotiroid, karena mempunyai nilai

hampir sama dengan pemeriksaan Free T4 dan Free T3. Maka, rendahnya ratio

T4/TBG lebih sensitif untuk diagnosa hipotiroid

8. ” I- uptake ” ( normal : 5 – 35 % per 24 jam )

Sebenarnya secara prinsip sifat dari yodium radioaktif dan yodium elemental

( non radioaktif ) ini sama saja. Bedanya yodium radioaktif ini memancarkan

sinar radiasi yang dapat dideteksi dengan alat khusus. Ada bermacam-macam

bentuk yodium radio aktif ( isotop ) yang tersedia, namun yang terbanyak

digunakan adalah yodium dengan berat atom 131, sehingga disebut I-131 dan

pemeriksaan leher dengan I-131 disebut I-131 uptake (21)

Bila hasil 131 uptake rendah, selain hipotiroidi juga mungkin disebabkan oleh

karena adanya intake yodide dari luar, tiroiditis, obat-obatan anti tiroid yang lain,

dan dishormogenesis dalam kelenjar tiroid. (7)

9. Kadar TSH ( normal : 0,5 – 4,0 U/ml )

Penentuan kadar TSH adalah tes yang paling peka untuk diagnosa

hipotiroid, naiknya TSH dapat dipakai untuk diagnosa hipotiroid sub klinis

10

dimana tes-tes yang lain masih normal ( T3, T4, T4/TBG ratio ). Adanya

gangguan sintesis hormon tiroid ( sintesis menurun ) dapat diketahui jauh

sebelumnya dengan mengukur kadar TSH, yaitu meningkatnya kadar hormon

tersebut sebelum ada tanda atau gejala lain, karena itu kenaikan ringan kadar

TSH, belum tentu menunjukkan adanya hipotiroid tetapi penomena kompensasi

dari suatu keadaan yang disebut sebagai ” diminished thyroid reserve ”

( misalnya pada keadaan tiroiditis, post tiroidektomi, post pengobatan dengan

yodium radioaktif ). Bila keadaan ini berjalan terus dan kelenjar tiroid ” tidak

mampu ” mengatasi ( dekompensasi ), maka timbulah hipotiroidi.

Untuk membedakan hipotiroid primer dari sekunder adalah mengukur

kadar TRH, dan TRH tes. (7,21) Pada hipotiroidi primer, kadar TRH normal

sedangkan pada yang sekunder menurun. Pada TRH tes ( 200 Ug i.v TRH

kemudian diukur kadar TSH pada 20 dan 60 menit ) maka pada hipotiroidi

primer, kadar basal TSH tinggi, dan kadar sesudah 20 dan 60 menit melonjak

sangat tinggi. Hal ini disebabkan karena hipotiroidi primer tidak ada inhibisi pada

hipofise. ( 3)

Pada hipotiroidi sekunder tipe hypofise, respon TSH tidak ada sedangkan pada

tipe hipothalamus kadar TSH basal tidak ada atau rendah, tetapi pelan-pelan naik

sesudah 20 dan 60 menit.

10. Antibodi Tiroid

Meskipun terdapat bermacam-macam antibodi tiroid, tetapi yang pernah

dikerjakan di Surabaya adalah Anti Tiroglobulin dengan metoda PHA. Titer Anti

Tiroglobulin > 1/100 memberi dugaan adanya tiroiditis. Juga dapat dipakai untuk

meramal adanya hipotiroidi post strumektomi atau post yodium radioaktif

( apabila titer antibodi tinggi pada penyakit Graves dan penderita dengan terapi

yodium radioaktif, maka kemungkinan akan timbul hipotiroid post terapi akan

besar )(7)

11. Thyroid Scanning

Ini bermanfaat untuk mengetahui adanya kelenjar tiroid ektopik ( lingual atau

retro sternal ) dan juga untuk menentukan apakah nodul tiroid yang ada bersifat ”

functioning ” ( hot nodule ) ataukah ” non functioning ” ( cold nodule ). Agenesis

11

tiroid dengan adanya kelenjar tiroid ektopik yang sering menyebabkan

hipotiroidi.

12. I-131 Uptake

Dilakukan pada 24 dan 48 jam. Uptake yodium akan menurun pada hipotiroidi

umumnya, tetapi uptake meningkat pada penderita-penderita dengan defisiensi

yodium, dishormogenesis, beberapa penderita dengan tiroiditis, post

tiroidektomi partial dan post terapi dengan yodium radioaktif. Sebaliknya uptake

menurun pada penderita yang mendapat hormon tiroid, yodium dan obat anti

tiroid.

