Referat Tatalaksana MS

7/26/2019 Referat Tatalaksana MS

1/29

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke

susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh

tulang vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris,

gerakan dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan

dapat terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan sementara ataupun

permanen terjadi akibat dari kerusakan pada medula spinalis, kondisi ini disebut

sebagai cedera medula spinalis. Cedera medulla spinalis diklasifikasikan sebagai

komplet : kehilangan sensasi fungsi motorik volunter total, dan tidak komplet :

campuran kehilangan sensasi dan fungsi motorik volunter.1,2

Trauma medulla spinalis adalah masalah kesehatan mayor yang

mempengaruhi 150.000 orang di Amerika Serikat, dengan perkiraan 10.000 trauma

baru yang terjadi setiap tahun. Kejadian ini lebih dominan pada pria usia muda

sekitar lebih dari 75% dari seluruh trauma. Pada usia 45 tahun fraktur banyak terjadi

pada pria di bandingkan pada wanita karena olahraga, pekerjaan, dan kecelakaan

bermotor, tetapi belakangan ini wanita lebih banyak dibandingkan pria karena

faktor osteoporosis yang diasosiasikan dengan perubahan hormonal

(menopause).2,3


2/29

2

Vertebra yang paling sering mengalami cedera adalah medulla spinalis

pada daerah servikal (leher) ke 5,6 dan 7, Torakal ke-12 dan lumbal pertama.

Vertebra ini paling rentang karena ada rentang mobilitas yang lebih besar dalam

kolumna vertebral dalam area ini.2,3

Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50%), jatuh (25%) dan

cedera yang berhubungan dengan olahraga (10%). Sisanya akibat kekerasan dan

kecelakaan kerja. Hampir 40%-50% trauma medulla spinalis mengakibatkan defisit

neurologis, sering menimbulkan gejala yang berat, dan terkadang menimbulkan

kematian.1,2,3


3/29

3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan pada medula spinalis akibat

trauma atau non trauma yang akan menimbulkan gangguan pada sistem motorik, sistem

sensorik dan vegetatif.4,5

Kelainan motorik yang timbul berupa kelumpuhan atau gangguan gerak dan

fungsi otot-otot, gangguan sensorik berupa hilangnya sensasi pada area tertentu sesuai

dengan area yang dipersyarafi oleh level vertebra yang terkena, serta gangguan sistem

vegetatif berupa gangguan pada fungsi bladder, bowel dan juga adanya gangguan

fungsi seksual.4,5,6

2.2. Klasifikasi

Cedera medula spinalis diklasifikasikan atas beberapa macam, yaitu :

A. Klasifikasi menurut American Spinal Injury Association:7

Tabel 1. Klasifikasi Cedera Medula Spinalis MenurutAmerican Spinal Injury

Association

Grade A Hilangnya seluruh fungsi motorik

dan sensorik di bawah tingkat lesi

Grade B Hilangnya seluruh fungsi motorik dan sebagian fungsi sensorik di

bawah tingkat lesi.

Grade C Fungsi motorik intak tetapi dengan

kekuatan di bawah 3.


4/29

4

Penilaian terhadap gangguan motorik dan sensorik diatas ditentukan

berdasarkan Frankel Score :6,8

Tabel 2. Frankel Score

Frankel Score A Kehilangan fingsi motorik dan

sensorik lengkap

(complete loss).

Frankel Score B Fungsi motorik hilang, fungsi

sensorik utuh

Frankel Score C Fungsi motorik ada tetapi secara

praktis tidak berguna (dapatmenggerakkan tungkai tetapi

tidak dapat berjalan).

Frankel Score D Fungsi motorik terganggu (dapat

berjalan tetapi tidak dengan normal

gait).

Frankel Score E Tidak terdapat gangguan

neurologik.

B. Skala Kerusakan berdasarkan Skala kerusakan berdasarkanAmerican spinal

injury association/International medical society of Paraplegia (IMSOP)4,7

Tebel 3. Skala Kerusakan berdasarkan ASIA/IMSOP

Grade Tipe Gangguan spinalis

ASA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsisensorik dan motorik

sampai S4-5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi

fungsi motorik

Grade D Fungsi motorik intak dengan

kekuatan motorik di atas atau sama

dengan 3.

Grade E Fungsi motorik dan sensorik normal.


5/29

5

terganggu sampai

segmen sacral S4-5

C Inkomplit Fungsi motoik

terganggu dibawah

level, tapi otot-ototmotorik utama masih

punya kekuatan < 3

D Inkomplit Fungsi motorik

terganggu dibawah

level, otot-ototmotorik utamanya

punya kekuatan > 3

E Normal Fungsi sensorik danmotorik normal

C. Lesi pada medula spinalis menurut ASIA resived 2000, terbagi atas :6,7

a. Paraplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan sensorik

karena kerusakan pada segment thoraco-lumbo-sacral.

b. Quadriplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan

sensorik karena kerusakan pada segment cervikal.

