REFERAT

PEMERIKSA PENDENGARAN

DISUSUN OLEH :

Novika Iriani (110.2005.182)

PEMBIMBING :

dr.Rakhmat.M.kes. Sp.THT – KL

dr. Tri.D Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI BAGIAN ILMU THT

RS. Moch. RIDWAN MEURAKSA

LATAR BELAKANG

Suara adalah sensasi yang timbul apabila getaran longitudinal molekul di lingkungan eksternal, yaitu masa pemadatan dan pelonggaran molekul yang terjadi berselang seling mengenai memberan timpani. Plot gerakan-gerakan ini sebagai perubahan tekanan di memberan timpani persatuan waktu adalah satuan gelombang, dan gerakan semacam itu dalam lingkungan secara umum disebut gelombang suara.

Secara umum kekerasan suara berkaitan dengan amplitudo gelombang suara dan nada berkaitan dengan frekuensi (jumlah gelombang persatuan waktu). Semakin besar suara semakin besar amplitudo, semakin tinggi frekuensi dan semakin tinggi nada. Namun nada juga ditentukan oleh factor - faktor lain yang belum sepenuhnya dipahami selain frekuensi dan frekuensi mempengaruhi kekerasan, karena ambang pendengaran lebih rendah pada frekuensi dibandingkan dengan frekuensi lain. Gelombang suara memiliki pola berulang, walaupun masing - masing gelombang bersifat kompleks, didengar sebagai suara musik, getaran apriodik yang tidak berulang menyebabakan sensasi bising. Sebagian dari suara musik bersala dari gelombang dan frekuensi primer yang menentukan suara ditambah sejumla getaran harmonik yang menyebabkan suara memiliki timbre yang khas. Variasi timbre mempengaruhi mengetahhi suara berbagai alat musik walaupun alat tersebut memberikan nada yang sama. (William F.Gannong, 1998)

Telah diketahui bahwa adanya suatu suara akan menurunkan kemampuan seseorang mendengar suara lain. Fenomena ini dikenal sebagai masking (penyamaran). Fenomena ini diperkirakan disebabkan oleh refrakter relative atau absolute pada reseptor dan urat saraf pada saraf audiotik yang sebelumnya teransang oleh ransangan lain. Tingkat suatu suara menutupi suara lain berkaitan dengan nadanya. Kecuali pada lingkungan yang sangat kedap suara, Efek penyamaran suara lata akan meningkatan ambang pendengaran dengan besar yang tertentu dan dapat diukir.

Penyaluran suara prosesnya adalah telinga mengubah gelombang suara di lingkungan eksternal menjadi potensi aksi di saraf pendengaran। Gelombang diubah oleh gendang telinga dan

tulang-tulang pendengaran menjadi gerakan-gerakan lempeng kaki stapes. Gerakan ini menimbulkan gelombang dalam cairan telinga dalam. Efek gelombang pada organ Corti menimbulkan potensial aksidi serat-serat saraf. (William F.Gannom,1998).

PEMERIKSAAN PENDENGARAN

Dengan melakukan pemeriksaan pendengaran kita dapat mengetahui :

- Apakah seseorang kurang pendengaran atau tidak.- Sifat ketuliannya, tuli konduksi atau tuli persepsi.- Derajat ketuliannya atau besar kekurang pendengarannya.

Dengan diketahui sifat ketulian berarti diketahui pula letak kelainan, sehingga dapat ditentukan apakah perlu tindakan operasi, pemberian obat-obatan saja atau hanya dapat ditolong oleh Alat Pembantu Mendengar (APM) atau hearing aid.

