BAB I : PENDAHULUAN

Tiroid adalah salah satu dari kelenjar endokrin di tubuh manusia.

Kelainan tiroid merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai di

bidang ilmu bedah endokrin. Ilmu bedah endokrin adalah ilmu bedah

yang mempelajari pembedahan pada perbesaran, gangguan fungsi, atau

tumor kelenjar endokrin. Pembedahan kelenjar endokrin biasanya

ditujukan untuk memperbaiki atau mengembalikan fungsi normal kelenjar.

Kelainan kelenjar tiroid dapat berupa :

Kelainan fungsi hipotiroid atau hipertiroid

Perubahan susunan kelenjar dan morfologinya penyakit tiroid noduler

Berdasarkan patologinya, pembesaran tiroid disebut sebagai struma.

Sebagian besar kelainan tiroid membutuhkan tindakan bedah

sebagi terapi, sehingga hampir semua kelainan tiroid merupakan kasus

bedah.

Dalam referat ini akan dibahas mengenai anatomi dan fisiologi

kelenjar tiroid, evaluasi pada pasien dengan kelainan tiroid, beberapa

kelainan tiroid yang berkaitan erat dengan ilmu bedah, dan tiroidektomi.

BAB II : EMBRIOLOGI, ANATOMI, HISTOLOGI, DAN

FISIOLOGI

KELENJAR TIROID

A.Embriologi

1

Kelenjar tiroid bermula sebagai tonjolan dari primitive foregut pada

minggu ke-3 dari kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari dasar lidah

dimana pada tempat ini terbentuk foramen cecum.

Sel–sel endodermal pada dasar pharyngeal anlage menebal untuk

membentuk medial thyroid anlage, yang kemudian turun di leher pada

anterior dari struktur yang membentuk tulang hyoid dan larynx. Dalam

proses turunnya, medial anlage tetap berhubungan dengan foramen

cecum melalui tabung yang dilapisi epitel, dikenal sebagai thyroglossal

duct. Sel-sel epitel yang membentuk medial anlage tersebut kemudian

membentuk sel-sel folikular tiroid.

Sepasang medial anlage berasal dari branchial pouch ke-4 dan

akan menyatu dengan medial anlage pada minggu ke-5 kehamilan.

Lateral anlage membentuk sel-sel parafolikular atau sel C yang kemudian

akan berada di daerah superoposterior dari kelenjar tiroid.

Folikel tiroid pertama kali tampak pada minggu ke-8 dari kehamilan

dan pembentukan koloid dimulai pada minggu ke-11 dari kehamilan.

B.Anatomi

Kelenjar tiroid pada orang dewasa berwarna coklat, memiliki

konsistensi yang keras dan beratnya kurang lebih 20 g. Kelenjar tiroid

diselubungi secara longgar oleh fascia yang terbentuk dari fascia

cervicalis profunda yang membelah menjadi bagian anterior dan posterior.

Kapsul yang sesungguhnya dari kelenjar tiroid adalah jaringan fibrosa

yang tipis namun padat, yang membentuk septa yang kemudian masuk

ke kelenjar tiroid dan membagi tiroid menjadi pseudolobules.

Kelenjar tiroid terletak posterior dari “strap muscles” (sternothyroid

dan sternohyoid). Lobus dari kelenjar tiroid terletak di depan kartilago

tiroidea dan dihubungkan oleh istmus satu dengan yang lainnya. Pada 50

% dari operasi tiroid ditemukan lobus pyramidal. Kedua lobus tiroid

terbentang sampai pertengahan kartilago tiroid di superior dan lateral dari

carotid sheats dan musculus sternocleidomastoid. Di anterior terdapat

“straps muscle”.

Kelenjar tiroid diperdarahi oleh :

Superior thyroid arteries

berasal dari arteri carotis eksterna ipsilateral

2

memasuki kelenjar tiroid pada apeks dari setiap lobus dengan

terbagi sebagai divisi anterior dan posterior.

inferior thyroid arteries

berasal dari trunkus thyrocervical

memasuki kelenjar tiroid pada pertengahan dari tiap lobus

di dekat arteri tiroid inferior berjalan nervus laryngeus reccurent

Thyroidea ima artery

ditemukan pada 1-4 % pasien

berasal dari aorta atau arteri innominata

memasuki kelenjar tiroid pada daerah isthmus atau menggantikan

tempat arteri tiroid posterior bila tidak ada.