D. Spesifik Level :3,5,8

1. C1 - C2 : Quadriplegia, kemampuan bernafas (-).

2. C3 - C4 : Quadriplegia, fungsi N. Phrenicus (-), kemampuan bernafas hilang.

3. C5 - C6 : Quadriplegia, hanya ada gerak kasar lengan.

4. C6 - C7 : Quadriplegia, gerak biceps (+), gerak triceps (-).

5. C7 - C8 : Quadriplegia, gerak triceps (+), gerak intrinsic lengan (-).


6/29

6

6. Th1 - L1-2 : Paraplegia, fungsi lengan (+), gerak intercostalis tertentu (-),

fungsi tungkai (-), fungsi seksual (-).

7. Di bawah L2: Termasuk LMN, fungsi sensorik (-), bladder & bowel (-),

fungsi seksual tergantung radiks yang rusak.

E. Sindrom Cedera Medula Spinalis menurut ASIA, yaitu :3,7,8

Tabel 4. Sindrom Cedera Medula Spinalis menurut ASIA

Nama Sindroma Pola dari lesi saraf Kerusakan

Central cord

Syndrome

Cedera pada posisi sentral

dan sebagian pada daerahlateral.

Dapat sering terjadi pada

daerah servikal

Menyebar ke daerah sacral.

Kelemahan otot ekstremitasatas dan ekstremitas bawahjarang terjadi pada ekstremitas

bawah

Brown- Sequard

Syndrome

Anterior dan posterior

hemisection dari medullaspinalis atau cedera akan

menghasilkan medulla

spinalis unilateral

Kehilangan ipsilateral

proprioseptiv

Anterior cord

syndrome

Kerusakan pada anterior

dari daerah putih dan abu-abu medulla spinalis

Kehilangan funsgsi motorik dan

sensorik secara komplit.

Posterior cord

syndrome

Kerusakan pada anterior

dari daerah putih dan abu-

abu medulla spinalis

Kerusakan proprioseptiv

diskriminasi dan getaran. Fungs

motor juga terganggu

Cauda equine

syndrome

Kerusakan pada saraf

lumbal atau sacral samapiujung medulla spinalis

Kerusakan sensori dan lumpuh

flaccid pada ekstremitas bawahserta kontrol berkemih dan

defekasi.


7/29

7

2.3. Etiologi

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi dua jenis:

a. Cedera medula spinalis traumatik, terjadi ketika benturan fisik eksternal seperti

yang diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau kekerasan,

merusak medula spinalis. Sebagai lesi traumatik pada medula spinalis dengan

beragam defisit motorik dan sensorik atau paralisis. Sesuai denganAmerican Board

of Physical Medicine and Rehabilitation Examination Outline for Spinal Cord

Injury Medicine, cedera medula spinalis traumatik mencakup fraktur, dislokasi dan

kontusio dari kolum vertebra.4,9,10

b. Cedera medula spinalis non traumatik, terjadi ketika kondisi kesehatan seperti

penyakit, infeksi atau tumor mengakibatkan kerusakan pada medula spinalis, atau

kerusakan yang terjadi pada medula spinalis yang bukan disebabkan oleh gaya fisik

eksternal. Faktor penyebab dari cedera medula spinalis mencakup penyakit motor

neuron, myelopati spondilotik, penyakit infeksius dan inflamatori, penyakit

neoplastik, penyakit vaskuler, kondisi toksik dan metabolik dan gangguan

kongenital dan perkembangan.4,9,10

2.4. Faktor Resiko

a. Jenis Kelamin

Jenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Di Amerika

Serikat bahkan perempuan hanya memberikan kontribusi 20% pada cedera

medula spinalis. 3,5,6,10


8/29

8

b. Usia

Usia yang paling banyak mengalami cedera medula spinalis, yaitu usia 16 -

30 tahun. Penyebab cedera medula spinalis pada rentang usia ini yaitu kecelakaan

lalu lintas, sedangkan cedera medula spinalis pada orang yang lebih tua sering

diakibatkan akibat jatuh secara tiba-tiba.3,5,6,10

c. Perilaku beresiko

Terlibat dalam perilaku berisiko, misalnya menyelam ke dalam air terlalu

dangkal atau bermain olahraga tanpa mengenakan peralatan keselamatan yang

tepat. 3,5,6,10

d. Kelainan Tulang atau Sendi

Sebuah cedera yang relatif kecil dapat menyebabkan cedera tulang

belakang jika ada gangguan lain yang dimiliki yang mempengaruhi tulang atau

sendi, seperti arthritis atau osteoporosis. 3,5,6,10

2.5. Gejala Klinis

Jika medula spinalis mengalami cedera, maka saraf-saraf yang berada pada

daerah yang mengalami cedera dan yang di bawahnya akan mengalami gangguan fungsi,

yang menyebabkan hilangnya kontrol otot dan juga hilangnya sensasi. Hilangnya kontrol

otot atau sensasi dapat bersifat sementara atau menetap, sebagian atau menyeluruh,

tergantung dari beratnya cedera yang terjadi.1,3 Cedera yang menyebabkan putusnya

medula spinalis atau merusak jalur jalannya saraf di medula spinalis menyebabkan

hilangnya fungsi yang menetap, tetapi trauma tumpul yang mengguncang medula


9/29

9

spinalis dapat menyebabkan hilangnya fungsi sementara, yaitu bisa sampai beberapa

hari, beberapa minggu, atau beberapa bulan.

1,3,5

Hilangnya kontrol otot sebagian menyebabkan timbulnya kelemahan pada otot.

