Referat Tht Super New

8/3/2019 Referat Tht Super New

1/23

PARALISIS PITA SUARA

I. PENDAHULUAN

Pita suara terdapat pada laring.Walaupun laring biasanya dianggap sebagai organ

penghasil suara, namun ternyata mempunyai tiga fungsi utama yaitu proteksi jalan nafas,

respirasi dan fonasi. Pita suara ini memproduksi suara ketika udara berada dalam paru dilepaskan

dan melewati pita suara yang tertutup, sehingga mengakibatkan pita suara tersebut akan bergetar.

Namun, pembentukan suara agaknya merupakan fungsi laring yang paling kompleks dan paling

baik diteliti. Korda vokalis sejati yang teraduksi, kini diduga berfungsi sebagai suatu alat bunyi

pasif yang bergetar akibat udara yang dipaksa antara korda vokalis sebagai akibat kontraksi otot-

otot ekspirasi. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot

intrinsik laring dan krikotiroideus berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada.Tiap penyakit

yang mempengaruhi kerja otot intrinsik dan ekstrinsik laring (paralisis saraf, trauma,

pembedahan) atau terdapat massa pada korda vokalis sejati akan mempengarui fungsi laring,

akibatnya akan terjadi gangguan menelan ataupun perubahan suara. 1,2

Paralisis pita suara merupakan gangguan suara ketika salah satu ataupun kedua pita suara

tidak dapat membuka maupun menutup dengan semestinya. Paralisis pita suara adalah suatu

gangguan yang sering terjadi dengan gejala klinis yang bervariasi, dari ringan hingga

mengancam nyawa penderita. Paralisis pita suara dapat mengakibatkan masalah dalam

mengeluarkan suara dan mungkin dalam bernapas serta menelan.2

Kelumpuhan pita suara dapat terjadi pada anak-anak ataupun orang dewasa. Kelumpuhan

ini pun dapat dikategorikan dalam kelumpuhan kongenital dan kelumpuhan yang didapat. Satu

atau kedua pita suara dapat terlibat, namun kelumpuhan bilateral atau dua sisi lebih sering

terjadi.3

Paralisis pita suara sendiri hingga kini masih menjadi masalah yang serius dalam bidang

THT. Hal ini dikarenakan kerusakan yang terjadi terhadap sarafnya bersifat permanen. Berbagai

tindakan intervensi pun mulai dikembangkan untuk meminimalkan kerusakan yang terjadi.1,2

1


2/23

II. INSIDENSI

Perkiraan frekuensi terjadinya kelumpuhan pita suara berkisar antara 1,5 - 23% kejadian.

Menurut beberapa penulis, paralisis pita suara menempati urutan kedua dalam kelompok lesi

congenital pada laring. Menurut Holinger dan rekan lesi congenital lebih banyak terjadi daripada

lesi yang didapat.3

III.ANATOMI

III. 1. Struktur Penyangga Laring

Laring adalah suatu struktur berbentuk tabung yang terbentuk dari suatu sistem yang kompleks

yang terdiri dari otot, kartilago, jaringan ikat. Laring menggantung dari tulang hyoid, yang

merupakan satu-satunya tulang di dalam tubuh yang tidak berartikulasi dengan tulang lain.

Kerangka dari laring tersusun atas 3 kartilago yang berpasangan dan 3 kartilago yang tidak

berpasangan. Kartilago tiroid merupakan kartilago tidak berpasangan yang terbesar, terletak

dibawah os hioideum dan menggantung pada ligamentum tirohioideum adalah dua alae atau

sayap kartilago tiroidea yang berbentuk seperti perisai. Bagian paling anterior dari kartilago ini

sering menonjol pada beberapa pria, dan biasa disebut sebagai Adams apple. Pada tepi

posterior masing-masing alae, terdapat kornu superior dan inferior. Artikulatio kornu inferior

dengan kartilago krikoidea, memungkinkan sedikit pergeseran atau gerakan antarakartilago

tiroidea dan krikoidea. Kartilago tidak berpasangan yang kedua adalah kartilago krikoid, yang

juga mudah teraba di bawah kulit, melekat pada kartilago tiroidea lewat ligamentum

krikotiroideum, bentuknya sering digambarkan sebagai sebuah signet ring yang berbentuk

lingkaran penuh dan tak mampu mengembang.Intubasi endotrakea yang lama sering kali

merusak lapisan mukosa cincin dan dapat menyebabkan stenosis subglotis didapat. Kartilago

ketiga yang tidak berpasangan adalah kartilago epiglotika, yang berbentuk seperti sebuah bat

pingpong. Pegangan atau petioles melekat melalui suatu ligamentum penden pada kartilago

tiroidea tepat diatas korda vokalis, sementara bagia racquent meluas ke atas di belakang korpus

hioideum ke dalam lumen faring, memisahkan pangkal lidah dan laring. Perlekatan dari epiglotis

2


3/23

memungkinkan kartilago tersebut untuk invert, sebuah gerakan yang dapat membentuk untuk

mendorong makanan dan cairan secara langsung ke dalam esofagus dan melindungi korda

vokalis dan jalan pernapasan selama proses menelan.1,2,3,4

Gambar (1)

Dikutip dari kepustakaan 4

Ketiga kartilago yang berpasangan antara lain aritenoid, kuneiformis, dan kornikulatus.