Tes pendengaran yang dapat dilakukan secara sederhana adalah :

I. Tes bisik / tes bisik modifikasiII. Tes garpu tala

Macam-macam test pendengaran:

1. Tes suara bisik

Caranya ialah dengan membisikkan kata-kata yang dikenal penderita dimana kata-kata itu mengandung huruf lunak dan huruf desis. Lalu diukur berapa meter jarak penderita dengan pembisiknya sewaktu penderita dapat mengulangi kata-kata yang dibisikan dengan benar. Pada orang normal dapat mendengar 80% dari kata-kata yang dibisikkan pada jarak 6 s/d 10 meter. Apabila kurang dari 5 – 6 meter berarti ada kekurang pendengaran. Apabila penderita tak dapat mendengarkan kata - kata dengan huruf lunak berarti tuli konduksi. Sebaliknya bila tak dapat mendengar kata-kata dengan huruf desis berarti tuli persepsi. Apabila dengan suara bisik sudah tidak dapat mendengar dites dengan suara konversasi atau percakapan biasa. Orang normal dapat mendengar suara konversasi pada jarak 200 meter.

Teknik pemeriksaan

Penderita dan pemeriksa sama – sama berdiri, penderita tetap di tempat, sedang pemeriksa yang berpindah tempat. Mulai pada jarak 1 m, dibisikan 5 atau 10 kata (umumnya 5 kata). Bila semua kata dapat didengarkan, pemeriksa mundur ke jarak 2 m dibisikan kata lain dalam jumlah yang sama, bila di dengarkan semua – mundur lagi sampai pada jarak dimana penderita mendengar 80% kata – kata (mendengar 4 kata dari 5 kata yang dibisikan), pada jarak itulah tajam pendengaran telinga yang dites.

Untuk memastikan apakah hasil tes benar maka dapat di tes ulang. Misalnya tajam pendengaran 3 m, maka bila pemeriksa maju ke arah 2 m penderita akan mendengar semua kata yang dibisikan (100%) dan bila pemeriksa mundur ke jarak 4 m maka penderita hanya mendengar kurang dari 80% kata yang dibisikan.

Gambar 1 : tes bisik

Hasil tes

Pendengar dapat dinilai secara kuantitatif (tajam pendengaran).

kuantitatif

Fungsi pendengaran Suara bisikNormal 6 m

Tuli ringan 4 mTuli sedang 1m - < 4 mTuli berat < 1 mTuli total Bila berteriak depan telinga, penderita tetap

tidak mendengar.

2. Tes Garpu Suara

Ada 4 jenis tes garpu tala yang sering dilakukan :

- Tes batas atas dan batas bawah- Tes Rinne- Tes Weber- Tes Schwabach

Gambar 2 : Garpu tala

Tes-tes ini memiliki tujuan khusus yang berbeda dan saling melengkapi.

1. Tes Batas Atas Batas Bawah

Tujuan : menentukan frekwensi garpu tala yang dapat di dengar penderita melewati hantaran udara bila dibunyikan pada intensitas ambang normal.

Cara :

Semua garpu tala (dapat dimlai dari frekwensi terendah berurutan sampai frekwensi tertinggi / sebaliknya) dibunyikan satu persatu, dengan cara dipegang tangkainya kemudian kedua ujung kakinya dibunyikan dengan lunak (dipetik dengan ujung jari/kuku, didengarkan terlebih dulu

o/ pemeriksa sampai bunyi hampir hilang untuk mencapai intensitas bunyi yang terendah bagi orang normal/ nilai ambang normal), kemudian diperdengarkan pada penderita dengan meletakkan garpu tala di dekat MAE pada jarak 1-2 cm dalam posisi tegak dan 2 kaki pada garis yang menghubungkan MAE kanan dan kiri.

Interpretasi :

- Normal : mendengar garpu tala pada semua frekuensi

- Tuli konduksi : batas bawah naik (frekwensi rendah tak terdengar)

- Tuli sensori neural : batas atas turun (frekuensi tinggi tak terdengar)

Kesalahan :

Garpu tala dibunyikan terlalu keras shg tidak dapat mendeteksi pada frekwensi mana penderita tak mendengar.

2. Tes Rinne

Tujuan : membandingkan hantaran udara dan hantaran tulang pada satu telinga penderita.