13. USG kelenjar tiroid

USG sebagai alat bantu diagnostik pada penyakit kelenjar tiroid tidak banyak

membantu. Kegunaannya terutama untuk mengetahui apakah nodul ( non-

functioning pada pemeriksaan scannig ) berbentuk kistik atau solid. Sering kali

meskipun tidak pasti, kistik bukan ganas dan solid dapat ganas. ( 21)

BAB IV

STADIUM DAN KLASIFIKASI HIPOTIROIDI , DIAGNOSIS DAN

PENGOBATAN, PERJALANAN PENYAKIT SERTA PROGNOSIS

I. 　STADIUM DAN KLASIFIKASI HIPOTIROIDI

Atas　dasar patogenesis tersebut diatas, maka stadium klinis hipotiroidi

dibagi menjadi dua :

1. Stadium Kompensasi : Hormon tiroksin dan free T4 masih normal, tetapi TSH

meningkat. Kelainan yang jelas pada stadium ini adalah pada

systolic time interval ( STI ) yang menjadi normal apabila

hipotiroidi sub klinik ini diobati dengan hormon tiroksin

2. Stadium Dekompensasi : Pada stadium ini jelas didapatkan hormon tiroid yang

rendah, TSH yang tinggi dan gejala klinik yang jelas

12

Karena manifestasi klinik dari hipotirodidi berbeda-beda, tergantung dari

penyebab, umur permulaan terkena, dan juga tergantung berat ringannya penyakit,

maka dibedakan 3 klasifikasi klinik hipotiroidi :

1. Hipotiroidi Infantil ( Kretinisme )

2. Hipotiroidi Juvenil ( Juvenine Hypothyroidism )

3. Hipotiroidi Dewasa ( Miksedema = Adult Hypothyroidism )

1. HIPOTIROIDI INFANTIL ( Kretinisme )

Biasanya pada bayi, sering 1 – 2 minggu sesudah lahir. Dapat disebabkan oleh

karena ibu minum obat-obatan yang mengandung yodide waktu hamil, agenesis

tiroid, dishormogenesis, defisiensi yodium yang berat didaerah endemik, dan kadang-

kadang karena ada hipofungsi dari hipofise atau hipotalamus. (7)

Keadaan ini perlu diwaspadai oleh setiap petugas 　kesehatan baik bidan, perawat,

dokter, khusus dokter spesialis anak yang acap kali diminta menengok bayi yang baru

lahir di rumah sakit bersalin tetapi juga oleh orang tua bayi yang baru lahir ini.

Hipotirodi pada neonatus sangat jarang, tetapi merupakan masalah yang serius

. Penundaan pengobatan beberapa bulan saja akan mengubah nasib bayi selama

hidup, mengingat hormon tiroid diperlukan secara mutlak untuk pertumbuhan saraf

dan perkembangan mental maupun perkembangan fisik. Perkembangan saraf manusia

terjadi dalam kandungan hingga 3 tahun sesudah lahir, khususnya tahun pertama (7,14).

Dari keterangan ini dapat disimpulkan bahwa kekurangan hormon tiroid akan

menghambat tumbuh kembang anak, fisik maupun mental.

Yang paling menyusahkan adalah keadaan ini menetap, artinya apabila

gangguan ini telah terjadi dan kemudian pada pasien ini diberikan hormon tiroid yang

cukup, maka pemberian ini tidak akan memperbaiki gangguan yang telah terjadi

sebelumnya. Tanpa dikenali dan diberi obat maka terjadi gangguan pertumbuhan

yang disebut Kretin. Makin dini dikenali hipotiroidi dan makin cepat diberikan

hormon tiroid sebagai pengganti, makin baik prognosisnya. (21)

Gejala gejala : Prolonge neonatal jaundice, lethargi, kesukaran bernafas, sianosis,

tangisan kasar, sukar minum, kulit kering dan tebal, pot belly,

kadang-kadang hernia umbilikalis. (10,12)

13

Bila tidak lekas diobati, akan timbul obstipasi, suara tangisnya serak, lidahnya tebal,

hipotermia, otot-otot lemah. Bila berkelanjutan sampai umur 1 tahun, maka

pertumbuhan terhambat meliputi pertumbuhan gigi, kemampuan duduk, merangkak

dan bicara. Adanya kenaikan TSH sesudah bayi berumur 2 hari adalah diagnostik

adanya hipotiroidi ( sampai 48 jam post partum, kadar TSH biasanya meningkat

sampai 100 u U/ml ).

Pemeriksaan Radiologi : Bone age terhambat, terdapat disgenesis epifise.

Kelainan yang non spesifik : kolesterol meningkat, karotenemia, hiperbilirubinemia,

kadar glukosa rendah.

2. HIPOTIROIDI JUVENIL

Batas garis pemisah antara hipotiroidi infantil dan juvenil tidak jelas, tetapi

biasanya timbul pada masa kanak-kanak (childhood ) sampai pubertas.

Penyebab tersering adalah : tiroiditis autoimun dan post tiroidektomi partial,

juga dapat disebabkan karena adanya tiroid ektopik, defisiensi enzim intra folikuler,

bahan-bahan goitrogenik, obat-obat anti tiroid, Defisiensi TRH atau TSH. (7,21)

Gejala-gejala : biasanya mempunyai gejala antara bentuk infantil dan dewasa

( adult ), tidak terdapat hambatan yang berat seperti pada kretinisme,

tidak ditemukan gejala spesifik seperti pada miksedema. Yang jelas

adalah gangguan pertumbuhan dan perkembangan seksual.

Pertumbuhan gigi terhambat demikian juga timbulnya masa

pubertas, sehingga penderita tampak seperti masih kanak-kanak

( lebih muda dari pada masa umurnya) disebabkan karena adanya

maturasi tulang daerah muka terhambat. Gangguan mental biasanya

berupa penurunan intelektualitas. Terdapat diagenesis epifise,

sehingga bone age juga terganggu. Kulit terutama tungkai bawah dan

rambut tampak kering dan bersisik, kadang-kadang banyak rambut

didaerah muka dan tubuh.