Aritenoid berbentuk seperti piramid dan karena mereka melekat pada korda vokalis, membiarkan

terjadinya gerakan membuka dan menutup dari korda vokalis yang penting untuk respirasi dan

bersuara. Kuneiformis dan kornikulatus berukuran sangat kecil dan tidak memiliki fungsi yang

jelas.2

3


4/23

Gambar(2)


III. 2 . Muskulus

Otot-otot laring terdiri dari dua kelompok utama yaitu otot-otot ekstrinsik dan otot-otot

intrinsik. Otot-otot ekstrinsik laring adalah otot-otot dari kompleks laryngohyoid yang berfungsi

untuk menaikkan, menurunkan, atau menstabilkan laring. Disebut otot ekstrinsik karena otot ini

di satu pihak melekat pada laring dan juga melekat di luar laring. Sedangkan otot-otot intrinsic

adalah otot yang secara anatomi terbatas pada otot yang melekat tepat pada laring. Otot-otot

intrinsic memodifikasi ukuran pembukaan pada glottis bersama dengan panjang dan ketegangan

pada lipatan pita suara.1,2,3,4,6,,8

Otot Ekstrinsik

Otot ekstrinsik melekat pada pemukaan laring dan permukaan luar laring. Otot ekstrinsik

berfungsi menggerakkan laring. Karena os hyoideum dihubungkan dengan laring oleh

membrana hyoithyroidea dan oleh epiglottis maka otot-otot yang menggerakkan os.

Hyoideum juga akan menggerakkan laring. Ada 8 otot ekstrinsik laring, terbagi

menjadi:2

1. Otot Suprahioid.

Berfungsi mengangkat laring ke arah atas. Terdiri atas M.Stylohyoid,

M.Mylohyoid, M.Geniohyoid, dan M.Digastric.2

2. Otot Infrahioid.

4


5/23

Berfungsi menarik laring ke arah bawah. Terdiri atas M.Sternotyroid,

M.Sternohyoid, M.Thyrohyoid, dan M.Omohyoid.2

Otot-otot ini berperan pada gerakan dan fiksasi laring secara keseluruhan. Terdiri dari

kelompok otot elevator dan depresor. Kelompok otot depresor terdiri dari mm.tirohioid,

sternohioid, dan omohioid yang dipersarafi oleh ansa hipoglosus dari C2 dan C3.

Kelompok otot elevator terdiri dari mm.digastrikus anterior dan posterior, stilohioid,

geniohioid dan milohioid yang dipersarafi oleh nervus kranial V,VII dan IX. Kelompok

ini penting pada fungsi menelan dan fonasi dengan mengangkat laring dibawah dasar

lidah.

Otot Intrinsik

Kontraksi otot intrinsik berhubungan dengan gerak pita suara. Otot instrinsik laring

berfungsi mempertahankan dan mengontrol jalan udara pernafasan melalui laring,

mengontrol tahanan terhadap udara ekspirasi selama fonasi dan membantu fungsi

sfingter dalam mencegah aspirasi benda asing selama proses menelan. Otot-otot intrinsic

terdiri dari M.Cricoarytenoid posterior, M. Interaarytenoid Lateral, M.Cricotyroid dan

M. Tyroarytenoid.

5


6/23

Gambar (3)


M.cricotiroid terletak dipermukaan depan laring, antara sisi lateral krikoid dan

kartilago tiroid. Otot ini berfungsi untuk menyempitkan ruang krikotiroid di anterior dan

gerakan ini memperbesar jarak antara kartilago tiroid dan kartilago aritenoid, yang

menumpang pada krikoid. Perlekatan anterior dan posterior ligamentum vokalis terpisah

makin jauh. Hasil akhirnya adalah pemanjangan dan peregangan pita suara.

Kontraksi m.krikoaritenoid posterior membawa prosesus muskularis aritenoid ke

belakang dan memutar prosesus vokalis ke lateral. Otot ini berfungsi sebagai abduktor

utama pita suara. m.crikoaritenoid lateral melakukan gerak adduksi pita suara.

M.tiroaritenoid eksterna bekerja untuk adduksi pita suara, dan juga mengubah tegangan

dan ketebalan tepi bebas suara. Sfingter glotis menarik kartilago aritenoid ke depan

untuk mengurangi tegangan ligamen vokalis dan memperbesar ketebalan pita suara. Otot

ini dipersarafi secara bilateral oleh n.laringeal rekuren, karena itu tidak terjadi

kelumpuhan akibat penyakit yang mengenai n.rekuren unilateral. Otot ini juga menerima

persarafan motorik dari n.laringeus superior.

M.ariepiglotik bekerja untuk menutupi sfingter laring superior, tetapi bentuknya

kecil dan sering hampir tidak ada. Otot ini dapat menjadi hipertrofi jika fungsi pita suara

palsu menggantikan fungsi pita suara asli.1,2

6


7/23

III. 3. Persarafan, Perdarahan dan Drainase Limfatik Laring

Terdapat dua pasang saraf yang mempersarafi laring dengan persarafan sensorik dan

motorik, yakni dua saraf laringeus superior dan dua inferior atau laringeus rekurens. Saraf

laringeus merupakan cabang-cabang dari saraf vagus. Saraf laringeus superior meninggalkan

trunkus vagalis tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke anterior dan medial di bawah

arteri karotis eksterna dan interna, dan bercabang dua menjadi suatu cabang sensorik interna dan

cabang motorik eksterna. Cabang interna menembus membran tirohiodea untuk mengurus

persarafan sensorik valekula, epiglotis, sinus piriformis, dan seluruh mukosa laring superior

interna tepi bebas korda vokalis sejati. Masing-masing cabang eksterna merupakan suplai

motorik untuk satu otot saja, yaitu otot krikotiroideus. Di sebelah inferior, saraf rekurens berjalan

naik dalam alur di antara trakea dan esophagus, masuk ke dalam laring tepat di belakang

artikulasio krikotiroideus, dan mengurus persarafan motorik semua otot intrinsik laring kecuali

krikotiroideus. Saraf rekurens juga mengurus sensasi jaringan di bawah korda vokalis sejati

(regio subglotis) dan trakea superior. Perjalanan saraf rekurens kanan dan kiri yang berbeda juga

rnemperlihatkan jaras neural yang lebih tinggi dari persarafan laring. Karena perjalanan saraf

rekurens kiri yang lebih panjang serta hubungannya dengan aorta, maka saraf ini lebih rentan

cedera dibandingkan saraf yang kanan.

