BAB I

PENDAHULUAN

Pembesaran tiroid atau yang sering kita sebut goiter merupakan

suatu permasalahan klinik yang sering ditemukan, 5- 10% dari kasus

tersebut dapat berkembang menjadi nodul tiroid dan dari hasil survei di

Inggris dilaporkan prevalensi dari goiter maupun nodul tiroid mencapai

15%. Adanya penggunaan ultrasonografi (USG) dapat menditeksi nodul

tiroid mencapai 19- 67% pada wanita dan pada usia lanjut yang

sebelumnya pada perabaan tampak seperti kelenjar normal.1 Kanker

tiroid merupakan suatu keganasan pada kelenjar tiroid dalam bentuk

nodul. Kanker tiroid semakin sering ditemukan dengan insiden yang

semakin meningkat dari tahun ke tahun.Pada tahun 1973 sampai 2002

terjadi peningkatan kasus mencapai 2.4% pada kanker tiroid dan 2.9%

pada Papilary Thyroid Cancer (PTC).2,3

Secara klinis, nodul tiroid jinak sulit dibedakan dari nodul tiroid

ganas. Nodul tiroid yang ganas, dapat timbul dalam beberapa bulan

terakhir, tetapi dapat juga timbul sesudah mengalami pembesaran

kelenjar selama beberapa puluh tahun tanpa disertai adanya gejala klinis

yang berarti. Dalam beberapa penelitian, menjelaskan bahwa ada

beberapa hal yang dapat digunakan untuk menilai nodul tersebut bersifat

ganas atau tidak, antara lain adanya riwayat paparan sinar radiasi pada

daerah leher, usia saat nodul tesebut timbul dan konsistensi nodul.

Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana

mendeteksi karsinoma yang mungkin ditemukan hanya pada sebagian

kecil pasien, serta menghindarkan pembedahan atau tindakan lain yang

sebenarnya tidak perlu pada sebagian besar lainnya. Untuk itu perlu

dipahami pathogenesis, karakteristik nodul serta penilaian risiko,

manfaat spesifik dan keterbatasan alat uji diagnostik serta jenis tindakan

atau pengobatan yang akan dilakukan.4

Adanya hipersensitivitas terhadap Thyroid Stimulating Hormone

sensitive (TSHs) , USG, Fine Needle Aspiration (FNA) dan Fine Needle

Aspiration Biopsy (FNAB) memungkinkan bagi klinisi untuk

melakukanevaluasi nodul tiroid secara cermat sampai didapatkan

diagnosis yang tepat. Penilaian serum TSHs memiliki sensitivitas yang

tinggi dalam menentukan adanya disfungsi dari tiroid. Tes hormon ini

diperiksa pertama kali untuk mengevaluasi adanya hiperplasia dan

keganasan dari kelenjar tiroid.1,4

BAB II

PEMBAHASAN

A. FISIOLOGI HORMON TIROID

a) Regulasi TSH

TSH dan Reseptor TSH (TSHR) merupakan merupakan protein

yang memegang peranan penting dalam pengendalian fungsi tiroid.