Cara :

Bunyikan garpu tala frekwensi 512 Hz, letakkan tangkainya tegak lurus pada planum mastoid penderita (posterior dari MAE) sampai penderita tak mendengar, kemudian cepat pindahkan ke depan MAE penderita. Apabila penderita masih mendengar garpu tala di depan MAE desebut Rinne positif, bila tidak mendengar disebut Rinne negatif. Bunyikan garpu tala frekwensi 512 Hz, kemudian dipancangkan pada planum mastoid, kemudian segera dipindah di depan MAE, penderita ditanya mana yang lebih keras. Bila lebih keras di depan disebut Rinne positif, bila lebih keras di belakang Rinne negatif.

Gambar 3 : tes rinne

Interpretasi :

* Normal : Rinne positif (mendengar)

* Tuli konduksi : Rinne negatif ( tidak mendengar)

* Tuli sensori neural : Rinne positif (dengar)

Kadang-kadang terjadi false Rinne (pseudopositif atau pseudonegatif) terjadi bila stimulus bunyi ditangkap oleh telinga yang tidak di tes, hal ini dapat terjadi bila telinga yang tidak dites pendengarannya jauh lebih baik daripada yang di tes.

Kesalahan :

- Garpu tala tidak diletakkan dengan baik pada mastoid atau miring, terkena rambut, jaringan lemak tebal sehingga penderita tidak mendengar atau getaran terhenti karena kaki garpu tala tersentuh aurikulum.

- Penderita terlambat memberi isyarat waktu garpu tala sudah tak terdengar lagi, sehingga waktu dipindahkan di depan MAE getaran garpu tala sudah berhenti.

3. Tes weber

Tujuan : membandingkan hantaran tulang antara kedua telinga penderita.

Cara :

- Garpu tala rekuensi 512Hz dibunyikan kemudian tangkainya diletakan tegak lurus digaris median, biasanya didahi (dapat pula pada vertex, dagu atau pada gigi insisivus) dengan kedua kaki pada garis horizontal. Penderita diminta untuk menunjukan telinga maana yang mendengar atau mendengar lebih keras. Bila mendengar pada satu telinga disebut lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Bila kedua telinga tak mendengar atau sama – sama mendengar berarti berarti tak ada lateralisasi.

Gambar 4 : tes weber

Interprestasi :

- Normal : tidak ada lateralisasi - Tuli konduksi : mendengar lebih keras di telinga yang sakit- Tuli sensori neural : mendengar lebih keras pada telinga yang sakit.

Karena menilai kedua telinga sekaligus maka kemungkinannya dapat lebih dari satu.

Contoh lateralisasi ke kanan, dapat di interprestasikan :

a. Tuli konduksi kanan, telinga kiri normalb. Tuli konduksi kanan dan kiri, tetapi kanan lebih berat.c. Tuli sensori neural kiri, telinga kanan normal.d. Tuli sensori neural kanan dan kiri, tetapi kiri lebih berate. Tuli konduksi kanan dan sensori neural kiri.

4. Tes schwabachTujuan : membandingkan hantaran lewat tulang antara penderita dengan pemeriksa.Cara :

- Garpu tala frekuensi 512 Hz dibunyikan kemudian tangkainya diletakkan tegak lurus pada planum mastoid pemeriksa, bila pemeriksa sudah tidak mendengar, secepatnya garpu tala dipindahkan ke mastoid penderita. Bila penderita masih mendengar maka schwabach memanjang, tetapi bila penderita tidak mendengar, terdapat 2 kemungkinan yaitu schwabach memendek atau normal.

- Untuk membedakan kedua kemungkinan ini maka tes dibalik, yaitu tes pada penderita dulu baru kepemeriksa.Garpu tala 512 Hz dibunyikan kemudian diletakan tegak lurus pada mastoid penderita, bila penderita sudah tidak mendengar maka secepatnya garpu tala dipindahkan pada mastoid pemeriksa, bila pemeriksa tidak mendengar berarti sama – sama normal, bila pemeriksa masih mendengar berarti schwabach penderita memendek.