Turunnya T4 dan FTI, dan naiknya TSH merupakan tes diagnostik untuk

hipotiroidi primer ( bila sekunder TSH rendah dan tidak terukur ). T3 tidak selalu

14

rendah, karena itu T3 bukanlah tes hipotiroidi yang baik. Tingginya titer antibodi

tiroglobulin dan makrosomal menunjukkan adanya tiroiditis. Rendahnya I-131 uptake

48 jam membantu diagnosa.

3. HIPOTIROIDI DEWASA = Miksedema

Istilah miksedema jangan disamakan dengan hipotiroidi, karena sebagian

besar kasus hipotiroid tidak selalu menunjukkan miksedema. Karena kurangnya atau

tidak adanya hormon tiroid, maka mukopolisakarida yang hidrofilik tertimbun di

seluruh jaringan tubuh dan timbulah jaringan miksedema. Bentuk ini menyerang

penderta yang sudah melampaui masa pubertas.

Etiologi : Tiroiditis autoimun, post tiroidektomi partial, post terapi dengan yodium

radioaktif, obat-obtan anti tiroid. Kadang-kadang timbul sesudah minum

obat-obatan yang mengandung yodide. Pada daerah endemik, defisiensi

yodium merupakan penyebabnya.

Gejala-gejala :

Bentuk ini mempunyai perjalanan panyakit yang berangsur bahkan sampai

menahun atau lebih dengan gejala permulaan seperti lemah, obstipasi,

myalgia, kulit kering, rambut rontok dan muka atau kelopak mata agak

lembab.

Gejala tersering dari hipotiroidi ringan adalah muka sembab dan bradikardi. Bila

berlanjut toleransi terhadap dingin menurun, nafsu makan menurun, berat badan naik,

menorrhagia, suara parau, capai, pendengaran menurun, karotenemia, sulit

berkonsentrasi.

Bila terjadi hipotiroidi berat : tuli, ptosis, miopati, reflek memanjang, psikosis

( ringan – sedang ), efusi pada sendi-sendi juga efusi perikard dan pleura, edema

anasarka. Kadang kadang terdapat gejala serebeler dan akhirnya koma. Tes diagnostik

untuk hipotiroidi dewasa adalah turunnya T4, FTI dan meningkatnya TSH, bahkan

yang terakhir ini adalah tes yang terbaik, untuk kasus ringan meskipun T4 dan FTI

15

masih dalam batas yang meragukan. Meningkatnya antibodi tiroid menunjang

diagnosis tiroiditis autoimun..

Tes-tes lain yang menunjang adalah meningkatnya kolesterol, trigliserida,

kadar karoten, LDH, kolinesterase, SGOT, gamma globulin, kadang-kadang terdapat

anemia normokrom normositer, hiponatremia, pada EKG : QRS, P dan T rendah,

interval P – R memanjang

II. DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN

1. DIAGNOSIS

Diagnosis hipotiroid ditegakkan dari gambaran klinik dan dipastikan dengan

pemeriksaan T4 dan TSH serum. Dalam keadaan adanya dugaan terdapat peninggian

kadar ” Thyroxide Binding Globulin ” (TBG) (kehamilan, terapi estrogen)

pemeriksaan T4 tak dapat dipercaya, perlu diganti dengan pemeriksaan” free T4 ”

(FT4) yang tidak dipengaruhi oleh TBG. Kadar TSH serum normal adalah 0,4 – 4

mU/L(1,7)

Terdapat tiga pegangan klinis untuk mencurigai adanya hipotiroidism yaitu apabila

ditemukan :

1. Keluhan-keluhan dan gejala fisik akibat defisiensi hormon tiroid

2. Tanda-tanda adanya keterpaparan/defisiensi, pengobatan atau penyakit

yang dapat menjurus pada kegagalan tiroid atau hipofisis

3. Penyakit yang berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit tiroiditis

autoimun kronis

Gambaran klinis yang menyokong diagnosis hipotiroidisme antara lain :

Kelemahan

Cepat lelah

Intoleransi dingin

Konstipasi

Perubahan Berat Badan

Depresi

Menoragia

Suara Serak

16

Kulit kering

Bradikardi

Pemanjangan fase relaksasi reflek tendon

Beberapa kelainan laboratorium yang menimbulkan dugaan adanya

hipotiroidism, akan tetapi bukan diagnostik adalah hiperkolesterolemia,

hiperprolaktinemia, anemia, hiponatremia. Kelainan lain adalah efusi perikard, pada

pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan kontraktilitas otot jantung pada

pemeriksaan ekokardiogafi.(1)

Kegagalan produksi hormon tiroid menyebabkan penurunan kadar T4 serum,

sedangkan penurunan kadar T3 baru terjadi pada hipotirodi berat. Pada hipotiroidism

primer ditemukan penurunan kadar T4 sedangkan TSH serum meningkat. Pada

hipotirodi sentral disamping kadar T4 serum rendah, terdapat kadar TSH yang rendah

atau normal.