Sedangkan kontrol otot yang hilang seluruhnya menyebabkan kelumpuhan. Ketika otot

mengalami kelumpuhan, maka otot tersebut seringkali kehilangan tonus ototnya

sehingga menjadi lemas (flaccid).1,3,5 Beberapa minggu kemudian, kelumpuhan dapat

berkembang menjadi spasme otot yang involunter (tidak disadari) dan lama (paralysis

spastik). 1,3

Kerusakan hebat dari medula spinalis di pertengahan punggung bisa

menyebabkan kelumpuhan pada tungkai, tetapi lengan masih tetap berfungsi secara

normal. Gerakan refleks tertentu yang tidak dikendalikan oleh otak akan tetap utuh atau

bahkan meningkat. Contohnya, refleks lutut tetap ada atau bahkan meningkat.

Meningkatnya refleks ini dapat menyebabkan spasme pada tungkai.3,5,6 Refleks yang

tetap dipertahankan menyebabkan otot yang terkena menjadi memendek, sehingga dapat

terjadi kelumpuhan jenis spastik. Otot yang spastik teraba kencang dan keras dan sering

mengalami kedutan. 3,5

Kompresi yang terjadi secara langsung pada bagian-bagian syaraf oleh fragmen-

fragmen tulang, ataupun rusaknya ligamen-ligamen pada sistem saraf pusat dan perifer.

Pembuluh darah rusak dan dapat menyebabkan iskemik. Ruptur axon dan sel membran

neuron bisa juga terjadi. Mikrohemoragik terjadi dalam beberapa menit di substansia

grisea dan meluas beberapa jam kemudian sehingga perdarahan masif dapat terjadi

dalam beberapa menit kemudian. 3,5,6,8


10/29

10

Sesaat setelah trauma, fungsi motorik dibawah tingkat lesi hilang, otot flaksid,

reflex hilang, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster dan hipestesia.

Juga dibawah tingkat lesi dijumpai hilangnya tonus vasomotor, keringat dan piloereksi

serta fungsi seksual. Kulit menjadi kering dan pucat serta ulkus dapat timbul pada daerah

yang mendapat penekanan tulang. Spingter vesika urinaria dan anus dalam keadaan

kontraksi (disebabkan oleh hilangnya inhibisi dari pusat sistem saraf pusat yang lebih

tinggi.3,5,6,8

Apabila medula spinalis cedera secara komplit dengan tiba-tiba, maka tiga fungsi

yang terganggu antara lain seluruh gerak, seluruh sensasi dan seluruh refleks pada bagian

tubuh di bawah lesi.3,5 Keadaan yang seluruh refleks hilang baik refleks tendon, refleks

autonomic disebut spinal shock. Kondisi spinal shock ini terjadi 2-3 minggu setelah

cedera medula spinalis. Fase selanjutnya setelah spinal shock adalah keadaan dimana

aktifitas refleks yang meningkat dan tidak terkontrol. 3,5,6

Pada lesi yang menyebabkan cedera medula spinalis tidak komplit, spinal shock

dapat juga terjadi dalam keadaan yang lebih ringan atau bahkan tidak melalui shock sama

sekali. Selain itu gangguan yang timbul pada cidera medula spinalis sesuai dengan letak

lesinya, dimana pada UMN lesi akan timbul gangguan berupa spastisitas, hyperefleksia,

dan disertai hypertonus, biasanya lesi ini terjadi jika cidera mengenai C1 hingga L1.5,6

Pada LMN lesi akan timbul gangguan berupa flaccid, hyporefleksia, yang disertai

hipotonus dan biasanya lesi ini terjadi jika cidera mengenai L3 sampai cauda equina, di

samping itu juga masih ada gangguan lain seperti gangguan bladder dan bowel,

gangguan fungsi seksual, dan gangguan fungsi pernapasan.5,6,8


11/29

11

Dapat dirumuskan gejala-gejala yang terjadi pada cedera medulla spinalis yaitu

:

3,5,6,8

1. Gangguan sensasi menyangkut adanya anastesia, hiperestesia, parastesia.

2. Gangguan motorik menyangkut adanya kelemahan dari fungsi otot-otot dan reflek

tendon myotome.

3. Gangguan fungsi vegetatif dan otonom menyangkut adanya flaccid dan sapstic

blader dan bowel.

4. Gangguan fungsi ADL yaitu makan, toileting, berpakaian, kebersihan diri.

5. Gangguan mobilisasi yaitu Miring kanan dan kiri, Transfer dari tidur ke duduk,

Duduk, Transfer dari bed ke kursi roda, dan dari kursi roda ke bed.