TSHR merupakan reseptor dari TSH yang terdapat di sel-sel folikel pada

kelenjar tiroid. TSH disintesis di dalam kelenjar pituitari dan bergerak

melalui aliran darah menuju ke kelenjar tiroid dan berikatan dengan

TSHR yang sebagian besar terdapat di dalam jaringan ekstraselular dan

sebagian kecil terdapat di jaringan instaselular.5,6 TSH mengikat bagian

ekstraselular dari reseptor dan mengaktifkan serangkaian reaksi yang

mengontrol perkembangan kelenjar tiroid dan fungsinya, antara lain

dapat memacu pengambilan yodium, organifikasi, produksi dan

pelepasan iodotiroid dari kelenjar untuk menghasilkan hormon tiroid

yang mengantur pertumbuhan, perkembangan otak dan metabolisme

tubuh, selain itu TSH berperan penting dalam proses pertumbuhan

kelenjar tiroid, melindungi sel dari apoptosis dan memainkan peranan

penting dari onkogen yang erat kaitannya dengan perkembangan tumor

tiroid pada anak-anak dan tumorgenesis pada orang dewasa.3,5,6

b) Peran TSH dalam Proses Terjadinya Kanker

Adanya faktor risiko sangat berperan penting dalam proses

perkembangan dari sel kanker salahsatunya antara lain faktor usia, jenis

kelamin laki-laki, ukuran nodul, selain itu perkembangan yang sangat

cepat dari nodul tiroid sewaktu dalam terapi hormon, adanya riwayat

paparan sinar radiasi, riwayat pengobatan antitiroid jangka panjang dan

adanya defisiensi yodium.1 Dari beberapa penelitian, dikatakan bahwa

adanya paparan dari sinar radiasi (Iodine131) dalam jangka panjang

memberikan efek karsinogenik atau mutagenik akan menyebabkan

terjadinya mutasi somatik pada gen TSHR yang menyebabkan hormon

tiroid menjadi terlalu aktif (Hipertiroid) untuk merangsang reseptor

tersebut untuk mengaktifkan dirinya secara terus menerus yang

mendorong terjadinya pertumbuhan berlebih dan menyebabkan

terjadinya hiperplasia dari kelenjar dan dalam jangka waktu yang relarif

lama dapat berkembang menjadi tumor yang bersifat jinak (adenoma)

maupun ganas (karsinoma).3,4,7 Kasus defisiensi yodium dan pengobatan

antitiroid jangka panjang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan

insiden kanker tiroid. Obat antitiroid tidak memiliki efek mutagenik yang

dapat menyababkan perkembangan sel yang abnormal pada kelenjar

tiroid, melainkan menyebabkan terjadinya penurunan sintesis dari

hormon tiroid yang akan mengakibatkan peningkatan dari serum TSH

sebagai umpan balik negatif untuk menstimulasi pertumbuhan kelenjar

tiroid dan mensintesis hormon tiroid sehingga terjadi hiperplasia dari sel-

sel tiroid dan dalam waktu yang lama dapat. Merangsang perkembangan

sel-sel tumor.3,8

Gambar1. Mekanisme perkembangan Sel Tumor Tiroid pada pengobatan

antitiroid jangka panjang (modifikasi dari Klaassen DC et al.Effect of

Microsomal Enzyme Inducer on ThyroidFollicular Cell. Toxicol Pathol.

Tahun 2001)

B. NODUL TIROID

1) Definisi dan klasifikasi

Dikepustakaan, selain istilah adenoma tiroid sering digunakan

istilah adenoma tiroid. Isitilah adenoma tiroid mempunyai arti yang lebih

spesifik yaitu suatu pertumbuhan jinak jaringan baru dari struktur kelenjar

sedangkan istilah nodul tidak spesifik karena dapat berupa kista,

karsinoma, lobul dari jaringan normal, atau lesi fokal lain yang berbeda

dari jaringan normal. Secara klinik, nodul dibagi menjadi nodul tunggal

(soliter) atau multiple, sedangkan berdasarkan fungsinya bias didapatkan

nodul hiperfungsi, hipofungsi atau berfungsi normal.9

Tabel 1. Klasifikasi Nodul Tiroid Berdasarkan Etiologinya

Adenoma KarsinomaAdenoma makrofolikular (koloid sederhana) Papiler (75%)Adenoma mikrofolikular (fetal) Folikular (10%)Adenoma Embrional (trabekular) Meduler (5-10%)Adenoma sel Hurtle (oksifilik, onkositik) Anaplastik (5%)Adenoma atipik Lain-lain: Limfoma tiroid (5%)Adenoma dengan papillaSignet-ring adenoma

Kista Lain-lainKista sederhana (simple cyst) Inflamasi tiroidTumor kistik/padat (perdarahan, nekrotik) Tiroiditis subakut

Tiroiditis limfostik kronikNodul koloid Penyakit granulomatosa

Nodul dominan pada struma multinodusa Gangguan pertumbuhanDermoidAgenesis lobus tiroid unilateral (jarang)

Sumber: Welker JO and Orlow D.

2) Patogenesis dan Perjalanan Penyakit

Lingkungan, genetic dan proses autoimun dianggap

merupakan factor-faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid.

Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau

pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi nodul. Konsep yang

selama ini dianut bahwa (hormone perangsang tiroid) TSH secara

sinergistik bekerja dengan insulin dan/atau insulin-like growth

factor 1 dan memegang peranan penting dalam pengaturan

pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai temuan

akhir-akhir ini menunjukan TSH mungkin hanya merupakan salah

satu dari mata rantai di dalam suatu jejaring sinyal-sinyal yang

kompleks yang memodulasi dan mengkontrol stimulasi

pertumbuhan dan fungsi sel tiroid. Penelitian yang mendalam

berikut implikasi klinik dari sinyal tersebut sangat diperlukan untuk

memahami patogenesis nodul tiroid.7

Adenoma tiroid merupakan pertumbahan baru monoclonal

yang terbentuk sebagai respons terhadap suatu rangsangan. Faktor

herediter tampaknya tidak memegang peranan penting. Nodul tiroid

ditemukan 4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria,

walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan

pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan menetap

selama bertahun-tahun, hal ini mungkin terkait dengan kenyataan

bahwa sel tiroid dewasa biasanya membelah setiap delapan tahun.

Kehamilan cenderung menyebabkan nodul bertambah besar dan

menimbulkan pertumbuhan nodul baru. Kadang-kadang dapat

terjadi perdarahan ke dalam nodul menyebabkan pembesaran

mendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi perdarahan ke

dalam adenoma, bisa timbul tirotoksikosis selintas dengan

peningkatan kadar T4 dan penurunan penangkapan iodium

(radioiodine uptake). Regresi spontan adenoma dapat terjadi.8

Sekitar 10% adenoma folikuler merupakan nodul yang

hiperfungsi tampak sebagai nodul panas(hot nodul) pada sidik tiroid

yang menekan fungsi jaringan tiroid normal disekitarnya dan

disebut sebagai nodul tiroid autonom (Autonomously Functioning

Thyroid Nodule=AFTN). Nodul tersebut dapat menetap selama

bertahun-tahun, beberapa diantaranya menyebabkan hipertiroidisme

subklinik (kadar t4 masih dalam batas normal tetapi kadar TSH

tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom toksik terutama

bila diameternya lebih dari 3 cm. Sebagian lagi akan mengalami

nekrosis spontan. Sekitar 2% dari sekuruh kasus tirotoksikosis

disebabkan ileh nodul tiroid autonom toksik.3

Karakteristik nodul dan penialaian risiko

Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul tiroid

ganas yang memiliki karakteristik antara lain sebagai berikut :

Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul

ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan kemudian

menjadi lunak.

Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak,

walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan

pada hyperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.

Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan pertnda

keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan

infiltrasi.

20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel

jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan

pada 40% keganasan tiroid.

Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu

dicurigai ganas.

Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran

kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi

serak.10

3) Diagnostik

Berbagai modalitas diagnostic untuk mengevaluasi nodul

tiroid seperti biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH; Fine Needle

Aspiration Biopsy = FNAB)

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH; Fine Needle

Aspiration Biopsy = FNAB) Pada sekarang ini, pemeriksaan

sitologi biopsi aspirasi jarum halus (Si-BAJAH) pada kelenjar

tiroid merupakan suatu test diagnostik yang dapat diandalkan,

murah, mudah dilaksanakan, dapat segera dilakukan pengambilan

ulang kembali dan akurat yang dapat dilakukan sebagai langkah

awal dalam mengevaluasi kelainan-kelainan nodular pada kelenjar

tiroid dengan komplikasi yang minimal seperti infeksi dan

perdarahan. Pada penelitian dari American Thyroid Association

terbukti hampir 96% nodul tiroid dilakukan biopsi aspirasi jarum

halus untuk pendiagnosaan. Sitologi biopsi jarum halus terutama

diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau nodul dominan pada

multinodul goiter. Empat sampai tujuh persen orang dewasa

memiliki nodul tiroid yang dapat diraba dan angka ini meningkat

dengan ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi (>60%). 4

Klasifikasi Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus

1. Jinak

Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk

kelompokan atau mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan

kromatin yang dense dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak

eosinofilik, tetapi kadang-kadang ditemukan sel-sel onkositik.

Sejumlah koloid dapat ditemukan.

2. Curiga

Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan

folikular. Inti sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin

yang bergranul dan anak inti yang menonjol. Sitoplasma

eosinofilik, bergranul, karakteristik akan perubahan sel-sel

onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.