Insert fig. 37 -4

Drainase vena pada kelenjar tiroid membentuk tiga jalur utama, yaitu

vena tiroid superior, media, dan inferior. Vena tiroid superior dan media

mengalirkan darah ke vena jugularis interna, vena tiroid inferior

mengalirkan darah ke vena brachiocephalic.

Terdapat dua saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara, yaitu

nervus laryngeus recurrent dan cabang dari nervus laryngeus

superior.Nervus laryngeus recurrent sinistra berasal dari nervus vagus.

Bermula pada persilangan dengan arcus aorta, kemudian melewati

ligamentum arteriosum, kemudian menurun pada tracheoesophgeal

groove. Nervus laryngeus recurrent dextra berasal dari nervus vagus pada

persilangan dengan arteri subclavia dextra. Dalam perjalanannya di

daerah leher, nervus laryngeus recurrent bisa bercabang, dan melewati

cabang dari arteri tiroid inferior di anterior, posterior, atau diantaranya

(interdigitate). Nervus laryngeus recurrent berakhir saat memasuki laring

di posterior dari musculus cricothyroid.

Trauma pada salah satu nervus laryngeus recurrent menyebabkan

paralysis pita suara ipsilateral. Suara bisa tetap normal namun lemah atau

suara menjadi serak. Paralysis ke dua nervus laryngeus recurrent

menyebabkan terjadinya obstruksi jalan napas dan hilangnya suara

Persarafan simpatik kelenjar tiroid oleh serat saraf dari ganglia

simpatik cervical superior dan media. Persarafan parasimpatik berasal dari

3

nervus vagus dan mencapai kelenjar melalui cabang dari nervus

laryngeus.

C. Histologi

D.Fisiologi

BAB II : EVALUASI TERHADAP PASIEN DENGAN

KELAINAN TIROID

Adanya kelainan tiroid dapat ditegakkan dari anamnesa yang baik,

pemeriksaan fisik, dan penilain klinis terhadap pasien. Pemeriksaan

terdiri atas pemeriksaan biokimia untuk menetapkan fungsi kelenjar tiroid,

pemeriksaan klinis dan fisik untuk menentukan kelainan morfologik, dan

pemeriksaan sitologis atau histologis untuk menentukan perubahan

patologis,

Beberapa test diperlukan dalam menilai fungsi dari kelenjar tiroid. Hasil

dari test fungsi tiroid ini kemudian diinterpretasikan dengan melihat

kondisi kinis dari pasien.

TSH serum

Kadar Thyroid Stimulating Hormon menggambarkan kemampuan kelenjar

pituitary anterior untuk mendeteksi kadar T4 bebas. Sehingga test ini

4

merupakan salah satu test yang sensitive dan spesifik untuk mendiagnosa

hiper atau hipotiroidisme, memantau “T4 replacement and suppressive

therapy”.

T4 dan T3 total

T4 dan T3 bebas

TRH

Thyroid antibodies

Serum Thyroglobulin

Pemeriksaan pencitraan kelenjar tiroid antara lain :

Radionuclide Imaging

Ultrasound

CT/MRI Scan

5

BAB III : KELAINAN TIROID

Macam-macam kelainan tiroid :

Gangguan perkembangan

Kista tiroglosus

Tiroid lingual

Tiroid ektopik

Lobus piramidal

Radang atau gangguan auto imun

Penyakit Graves

Penyakit Hashimoto

Hiperplasia dan gangguan metabolic

Struma Koloid

Struma Endemik

Neoplasia

Adenoma

Adenokarsinoma

Papiler

Folikoler

Anaplastik

Medular

Diluar kelainan bawaan, kelainan kelenjar tiroid digolongkan menjadi dua

kelompok besar, yaitu penyakit yang menyebabkan perubahan fungsi dan

penyakit yang menyebabkan perubahan jaringan dan bentuk kelenjar,

seperti struma noduler, tiroiditis hasimoto, struma koloid, struma

endemik, atau Ca tiroid

6

Fungsi tiroid normal disebut sebagai eutiroid, Kelainan fungsi tiroid berupa

menurunnya fungsi tiroid (hipotiroid) atau meningkatnya fungsi tiroid

(hipertiroid)