6. Penurunan Vital sign yaitu penurunan ekspansi thorax, kapasitas paru dan hipotensi.

7. Skin problem menyangkut adanya decubitus

Cedera medulla spinalis juga mempengaruhi fungsi organ vital yaitu diantaranya

disfungsi respirasi terbesar yaitu cedera setinggi C1-C4. Cedera pada C1-C2 akan

mempengaruhi ventilasi spontan tidak efektif. Lesi setinggi C5-8 akan mempengaruhi

m. intercostalis, parasternalis, scalenus, otot-otot abdominal, otot-otot abdominal. Selain

itu mempengaruhi intaknya diafragma, trafezius dan sebagian m. pectoralis mayor. Lesi

setinggi thoracal mempengaruhi otot-otot intercostalis dan abdominal, dampak

umumnya yaitu efektivitas kinerja otot pernafasan menurun. 3,5,6

Selain itu mengganggu fungsi sistem kardiovaskular dimana terjadi karena

gangguan jalur otonom, terjadi pada lesi setinggi cervical dan thoracal. Akibat disfungsi

simpatis yang mempengaruhi fungsi jantung dan dinding vascular, hilangnya control


12/29

12

simpatis supraspinal mengakibatkan aktivitas simpatis menurun. Lesi setinggi cervical

dan thoracal mengakibatkan tonus vasomotor menurun sehingga mengakibatkan

hipotensi. 3,5,6,8

Fungsi sistem urinaria terganggu dimana bila terjadi lesi setinggi S2 dan S4.

Dimana bila terjadi lesi setinggi S2 akan mengakibatkan otot detrusor vesika urinaria

mengalami kelemahan tipe LMN sehingga otot detrusor melemah sedangkan S4

mengatur spinkter urinaria eksterna berkontraksi karena bersifat spastic, akan

mengakibatkan retensi urin. Sedangkan bila lesi setinggi S4 akan mengakibatkan SUE

melemah (membuka) sedangkan fungsi dari otot VU normal maka akan mengakibatkan

inkontinensia urin. 5,6,8

Lesi pada badan sel parasimpatis di conus medularis, axon parasimpatis di cauda

equine dan axon somatic pudendus setinggi T10, fungsi pembentukan fese terganggu,

karena mempengaruhi dinding usus, pada lesi tersebut diatas akan mengakibatkan tipe

LMN, dimana feces lebih kering dan bundar, resiko tinggi inkontinensia akibat

rendahnya tonus spinkter ani. Lesi setinggi diatas conus medularis akan mengakibatkan

lesi tipe UMN, dimana terjadi overaktivitas peristaltic usus, retensi fecal akibat spastic

spinkter ani. 5,6,8,9

2.6. Patofisiologi

Trauma medula spinalis dapat menyebabkan komosio, kontusio, laserasi atau

kompresi medula spinalis. Patomekanika lesi medula spinalis berupa rusaknya traktus

pada medula spinalis baik asendens maupun desendens. Petekie tersebar pada substansia


13/29

13

grisea, membesar lalu menyatu dalam waktu satu jam setelah trauma, selanjutnya terjadi

nekrosis hemoragik dalam 24 - 36 jam. Pada substansia alba dapat ditemukan dalam

waktu 3 - 4 jam setelah trauma. Kelainan serabut mielin dan traktus panjang

menunjukkan adanya kerusakan yang luas. 8,10,11

Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikut, yaitu

:3,8,11,12

1. Kompresi oleh tulang, ligamen, herniasi diskus invertebrais dan hematoma. Yang

paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus

vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi.

2. Regangan jaringan berlebihan, biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medula

spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia.

3. Edema medula spinalis yang timbul segera setelah trauma mengganggu aliran darah

kapiler dan vena.

4. Gangguan sirkulasi atau sistem arteri spinalis anterior dan posterior akibat kompresi

tulang.

Mekanisme cedera medula spinalis terbagi atas 2, yaitu :

a. Mekanisme Cedera Primer

Ada setidaknya 4 mekanisme penyebab kerusakan primer, yaitu :3,5,10

1. Gaya impact dan kompresi ersisten

2. Gaya impact tanpa kompresi

3. Tarikan medula spinalis

4. Laserasi dan medula spinalis terpotong akibat trauma.


14/29

14

Cedera primer yang terjadi cenderung merusak substansia grisea dan sebagian

mengenai substansi alba. Hal tersebut terjadi karena konsistensi substansia grisea lebih

lunak dan mengandung banyak vaskularisasi.3,5 Pada cedera primer, tahap awal akan

terjadi perdarahan pada medula spinalis dilanjutkan dengan terganggunya aliran darah

medula spinalis yang menyebabkan hiposia dan iskemia sehingga terjadi infark lokal.

Hal ini menyebabkan rusaknya substansi grisea, kerusakan terutama pada substansia

grisea karena kebutuhan metaboliknya yang tinggi.5,10

Saraf yang mengalami trauma secara fisik terganggu dan ketebalan myelinnya

berkurang. Perdarahan mikro atau edema di sekitar saraf yang mengalami cedera

mengakibatkan saraftersebut semakin terganggu. Hal inilah yang mendasari pemikiran

bahwa substansia grisea mengalami kerusakan ireversibel selama satu jam pertama ,

sedangkan substansia alba mengalami kerusakan selama 72 jam setelah cedera.5,10,11

Segera setelah terjadi cedera medula spinalis, fungsi disertai perubahan patologis akan

hilang secara sementara. Pada awal terjadinya cedera akan memicu timbulnya kaskade

yang terdiri dari akumulasi produk asam amino, neurotransmitter, eikasanod vasoaktif,

radikal bebas oksigen dan produkdari peroksidasi lipid. Program jalur sel juga akan

teraktivasi dan selanjutnya terjadi kehilangan darah dari barier medula akibat edema dan

peningkatan tekanan jaringan.5,10,11,12 Selama berlangsungnya perdarahan pada medula

maka suplai darah menjadi terbatas sehingga menyebabkan iskemia yang

mengakibatkan kerusakan medula lebih lanjut sehingga timbul cedera sekunder.5,10,11,12

b. Mekanisme Cedera Sekunder


15/29

15

Kerusakan primer merupakan titik awal terjadinya cedera sekunder.