3. Ganas

a) Bentuk papilari – sel-sel epitel tersusun dalam gambaran

papilari. Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi

nuklear, nuclear grooves dan/atau bentuk palisada.

b) Bentuk medular – sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi

dengan inti bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak

eksentrik dengan gambaran plasmasitoid. Struktur amiloid

jarang terlihat.

c) Bentuk anaplastik – terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya

multinukleated sel raksasa dan sel-sel bentuk lonjong. Inti

besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin kasar dan anak

inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis atipik.4

Tabel 2. Hasil Sitologi Diagnostik BAJAH Tiroid

Jinak (negatif)

Tiroid normal Nodul kolloid Kista

Tiroiditis subakut Tiroiditis HashimotoCuriga (indeterminate) Neoplasma sel folikular Neoplasma sel Hurtle Temuan kecurigaan keganasan tapi tidak pastiGanas (positif) Karsinoma tiroid papiler Karsinoma tiroid medular Karsinoma tiroid anaplastik

Sumber : Castro and Gharib

Akurasi Diagnosa Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Si-

BAJAH)

Carpi dkk melaporkan sensitivitas dan spesifitas Si-BAJAH

masing-masing sebesar 90% dan 80%. Nilai prediksi negatif dan

positif masing-masing sebesar 97% dan 40% (Cap dkk, 1999).

Gharib dkk melaporkan bahwa Si-BAJAH mempunyai sensitivitas

sebesar 83% dan spesifitas 92%. Angka negatif palsu kurang dari 5%

dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Tjahjono melaporkan

mendapati nilai sensitivitas sebesar 85,89%, spesifitas 89,69%, dan

akurasi 87,3%. 2,7 Hal ini membuktikan Si-BAJAH cukup handal

digunakan sebagai alat diagnostik preoperatif. 7

Ultrasonografi Tiroid

Ultrasonografi dapat membedakan apakah lesi nodul tersebut

berada pada intra atau ekstratiroid. Selain itu, juga dapat

membedakan lesi kistik dari lesi solid, dengan nilai akurasi

diagnostik mencapai 100%. Hal ini penting, karena keganasan lebih

sering dijumpai pada lesi solid. USG dengan lebih mudah dapat

menentukan apakah lesi di tiroid tersebut tunggal atau lebih dari satu,

dimana hal ini cukup penting karena kecenderungan untuk keganasan

tiroid banyak ditemukan pada lesi tunggal. Beberapa penulis

melaporkan bahwa jika secara klinis teraba satu tonjolan di tiroid,

maka sebanyak 40-50% akan ditemui lesi yang multipel pada

pemeriksaan USG dan histopatologi. Sampai saat ini USG belum

dapat membedakan lesi jinak dari lesi ganas secara pasti, walaupun

ada beberapa kriteria secara USG untuk menyatakan satu lesi itu

cenderung ganas atau jinak.7 USG juga mempunyai peranan pada

golongan resiko tinggi untuk menemukan keganasan tiroid yaitu

kelompok pasien yang pernah memperoleh radiasi di daerah leher

semasa anak-anak. Selain itu, pemeriksaan serial USG juga

bermanfaat untuk menilai respon pengobatan supresif. 9

USG dapat memberikan gambaran atau informasi yang akurat

yang bisa dipakai dalam menilai nodul tiroid, seperti :

Ukuran nodul

Banyaknya nodul

Struktur ekografi (solid, kistik atau campuran)

Ekogenisiti (iso-, hiper- atau hipoekoik)