Untuk membedakan hipotirodism sekunder dengan tertier diperlukan tes TRH (

Thyrotropin Releasing Hormon ) dapat dilihat pada tabel dibawah ini : (1,13)

17

Dugaan klinis hipotiroidism

Tes T4 dan TSH Serum

T4 ↓, TSH↑ T4 N, TSH↑ T4↓ , TSH N/↓ T4 N, TSH N

Hipotiroidisme Primer

Hipotiroidisme Subklinik

Hipotiroidisme Sentral

Normal

Tes TRH

Respon (-)T4 ↓, TSH↑↑ T4 ↑, TSH↑

2. 　PENGOBATAN HIPOTIROIDI

Penderita hipotirodisme membutuhkan pengobatan selama hidup. Banyak

pasien yang tidak taat menggunakannya sehingga timbulah gejala hipoiroidi berulang-

ulang, khusunya pada usia lanjut perlu diawasi cermat. Meskipun hipotiroidi ini

mudah diobati dan mudah dikoreksi, tetapi apabila tidak cepat dikoreksi akan dapat

berakibat fatal (21)

Sebelum sampai ke bentuk yang klasik, maka hipotiroidi ringan, hipotiroidi sub

klinik, decreased thyroid reserve oleh sebab apapun juga harus diobati dengan hormon

tiroksin, dengan dosis yang disesuaikan

Ada bermacam-macam preparat hormon tiroid ataupun yang sintetik, dosis awal

beraneka ragam tergantung pada tipe dan berat ringannya hipotiroidi

1. Tablet Thyranon ( Organon ) : terdiri dari serbuk kelenjar tiroid ( thyroid extarct )

ditambah ikatan yodium organik sekitar 0,3 %, dalam kemasan tablet dari 50 dan

100 mg. Dosis dimulai sekitar 12,5 – 50 mg ( untuk orang tua dan miksedema

dosis lebih rendah mulai sekitar 10 – 15 mg / hari ) dan akhirnya dosis total 100 –

200 mg / hari (7,9)

2. Tablet L- Thyroxine ( levothroid, synthroid )

Mengandung terutama T4. ini merupakan obat pilihan, karena dapat diramal dari

pada crude thyroid ( thyranon ), T3, atau Liotrix.(7) Absorpsi cukup konstan pada

sekitar 90 – 95 % dosis. T3 dibentuk dari T4 oleh hati. Pada umumnya dosis

pemeliharaan mungkin lebih rendah pada pasien lanjut usia dan mungkin lebih

tinggi pada kehamilan.(3) Dosis sekitar 100 – 200 ug per hari, half life T4 :

seminggu (5)

18

Hipotiroidisme Primer

Hipotiroidisme Tertier

Hipotiroidisme Sekunder

Gambar 1. Penegakkan algoritme diagnosis Hipotiroidism ( dikutip dari kepustakaan 1 )

3. Tablet Sodium Lithyronin ( Cytomel ) mengandung T3. Harus

dimuali dosis rendah karena efeknya cepat. Dosis dimulai dari 5 Ug dan naik

pelan-pelan.

Half life T3 : 1 jam smpai 12 jam

4. Tablet Litrix (thyrolar ) mengandung campuran T4 dan T3

dengan ratio 4 : 1. Preparat ini merupakan “ complete replacement therapy ”

karena T4 di jaringan perifir akan dirobah menjadi T3

2.a . TERAPI HIPOTIROIDI INFANTIL DAN HIPOTIROIDI JUVENIL

Pada kedua tipe ini terapi harus segera dimulai untuk menghindarkan

menetapnya gangguan mental. Kadang – kadang terapi sudah dimulai segera,

tetapi kesinambungannya tidak sempurna karena penderita tidak datang lagi

meskipun harga obatnya murah. Pada umumnya hipotiroidi berat tidak terjadi

inuteri, dan gangguan mental tidak akan timbul asal terapi adekuat dimulai

sebelum bayi berumur 4 bulan, sebaliknya meskipun terapi tidak terlambat tetapi

dosis tidak adekuat untuk perkembangan mental, dan akhirnya pertumbuhan fisik

juga akan terganggu. Preparat yang dipilih adalah L-Thyroxine.

Dosis dimulai dengan 25 Ug/hari dan dinaikkan 25 Ug dengan interval

seminggu, sehingga dosis total menjadi 100 – 200 U sesudah 3 – 4 minggu, bila

hasil belum memuaskan dosis dapat dinaikkan. Bila sudah ada gangguan mental,

maka dosis L-Thyroxine lebih baik sedikit berlebihan daripada kurang. Petunjuk

dari keberhasilan terapi adalah kadar T4, TSH, pertumbuhan dan maturasi tulang,

maturasi seksual, normalnya STI.

2.b. TERAPI HIPOTIROIDI DEWASA

Dapat digunakan preparat L-thyroxine = T4, L-Thyronine = T3, Liotrix,

ataupun extract thyroid dengan yodium organik 0,2 – 0,3 % ( Thyranon ).