7


8/23

Gambar (4)


Suplai arteri dan drainase venosus dari laring paralel dengan suplai sarafnya. Arteri dan

vena laringea superior merupakan cabang-cabang arteri dan vena tiroidea superior, dan keduanya bergabung dengan cabang interna saraf laringeus superior untuk membentuk pedikulus

neurovaskular superior. Arteri dan vena laringea inferior berasal dari pembuluh tiroidea inferior

dan masuk ke laring bersama saraf laringeus rekurens.

Terdapat dua sistem drainase terpisah, superior dan inferior, di mana garis pemisah

adalah korda vokalis sejati. Korda vokalis sendiri mempunyai suplai limfatik yang buruk. Di

sebelah superior, aliran limfe menyertai pedikulus neurovaskular superior untuk bergabung

dengan nodi limfatisi superiors dari rangkaian servikalis profunda setinggi os hioideus. Drainase

subglotis lebih beragam, yaitu ke nodi limfatisi pretrakeales (satu kelenjar terletak tepat di depan

krikoid dan disebut nodi Delphian), kelenjar getah bening servikalis profunda inferior, nodi

suprakalvikularis dan bahkan nodi mediastinalis superior.2

IV. FISIOLOGI

Laring merupakan organ penghasil suara, serta memiliki fungsi utama lainnya untukproteksi jalan napas, respirasi dan fonasi. Suara adalah bunyi yang dihasilkan bila udara paru

diekspirasi melalui pita suara yang agak berdekatan. Udara memaksa pemisahan pita suara sejati.

Karena akan mengurangi tekanan subglotis, maka pita suara tersebut akan memantul untuk

berdekatan lagi. Pengulangan cepat, 125 kali pada pria dan 250 kali pada wanita akan

menyebabkan vibrasi udara faring, yang menimbulkan bunyi suara manusia.

Nada dasar suara ditentukan oleh panjang dan ketegangan pita suara. Nada bervariasi

sesuai frekuensi vibrasinya. Kerasnya suara tergantung atas tekanan yang terbentuk di bawah pita suara. Suara yang dipancarkan laring membentuk huruf hidup. Huruf hidup berbeda

ditentukan cara faring dan rongga mulut membentuknya untuk meresonansi suara.

8


9/23

Gambar (5)


Tersedia mekanisme pengganti lainnya untuk membentuk kolom udara yang bervariasi di

faring. Pada keadaan tertentu, sebagai contoh pasien dapat berbicara dengan medekatkan pita

suara palsunya untuk bervibrasi. Setelah laringiektomi, pasien dapat berbicara dengan menelan

udara ke esophagus dan membuatnya bervibrasi dengan jaringan faringoesophagus.

Suara diubah menjadi pembicaraan dengan cara menghentikan aliran udara untuk

membentuk konsonan. Produksi ucapan yang dapat dipahami tergantung atas koordinasi

neuromuskular antara korteks motorik dan serebelum serta sistem otot faring, palatum, lidah dan

bibir. Alat-alat ini merupakan struktur yang menghentikan aliran udara.

Bernyanyi memerlukan pembentukan nada dan volume pada glotis yang terintegrasi

harmonis, yang berhubungan dengan mekanika mulut dan faring, serta sesuai dengan irama yag

dikehendaki. Kualitas bunyi pada suara, berbicara, dan terutama bernyanyi tergantung atas nada

tambahan yang terbentuk dalam laring. Hal ini merupakan perkalian matematik frekuensi dasar

struktur yang bervibrasi. Vibrasi pita suara bersifat kompleks dan kombinasi berbagai vibrasi

serta berbagai macam nada tambahannya.1,3,5,6

V. DEFINISI

9


10/23

Paralisis berarti terganggunya kemampuan anggota tubuh untuk

bergerak dan berfungsi, yang biasanya diakibatkan karena kerusakan saraf.

Paralisis dapat terjadi juga pada pita suara. Paralisis pita suara terjadi akibat

hilangnya gerak aktif dari pita suara, Dapat terjadi pada salah satu atau

kedua pita suara yang tidak dapat membuka ataupun menutup dengan

semestinya.9,13

VI. ETIOLOGI

Kelumpuhan pita suara dapat terjadi pada anak-anak ataupun orang dewasa. Kelumpuhan

ini pun dapat dikategorikan dalam kelumpuhan kongenital dan kelumpuhan yang didapat. Satuatau kedua pita suara dapat terlibat, namun kelumpuhan bilateral atau dua sisi lebih sering

terjadi. 3

Kelumpuhan pita suara pada anak-anak yang berasal dari lesi kongenital berhubungan

erat dengan lesi pada sistem saraf pusat, termasuk hidrochepalus, meningomyolocele, Arnold-

chiari malformation, meningocele, encephalocele, gangguan neuro muscular dan mistenia gravis.