Ada tidaknya kalsifikasi

Batas lesi

Bentuk pembuluh darah

Akurasi Ultrasonografi Tiroid

Dalam membedakan lesi jinak dan ganas, ultrasonografi

mempunyai nilai rata-rata sensitifiti 63-94%, spesifisitas 61-95% dan

akurasi 80-94%. Analisa statistik yang dilakukan di FK Universitas

Baskent tahun 2001, dilaporkan angka sensitivitas, spesifitas, dan

akurasi masing-masing sebesar 60%, 59%, dan 59% untuk USG.7

Ultrasonografi sebagai pengarah pada biopsi aspirasi jarum halus,

secara signifikan meningkatkan sensitivitas dan spesifitas daripada

Si-BAJAH. Terutama pada nodul tiroid yang sulit di palpasi oleh

karena ukurannya yang sangat kecil, letaknya yang lebih dalam dan

pada kasus-kasus adanya perubahan kistik yang luas atau adanya

fibrosis; dengan panduan USG maka jarum halus dapat diarahkan ke

bagian yang solid untuk mendapatkan spesimen yang akurat. Angka

sensitivitas, spesifitas, akurasi, nilai prediksi positif dan negatif untuk

BAJAH dipandu USG. masing-masing sebesar 100%, 73%, 85%,

57.1% dan 100%. 8

CT scan atau MRI

Seperti halnya ultrasonografi, CT scan atau MRI merupakan

pencitraan anatomi dan tidak digunakan secara rutin untuk evaluasi

nodul tiroid. Penggunaanya lebih diutamakan untuk mengetahui

posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid terhadap organ

sekitarnya seperti diagnosis struma sub-sternal dan kompresi trakhea

karena nodul.9

Studi in-vitro

Penentuan kadar hormone tiroid dan TSHs diperlukan untuk

mengetahui fungsi tiroid. Nodul yang fungsional (nodul anatom)

dengan kadar TSHs tersupresi dan hormon tiroid normal dapat

menyingkirkan keganasan. Kadar kalsitonin perlu diperiksa bila ada

riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid medulare atau Multiple

Endocrine Neoplasia (MEN) tipe 2.9

4) Algoritma Diagnostik

Dalam kepustakaan dapat ditemukan berbagai algoritma

pengelolaan nodul tiroid, yang disusun berdasarkan pengalaman serta

fasilitas diagnostik yang tersedia. Beberapa senter menyusun

algoritma diagnostic dengan menggunakan BAJAH sebagai alat uji

diagnostik awal, diikuti dengan ultrasonografi dan/atau penyidikan

penyidikan isotopik (kalau fasilitas kedokteran nuklir tersedia).

Sebagai contoh dibawah ini (Gambar 2) dicantumkan algoritma

yang cukup sederhana dan praktis berdasarkan hasil BAJAH dan

penyidikan isotopik seperti diajukan oleh Mazzaferri.Algoritma

diatas memerlukan fasilitas kedokteran nuklir dan dapat dimodifikasi

dengan melakukan BAJAH dengan tuntutan ultrasonografi.

Berikutnya pada (Gambar 3) disajikan algoritma lain yang disusun

oleh Hegedus (2004) dengan catatan sebagai berikut :

Bila secara klinis curiga ganas, dianjurkan pembedahan tanpa melihat

hasil BAJAH

Bila kadar TSH tersupresi, lakukan sidik tiroid, nodul yang berfungsi

bukan kanker

Bila BAJAH non-diagnostik, biopsy ulangan akan berhasil pada 50%

kasus

Bila pada USG ditemukan nodul lain dengan ukuran >10 mm,

BAJAH diulangi pada nodul

Pilihan pengobatan tersebut berlaku untuk nodul padat dan kistik

Bila ada nodul kistik rekuren, pilihannya ulangi BAJAH, bedah atau

etanol

Hegedus tidak menganjurkan terapi supresi dengan I-tiroksin pada

nodul tiroid.

Ganas bedah

Dingin/ hangat

bedah

BAJAH Meragukan Sidik tiroid

Ulang Jinak Ikuti Panas Ikuti /

pantau

Tidak adekuat

Gambar 2.Evaluasi Nodul Tiroid Berdasarkan Hasil BAJAH dan

Sidik Tiroid (Sumber: Mazzaferri EL)

Nodul Tiroid

Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan TSHs

TSHs normal atau tinggi

Evaluasi klinik

BAJAH dengan tuntutan USG

Dengan kanker

Bedah

Diagnostik Non-diagnostikUlangi BAJAH dengan tuntutan USGNon-diagnostikBedahJinakJinakJinakBedah Bedah

Alternatif, observas, bedah, terapi,

levotiroksin, suntikan ethanol, laser

TSHs rendah

Sidik tiroid

Nodul berfungai

1-131; alternatif, observasi, bedah, suntikan ethanol,

laser

Gambar 3.Algoritma Pengelolaan Nodul Tiroid Soliter.

(Sumber:Hegedus)

5) Pengelolaan Nodul Tiroid

a) Terapi supresi dengan I-tiroksin

Terapi supresi dengan hormone tiroid (levotiroksin)

merupakan pilihan yang paling sering dan mudah dilakukan.