Keuntungan preparat T4 adalah bekerja pelan untuk menambah depot T4 di

jaringan perifir, dan merupakan sumber yang berkesinambungan untuk

mempertahankan kadar T3 dalam serum menjadi stabil. Tetapi bila diberikan

19

preparat T3, maka efeknya terlalu cepat dan lagi pula half lifenya pendek, dan hal

ini kurang baik untuk penderita usia lanjut yang menderita penyakit jantung. (7)

Preparat T3 baik untuk penderita hipotiroidi yang mempunyai jaringan

perifir refrakter ( tidak mampu merubah T4 menjadi T3 )

Pada penderita lanjut usia terutama hipotiroidisme jangka panjang disertai dengan

penyakit jantung iskemik, obat yang diberikan hendaknya dimulai dari dosis

kecil ( 12,5 – 25 mg/hari) kemudian ditingkatkan perlahan-lahan dengan intervel

4 – 6 minggu (23) Sebagai pedoman dosis ekivalen preparat tiroid adalah 100 Ug

L- Thyroxine ~　25 Ug L-Thyrinine~ 1 unit Liotrix ~ 62,5 gram thyranon.

Dosis awal jangan melebihi 50 Ug L-Thyroxine perhari terutama pada

hipotiroidi yang sudah lama dan hipotiroidi dengan kelainan jantung.

Dalam hal hipotiroidi kronik akan timbul bahaya insufisiensi adrenal,

sedangkan dalam hal kelainan jantung akan mudah timbul infark apabila dosis

terlalu tinggi ( dianjurkan dosis mulai dengan 12,5 sampai 25 Ug L-Thyroxine

perhari ). Dosis dinaikan pelan-pelan dengan 25 – 50 Ug pada interval 2 – 3

minggu sehingga akhirnya dosis total sekitar 200 Ug perhari sehingga kadar T4

diusahakan 9 Ug %.

Perbaikan dengan terapi dapat dilihat dengan adanya perbaikan STI,

Peningkatan diuresis, berkurangnya sembab kelopak atau muka, kemudian

disusul dengan bradikardi hilang, nafsu makan timbul, obstipasi hilang, aktivitas

psikomotor meningkat dan reflek normal. Yang agak lambat perbaikannya

adalah suara parau dan kelainan kulit yang memerlukan waktu beberapa bulan.

2.c. TERAPI KOMA MIKSEDEMA

Koma miksedema merupakan stadium akhir dari hipotiroidi berat yang

berlangsung lama dan biasanya sudah menunjukkan manifestasi klinik dan

gangguan mental yang jelas.

20

Faktor-faktor yang memudahkan hipotiroidi menjadi Koma Miksedema adalah :

1. Udara dingin

2. Strike

3. Infark myokard

4. Pemberian obat-obatan sedatif, hipnotik, golongan fenotiasin

5. Infeksi

6. Trauma

Fatofisiologi : Karena hipoventilasi dan sirkulasi darah menurun, maka timbul

hipoksia jaringan yang dapat merusak kapiler dan keluarlah plasma

kedalam jaringan interstisiel.

Manifestasi Klinik :

Mula-mula terdapat kemunduran mental atau bingung yang

kemudian disusul dengan konvulsi dan koma, kulit pucat, kering

seperti mayat dan edema anasarka.

Hipotermi bervariasi antara 24 – 36 ° C dan temperatur rectal

sebaiknya dilaksanakan. Timbul bradikardi yang kadang-kadang

timbul aritmia, hipotensi.

Respirasi dan reflek menjadi lambat, otot-otot kaku.

EKG menunjukan QRS yang memanjang T terbalik.

Pengobatan penderita sedapat mungkin dirawat di ICU : (2, 9,20 )

1. Selimuti dengan selimut yang berongga didalam kamar hangat. Jangan terlalu

cepat memberikan penghangatan penderita karena menyebabkan vasodilatasi

yang akan menambah pembuangan panas dari tubuh, dan lagi pula dapat

timbul kolap vaskuler. Temperatur tubuh akan naik dalan 24 jam sesudah

pemberian L-Thyroxine.

21

2. Usahakan ventilasi pernafasan sebaik mungkin

3. Infus NaCl hipertonik dan glukosa karena tubuh kelebihan air dan

kecendrungan hipoglikemia tetapi harus diingat kemungkinan adanya DM

atau Koma Miksedema

4. Hormon Tiroid merupakan permasalahan yang sulit .

Dengan adanya gangguan sirkulasi dan hipometabolik, pemberian

hormon tiroid per os atau sub cutan (intramusculer ) pada penderita Koma

Miksedema tidaklah memberikan absorpsi yang baik. Karena itu hormon

tiroid sebaiknya diberikan intra vena yaitu 500 Ug L-Thyroxine, yang

biasanya akan timbul perbaikan dalam waktu beberapa jam. Bila ada preparat

T3 maka lebih baik diberikan L- Thyronine karena T3 merupakan hormon

aktif dan bekerja lebih cepat dengan dosis 5 – 10 Ug sebagai bolus dan dapat

diulangi setiap 8 jam. Bila koreksi metabolisme terlalu cepat maka timbul

dekompensasi jantung, infark miokard dan aritmia.

5. Dianjurkan memberikan hidrokortison 100 mg intra vena, dan setiap 8 jam

diberikan 100 mg lagi lewat infus. Hal ini penting karena hipofungsi mungkin

sudah ada atau akan timbul dengan pemberian T 3 atau T4

6. Apabila obat-obat per os sudah memungkinkan maka pemberian hormon

tiroid per os harus segera dimulai

7. Bila diduga adanya DIC, maka heparin harus segera diberikan.

III. PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

1. PERJALANAN PENYAKIT

Mulainya penyakit biasanya tidak dikenali dan gejala mulai nampak

beberapa bulan atau tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Gejala pertama

mungkin berupa berkurangnya keringat dan tidak menyukai udara dingin.