Sedangkan kelainan yang didapat paling sering disebabkan oleh trauma, infeksi dan

neoplasma. Lesi traumatik lebih sering terjadi sekunder akibat trauma operasi pada kista

bronkogenik, fistula trakheoeshophagus dan paten duktus arteriosus. Infeksi juga dapat

menyebabkan kelumpuan pita suara, penyakit-penyakit menular seperti batuk rejan, ensefalitis,

poliomyelitis, difteri, rabies, tetanus, sifilis walaupun sekarang jarang terjadi namun dapat

menyebabkan kelumpuhan pita suara.3

Ada beberapa macam tipe kelumpuhan pita suara pada orang dewasa menurut saraf yang

terkena, seperti :

Paralisis Pita Suara Unilateral

Unilateral Reccurent Laryngeal Paralysis.

Pada orang dewasa paralisis nervus laryngeus rekurens yang unilateral dapat

terjadi akibat trauma bedah iatrogenic (misalnya pembedahan pada kepala, leher khususnya

10


11/23

tirodektomi dan pembedahan pada dada). Hal ini juga bias disebabkan oleh karsinoma paru

primer ataupun sekunder atu tumor ganas yang terdapat pada kerongkongan ataupun tiroid.

Aneurisme aorta atau dilatasi atrium kiri (Ortner syndrome) dan trauma dapat mempengaruhi

kelumpuhan ini. Etiologi juga dapat bersifat idiopatik.

Unilateral Complete Vagal Paralysis

Penyebab Paralisis komplit vagal unilateral adalah iatrogenic (seperti operasi

tulang tengkorak), penyebab neurologic (seperti multiple sclerosis, syringomyelia dan

ensefalitis), Dapat pula disebabkan oleh infark batang otak(wellenberg syndrome), pertumbuhan

tumor ganas baik yang bersifat primer maupun sekunder dan juga dapat disebabkan karena

inflamasi (osteomyelitis tulang tengkorak)

Paralisis Pita Suara Bilateral

Bilateral Reccurent Laryngeal Paralysis

Kelumpuhan bilateral nervus recurrent laringeus dapat pula disebabkan oleh pasca

pembedahan tyroid dan keganasan tiroid.

Bilateral Complete Vagal Paralysis

Penyebab neurologic pada kelumpuhan bilateral komplit nerve vagal adalah yang

tersering, Dapat pula disebabkan oleh Infark batang otak, multiple sklerosis dan penyakit saraf

motorik (amyotropik lateral sklerosis).9

VII. PATOFISIOLOGI

Pada daerah laring, secara anatomis terdapat nervus vagus dan cabangnya yaitu nervus

laringeus superior dan nervus laringeus inferior atau rekurens yang mempersarafi pita suara. Jika

terjadi penekanan maupun kerusakan terhadap nervus ini maka akan terjadi paralisis pita suara,

di mana pita suara tidak dapat beradduksi. Secara normal, ketika berfonasi, kedua pita suara

beradduksi, tetapi karena terjadi paralisis salah satu atau kedua pita suara, maka vibrasi yang

dihasilkan oleh pita suara tidak maksimal.

11


12/23

Gambar (6)

Dikutip dari kepustakaan 2,4,13.

Secara umum terdapat lima posisi dari korda vokalis sesuai derajat ostium laringeus :

median, paramedian, intermedia, sedikit abduksi dan adduksi penuh. Jika paralisis terjadi

bilateral, posisi posisi ini ditandai dengan mengamati ukurran celah glotis. Jika paralisis terjadi

unilateral maka pengamatan pertama tama harus memperkirakan posisi garis tengah sebenarnya

kemudian menghubungkan dengan posisi korda vokalis.

Tiap lesi sepanjang perjalanan nervus laringeus rekurens dapat menimbulkan paralisis

laring. Lesi intrakranial biasanya disertai gejala-gejala lain dan lebih bermanifestasi sebagai

gangguan neurologis dan bukan gangguan suara atau artikulasi. Lesi batang otak terutama

menimbulkan gangguan suara, namun dapat pula disertai tanda-tanda neurologis lain.

VII.1. Posisi pita suara yang lumpuh

Posisi pita suara merupakan faktor tunggal yang paling penting, dan gejala klinik kelumpuhan

bervariasi tergantung pada posisi pita suara.Pada pemeriksaan klinik terdapat lima macam

posisi pita suara, yaitu :

12


13/23

1. median

2. paramedian

3. intermedian

4. abduksi sedikit

5. abduksi penuh

Gambar (7)


Kelumpuhan pada posisi median, posisi ini biasanya sebagai tanda paralisis nervus rekurens

laringeus yang terbatas. kelumpuhan pita suara yang tepat digaris tengah sangat jarang, dan

posisi dengan bagian posterior pita suara kira-kira 1,5 mm lateral dari garis tengah, lebih

sering ditemukan.