Kerusakan sekunder disebabkan antara lain oleh syok neurogenik, proses vaskular

seperti perdarahan dan iskemia, eksitotoksisitas, lesi sekunder yang dimediasi kalsium,

gangguan elektrolit, kerusakan karena proses imunologi, apoptosis, gangguan pada

mitokondria dan proses lain. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan

patofisiologi dari cedera sekunder.5,8,9,11 Teori radikal bebas menjelaskan bahwa, akibat

dari penurunan kadar anti-oksidan yang cepat, oksigen radikal bebas berakumulasi di

jaringan sistem saraf pusat yang cedera dan menyerang membran lipid, protein dan asam

nukleat. Hal ini berakibat pada dihasilkannya lipid peroxidase yang menyebabkan

rusaknya membran sel.5,9,11,12

Teori kalsium menjelaskan bahwa terjadinya cedera sekunder bergantung

pada influks dari kalsium ekstraseluler ke dalam sel saraf. Ion kalsium mengaktivasi

phospholipase, protease, dan phosphatase. Aktivasi dari enzim-enzim ini mengakibatkan

interupsi dari aktivitas mitokondria dan kerusakan membran sel. Teori lainnya yaitu,

teori inflamasi berdasarkan pada hipotesis bahwa zat-zat inflamasi (seperti

prostaglandin, leukotrien, platelet-activating factor, serotonin) berakumulasi pada

jaringan medula spinalis yang cedera dan merupakan mediator dari kerusakan jaringan

sekunder.11,12,13,14


16/29

16

2.7. Diagnosis

1. Anamnesis

a. Keluhan utama

Keluhan yang membawa pasien untuk berobat. Kebanyakan kasus cedera

medulla spinal datang dengan keluhan kelemahan pada ektremitas. Tanyakan keluhan

sudah berapa lama dirasakan.3,8,10

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kaji keluhan kelemahan : Lokasi kelemahan (bagian ekstremitas mana saja)

paraplegia atau quadriplegi, kelemahan timbulnya tiba-tiba atau perlahan-

lahan, gejala semakin parah atau tidak, timbul setelah makan atau tidak, obat-

obatan yang digunakan utnuk mengurangi gejala, hasil pengobatan. 8,9,10

Kaji keluhan tambahan : Nyeri (lokasi, terus menerus atau hilang timbul, nyeri

menjalar atau tidak, kapan nyeri bertambah, kapan nyeri berkurang.

Kesemutan, sesak, nyeri pada perut, keluhan BAK (inkontinensia atau retensi

urin), BAB (konstipasi). Hilangnya sensasi rasa. Gangguan fungsi seksual. 8,9,10

Tanya sebelumnya apakah pernah alami gejala yang sama, kegiatan sehari-hari

(angkat yang berat-berat). Pola BAK dan BAB sebelum sakit. 8,9,10

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma sebelumnya, riwayat kelainan tulang belakang, riwayat DM,

HT, Alergi, Low back pain, osteoporosis, osteoarthritis, riwayat TBC. 9,10,15

d. RPK : Riwayat kelainan tulang belakang, osteoporosis, TBC. 9,10,15


17/29

17

2. Pemeriksaan

A. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan awal dimulai dengan penilaian kondisi jalan nafas, pernafasan

dan sirkulasi darah. Pada kasus cedera, sangat penting diperiksa keadaan jalan nafas

dan pernafasannya karena pada trauma C1-C4. 6,8

1. Inspeksi : Inspeksi adalah pemeriksaan secara visual tentang kondisi serta

kemampuan gerak dan fungsinya. Apakah ada oedem pada anggota gerak,

pengecilan otot ( atropi ), warna, dan kondisi kulit sekitarnya, kemampuan

beraktifitas, alat bantu yang digunakan untuk beraktifitas, posisi pasien, dll. 6,8,11

2. Palpasi : Palpasi adalah pemeriksaan terhadap anggota gerak dengan menggunakan

tangan dan membedakan antara kedua anggota gerak yang kanan dan kiri. Palpasi

dilakukan terutama pada kulit dan subcutaneus untuk mengetahui temperatur,

oedem, spasme, dan lain sebagainya. 6,8,12

3. Pemeriksaan Fungsi Gerak : Dalam hal ini meliputi fungsi gerak aktif, gerak pasif,

dan gerak isometrik. Pada pemeriksaan ini umumnya pada pasien ditemukan

adanya rasa nyeri, keterbatasan gerak, kelemahan otot, dan sebagainya. 6,8,12,13,15

4. Pemeriksaan Fungsional : Dalam pemeriksaan fungsional meliputi kemampuan

pasien dalam beraktifitas baik itu posisioning miring kanan-kiri ( setiap 2 jam ),

transfer dari tidur ke duduk, dari tempat tidur ke kursi roda, dan sebaliknya. 8,12,13,15