Penyabab hipertiroid adalah sebagai berikut :

Akibat peningkatan sintesis hormon, misalnya pada :

Graves’ disease

Toxic multinodular goiter

Solitary toxic nodule

Akibat lepasnya hormone dari tempat penyimpanan :

Tiroiditis

Hipotiroid dapat disebabkan oleh :

Primer

Hashimoto’s thyroiditis

RAI therapy untuk Graves’ disease

Post tiroidektomi

Intake iodine yang berlebihan

Subacute Thyroiditis

Obat-obatan : obat anti tiroid, lithium

Iodine defisiensi, dishormogenesis

Sekunder

Tumor pituitary

Reseksi atau ablasi pituitary

Tersier

Insufisiensi hipotalamus

Resistensi terhadap hormone tiroid

Penyakit Graves

Adalah suatu penyakit autoimun dengan gambaran hipertiroid. Lebih

banyak diderita oleh wanita (5:1), dan insiden tertinggi pada umur 40-60

tahun. Penyakit ini ditandai dengan adanya tirotoksikosis, difuse goiter

dan kelainan ekstra tiroid seperti opthalmopathy, dermopathy (pretibial

myxedema), thyroid acropachy, gynecomastia, gangguan menstruasi

berupa amenorea, dan polidefekasi. Penyakit ini juga ditandai dengan

peningkatan absorbsi iodium radioaktif oleh kelenjar tiroid. Disebut juga

sebagai penyakit Basedow.

7

Etiology dari penyakit ini tidak diketahui secara pasti, namun

beberapa kondisi seperti postpartum, kelebihan intake iodium, terapi

lithium, infeksi baktri dan virus mungkin merupakan pemicu terjadinya

penyakit ini. Faktor genetik juga mempunyai peranan. Penyakit graves

berhubungan dengan HLA-B8 dan HLA-DR3 dan HLA-DQA1. Penyakit ini

juga berhubungan dengan penyakit autoimun lain seperti DM tipe 1,

Addison’s disease, anemia pernisiosa dan myasthenia gravis. Secara

maskrokopis, kelenjar tiroid pada pasien dengan penyakit graves

membesar secara difuse dengan permukaan yang licin. Secara

mikroskopis, kelenjar mengalami hiperplasia dan adanya peningkatan

vaskularisasi.

Gejala klinik terbagi atas gejala hipertiroid pada umumnya dan gejala

penyakit Graves. Gejala hipertiroid antara lain intoleransi terhadap panas,

keringat berlebih, haus, penurunan berat badan mekipun intake kalori

adekuat, palpitasi gelisah, apatis, emosi labil, hiperkinesis, tremor,

peningkatan peristaltik usus, diare. Pada wanita sering ditemui

amenorrea, fertilitas menurun dan peningkatan insiden abortus. Pada 50%

pasien dijumpai adanya ophtalmophaty. Kelainan pada mata berupa lid

lag (Von Greafe’s sign), spasme dari palpebra superior (Dalrymple’s sign),

periorbital edema, chemosis, troptosis, keratitis dan terkadang kebutaan.

Pada pemeriksaan fisik, pembesaran tiroid bersifat difuse dan simetrik dan

dapat ditemui adanya bruit atau venous hum di supra klavikula. diagnostik

tes, ditemui adanya supresi TSH dengan atau tanpa peningkatan T4 dan

T3 bebas. Bila ada kelainan mata tidak perlu dilakukan test lagi. Apabila

tidak ada kelainan mata dilakukan test iodine uptake dan scan. Apabila

iodine uptake meningkat dan disertai pembesaran kelenjar secara difus,

maka diagnosa dapat ditegakkan. Peningkatan TSH-R dan TSAb

merupakan diagnostik dan ditemukan pada 90% pasien.