Gambar 5 : Tes schwabach

Interpetasi :

- Normal : schwabach normal - Pada tuli konduksi : schwabach memanjang- Pada tuli sensori neural : schwabach memendek

Kesalahan :- Garpu tala tidak diletakkan dengan benar, kakinya tersentuh hingga bunyi menghilang- Isyarat menghilang bunyi tidak segera diberikan oleh penderita.

Ringkasan :

Tuli konduksi Tes Tuli sensori neuralNormal Batas atas MenurunNaik Batas bawah NormalNegatif Rinne Positif

False positif / negatif

Lateralisasi ke sisi sakit Weber Lateralisasi ke sisi sehatMemanjang schwabach Memendek

a. Tes dengan Audiometer

Pemeriksaan audiometri - Ketajaman pendengaran sering diukur dengan suatu audiometri. Alat ini

menghasilkan nada-nada murni dengan frekuensi melalui aerphon.

Pada sestiap frekuensi ditentukan intensitas ambang dan diplotkan

pada sebuah grafik sebagai prsentasi dari pendengaran normal. Hal ini

menghasilkan pengukuran objektif derajat ketulian dan gambaran

mengenai rentang nada yang paling terpengaruh.

Definisi

- Audiometri berasal dari kata audir dan metrios yang berarti

mendengar dan mengukur (uji pendengaran). Audiometri tidak saja

dipergunakan untuk mengukur ketajaman pendengaran, tetapi juga

dapat dipergunakan untuk menentukan lokalisasi kerusakan

anatomis yang menimbulkan gangguan pendengaran.

- Audiometri adalah subuah alat yang digunakan untuk mengtahui

level pendengaran seseorang. Dengan bantuan sebuah alat yang

disebut dengan audiometri, maka derajat ketajaman pendengaran

seseorang da[at dinilai. Tes audiometri diperlukan bagi seseorang

yang merasa memiliki gangguan pendengaran atau seseorang yang

akan bekerja pada suatu bidang yang memerlukan ketajaman

pendngaran.

Pemeriksaan audiometri memerlukan audiometri ruang kedap suara,

audiologis dan pasien yang kooperatif. Pemeriksaan standar yang

dilakukan adalah :

1) Audiometri nada murni

Suatu sisitem uji pendengaran dengan menggunakan alat listrik yang

dapat menghasilkan bunyi nada-nada murni dari berbagai frekuensi 250-

500, 1000-2000, 4000-8000 dan dapat diatur intensitasnya dalam satuan

(dB). Bunyi yang dihasilkan disalurkan melalui telepon kepala dan vibrator

tulang ketelinga orang yang diperiksa pendengarannya. Masing-masing

untuk menukur ketajaman pendengaran melalui hntaran udara dan

hantran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang, sehingga akan

didapatkan kurva hantaran tulang dan hantaran udara. Dengan membaca

audiogram ini kita dapat mengtahui jenis dan derajat kurang pendengaran

seseorang. Gambaran audiogram rata-rata sejumlah orang yang

berpendengaran normal dan berusia sekitar 20-29 tahun merupakan nilai

ambang baku pendengaran untuk nada muri.

Telinga manusia normal mampu mendengar suara dengan kisaran

frekuensi 20-20.000 Hz. Frekuensi dari 500-2000 Hz yang paling penting

untuk memahami percakapan sehari-hari.

Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran

Kehilangan

dalam

Desibel

Klasifikasi

0-15 Pendengaran normal

>15-25 Kehilangan pendengaran kecil

>25-40 Kehilangan pendengaran ringan

>40-55 Kehilangan pendengaran sedang

>55-70 Kehilangan pendenngaran sedang

sampai berat

>70-90 Kehilangan pendengaran berat

>90 Kehilangan pendengaran berat sekali

Pemeriksaan ini menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran psien

pada stimulus nada murni. Nilai ambang diukur dengan frekuensi yang

berbeda-beda. Secara kasar bahwa pendengaran yang normal grafik

berada diatas. Grafiknya terdiri dari skala desibel, suara dipresentasikan

dengan aerphon (air kondution) dan skala skull vibrator (bone

conduction). Bila terjadi air bone gap maka mengindikasikan adanya CHL.