Terapi supresi dapat menghambat pertumbuhan nodul serta

mungkin bermanfaat pafa nodul yang kecil. Tetapi tidak semua

ahli setuju melakukan terapi supresi secara rutin, karena hanya

sekitar 20% yang responsif. Oleh karena itu perlu diseleksi

pasien yang akan diberikan terapi supresi, berapa lama, dan

sampai kadar TSH yang diingin dicapai. Bila kadar TSH sudah

dalam keadaan tersupresi, terapi dengan I-tiroksin tidak

diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan memberikan I-

tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran TSH sekitar 1-0.3

mlU/ml. Biasanya diberikan selama 6-12 bulan dan bila dalam

waktu tersebut nodul tidak mengecil atau bertambah besar perlu

dilakukan biopsy ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satu

tahun nodul mengecil, terapi supresi dapat dilanjutkan. Padaa

pasien tertentu terapi supresi dapat dilanjutkan. Pada pasien

tertentu terapi supresi hormonal dapat diberikan seumur hidup,

walaupun belum diketahui pasti manfaaat terapi supresi jangka

panjang tersebut.11

b) Suntikan etanol perkutan (Percutaneous Ethanol

Injection)

Penyuntikan etanol pada jaringan tiroid akan

menyebabkan dehidrasi seluler, denaturasi protein dan nekrosis

koagulatif pada jaringan tiroid dan infark hemoragik akibat

thrombosis vascular, akan terjadi juga penurunan aktivitas enzim

pada sel-sel yang masih viable yang mengelilingi jaringan

nekrotik. Nodul akan dikelilingi oleh reaksi granulomatosa

dengan multinucleated giant cells dan kemudian secarabertahap

jaringan tiroid diganti dengan jaringan parut granulomatosa.

Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul

jinak padat atau kistik dengan menyuntikan larutan etanol

(alkohol), tidak banyak center yang melakukan hal ini secara

rutin karena tingkat keberhasilannya tidak begitu tinggi,dalam

waktu 6 bulan ukuran nodul bisa berkurang sebesar 45%.

Disamping itu dapat terjadi efek samping yang serius terutama

bila dilakukan oleh operator yang tidak berpengalaman. Efek

samping yang mungkin terjadi adalah rasa nyeri yang hebat,

rembasan (leakage) alcohol ke jaringan ekstratioid, juga ada

risiko tirotoksikosis dan paralisis pita suara.11

c) Terapi Iodium Radioaktif (1-131)

