PENDAHULUAN

Leukorea (fluor albus/white discharge/keputihan/vaginal discharge/duh tubuh vagina) adalah pengeluaran cairan dari alat genitalia yang tidak berupa darah. Cairan ini dalam keadaan normal tidak sampai keluar, sedangkan cairan yang keluar dari vagina tidak semua merupakan keadaan yang patologis. Gardner menyatakan bahwa leukorea adalah keluhan penderita berupa pengeluaran sekresi vulvovagina yang bervariasi baik dalam jumlah, bau, maupun konsistensinya.Kebanyakan duh tubuh vagina adalah normal. Akan tetapi, jika duh tubuh yang keluar tidak seperti biasanya baik warna ataupun penampakannya, atau keluhannya disertai dengan nyeri, kemugkinan itu merupakan tanda adanya sesuatu yang salah. Duh tubuh vagina merupakan kombinasi dari cairan dan sel yang secara berkelanjutan melewati vagina. Fungsi dari duh tubuh vagina adalah untuk membersihkan dan melindungi vagina.

TINJAUAN PUSTAKA

VAGINOSIS BAKTERIALSejak Gardner mengumumkan bahwa haemophilus vaginalis yang sekarang dikenal sebagai Gardnerella vaginalis merupakan penyebab penyakit yang disebut Vaginosis bacterial. Begitu banyak terminology yang dipakai untuk vaginitis yang disebabkan oleh G. vaginalis, misalnya haemophilus vaginalis vaginitis, corynebacterium vaginale vaginitis, Gardnerella vaginalis vaginitis, dll.

EtiologiGardnerella vaginalis mula- mula dikenal sebagai H.vaginalis atas dasar hasil penyeilidikan mengenai fenotipik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak bergerak, dan berbentuk batang Gram-negatif atau variable Gram, tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negatif. Kuman ini bersifat anaerob fakultatif, dengan produk akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang juga menghasilkan asam laktat dan asam format. Ditemukan juga galur anaerob obligat.

EpidemiologiPenyakit vaginosis bakterial lebih sering ditemukan pada wanita yang memeriksakan kesehatannya. Frekuensi bergantung pada tingkatan sosil ekonomi penduduk, sedangkan kriteria mikrobiologi dan kimia yang tepat masih belum jelas. Pernah disebutkan sekitar 50% ditemukan pada pemakai AKDR dan 85% bersama- sama dengan infeksi trichomonas. Pada penggunaan AKDR ditemukan G.vaginalis dan kuman anaerob negatif- Gram. Hampir 90% laki- laki yang mitra seksual wanitanya terinfeksi G.vaginalis, mengandung G.vaginalis dengan biotip yang sama dalam uretra, tetapi tidak menyebabkan uretritis. Pada suatu penyelidikan ditemukan adanya hubungan antara timbulnya rekurensi setelah pengobatan dengan kontak seksual. Ditemukannya G.vaginalis sering diikuti dengan infeksi lain yang ditularkan melalui hubungan seksual. DAWSON,dkk, mendapatkan bahwa pembawa kuman G.vaginalis lebih tinggi diantara pria heteroseksual (14,5%) dibandingkan homoseksual 4,5%.

PatogenesisPatogenesis vaginosis bacterial sampai sekarang masih belum jelas, tetapi penelitian lain menyatakan adanya hubungan erat antara vaginosis bacterial dengan G.vaginalis. terjadi simbiosis antara G.vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikan pH secret vagina sampai suasana yang menyenangkan bagi pertumbuhan G. vaginalis. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan duh tubuh yang keluar dari vagina berbau.G.vaginalis melekat pada sel-sel epitel vagina in vitro, kemudian menambah deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasive dan respons inflamasi local yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam secret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologi.

Gejala KlinisWanita dengan V.B akan mengeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis), bau lebih menusuk setelah senggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnormal. Iritasi darerah vagina atau sekitarnya (gatal, rasa terbakar). Sepertiga penderita mengeluh gatal dan rasa seperti terbakar, dan seperlima penderita mengeluh timbulnya kemerahan dan edem pada vulva. Nyeri abdomen, dispareunia atau nyeri waktu kencing jarang terjadi.Pada pemeriksaan sangat khas, dengan adanya duh tubuh vagina bertambah, warna abu- abu homogen, viskositas rendah atau normal, berbau, dan jarang berbusa. Duh tubuh melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kilauan yang difus, pH sekret vagina berkisar 4,5-5,5. Gejala peradangan umum tidak ada. Terdapat eritem pada vagina atau vulva atau ptekie pada dinding vagina.