Turunnya nilai ambang pendengaran oleh bone conduction

menggambarkan SNHL.

2) Audiometri tutur

Audiometri tutur adalah system uji pendengaran yang menggunakan

kata-kata terpilih yang telah dibakukan, dituturkan melalui suatu alat

yang telah dikaliberasi, untuk mrngukur beberapa aspek kemampuan

pendengaran. Prinsip audiometri tutur hampir sama dengan audiometri

nada murni, hanya disni sebagai alat uji pendengaran digunakan daftar

kata terpuilih yang dituturkan pada penderita. Kata-kata tersebut dapat

dituturkan langsung oleh pemeriksa melalui mikropon yang dihubungkan

dengan audiometri tutur, kemudian disalurkan melalui telepon kepala ke

telinga yang diperiksa pendengarannya, atau kata-kata rekam lebih

dahulu pada piringan hitam atau pita rekaman, kemudian baru diputar

kembali dan disalurkan melalui audiometer tutur. Penderita diminta untuk

menirukan dengan jelas setip kata yang didengar, dan apabila kata-kata

yang didengar makin tidak jelas karena intensitasnya makin dilemahkan,

pendengar diminta untuk mnebaknya. Pemeriksa mencatata presentase

kata-kata yang ditirukan dengan benar dari tiap denah pada tiap

intensitas. Hasil ini dapat digambarkan pada suatu diagram yang absisnya

adalah intensitas suara kata-kata yang didengar, sedangkan ordinatnya

adalah presentasi kata-kata yanag diturunkan dengan benar. Dari

audiogram tutur dapat diketahui dua dimensi kemampuan pendengaran

yaitu :

a) Kemampuan pendengaran dalam menangkap 50% dari sejumlah kata-

kata yang dituturkan pada suatu intensitas minimal dengan benar, yang

lazimnya disebut persepsi tutur atau NPT, dan dinyatakan dengan satuan

de-sibel (dB).

b) Kemamuan maksimal perndengaran untuk mendiskriminasikan tiap

satuan bunyi (fonem) dalam kata-kata yang dituturkan yang dinyatakan

dengan nilai diskriminasi tutur atau NDT. Satuan pengukuran NDT itu

adalah persentasi maksimal kata-kata yang ditirukan dengan benar,

sedangkan intensitas suara barapa saja. Dengan demikian, berbeda

dengan audiometri nada murni pada audiometri tutur intensitas

pengukuran pendengaran tidak saja pada tingkat nilai ambang (NPT),

tetapi juga jauh diatasnya.

Audiometri tutur pada prinsipnya pasien disuruh mendengar kata-kata

yang jelas artinya pada intensitas mana mulai terjadi gangguan sampai

50% tidak dapat menirukan kata-kata dengan tepat.

Kriteria orang tuli :

Ringan masih bisa mendengar pada intensitas 20-40 dB

Sedang masih bisa mendengar pada intensitas 40-60 dB

Berat sudah tidak dapat mendengar pada intensitas 60-80 dB

Berat sekali tidak dapat mendengar pada intensitas >80 dB

Pada dasarnya tuli mengakibatkan gangguan komunikasi, apabila

seseorang masih memiliki sisa pendengaran diharapkan dengan bantuan

alat bantu dengar (ABD/hearing AID) suara yang ada diamplifikasi,

dikeraskan oleh ABD sehingga bisa terdengar. Prinsipnya semua tes

pendengaran agar akurat hasilnya, tetap harus pada ruang kedap suara

minimal sunyi. Karena kita memberikan tes pada frekuensi tertetu dengan

intensitas lemah, kalau ada gangguan suara pasti akan mengganggu

penilaian. Pada audiometri tutur, memng kata-kata tertentu dengan vocal

dan konsonan tertentu yang dipaparkan kependerita. Intensitas pada

pemeriksaan audiometri bisa dimulai dari 20 dB bila tidak mendengar 40

dB dan seterusnya, bila mendengar intensitas bisa diturunkan 0 dB,

berarti pendengaran baik. Tes sebelum dilakukan audiometri tentu saja

perlu pemeriksaan telinga : apakah congek atau tidak (ada cairan dalam

telinga), apakah ada kotoran telinga (serumen), apakah ada lubang

gendang telinga, untuk menentukan penyabab kurang pendengaran.

b. Manfaat audiometri

1) Untuk kedokteran klinik, khususnya penyakit telinga.