Kelumpuhan unilateral diposisi median, ditemukan pada paralisis nervus rekurens yang

telah berlangsung lama. Pada pemeriksaan, pita suara yang lumpuh tampak agak atrofi dan

letaknya sedikit lebih rendah daripada pita suara yng normal, tetapi pada fonasi tampaknya

hampir normal. Aritenoid pada sisi yang lumpuh condong kedepan. Gejalanya biasanya

tidak jelas, dan suara normal pada pembicaraan. Tetapi, suara yang memerlukan perubahan

tinggi nada yang luas, seperti pada waktu bernyanyi, akan terganggu. Pada latihan jasmani

yang berat, akan terdapat sesak nafas dan stridor

Kelumpuhan unilateral pada posisi paramedian, merupakan akibat yang biasa terjadi pada

kelumpuhan nervus rekurens yang baru. Derajat disfungsi sangat dipengaruhi oleh derajat

kompensasi yang dicapai. Pada pemeriksaan laring tampak kelumpuhan pita suara pada

posisi paramedian. Pita suara bagian membran biasanya agak melengkung dan letaknya

13


14/23

lebih rendah daripada pita suara yang normal. Pita suara yang lumpuh tampak

menggelembung ke atas pada fonasi dan bentuk glotis tetap agak lonjong. Aritenoid tampak

melewati garis tengah dan bergerak dibelakang atau didepan aritenoid yang lumpuh, bila

paralisis telah beberapa hari. Gejala pada kasus yang tidak mengalami kompensasi pada

paralisis paramedian antara lain suara mendesah, parau, waktu fonasi memendek, volume

suara dan tingkat nada berkurang, serta diplofonia. Bila terjadi kompensasi, maka gejalanya

berkurang, dan beberapa kasus, suara akan menjadi normal kembali. Biasanya terdapat

sedikit disfonia, dan pada beberapa kasus tinggi nada meninggi abnormal (falsetto), oleh

karena usaha kompensasi untuk glotis yang lonjong itu. Biasanya pada orang tua tidak

terjadi kompensasi pada posisi pita suara ini.

Kelumpuhan bilateral pada posisi paramedian merupakan akibat yang biasa ditemukan

pada paralisis nervus rekurens bilateral yang baru saja terjadi. Gejalanya sangat bervariasi

pada tiap individu dan berupa dispnea dan stridor. Disfonia berbanding terbalik dengan

dispnea dan stridor. Disfonia ditandai oleh suara mendesah yang lemah, agak parau, disertai

gangguan volume suara dan perubahan nada. Sebaiknya, dispnea tidak jelas pada waktu

istirahat, tetapi bekerja fisik biasanya menyebabkan sedikit stridor inspirasi dan sukar

bernafas. Dengan memeriksa laring keadaan ini dapat terungkap. Biasanyalebar glotis

dikomisura posterior 3-4 mm. Pita suara biasanya agak melengkung lagi, serta pada

ekspirasi dibagian superior menggelembung.

Kelumpuhan bilateral pada posisi median, dapat terjadi segera setelah cedera pada keadaan

nervus rekurens laringeus, atau dapat tertunda sampai 20 tahun. Gejala yang jelas ialah

dispnea dan adanya stridor inspirasi. Pasien cenderung untuk mengurangi kegiatannya dan

tetap diam untuk memperoleh oksigen yang cukup untuk kebutuhannya. Suatu infeksi

saluran nafas atas dapat menyebabkan sumbatan laring total, seperti juga pada suatu

rangsangan yang menyebabkan inspirasi dalam dengan tiba-tiba. Sumbatan tiba-tiba pada

inspirasi disebabkan oleh adduksi pita suara, karena efek aerodinamik hembusan udara yang

menerpa permukaan superior pita suara dan mendorongnya ke medial. Oleh karena bahaya

ini, maka pasien biasanya bernafas dangkal dan perlahan, serta menghindari kerja fisik atau

rangsangan. Suara tetap bagus, dan kebanyakan pasien menyangkal bahwa ada perubahan

suara. Akan tetapi, fungsi suara yang halus, seperti bernyanyi, terganggu. Bila diperiksa

14


15/23

ketika fonasi, laring tampaknya normal, tetapi pita suara tidak dapat berabduksi dari posisi

digaris tengah pada waktu inspirasi, sehingga saluran nafas hanya berupa celah tipis

berbentuk lonjong. Pada beberapa kasus saluran nafas secara subjektif adekuat, oleh karena

perbedaan tinggi pita suara.

Paralisis pita suara pada posisi intermedian, biasanya disebabkan oleh paralisis nervus

rekurens dan nervus laringeus superior pada satu sisi, yang disebut paralisis gabungan.

Mungkin disebabkan oleh paralisis bulbar atau vagus atas, tetapi yang paling sering

menyebabkan kerusakan saraf ganda ini adalah cedera ketika melakukan tiroidektomi.

Paralisis yang hanya mengenai nervus rekurens dapat menyebabkan posisi ini. Hal ini

sangat mungkin pada kerusakan nervus rekurens di thorax. Paralisis nervus rekurens akut

yang disebabkan oleh apapun dapat menyebabkan kelumpuhan pita suara yang awalnya

pada posisi intermedian. Posisi intermedian ini biasanya untuk sementara, dan pita suara

akan berpindah kearah garis tengah setelah beberapa hari, atau pada beberapa kasus, setelah

beberapa bulan atau tahun. Gejalanya berupa ketidakmampuan glotis, suara lemah,

mendesah, parau, waktu fonasi pendek, dan nafas pendek karena udara nafas banyak pada

waktu berbicara. Pada mulanya kebanyakan pasien mengalami disfagi dan aspirasi pada

waktu menelan, tetapi pada kebanyakan kasus terjadi kompensasi. Beberapa pasien,

teruatama orang tua, gejalanya menetap karena kompensasi tidak adekuat. Pada

pemeriksaan laring tampak letak pita suara yang lumpuh kira-kira 3,5 sampai 4 mm dari

garis tengah. Pita suara melengkung kelateral dan masih terdapat celah glotik seluas 1

sampai 2 mm pada fonasi. Pada beberapa kasus paralisis gabungan, aritenoid prolaps ke

aterior tidak sejelas yang terjadi pada posisi median dan paramedian. Kompensasi terjadi

dalam dua bentuk:

- Pita suara yang normal melampaui garis tengah untuk mendekati pita suara yang

lain.