Diagnosis1. Duh tubuh vagina berwarna abu- abu, homogen dan berbau2. Pada sediaan basah sekret vagina terlihat leukosit sedikit atau tidak ada, sel epitel banyak dan adanya kokobasil kecil-kecil yang berkelompok. Gambaran pewarnaan Gram duh tubuh vagina diklasifikasikan menurut modifikasi criteria SPIEGEL dkk, sebagai berikut: Diagnosis vaginosis bacterial dapat ditegakkan kalau ditemukan campuran jenis bacteria termasuk morfotipe Gardnerella dan batang positif-Gram atau negatif-Gram yang lain atau kokus atau keduanya. Terutama dalam jumlah besar, selain itu dengan morfotipe Lactobacillus dalam jumlah sedikit atau tidak ada diantara flora vaginal dan tanpa adanya bentuk- bentuk jamur. Normal kalau terutama ditemukan morfotipe Lactobasillus di antara flora vaginal dengan atau tanpa morfotipe Gardnerella dan tidak ditemukan jamur. Indeterminate kalau diantara criteria tidak normal dan tidak konsisten dengan vaginosis bacterial.Pada pewarnaan Gram juga dievaluasi ada atau tidak ada bentuk batang lengkung Mobilluncus spp.3. Bau amin setelah diteteskan 1 tetes larutan KOH 10% pada sekret vagina. Tes ini disebut juga tes Sniff (tes amin)4. pH vagina 4.5-5,55. Pemeriksaan kromatografiPerbandingan suksinat dan laktat meninggi sedangkan asam lemak utama yang dibentuk adalah asam asetat6. Pemeriksaan biakan (kultur)Biakan dikerjakan dengan menggunakan media : agar Casman, dan Protease peptone starch agar,di butuhkan suhu 37oC selama 48-72 jam dengan tambahan CO2 5%. Koloni sebesar 0,5-2 mm, licin. Opak dengan tepi yang jelas. Dan dikelilingi zona hemolotikbeta. Sebagai media transfor dapat digunakan media transport Stuart atau Amies.7. Tes biokimiaReaksi oksidase, indol, dan urea negative, menghidrolisis hipurat dan kanji. Untuk konfirmasi harus disingkirkan infeksi karena T.vaginalis dan C.albicans.

PenatalaksanaanI. Topikal1. Krim sulfonamide tripel digunakan secara luas setelah penemuan pertama vaginosis bacterial oleh gardnerella. Penyembuhan dengan menggunakan krim ini berkisar anatara 14-86%. Perbedaan yang cukup besar ini mungkin disebabkan perbedaan criteria diagnostic2. Suposutoria vaginalis yang berisi tetrasiklin memberikan angka penyembuhan sebesar 96%. Ternyata jika di berikan tetrasiklin akan manimbulkan vaginitis yang disebabkan C.albicanII. Sistemik Pemberian antibiotic untuk V.B tidak hanya ditujukan untuk eradikasi atau menurunkan jumlah G.vaginalis dan kuman anaerob vaginal, tetapi juga hendaknya mempunyai aktifitas minimal terhadap floral vaginal. Antibiotic yang digunakan dalam pengobatan V.B ialah :1. Metronidazol dosis 2x500 mg setiap hari selama 7 hari2. Ampisilin atau amoksisilin dengan dosis 4x500 mg per oral selama 5 hari memberikan kesembuhan pada 48-100% .3. Klindamisin 300 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari member angka kesembuhan hampir sama dengan metronidazol 500 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari.

TRIKOMONIASIS

DefinisiTrikomoniasis adalah peradangan akibat Trichomonas vaginalis yang merupakan protozoa patogen pada saluran genito-urinaria manusia.

Faktor Predisposisi pH vulva berkisar 4,9 7,5 seperti pada keadaan: Haid Hamil Pemakaian kontrasepsi oral Pencucian vagina

EpidemiologiPrevalensi Trichomonas vaginalis sebesar 5-10% pada populasi umum wanita , 50-60% pada wanita penghuni penjara dan pekerja seks komersial. Pada wanita yang mempunyai keluhan pada vagina, prevalensi Trichomonas vaginalis antara 18-50%; dan pada 30- 50% wanita dengan gonore juga ditemukan infeksi Trichomonas vaginalis.