Penyakit Graves dapat diterapi dengan:

Obat antitiroid

Ablasi tiroid dengan radioaktif (radiokatif iodine therapy)

Thyroidectomy

Obat anti tiroid

Obat anti tiroid diberikan sebagai persiapan untuk radiokatif iodine

terapi (RAI) atau thyroidectomy. Obat yang biasa digunakan adalah

8

propiltiourasil/PTU (100-300mg 3x/hari) dan metimazol (10-30mg

3x/hari). Keduanya beekerja dengan cara menurunkan produksi

hormone tiroid. PTU juga menghambat konversi T4 menjadi T3 di

perifer, sehingga dapat digunakan sebagai terapi untuk krisis tiroid.

Kedua obat tersebut dapat melewati plasenta, namun PTU memiliki

resiko lebih rendah dalam hal transfer transplasenta. Untuk itu PTU

merupakan pilihan pada wanita hamil dan menyusui. Kebanyakan

pasien menjadi eutiroid dalam 6 minggu. Pemberian beta bloker

bertujuan untuk menurunkan respon katekolamin terhadap

tirotoksikosis (propanolol 20-40mg 4x/hari).

Radioaktif iodine terapi

RAI terutama dilakukan pada pasien usia lanjut dengan struma yang

kecil atau sedang, pasien yang mengalami relaps setelah therapy

dengan obat antitiroid atau tindakan bedah, dan pada pasien

dengan kontraindikasi terhadap obat anti tiroid atau tindakan

bedah. Hanya sekitar 50% pasien menjadi eutiroid dalam waktu 6

bulan setelah terapi dimualai dan sisanya tetap hipertiroid atau

sudah menjadi hipertiroid.

Tindakan bedah

Merupakan indikasi pada :

keganasan atau curiga keganasan pada tiroid nodul

anak anak

wanita hamil

alergi terhadap obat antitiroid

struma yang besar dengan tanda tanda kompresi

menolak terapi dengan RAI

Pasien harus dalam keadaan eutiroid sebelum operasi. Lugol iodida

atau supersaturated potassium iodide (SSKI) diberikan sejak 10 hari

sebelum operasi, 3 tetes 2x/hari. Pada pasien dengan

ophtalmopathy, dilakukan total thyroidectomy. Sub total

thyroidectomy (meninggalkan 4-7 gr kelenjar), direkomendasikan

untuk pasien lainnya. Sub total tiroidektomi dapat dilakukan secara:

bilateral subtotal thyroidectomy meninggalkan 1-2 gr

kelenjar ditiap sisi

Hartley-Dunhill procedure total lobectomy pada satu sisi

dan subtotal thyroidectomy pada sisi lainnya.

9

Toxic Multinoduler Goiter

Umumnya terjadi pada usia di atas 50 tahun yang mempunyai riwayat

adanya non toxic multinodular goiter.

Tanda dan gejala dari hipertiroidisme sama dengan Penyakit Graves, tapi

lebih ringan dan tidak ada gejala extra tiroid.

Test darah sama dengan Penyakit Graves, dengan TSH level yang

menurun dan peningkatan kadar T4 dan T4 bebas.

Terapi yang dipilih adalah reseksi bedah dengan subtotal thyroidectomy.

Kemudian pasien memerlukan supresi hormone thyroid untuk mencegah

kekambuhan. Hartley-Dunhill procedure merupakan pilihan. RAI terapi

ditujukan bagi pasien dengan usia lanjut yang memiliki resiko operasi

yang tinggi, apabila tidak ada gejala kompresi jalan napas dan tidak ada

curiga keganasan.

Plummer’s disease (toxic adenoma)

Hipertiroidisme dari sebuah nodul yang mengalami hiperfungsi biasa

terjadi pada pasien dengan usia muda. Kebanyakan nodul yang

mengalami hiperfungsi setidaknya sudah berukuran 3 cm saat gejala

hipertiroid muncul. Pada RAI scaning terlihat gambaran “hot nodule”

dengan supresi pada bagian lain dari kelenjar tiroid. Nodul ini jarang

menjadi keganasan.