5. Pemeriksaan Khusus

1) Kekuatan Otot : Pengukuran ini digunakan untuk melihat kekuatan otot dari

keempat anggota gerak tubuh. Dan dilakukan dengan menggunakan metode

manual muscle testing ( MMT ). 6,8,15,16


18/29

18

2) ROM ( Lingkup Gerak Sendi ) : Pemeriksaan ROM dilakukan dengan

menggunakan goniometer dan dituliskan dengan menggunakan metode ISOM

(International Standar Of Measurement ). 6,8,15,16

3) Pemeriksaan Nyeri dengan VAS ( Visual Analog Scale ) : VAS merupakan salah

satu metode pengukuran nyeri yang dapat digunakan untuk menilai tingkat nyeri

yang dirasakan oleh pasien. Pasien diminta untuk menunjukan letak nyeri yang

dirasakan pada garis yang berukuran 10 cm, dimana pada ujung sebelah kiri (nilai

0) tidak ada nyeri, dan pada ujung sebelah kanan ( nilai 10 ) nyeri sekali. 6,8,15,16,17

4) Pemeriksaan Sensoris : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan sensorilevel. Sensori level adalah batas paling kaudal dari segment medula spinalis yang

fungsi sensorisnya normal. Tes ini terdiri dari 28 tes area dermatom yang

diperiksa dengan menggunakan tes tajam tumpul dan sentuhan sinar, dengan

kriteria penilaiannya sebagai berikut : 6,8,15,16,17

Nilai 0 : tidak ada dapat merasakan (absent ).

Nilai 1 : merasakan sebagian ( impaired ) dan hiperaestesia.

Nilai 2 : dapat merasakan secara normal.

NT ( not testable ) : diberikan pada pasien yang tidak dapat merasakan karena

tidak sadarkan diri.

5) Pemeriksaan Motorik : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan motorik

levelnya. Motorik level adalah batas paling kaudal dari segment medula spinalis

yang fungsi motoriknya normal. Identifikasi kerusakan motorik lebih sulit,

karena menyangkut innervasi dari beberapa otot. Tidak adanya innervasi, berarti

pada otot tersebut terjadi kelemahan atau kelumpuhan. Pemeriksaan kekuatan

otot tersebut bisa menggunakan pemeriksaan dengan Manual Muscle Test

(MMT), dengan skala penilaian sebagai berikut : 6,8,15,16,17,18


19/29

19

0 (Zero) : Tidak ditemukan kontraksi dengan palpasi.

1 ( Tr ) Trace : Ada kontraksi tetapi tidak ada gerakan

2 ( P) Poor : Gerakan dengan ROM penuh, tidak dapat melawan gravitasi.

3 (F) Fair : Gerakan penuh melawan gravitasi

4 (G) Good : Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan.

5 (N) Normal : Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan maksimal.

Pada pemeriksaan motorik dengan menggunakan manual muscle testing ini

biasanya dilakukan pada daerah myotom, antara lain : 6,8,15,16,18

C 5 : Fleksi siku ( m. biceps, m. brachialis )

C 6 : Ekstensi pergelangan tangan ( m. ekstensor carpi radialis longus dan

brevis)

C 7 : Ekstensi siku ( m. triceps )

C8 : Fleksi digitorum profundus jari tengah (m. fleksor digitorum profundus)

Th 1 : Abduksi digiti minimi (m. abduktor digiti minimi )

L 2 : Fleksi hip ( m. iliopsoas )

L 3 : Ekstensi knee ( m. Quadriceps )

L 4 : Dorso fleksi ankle (m. tibialis anterior )

L 5 : Ekstensi ibu jari kaki (m. ekstensor hallucis longus )


20/29

20

S 1 : Plantar fleksi ankle (m. gastrocnemius, m. soleus )

B. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium : 3,5,8,10,11

a. Osteocalsin : Suatu protein tulang yang disekresi oleh osteoblast.

b. B-cross lap : parameter untuk proses rosorpsi (penyerapan tulang) untuk

mengetahui fungsi osteoklas.

c. Elektrolit : kalsium total.

d. Darah lengkap : Hb, HT, Leukosit, trombosit.

e. Kimia darah : Gula darah 2 jam pp, gula darah puasa.

e. Vit D

f. Kalsitonin.

2. Foto Polos Vertebra.

Merupakan langkah awal untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang

melibatkan medula spinalis, kolumna vertebralis dan jaringan di sekitarnya. Pada

trauma servikal digunakan foto AP, lateral, dan odontoid. Pada cedera torakal

dan lumbal, digunakan foto AP dan Lateral. Foto polos posisi antero-posterior

dan lateral pada daerah yang diperkirakan mengalami trauma akan

memperlihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada

trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam

memeriksa adanya kemungkinan fraktur vertebra C1-C2. 5,9,10,12


21/29

21

3. CT-scan Vertebra

Dapat melihat struktur tulang, dan kanalis spinalis dalam potongan aksial.