Keluhan ini dapat berlangsung bertahun-tahun sebelum gejala klinis yang nyata

timbul. Keluhan awal juga bisa berupa penurunan aktivitas akibat berkurangnya

gairah hidup, lemah dan letih. Pikiran terasa tumpul, mengantuk dan ada kalanya

terjadi gelisah, cemas dan iritabel. Konstipasi progresif atau menorrhagia, rambut

rontok, sukar berbicara, pusing, wajah sembab, sakit kepala, pucat dan

22

penambahan berat badan juga dikeluhkan.(2,13) Sebaliknya pada keadaan setelah

operasi atau terapi dengan iodium radioaktif , penyakit ini timbul secara cepat.(7)

Gejala muskuloskeletal depresi akut atau anxietas akut dapat menjadi

keluhan. Oleh sebab itu perjalanan klinis hipotiroidisme sangat dipengaruhi oleh

penyebab hipotiroidisme itu sendiri.(2) Bila tidak diobati, hipotiroidisme dapat

berlanjut 10 – 15 tahun sebelum penderita meninggal.(16) Pada umumnya gejala-

gejala hipotiroidisme pada orang dewasa dapat hilang sempurna dengan terapi

hormon tiroid ( Levotiroksin ).(1)

Perjalanan penyakit terutama miksedema yang tidak diobati adalah

penurunan keadaan secara lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan

kematian. Mengenali adanya koma miksedema menjadi terhambat oleh karena

mulainya terselubung ( incidius ) dan jarang terjadi . Keadaan ini biasanya terlihat

pada wanita usia lanjut pada musim dingin. Pada beberapa penderita sebagai

faktor pemicu adalah infeksi berat, yang paling sering adalah pneumonia dan

infeksi saluran kemih.(16)

Pada suatu waktu angka mortalitas, koma miksedema mencapai kira-kira

80 %. Namun dengan terapi sesuai, prognosis jangka panjang sangat

menggembirakan . Karena waktu paruh tiroksin yang panjang ( 7 hari ),

diperlukan waktu untuk mencapai keseimbangan pada suatu dosis yang tetap.

Jadi perlu untuk memantau FT4 dan FT4I dan kadar TSH setiap 4 – 6 minggu

sampai suatu keseimbangan normal tercapai. Setelah itu, FT4 dan TSH dapat

dipantau sekali setahun. Dosis T4 harus ditingkatkan kira-kira 25 % selama

kehamilan dan laktasi. Pasien lebih tua memetabolisir T4 lebih lambat dan dosis

akan diturunkan sesuai dengan umur(12)

2. PROGNOSIS

Prognosis jelek apabila koma terjadi pada orang tua dengan suhu < 34,5°

C, frek. Nadi < 44 x/mt disertai sepsis dengan infark miokard dan atau hipotensi

dan hipotermi tidak membaik dalam 3 hari pengobatan.(20)

23

BAB V

KOMPLIKASI NEUROLOGI PADA HIPOTIROIDI

1) Hipotiroidi Kongenital

Pada hipotiroidi kongenital yang terjadi didaerah defisiensi iodium

ditandai dengan adanya gangguan diplegia spastik yang diduga sebabnya serebral,

mata juling, perceptual motor problems, kesulitan bicara, postur berdiri yang khas,

gangguan manual dexterity, gangguan mental dan bisu tuli ( Querido dan

Djokomoeljanto, 1978 ) (14)

2) Kretin Neurologik

Pada kretin neurologik, gangguan klinis yang utama adalah defisiensi

intelektual, tuli dan motor rigidity yang mengisyaratkan adanya keterlibatan neuro

corteks cerebri, ganglion basal dan cochlea. Bagian otak tersebut mengalami

perubahan amat cepat pada trimester dua dan amat vulnerabel terhadap kekurangan

yodium (22)

3) Cerebral Hypothyroidism

Paling banyak ditemukan pada kretin miksedema, dengan gejala yang

nampak adalah letargi, apati. Hal ini disebabkan karena kekurangan tiroksin di otak,

24

sebab sel otak mendapatkan T3 dari hasil perubahan di selnya dengan perantaraan

deiodenase II, bukan dari produksi kelenjar tiroid. Perbaikan nyata terlihat dengan

pemberian hormon tiroid. (7,22)

4) Minimal Brain Damage ( MBD )

Istilah MBD merujuk pada anak-anak dengan masalah perilaku dan

kesulitan belajar ( learning disabilities ), tanpa menunjukkan tanda-tanda klasik

akan adanya lesi otak yang bersifat mayor ( gross brain pathology ) ( Rapin, 1982 ).