- Pita suara palsu mengambila alih fungsi fonasi dan fungsi sfingter, dan terjadilah

disfonia plika ventrikularis.

Jarang terjadi kelumpuhan bilateral diposisi intermedian yang menetap, karena hal ini

biasanya disebabkan oleh lesi bulbar bilateral dan lesi vagus atas, yang tidak memungkinkan

untuk terus hidup.

15


16/23

Paralisis pita suara dalam abduksi jarang sekali ditemukan. Hal ini dapat terjadi oleh

karena lesi korteks difus yang disebabkan oleh truma, tetapi tidak terjadi kelumpuhan

flaksid, hanya kelumpuhan spastik. Kelumpuhan itu cenderung bilateral dan gejalanya sama

dengan kelumpuhan pada posisi intermedian, tetapi lebih jelas.

Kelumpuhan yang menyebabkan hilangnya ketegangan pita suara (abduksi penuh) dan

celah glotik miring serta aritenoid agak prolaps dan sedikit berputar ke medial, disebabkan

oleh paralisis cabang eksternal nervus laringeus superior. Pada keadaan ini terdapat

kesukaran mempertahankan, menaikkan dan mengatur tinggi nada. Kelumpuhan ini

umumnya unilateral dan tidak jarang terjadi.

VII. 2. Klasifikasi dan Manifestasi Klinis

Paralisis Pita Suara Unilateral

Pasien dengan paralisis pita suara unilateral biasanya bermanifestasi klinis dengan adanya

disfonia low-pitched, suara terasa berat dan lemah, yang terjadi secara tiba-tiba. Dalam

beberapa kasus, disfonia dapat high-pitchedkarena adanya kompensasi falsetto. Seringkali,

paralisis ini berhubungan dengan disfagia, khususnya dengan cairan, karena adanya

ketidakmampuan glotis dapat menyebabkan aspirasi. Hal ini terjadi jika paralisis pada

n.laringeal superior dan kedua n.laringeal rekuren. Kadang-kadang, perubahan suara akan

disertai dengan batuk saat proses menelan, terutama ketika meminum cairan. Manifestasi

lanjut menyebabkan anestesia pada faring, sehingga pasien mengalami disfagia dan

meningkatnya resiko terhadap aspirasi. Pasien dengan paralisis pita suara unilateral

seringkali memiliki gejala napas pendek atau perasaan kekurangan udara. Pengaruh

fisiologikal negatif pada fungsi pulmoner sangat jarang terjadi pada pasien dengan paralisis

pita suara. Bagaimanapun, karena ketidakmampuan glotis, pasien akan mengalami

kekurangan udara yang signifikan dan akan mengalami sensasi napas menjadi pendek dan

keluarnya udara selama berbicara. Sebagai tambahan, penutupan glotis diperlukan oleh

individu untuk menciptakan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP). Dengan demikian,

beberapa pasien postoperatif dengan segera akan mengalami penurunan fungsi pulmoner

karena hilangnya PEEP alami yang terjadi saat penutupan glotis.3

16


17/23

Paralisis Laringeal Rekurens Unilateral

Paralisis ini terjadi akibat terganggunya nervus vagus ataupun karena adanya kerusakan

pada nervus laringeal rekurens. Paralisis pita suara terjadi pada posisi paramedian. Paralisis

pita suara kiri lebih sering terjadi daripada paralisis pita suara kanan. Kebanyakan paralisis

pita suara dikarenakan efek samping dari pembedahan.7

Paralisis Komplit Nervus Vagal Unilateral

Paralisis komplit vagal unilateral ini terjadi karena proses pembedahan misalnya pada

pembedahan bagian bawah tengkorak. Penyebab lainnya karena gangguan neurologik

seperti multiple sclerosis, siringomelia, dan encefalitis. Infark brainstem, inflamasi maupun

proses malignansi juga menjadi kausa lainnya dalam paralisis komplit vagal unilateral ini.7

Paralisis Pita Suara Bilateral

Pada paralisis pita suara bilateral keluhan khas yang sering timbul adalah hilangnya suara

secara tiba-tiba biasanya setelah operasi tiroidektomi total atau paratiroidektomi. Suara

menjadi lemah untuk beberapa bulan pada awalnya. Lalu suara menjadi seperti Mickey

Mouse untuk beberapa minggu. Kemudian suara pun membaik hingga hampir normal atau

suara mungkin menjadi sedikit tidak dapat diprediksi dengan adanya suara yang tidak

biasanya pada waktu yang tidak terduga. Lalu pernapasan menjadi berat dengan adanya

latihan. Terdapat episode dimana pasien tidak dapat bernapas, sering akibat spasme laring,

suara dengan nada tinggi terdengar ketika sedang berusaha untuk bernapas. Seringkali

terdapat suara yang sangat berisik pada malam hari.3,6,7

Paralisis Nervus Laringeal Rekuren Bilateral

Paralisis ini kebanyakan disebabkan oleh proses pembedahan tiroid, terutama total

tiroidektomi. Penyebab lainnya yang jarang adalah karena pertumbuhan tumor tiroid yang

malignan.7

17


18/23

Paralisis Komplit Nervus Vagal Bilateral

Paralisis ini biasanya melibatkan nervus kranialis, yakni nervus glosofaringeus dan nervus

hipoglosus. Pada paralisis ini terjadi imobilasasi dari pita suara yang berlokasi pada posisi

intermediate dengan pelebaran celah glotis.7

VIII. DIAGNOSIS

Untuk menunjang diagnosis paralisis pita suara, maka dilakukan beberapa tahapan

pemeriksaan di antaranya adalah:

Anamnesa dan pemeriksaan fisik, termasuk pendengaran terhadap suara dan jalan napas

bergantung pada riwayat gejala yang ada.