2) Untuk kedokteran klinik Kehakiman,tuntutan ganti rugi

3) Untuk kedokteran klinik Pencegahan, deteksi ktulian pada anak-

anak.

c. Tujuan

Ada empat tujuan (Davis, 1978) :

1) Mediagnostik penyakit telinga

2) Mengukur kemampuan pendengaran dalam menangkap suara sehari-

hari atau dengan kata lain validitas sosial pendengaran : untuk tugas dan

pekerjaan, apakah butuh alat pembantu mendengar atau pendidikan

khusus, ganti rugi (misalnya dalam bidang kedokteran kehakiman dan

asuransi).

3) Skrining anak balita dan SD

4) Memonitor untuk pekerja - pekerja ditempat bising.

Gambar 6 : tes audiometer

Dengan audiometer dapat pula dilakukan tes-tes :

tes SISI

(Short Increment Sensitivity Index), tes Fowler dimana dapat diketahui bahwa kelainan ada di koklear atau bukan.

tes Tone Decay

dimana dapat diketahui apakah kelainan dibelakang koklea (retro cochlear) atau bukan. Kelainan retro koklear ini misalnya ada tumor yang menekan N VIII. Keuntungan pemeriksaan dengan audiometer kecuali dapat ditentukan dengan lebih tepat lokalisasi kelainan yang menyebabkan ketulian juga dapat diketahui besarnya ketulian yang diukur dengan satu dB(desibel).

Tes dengan Impedance meter

Tes ini paling obyektif dari tes-tes yang terdahulu. Tes ini hanya memerlukan sedikit kooperasi dari penderita sehinggapada anak-anak di bawah 5 tahun pun dapat dikerjakan dengan baik. Dengan mengubah-ubah tekanan pada meatus akustikus ekterna (hang telinga bagian luar)dapat diketahui banyak tentang keadaan telinga bagian tengah (kavum timpani).

Dari pemeriksaan dengan Impedancemeter dapat diketahui :

- Apakah kendang telinga (membrana timpani) ada lobangatau tidak- Apakah ada cairan (infeksi) di dalam telinga bagian tengah- Apakah ada gangguan hubungan antara hidung dan telinga bagian tengah yang melalui tuba

Eustachii- Apakah ada perlekatan-perlekatan di telinga bagian tengah akibat suatu radang

- Apakah rantai tulang-tulang telinga terputus karena kecelakaan (trauma kepala) atau sebab infeksi

- Apakah ada penyakit di tulang telirigastapes (otosklerosis)- Berapa besar tekanan pada telinga bagian tengah.

DERAJAT KETULIAN

Untuk mengetahui derajat ketulian dapat memakai dasar audiogram nada murni, derajat ketulian ditentukan oleh angka rata-rata intensitas pada frekuensi-frekuensi 500, 1000 dan 2000 Hz yang juga disebut speech frequency.

Derajat ketulian berdasar audiogram nada murni adalah sebagai berikut :

- Nantara 0 s/d 20 db.- Tuli ringan antara 21 s/d 40 db.- Tuli sedang antara 41 s/d 60 db.- Tuli berat antara 61 s/d 80 db.- Tuli sangat berat bila lebih dari 80 db.

Apabila yang dipakai suara bisik sebagai dasar :

- Normal bila suara bisik antara 5 – 6 meter- Tuli ringan bila suara bisik 4 meter- Tuli sedang bila suara bisik antara 2 – 3 meter- Tuli berat bila suara bisik antara 0 – 1 meter.