CT-Scan merupakan pilihan utama untuk mendeteksi cedera fraktur pada tulang

belakang. 5,6,10,12

4. MRI Vertebra

MRI dapat memperlihatkan seluruh struktur internal medula spinalis dalam

sekali pemeriksaan serta untuk melihat jaringan lunak.6,10,11

5. Pungsi Lumbal

Berguna pada fase akut trauma medula spinalis. Sedikit peningkatan tekanan

likuor serebrospinalis dan adanya blokade pada tindakan Queckenstedt

menggambarkan beratnya derajat edema medula spinalis, tetapi perlu diingat

tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena posisi fleksi

tulang belakang dapat memperberat dislokasi yang telah terjadi. Dan antefleksi

pada vertebra servikal harus dihindari bila diperkirakan terjadi trauma pada daerah

vertebra servikalis tersebut. 5,10,11,12,13

6. Mielografi

Mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh dari trauma pada

daerah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus intervertebralis. 5,6,10,11,12


22/29

22

2.7. Penatalaksanaan

Prinsip utama penatalaksanaan Cedera Medula Spinalis :

1. ABC 5,6,8,9,10

A = Pertahankan jalan nafas, beri oksigen bila ada keadaan sesak

B = Mengatasi gangguan pernafasan, kalau diperlukan lakukan intubasi endotrakeal

(pada cedera medula spinalis)dan pemasangan alat bantu nafas

C = Perhatikan tanda-tanda hipotensi, harus dibedakan antara :

Syok hipovolemik

Tindakan : Berikan cairan kristaloid kalau perlu dengan koloid

Syok neurogenik

Tindakan : Pemberian cairan tidak akan menaikkan tekanan darah maka

harus diberikan obat vasopressor :

- Dopamin untuk menjaga MAP > 70

- Bila perlu adrenalin 0,2 mg

- Boleh diulangi 1 jam kemudian

2. Immobilisasi

Tindakan immobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/kecelakaan

sampai ke unit gawat darurat, yang pertama ialah immobilisasi dan stabilkan leher

dalam posisi normal dengan menggunakan cervical collar. Cegah agar leher tidak

terputar (rotation). Baringkan penderita dalam posisi terlentang (supine) pada tempat

atau alas yang keras. 5,6,9,10,12


23/29

23

3. Stabilisasi Medis

Terutama sekali pada penderita tetraparesis atau tetraplegia.

a. Periksa vital signs

b. Pasang NGT

c. Pasang kateter urin

d. Segera normalkan vital signs. Pertahankan tekanan darah yang normal dan perfusi

jaringan yang baik. Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor

AGDA (analisa gas darah), dan periksa apa ada neurogenic shock. Pemberian

megadose Methyl Prednisolone, Sodium Succinate dalam kurun waktu 6 jam

setaleh kecelakaan dapat memperbaiki konntusio medula spinalis. 8,11,12,18

2. Mempertahankan posisi normal vertebra (Spinal Alignment)

Bila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau

GardnerWells tong dengan beban 2.5 kg perdiskus. Bila terjadi dislokasi traksi

diberikan dengan beban yang lebih ringan, beban ditambah setiap 15 menit sampai

terjadi reduksi. 5,8,9,10,12,

3. Dekompresi dan Stabilisasi Spinal

Bila terjadi realignment artinya terjadi dekompresi. Bila realignment dengan

cara tertutup ini gagal maka dilakukan open reduction dan stabilisasi dengan approach

anterior atau posterior. 8,9,10,11

4. Rehabilitasi

Rehabilitasi fisik harus dikerjakan sedini mungkin. Termasuk dalam program

ini adalah bladder training, bowel training, latihan otot pernafasan, pencapaian


24/29

24

optimal fungsi-fungsi neurologik dan program kursi roda bagi penderita

paraparesis/paraplegia. 6,8,18

Penatalaksaan Cedera Medula spinalis terbagi atas 2, yaitu :

A. Medika Mentosa

1. Methylprednisolone merupakan pilihan pengobatan untuk cedera tulang belakang

akut. Jika metilprednisolon diberikan dalam waktu delapan jam dari cedera,

beberapa orang mengalami perbaikan ringan. Tampaknya untuk bekerja dengan

mengurangi kerusakan pada sel-sel saraf dan mengurangi peradangan di dekat

lokasi cedera. Namun, itu bukan obat untuk cedera tulang belakang. Berikan metilprednisolon : dosis 30 Mg/ Kgbb, IV perlahan-lahan selama 15 menit. 8,10,19

Metil prednisolon mengurangi kerusakan membran sel yang berkontribusi

pada kematian neuron, mengurangi inflamasi dan menekan aktifitas sel-sel imun

yang mempunyai kontribusi serupa pada kerusakan neuron dan peningkatan

sekunder asam arakidonat mencegah peroksidasi lemak pada membran

sel. 5,9,10,11,19 Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan

untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National

Institute of Health di Amerika Serikat. Namun demikian penggunaannya sebagai

terapi utama cedera medula spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan

belum digunakan sebagai standar terapi. 9,10,13,19

2. Bila terjadi spastisitas otot, berikan : Diazepam 3x5/ 10 Mg/Hari, Baklopen 3x5

Mg hingga 3x 20 Mg sehari. Spasmolitik otot atau relaksan secara tradisional

digunakan untuk mengobati gangguan musculoskeletal yang menyakitkan. Efek

samping sedasi dan pusing yang umum terjadi. Selain ituobat clonazepam yang

merupakan benzodiazepine.5,6,8,10

3. Bila ada rasa nyeri bisa diberikan :8,10,11,13

* Analgetika

* antidepresan : amitriptilin 3 x 10 mg / hari

* antikonvulsan : neurontin 3 x 300 mg / hari


25/29

25

4. Antidepresan trisiklik : digunakan dalam pengobatan nyeri kronik untuk

mengurangi insomnia, dan juga mengurangi sakit kepala. Seperti amitriptilin.5,6,8