Menurut Clement (1966 ) MBD adalah anak-anak yang mempunyai intelegensi

umum dibawah rata-rata, rata-rata atau bahkan diatas rata-rata dengan kesulitan

khusus dalam belajar atau perilaku derajat ringan sampai berat yang disebabkan

oleh disfungsi dari sistem saraf pusat. Disfungsi tersebut diwujudkan dalam

berbagai kombinasi gangguan dalam persepsi, konseptualisai, bahasa, memori,

pemusatan perhatian, impulse, dan fungsi motorik.(24)

Gambaran klinik diatas didukung oleh temuan pemeriksaan CT Scan dimana

didapatkan atropi serebri yang luas (Halpern dkk, 1991). Hasil EEG menunjukkan

sebagaian besar kasus mempunyai pola yang abnormal yaitu naiknya aktivitas

gelombang teta ( Fierro-Benitez dkk, 1970 ).(24) Sebagian besar hasil foto dengan

MRI adalah normal, hanya 1 anak yang mengalami atropi derajat sedang. Dalam

tes-tes neuropsikologi didapatkan beberapa kasus menunjukkan gangguan .(8)

Dessault et all, 1994 melaporkan bahwa pada umur 12 tahun anak-anak yang

lahir dengan hipotroidi kongenital yang terjaring dalam program skrining

menunjukkan bahwa anak dengan hipotiroidi berat mempunyai IQ yang lebih

rendah dibandingkan anak-anak yang status tiroidnya lebih baik. Jadi walaupun

intervensi dini sudah dilakukan namun defek-defek neurologi maupun

neuropsikologi yang bersifat ringan masih muncul juga.(8)

5. Sistem Neuromuskular

Banyak pasien yang mengeluhkan gejala-gejala yang menyangkut sistem

neuromuskular seperti kram otot parah, kulit terasa tebal, lunak dan bengkak,

parestesia dan kelemahan dan kekakuan otot, tidak jarang timbul miotonia. (12,16)

25

Otot kaku dan nyeri akan terasa lebih hebat pada suhu udara dingin(2) Massa otot

berkurang atau meningkat karena miksedema interstitial(17)

Miksedema merupakan penyebab terjadinya sindrome carpal tunel, dan akan

membaik secara dramatik setelah memperoleh suplemen hormon tiroid. Hipertropi

muskuler generalisata yang disertai dengan cepat merasa lelah serta pergerakan

yang lambat pada orang dewasa disebut dengan sindrom Hoffmann. Gambaran

EMG pada kelainan ini tidak menunjukkan gambaran klasik miotonia.(2,13) Reflek

tendo mungkin sulit dibangkitkan, dan fase relaksasi reflek Achilles memanjang

sehingga menyebabkan lambatnya kontraksi dan relaksasi otot. Tanda gangguan

cerebeler dapat tampak seperti ataksia, nistagmus serta bicara lambat (16)

6. Gejala Sistem Saraf Sentral dan Perifir

Gejala pada sistem saraf pusat dan perifir khususnya pada orang dewasa pada

penderita dengan hipotiroid mengakibatkan gangguan saraf ringan dan biasanya

membaik dengan terapi hormon .

Semua fungsi intelektual termasuk bicara menjadi pelan. Pasien akan kehilangan

inisiatif dan memori berkurang, tidak mampu berkonsentrasi, letargi, somnolen,

serta dementia yang dianggap dementia senilis (2,12)

26

BAB VI

RINGKASAN

Hipotiroidisme merupakan sindroma klinis akibat defisiensi hormon tiroid yang

dapat disebabkan oleh gangguan pada poros Hipotalamus – Hipofisis – Tiroid, tersering

pada kelenjar tiroid ( hipotalamus primer ). Penyebab terbanyak hipotirodisme primer

adalah defisiensi iodium didaerah defisiensi dan tiroiditis autoimun kronis ( Hashimoto )

didaerah cukup iodium

Akibat defisiensi hormon tiroid terjadi perlambatan metabolisme tubuh dan

penumpukan glikosamin di interstitiel yang menyebabkan gambaran klinis miksedema

Diagnosis hipotiroidisme primer ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan

dipastikan oleh ditemukan penurunan Tiroksin ( T4 ) serum dan peningkatan TSH

serum. Pada hipotiroid sentral tidak terdapat peningkatan TSH.

Pada umumnya gejala-gejala hipotiroidisme pada orang dewasa dapat hilang

sempurna dengan terapi hormon tiroid ( levotiroksin ), namun prognosis koma

miksedema adalah buruk, apabila tidak mendapat penataksanaan yang akurat

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Syahbuddin S. Hipotiroidisme : Etiologi Patofisiologi dan Pengobatan. Dalam

Djokomoeljanto, Darmono, Suhartono T, Pemayun TGD, Nugroho HS. Naskah

Lengkap Temu Ilmiah dan Simposium Nasional IV Penyakit Kelenjar Tiroid.

Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2005: 167 - 88.

2. Sumual A.R, Langi Y : Hipotiroidisme. Dalam Djokomoeljanto. Buku Ajar

Tiroidologi Klinik. Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2007: 295

– 319

3. Berkow R, Fletcher AJ : Hipotiroidisme. The Merck Manual, Edisi Enam Belas.

Alih Bahasa Kusuma W. Bina Rupa Aksara, Jakarta 1999: 522 – 27.