PatogenesisPrevalensi Trichomonas vaginalis sebesar 5-10% pada populasi umum wanita , 50-60% pada wanita penghuni penjara dan pekerja seks komersial. Pada wanita yang mempunyai keluhan pada vagina, prevalensi Trichomonas vaginalis antara 18-50%; dan pada 30-50% wanita dengan gonore juga ditemukan infeksi Trichomonas vaginalis. Trichomonas vaginalis masuk ke vagina melalui hubungan seksual, yang kemudian menyerang epitel squamosa vagina dan mulai bermultiplikasi secara aktif. Hal ini menyebabkan suplai glikogen untuk lactobacillus berkurang bahkan menjadi tidak ada sama sekali. Dan diketahui secara invitro ternyata trichonomas ini memakan dan membunuh lactobacillus dan bakteri lain. Akibatnya jumlah lactobacillus doderlein menjadi berkurang dan dapat hilang sama sekali sehingga produksi asam laktat akan semakin menurun. Akibat kondisi ini pH vagina akan meningkat hingga 5,0-5,5. Pada suasana basa seperti ini selain Trichomonas semakin cepat berkembang, akan memungkinkan untuk berkembangnya mikroorganisme patogen lainnya seperti bakteri dan jamur. Sehingga pada infeksi trichomoniasis sering dijumpai bersamaan dengan infeksi nikroorganisme patogen lainnya pada vagina. Pada kebanyakan wanita yang menderita thrichomoniasis sering dijumpai bersamaan dengan infeksi oleh organisme yang juga patogen seperti Ureaplasma urealitikum dan atau Mycoplasma homonis sekitar lebih dari 90%, Gardnerella vaginalis sekitar 90%, Niessheria Gonorrheaea sekitar 30%, jamur sekitar 20%, dan Chlamydia trachomatis sekitar 15%.Suatu penelitian in vitro terhadap Trichomonas vaginalis menunjukkan bahwa organisme ini memiliki kemampuan untuk menghancurkan sel target dengan kontak langsung tanpa harus melalui proses phagocytosis. Organisme ini menghasilkan suatu faktor pendeteksi sel (Cell-detaching factor) yang menyebabkan kehancuran sel sehingga mengelupas epitel vagina.Suatu penelitian juga menunjukkan bahwa gejala trichomoniasis dipengaruhi oleh konsentrasi estrogen vagina, makin tinggi kadarnya maka makin kurang gejala yang ditimbulkan. -estradiol diteliti dapat mengurangi aktivitas cell-detaching factor dari trichomonas.

Gejala KlinisPasien-pasien dengan trichomoniasis dapat simptomatik atau asimptomatik. Dan biasanya bakteri ini dijumpai secara tidak sengaja pada pemeriksaan sekret vagina. Masa inkubasi berkisar antara 3 hingga 28 hari, rata-rata 7 hari.Gejala klinis antara lain: Dijumpai cairan vagina berwarna kuning kehijauan hingga berbusa, jika pada kasus berat. Cairan vagina berbau (fishy odor) Gatal Rasa panas Iritasi Dispareunia Disuria ringan Nyeri abdomenPada pemeriksaan Kulit :Lokalisasi : daerah kemaluan bagian luar maupun bagian dalam.Efloresensi : ditemukan daerah eritematosa dengan sedikit erosi, besarnya bervariasi mulai nummular sampai plakat. Pada bagian dalam kemaluan tampak eritema mukosa disertai fluor albus.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan dengan spikulum vagina kadang tampak hiperemis dengan lesi berbintik merah yang sering disebut dengan strawberry servix atau colpitis macularis. Pemeriksaan mikroskopik pada cairan vagina dari colpitis macularis ternyata rata-rata terdapat 18 Trichomonas vaginalis per lapangan pandang besar,sedangkan pada yang tidak terdapat colpitis macularis hanya terdapat 7 organisme.

DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis penyakit ini dapat diperhatikan dari hal-hal berikut. Gejala klinisDiagnosis dapat ditegakkan melalui gejala klinis yang bersifat subjektif maupun objekti. Namun, pada pasien pria hal ini sulit dilakukan karena jumlah trichomonas jauh lebih sedikit dibandingkan dengan wanita penderita trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopikDilakukan dengan cara membuat sediaan dari sekret vagina yang kemudian ditetesi larutan garam fisiologis di atas gelas objek dan dapat langsung dibaca di bawah mikroskop.

PewarnaanPemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pewarnaan gram, untuk melihat morfologi trichomonas. Pemeriksaan mikroskopik lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan acridine orange. KulturPemeriksaan ini dilakukan bagi pasien dengan jumlah Trichomonas vaginalis sedikit dan pada wanita penderita trikomoniasis kronik. Tes SerologiTes ini meliputi antara lain ELISA,Imunofluorecent antibody,latex aglutination,PCR.Manajemen PengobatanPengobatan yang dianjurkan adalah : Metronidazole 2 gr oral dosis tunggal.Alternatif pengobatan yang lain yang dianjurkan adalah : Metronidazole 500 mg 2X/hr selama 7 hari. Metronidazole 2 gr dosis tunggal selama 3-5 hari. Apabila terjadi gagal pengobatan ulangan pada pria maka diberikan Metronidazole multidosis selama 7 hari.Pengobatan lokal: Klotrimazole krim 1 % selama 7 hari. Vaginal tablet 100 mg 1 tablet/hr selama 7 hari.

KomplikasiKomplikasi yang dapat timbul oleh karena trikomoniasis pada ibu hamil adalah kelahiran prematur dan endometritis post partum.

KANDIDOSIS VULVOVAGINALIS DefinisiKandidosis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida Albicans dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikimia, endokarditis, atau meningitis.

SinonimKandidiasis, moniliasis.

Epidemiologi Penyakit ini terdapat diseluruh dunia, dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Namun lebih banyak terkena pada wanita.

EtiologiYang tersering sebagai penyebab adalah Candida Albicans yang dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina, dan feses orang normal.

Gejala KlinisKeluhan utama ialah gatal didaerah vulva. Pada yang berat terdapat pula rasa panas, nyeri sesudah miksi, dan dispaneuria. Pada pemeriksaan yang ringan tampak hiperemia di labia menora, introitis vagina, dan vagina terutama bagian bawah. Sering pula terdapat kelainan yang khas ialah bercak-bercak putih kekuningan.

Pada kelainan yang berat juga terdapat edema pada labia menora dan ulkus-ulkus yang dangkal pada labia menora dan introitis vaginal. Fluor albus pada kandidosis vagina berwarna kekuningan. Tanda yang khas ialah disertai gumpalan-gumpalan sebagai kepala susu berwarna putih kekuningan. Gumpalan tersebut berasal dari massa yang terlepas dari dinding vulva atau vagina terdiri atas bahan nekrotik, sel-sel epitel, dan jamur.

Diagnosis1. Pemeriksaan langsungKerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu.2. Pemeriksaan BiakanBahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dekstrosa glukosa Sabouraud, dapat pula dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 370C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony. Identifikasi Candida Albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada corn meal agar.

Diagnosis BandingKandidosis vulvovaginitis dengan :a. Trikomonas vaginalisb. Gonore akutc. Leukoplakiad. Liken planus

Pengobatan1. Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi.2. Topikal : Larutan ungu gentian 0,5%-1% untuk selaput lendir, 1-2% untuk kulit, dioleskan 2x1 selama 3 hari. Nistatin : berupa krim, salap, emulsi Amfoterisin B Grup azol antara lain : Mikonazol 2% berupa krim atau bedak Klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim Tiokonazol, bufonazol, isokonazol Siklopiroksolamin 1% larutan, krim Antimikotik yang lain yang berspektrum luas3. Sistemik kandidosis vaginalis dapat diberikan kotrimazol 500mg per vaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2x200mg dosis tunggal atau dengan flukonazol 150mg dosis tunggal. Itrakonazol : bila dipakai untuk kandidosis vulvovaginalis dosis untuk orang dewasa 2x100mg sehari, selama 3 hari.

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors, Ilmu penyakit kulit dan kelamin edisi kelima. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.

Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff KK, Frredberg IM and Austen KF (eds). 2008. Dermatology in General Medicine, 7th edition. New York : McGraw Hill-Inc.

IMS Health, Integrated Promotional Services, IMS Health Report, 19662008 Hardcopy available in http://www.cdc.gov/std/stats08/figures/49.htm

Petrin D, Delgaty K, Bhatt R, and Garber G. Clinical and Microbiological Aspects of Trichomonas vaginalis in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC106834/.

Mayo clinic staff. Vaginal discharge. (Diakses tanggal 8 Maret 2011). Diunduh dari:http://www.mayoclinic.com/health/vaginal-discharge/MY00097.