B. Non Medika Mentosa

1. Fisioterapi

Fisioterapi dapat berperan sejak fase awal terjadinya trauma sampai pada

tahap rehabilitasi. Pada penderita SCI kerusakan yang terjadi pada medulla spinalis

bersifat permanen, karena seperti yang kita ketahui bahwa setiap kerusakan pada

sistem saraf maka tidak akan terjadi regenerasi dari sistem saraf tersebut dengan kata

lain sistem tersebut akan tetap rusak walaupun ada regenerasi akan kecil sekali

peluangnya. Berdasarkan hal tersebut maka intervensi yang diberikan oleh fisioterapi

pun bertujuan untuk meningkatkan kemandirian pasien dengan kemampuan yang

dimilikinya untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.6,8,10,20

Peran fisioterapis menurut KepMenKes 1363 Pasal 1 ayat 2 adalah bentuk

pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk

mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang

daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak,

peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi .

Selama tahap awal rehabilitasi, terapis biasanya menekankan pemeliharaan dan

penguatan fungsi otot yang ada, pembangunan kembali keterampilan motorik halus

dan belajar teknik adaptif untuk menyelesaikan tugas-tugas sehari-hari. 6,9,10,11,20

2. Operasi

Pada saat ini laminektomi dekompresi tidak dianjurkan kecuali pada kasus-

kasus tertentu. Indikasi untuk dilakukan operasi :5,10,11,13,20

a. Reduksi terbuka dislokasi dengan atau tanpa disertai fraktur pada daerah servikal,

bilamana traksi dan manipulasi gagal.


26/29

26

b. Adanya fraktur servikal dengan lesi parsial medula spinalis dengan fragmen

tulang tetap menekan permukaan anterior medula spinalis meskipun telah

dilakukan traksi yang adekuat.

c. Trauma servikal dengan lesi parsial medula spinalis, dimana tidak tampak adanya

fragmen tulang dan diduga terdapat penekanan medula spinalis oleh herniasi

diskus intervertebralis. Dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan mielografi dan

scan tomografi untuk membuktikannya.

d. Fragmen yang menekan lengkung saraf.

e. Adanya benda asing atau fragmen tulang dalam kanalis spinalis.

f. Lesi parsial medula spinalis yang berangsur-angsur memburuk setelah pada

mulanya dengan cara konservatif yang maksimal menunjukkan perbaikan, harus

dicurigai hematoma.

2.8. Prognosis

Pemeriksaan neurologik dan umur pasien merupakan faktor utama yang

mempengaruhi lamanya masa penyembuhan. Pada trauma akut, mortalitas cedera

medula spinalis sebesar 20%. 5,8 Dalam jangka lama, pasien dengan kehilangan

fungsi motorik dan sensorik komplit dalam 72 jam, fungsinya tidak mungkin

kembali, namun hingga 90% pasien dengan lesi inkomplit dapat mulai berjalan 1

tahun setelah cedera. Lesi terbatas pada pasien muda lebih muda mengalami

penyembuhan. Pasien dengan cedera medula spinalis komplit hanya mempunyai

harapan untuk sembuh kurang dari 5%.5,8,9,10

Jika kelumpuhan total telah terjadi selama 72 jam, maka peluang untuk

sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian fungsi sensorik masih ada, maka pasien

mempunyai kesempatan untuk dapat berjalan kembali sebesar 50%. Secara umum,


27/29

27

90% penderita cedera medula spinalis dapat sembuh dan mandiri. Penyebab

kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia,

emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal. 3,8,10,13


28/29

28

BAB III

KESIMPULAN

CONTINUING MEDICAL EDUCATIONCONTINUING ME

Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke

susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh tulang

vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris, gerakan

dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan dapat

terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan sementara ataupun permanen

terjadi akibat dari kerusakan pada medula spinalis, kondisi ini disebut sebagai cedera

medula spinalis. Cedera medulla spinalis diklasifikasikan sebagai komplet : kehilangan

sensasi fungsi motorik volunter total, dan tidak komplet : campuran kehilangan sensasi

dan fungsi motorik volunter.

Gejala yang paling sering pada trauma medulla spinalis adalah, nyeri akut pada

belakang leher, paraplegia, paralisis sensorik motorik total, kehilangan kontrol

kandung kemih (retensi urine, distensi kandung kemih, penurunan keringat dan tonus

vasomotor, penurunan fungsi pernapasan, gagal nafas.

Terapi cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan

mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Therapy operatif kurang dianjurkan

kecuali jika pasien memiliki indikasi untuk dilakukannya operasi. Cedera medula

spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada trauma

medulla spinalis komplit.


29/29

29

Referat Tatalaksana MS

Documents

Transcript of Referat Tatalaksana MS