Pemeriksaan penunjang

Pencitraan

Karena gangguan ini disebabkan oleh kerusakan saraf, maka diperlukan tambahan tes

untuk mencari penyebab paralisis. Untuk itu maka dapat digunakan X-ray, MRI maupun

CT-scan.

Endoskopi

Dilakukan untuk melihat pita suara yang ditampilkan pada monitor agar bisa terlihat salah

satu atau kedua pita suara yang terkena.

Laringeal elektromiografi

Dalam pemeriksaan ini dilakukan pemasukkan jarum kecil ke dalam otot pita suara dan

digunakan untuk menemukan kelainan yang terjadi serta langkah terapi selanjutnya.

18


19/23

IX.PENATALAKSANAAN

Ada beberapa terapi untuk paralisis pita suara, antara lain:

1. Medikasi

Terapi dengan medikasi biasanya dipakai saat ada kelainan penyerta seperti refluks

gastroesofagus (antacid, proton pump inhibitor), sinonasal alergi (antihistamin).

2. Voice therapy

Terapi dapat dilakukan sendiri atau dengan dikombinasikan dengan terapi pembedahan.

Pemilihan voice therapy ini sebagai terapi sendiri karena dalam beberapa kasus suara dapat

kembali normal tanpa terapi pada tahun pertama terjadinya kerusakan sehingga tidak

memerlukan pembedahan, jika pasien tidak bisa atau menolak pembedahan.

Untuk terapi yang dilakukan dengan pembedahan biasa dilakukan pada saat pre-operatif 1-2

sesi dan post-operatif 2-3 sesi, pada terapi pre-operatif dapat menurukan muscle tension

dysphonia (MTD) sekunder dan untuk terapi post-operatif nya dapat meningkatkan kekuatan,

koordinasi, dan daya tahan otot.

3. Pembedahan.

Pada paralisis bilateral pita suara biasanya pasien membutuhkan penanganan yang segera

akibat hilangnya fungsi abduksiyang menyebabkan obstruksi jalan nafas. Trakheostomi

sebaiknya dilakukan pada pasien ini. Karena merupakan penatalaksanaan yang efektif dan

langsung melewati tempat obstruksi. Trakheostomi jangka panjang biasanya kurang menarik,

sehingga trakheostomi dilakukan pada akut bilateral paralisis.3

Pembedahan untuk terapi paralisis pita suara juga dapat dikategorikan sebagai :

a. Temporary

Dengan endoskopik injeksi dari material yang dapat diresorpsi pada pita suara yang

rusak, di samping otot thyroaritenoid di rongga paraglotis. Dan hasilnya adalah

medialisasi dari pita suara yang paralisis, sehingga dapat meningkatkan kualitas suara dan

19


20/23

meningkatkan fungsi menelan. Ada banyak materi injeksi yang dapat digunakan, antara

lain :

1. Radiesse voice gel

2. Asam Hialuronik

3. Cymetra

4. Gelfoam

5. Zyplast/Zyderm

b. Permanen

Dapat dibagi menjadi injeksi permanen dan laryngeal framework surgery. Pada

teknik injeksi permanen, teknik-tekniknya sama dengan yang injeksi temporary, hanya

materialnya yang berbeda, untuk injeksi permanen ini digunakan material yang lebih

permanen, seperti lemak, fascia, CaHA, Teflon.

Walaupun peningkatan popularitas dan ketersediaan material untuk injeksi permanen,

laryngeal framework surgery masih menjadi kriteria standar untuk terapi jangka panjang

pada paralisis pita suara.

Untuk terapi pembedahannya, medialisasi thyroplasty/laringoplasty adalah

medialisasi pita suara yang paralisis dari approach eksternal dan dikerjakan melalui

kartilago tiroid. Dibuat jendela insisi kecil dan pisahkan kartilago tiroidnya dan implan

dipasang melalui jendela insisi kearah medial sehingga dapat memedialisasi pita suara

yang paralisis. Implan yang biasa dipakai adalahsilastic block, Gore-Tex. Untuk Gore-

Tex penggunaannya sangat meningkat pada tahun-tahun belakangan ini karena

kemampuannya untuk dapat disesuaikan dengan mudah pada saat prosedur pembedahan

dan Gore-Tex aman dan dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh.

Ada teknik terbaru untuk terapi pembedahan dengan laryngeal framework

surgery dan mencakup manipulasi dari kartilago arytenoids, disebut arytenoid

adduction, dengan melakukan jahitan melalui otot untuk mecapai kartilago arytenoids

20


21/23

dan menjahitnya kearah anterior laring (arytenoid adduction). Terapi pembedahan dengan

kartilago arytenoid dapat mengembalikan panjang dan ketegangan dari pita suara yang

paralisis dan untuk memedialkan glottis posterior.