Terapi dengan iodium radioaktif (1-131) dilakukan pada

nodul tiroid autonom atau nodul panas (fungsional) baik yang

dalam keadaan eutiroid maupun hipertiroid. Terapi iodium

radioaktif juga dapat diberikan pada struma multinodosa non

toksik terutama bagi pasien yang tidak bersedia dioperasi atau

mempunyai risiko tinggi untuk operasi. Iodium radioaktif dapat

mengurangi volume nodul tiroid dan memperbaiki keluhan dan

gejala penekanan pada sebagian besar pasien, yang perlu

diperhatikan adalah kemungkinan terjadinya tiroiditis radiasi

(jarang) dan difungsi tiroid pasca-radiasi seperti hipertiroidisme

selintas dan hipotiroidisme.11

d) Pembedahan

Melalui tindakan bedah dapat dikaukan dekompresi terhadap

jaringan vital disekitar nodul, disamping dapat diperoleh

spesimen untuk pemeriksaan patologi. Hemitiroidektomi dapat

dilakukan pada nodul jinak, sedangkan berapa luas tiroidektomi

yang akan dilakukan pada nodul ganas tergantung pada jenis

histology dan tingkat risiko prognostik. Hal yang perlu

diperhatikan adalah penyulit seperti perdarahan pasca

pembedahan, obstruksi trakea pasca-pembedahan, gangguan

pada n.rekurens laringeus, hipoparatiroidi, hipoparatiroidi atau

nodul kambuh. Untuk menekan kejadian penyulit tersebut,

pembedahan hemdaknya dilakukan oleh ahli bedah yang

berpengalaman dalam bidangnya.10

e) Terapi laser interstisial dengan tuntutan ultrasonografi

Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap

eksperimental. Dengan menggunakan “low power laser energy”,

energy termik yang diberikan dapat mengakibatkan nekrosis

nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada jaringan

sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser yang dilakukan oleh

Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan nodul padat-dingin

soliter jinak (benign solitary solid-cold nodule) mendapatkan

hasil sbb, pengecilan volume nodul sebesar 44% (median) yang

berkorelasi dengan penurunan gejala penekanan dan keluhan

kosmetik, sedangkan pada kelompok kontrol ditemukan

peningkatan volume nodul yang tidak signifikan sebesar 7%

(median) setelah 6 bulan. Tidak ditemukan efek samping yang

berarti. Tidak ada korelasi antara deposit energy termal dengan

pengurangan volume nodul serta tidak ada perubahan fungsi

tiroid.11

Tabel 3. Perbandingan pengobatan Nodul Tiroid Soliter Jinak

JenisPengobatan

Keuntungan Kekurangan/Kerugian

Bedah Ablasi nodul, menghilangkan keluhan, specimen untuk diagnostic histologi

Perlu perawatan di RS, mahal, risiko bedah :paralisis pita suara, hipoparatiroidis, hipotiroidisme

Levotiroksin Tidak perlu dirawat di RS, murah, dapat memperlambat pertumbuhan nodul dan menghambat pembentukan nodul baru

Efikasi rendah, pengobatan jangka panjang, nodul tumbuh kembali setelah dihentikan, takiaritmia jantung, penurunan densitas tulang, tidak berguna bila TSH tersupresi

Iodium Tidak perlu dirawat di RS, Kontraindikasi pada wanita hamil,

radioaktif murah, efek samping rendah, nodul mngecil sampai 40% dalam satu tahun

pengecilan nodul bertahap, hipotiroidisme dalam 5 tahun (10% pasien), risiko tiroiditis dan tirotoksikosis

Suntikan etanol

Tidak perlu di rawat di RS, relatif murah, tidak ada hipotiroidisme nodul mengecil 45% dalam 6 bulan

Pengalamanasih terbatas, efikasi rendah pada nodul besar, keberhasilan tergantung operator, rasa nyeri hebat, risiko tirotoksikosis dan paralisis pita suara, perembesan etanol, etanol mengganggu penilaian sitologi dan histology

Terapi laser Masih dalam tahap eksperimental

Sumber : Hegedus, 2004

BAB III

KESIMPULAN

Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana

mendeteksi dan menyingkirkan kemungkinan keganasan serta menghindari

tindakan-tindakan yang sebenarnya tidak perlu dilakukan. BAJAH,

ultrasonografi dan penyidikan isotopic (sidik tiroid), serta

DAFTAR PUSTAKA

1. Boelaert k, Horacek J, Holder RL, Watkinson JC, Sheppard MC, Franklyn

JA.Serum thyrotropin concentration as novel predictor of malignancy in thyroid nodule investigated by fine needle aspiration. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: 4295-301.

2. Hymart MR, Repplinger DJ, Leverson GE, Elson DF, Sippel RS, Jaume JC. Higher serum thyroid stimulating hormone level in thyroid nosule patient is associated with greater risk og differentiated thyroid cancer and advanced tumor stage. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 809-14.

3.Klaassen CD, Hood AM. Effect of microsomal enzyme inducer on thyroid follicular cell. Toxicol Pathol 2001;29: 34- 40.

4. Pendekatan pasien dengan nodul tiroid untuk deteksi dini karsinoma tiroid. [diakses:20 September 2013]. Diunduhdari :http://www.perkeni.net/index.php? page=buletin_view&id=104

5. Szkudlinski MW, Fremont V, Ronin , Weintrau BD. Thyroid stimulating hormoneand thyroid stimulating hormone receptor structure function relationships. Physiol Rev 2002; 82: 473-502.

6. TSHR-thyroid stimulating hormone receptor. [diakses :17 Januari 2010]. Diunduh dari : http://ghr.nlm.nih.gov/gene=tshr

7. Shakhtarin VV, Tsyb AF, Stepanenko VF, Orlov MY, Kopecjy KJ, Davis S. Indine deficiency, radiation doseand the risk of thyroid cancer among children and adolescents in the bryansk region oh russia following the chernobyl power station accident. International Journal of Epidemology 2003; 32: 584-91.

8. Hoffmann S, Hofbauer LC, Scharrenbach V, Wunderlich A, Hassan I, Sesanne L. Thyropin (TSH)- induce production of vascular endothelial groeth factor in thyroid cancer cell in vitro: evatuation of THS signal tranduction and of angiogenesisstimulating growth factors. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(12):613