4. Djokomoeljanto. Perkembangan Mutakhir Tiroidologi. Dalam 　 :

Djokomoeljanto,　Darmono, Suhartono T, Pemayun TGD, Nugroho HS. Naskah

Lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes Indonesia ( Persadia ) dan

Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia ( Perkeni ). Badan

Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002: 1 -11

5. Andreoli T. Hypothyroidism. In: Carpenter CJ, Griggs RC, Loscazo. Cecil

Essential of Medicine. Sixth Edition. Philadelphia. 2004: 598 – 601

6. Hartini KS. Penatalaksanaan Hiper dan Hipotiroidisme pada Kehamilan. Dalam:

Djokomoeljanto, Darmono, Suhartono T, Pemayun TGD, Nugroho HS. Naskah

Lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes Indonesia ( Persadia ) dan

28

Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia ( Perkeni ). Badan

Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002: 41 -51

7. Askandar T, Subiyanto N. Hipotiroid ( Patogenesis, Klasifikasi dan Terapi )

Dalam :Hadisaputro S, Rachmatullah P. Temu Ilmiah dan Simposium Tiroid II. ).

8. Hartono B. Minimal Brain Damage ( MBD ) dan Hipotiroidi. Temu Ilmiah dan

Simposium Nasional III Penyakit Kelenjar Tiroid. Badan Penerbit Universitas

Diponegoro, Semarang, 1996: 193 – 2001

9. Djokomoeljanto. Penggunaan Hormon Tiroid Secara Rasional. Dalam: Darmono,

Suhartono T. Simposium Hipotiroidisme Badan Penerbit Universitas Diponegoro,

Semarang, 1995 : 1 - 15

10. Rukman Y. Hipotirodisme pada Anak. Dalam: Darmono, Suhartono T.

Simposium Hipotiroidisme Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang,

1995 : 17 - 23

11. Sutrisno B. Pemeriksaan Laboratorium Untuk Deteksi Dini dan Evaluasi

Pengelolaan Hipotiroid. Dalam: Darmono, Suhartono T. Simposium

Hipotiroidisme Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1995 : 25 - 34

12. Baxter JD. Hipotiroidisme. Dalam Endokrinologi Dasar & Klinik . Greenspan alih

bahasa: Wijaya C, Maulani RF, Samsudin S. Penerbit Buku Kedokteran EGC,

Jakarta. 2000: 245 – 55

13. Freedberg IM, Vogel LN. Organ System Manifestations In: Ingbar, Braverman.

The Thyroid, A Fundamental and Clinical Text. 5 th edition. Lippincott.1986:

1168 – 77

14. Djokomoeljanto. Hipotiriodi di Daerah Defisiensi Yodium. Kumpulan Naskah

Lengkap Simposium GAKI. Kongres Nasional III Perkumpulan Endokrinologi

Indonesia ( Perkeni ). Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1993 :

35 - 45

15. Djokomoeljanto. Hipotiriodisme. Penyakit Kelenjar Gondok Sebuah Tinjauan

Populer. Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2007: 41 - 8

16. Suhartono T. Hipotirodisme Pada Orang Dewasa dan Usia Lanjut. Dalam:

Darmono, Suhartono T. Simposium Hipotiroidisme . Badan Penerbit Universitas

Diponegoro, Semarang, 1995: 35 – 46

29

17. Jameson JL, Weetman AP. Disorders of The Thyroid Gland In: Kasper DL, Fauci

AS, Braunwald E, et all. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 th edition.

McGraw – Hill. 2005: 2104 – 12

18. Djokomoeljanto. Kelenjar Tiroid, Hipotiriodisme dan Hipertiroidisme Dalam

Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi

IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta. 2006:

1955 - 61

19. Larson EB, Metz R. Disorders of Thyroid Hormone Production. Blue Book of

Endokrinology. Saunders Company Philadelphia. 1985: 12 – 38

20. Djokomoeljanto, Suhartono T. Kegawatan pada Penyakit Tiroid. Dalam Poerjoto

P. Kedaruratan Medik I. Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang.

2000: 183 – 91

21. Djokomoeljanto. Penyakit – Penyakit kelenjar Gondok. Badan Penerbit

Universitas Diponegoro. Semarang. 2007: 13 - 21

22. Djokomoeljanto, Gambaran Spektrum Klinik Gangguan Akibat Kekurangan

Yodium ( GAKI ). Dalam: Masjhur JS, Hartini KS. Endokrinologi Klinik 2000.

Kongres Nasional Perkumpulan Endokrinologi Indonesia ke-5 Bandung, 9 – 13

April 2000. Bandung. 2000: 1 – 8

23. Suastika K. Tiroiditis Autoimun. Dalam: Djokomoeljanto, Darmono, Suhartono

T. Pemayun TGD, Nugroho H. Naskah Lengkap Temu Ilmiah dan Simposium

Nasional IV Penyakit Kelenjar Tiroid. Badan Penerbit Universitas Diponegoro.

Semarang. 2005: 91 - 97

24. Hartono B. Djokomoeljanto. Spektrum Disfungsi Perkembangan Hemisfer Otak

di Daerah Defisiensi Yodium. Kongres Nasional III Perkumpulan Endokrinologi

Indonesia ( Perkeni ). Kumpulan Naskah Lengkap Simposium GAKI. Badan

Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2005: 97 – 104

25. Wijaya A, Kaniawati M. Evaluasi Laboratorik Faal Tiroid Orang Normal dan

Dalam Keadaan Sakit. Dalam : Djokomoeljanto. Buku Ajar Tiroidologi Klinik.

Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2007 : 67 – 95

26. Robert CGP, Landerson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004. 363 : 793 - 803

30