Sekarang digunakan kombinasi dari kedua teknik pembedahan ini, dengan

arytenoid adduction dan medialisasi laringoplasty disebut dapat memaksimalkan

rehabilitasi vokal. Dan ini terbukti karena fungsi dari medialisasi laringoplasty adalah

mengembalikan posisi dan menebalkan pita suara yang paralisis dan arytenoid adduction

untuk mengembalikan ketegangan dan panjang dari pita suara yang paralisis.3

X. PROGNOSIS

Hasil dari terapi pada paralisis pita suara adalah sangat baik.

Kebanyakan pasien dapat kembali berbicara hampir normal dan bahkan

normal dan dengan minimal atau tanpa limitasi dari fungsi berbicara untuk

kebutuhan berbicara sehari-hari. Tetapi untuk bernyanyi, kemungkinan tidak

akan bisa dengan sempurna, karena kemampuan pita suara sudah

terbatas.12

XI.KOMPLIKASI

Komplikasi dari terapi pembedahan adalah suara yang kurang baik, kesulitan bernafas,

dan migrasi dari implan. Pada saat pembedahan yang mencakup manipulasi dari saluran nafas,

faktor seperti hematoma, edema dapat menyebabkan kesulitan bernafas, dan untuk mencegah

dari komplikasi ini maka pada saat operasi harus dilakukan dengan tepat dan sangat hati-hati

serta dengan pemberian kortikosteroid pre dan post-operatif, dan resiko akan lebih besar jika

proses pembedahan adalah bilateral.

Walaupun pembedahan sangat penting jika ada disfagia, kebanyakan pembedahan

dilakukan untuk memperbaiki kualitas suara, dan jika tidak ada perbaikan kualitas suara, maka

terjadi komplikasi saat prosedur. Sering kualitas suara yang buruk atau tidak ada perbaikan

setelah operasi dapat diperbaiki dengan pengulangan medialisasi laringoplasty dengan atau

tanpa arytenoid adduction.

21


22/23

Dan sebab yang paling sering menyebabkan kualitas suara yang buruk setelah operasi

adalah kesalahan penempatan implan, penempatannya terlalu kearah anterior/superior, implan

terlalu kecil/besar. Hal ini dapat menyebabkan edema intraoperatif, dapat dicegah dengan

penggunaan kortikosteroid untuk meminimalkan edema sebelum dapat dilakukan kembali

penggantian implan. Migrasi dari implan dapat terjadi post-operatif, baik kearah medial saluran

nafas atau ke arah lateral ke leher.12,13

DAFTAR PUSTAKA

1. George L. Adams, Lawrence R. Boeis, Peter A. Highler. Dalam BOEIS Buku Ajar

Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 1997. Hal 369-396

2. J. Dance Jr, Milton. Anatomy and Physiology of the Voice. [online]. Available from:

http://www.gbmc.org/voice/anatomyphysiologyofthelarynx.cfm. [Cited Apr, 05 2011]

3. James B. Snow, John Jacob Ballenger. In Ballengers Otorhinolaryngology Head and

Neck Surgery. 16th Edition. Spain: BC Decker Inc; 2003. Page 1090-1236

4. John T. Hansen, David R. Lambert. In Netters Clinical Anatomy. 1 st Edition. USA:

Medimedia; 2005. Chapter 8

5. R. S. Dhillon, C. A. East. In Ear, Nose, and Throat and Head and Neck Surgery. 2 nd

Edition. UK ; Harcourt Publishers; 2000. Page 56-60

6. Thomas R. Van De Water, Hinrich Staecker. In Otolaryngology Basic Science and

Clinical Review. 1st Edition. New York: Thieme Medical Publisher; 2005. Page 505-523

7. Efianty A., Nurbaity Iskandar, Jenny B, Ratna D, Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga, Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2007. Hal 241-2

8.Charles W. Cummings, Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, K.Thomas Robbins, J. ReganThomas, Lee A. Harker, Mark A. Richardson, and David E. Schuller. In Cummings

Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4th Edition. USA: Mosby Inc; 2005. Part 7

9. Anil K. Lalwani. In Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology Head and Neck

Surgery. 2nd Edition. New York: Mc Graw Hill Lange; 2007. Chapter 31

22
http://www.gbmc.org/voice/anatomyphysiologyofthelarynx.cfmhttp://www.gbmc.org/voice/anatomyphysiologyofthelarynx.cfm


23/23

10.Lucian Sulica, Andrew Blitzer. In Vocal Fold Paralysis. 1st Edition. New York: Springer

Berlin Heidelberg; 2006. Page 35-93

11.Thomas L.Carrol. In Vocal Cord Paralysis. [Online] Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/863779-overview. [cited Apr,5 2011]

12.Mayo Foundation for Medical Education and Research.In Vocal Cord Paralysis.[online]

Available from: http://www.entnet.org/HealthInformation/vocalChordParalysis.cfm.

[Cited Apr, 5 2011]

13.Greater Baltimore Medical Center. In Vocal Cord Paralysis.[Online]. Tersedia dari:

http://www.nidcd.nih.gov/health/voice/vocalparal.htm#1. [Cited Apr,5 2011]

23
http://emedicine.medscape.com/article/863779-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/863779-overviewhttp://www.entnet.org/HealthInformation/vocalChordParalysis.cfmhttp://www.nidcd.nih.gov/health/voice/vocalparal.htm#1http://emedicine.medscape.com/article/863779-overviewhttp://www.entnet.org/HealthInformation/vocalChordParalysis.cfmhttp://www.nidcd.nih.gov/health/voice/vocalparal.htm#1

Referat Tht Super New

Documents

Transcript of Referat Tht Super New