Tindakan operasi (lobectomy dan isthmusectomy) disarankan untuk

pasien dengan umur muda dan pasien dengan nodul yang besar.

Tiroiditis

Tiroiditis adalah peradangan dari kelenjar tiroid, dibagai menjadi akut, sub

akut, dan kronis. Tiroiditis sub akut dan tiroiditis kronik biasanya diterapi

secara medikal, tapi kadang kala terapi bedah juga diperlukan.

Tiroiditis akut

Infeksi dapat terjadi secara :

Hematogen dan limfogen

Melalui penyebaran langsung dari persistent pyriform sinus fistulae atau

kista duktus tiroglosus

Melalui trauma pada klenjar tiroid

10

Akibat imunosupresi

Penyebab utama adalah Streptococcus.

Tiroiditis supuratif akut lebih sering terjadi pada anak-anak dan

sering kali diawali oleh infeksi saluran napas bagian atas atau otitis media.

Gejala klinis berupa rasa nyeri dibagian leher yang menjalar ke rahang

atau telinga, demam, menggigil, odynophagia,, dan dysphonia.

Diagnosa ditegakkan berdasarkan adanya leukositosis pada tes darah dan

FNA biopsy untuk stain Gram, kultur, dan sitologi.

Terapi berupa antibiotik dan drainase abcess.

Tiroiditis Sub akut

Etiologi dari tiroiditis sub akut tidak diketahui. Tiroiditis sub akut dapat

disertai nyeri ataupun tidak disertai nyeri.

Tiroiditis sub akut yang disertai nyeri sering terdapat pada pada pasien

wanita berumur 30 sampai 40 tahun. Nyeri tiba-tiba yang makin lama

makin berat, menjalar ke arah mandibula atau telinga. Kelenjar

membesar dan terasa nyeri.

Kelainan ini melalui 4 tahapan :

Fase hipertiroid

Fase eutiroid

Fase hipotiroid

Fase resolusi

Pada fase awal dari penyakit, TSH menurun, thyroglobulin, T3 dan

T4 meningkat sebagai akibat dari lepasnya hormone tiroid dari folikel yang

hancur. Erythrocyte sedimentation rate biasanya meningkat,lebih dari 100

mm/jam. Nyeri pada tiroiditis ini biasanya bersifat self limited. Terapi

pengganti tiroid jangka pendek diberikan setelah fase hipertiroid.

Thyroidectomy dilakukan pada:

pasien yang mengalami gejala berkepanjangan

tidak ada respon terhadap pengobatan secara medikal

sering mengalami kekambuhan

Tiroiditis sub akut yang tidak disertai nyeri juga sering terjadi padd

wanita berumur antara 30 – 60 tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

kelenjar tiroid berukuran normal atau sedikit membesar, sedikit keras, dan

tidak nyeri. Pada pemeriksaan ESR didapati nilai yang normal.

Tiroiditis kronik

11

Non Toxic Goiter (Struma non toxic)

Solitary Thyroid Nodule

Keganasan Kelenjar Thyroid

Pembedahan

Pembedahan struma dibagi menjadi dua, diagnostik dan terapeutik.

Pembedahan diagnostik berupa biopsy insisi atau eksisi telah ditinggalkan

terutama dengan adanya penggunaan biopsy jarum halus. Pembedahan

terapeutik berupa lobectomy total atau sub total, isthmolobectomy dan

thyroidectomy total.

Penyulit pada pembedahan adalah sebagai berikut.

Perdarahan

Cedera nervus laryngeus recurrent unilateral atau bilateral

kerusakan cabang eksternus nervus laringeus superior

cedera trakea atau esophagus

pasca bedah hematom yang menimbulkan penekanan, edema laring

krisis tiroid

Pada keadaan hipertiroid sebaiknya pembedahan dilakukan setelah

hipertiroid dikendalikan dan penderita dalam keadaan eutiroid

Indikasi tindak bedah pada struma non toksik:

kosmetik

eksisi nodulus tunggal yang dicurigai ganas

struma multi noduler yang berat

struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain

struma retro sternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur

lain

12

13