SYOK HIPOVOLEMIK

1. DEFINISI

Menurut Worthley (2000), syok adalah sindrom klinis dengan karakteristik berupa

hipotensi (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau MAP kurang dari 60 mmHg

atau terjadinya penurunan tekanan darah lebih dari 30% dalam waktu 30 menit),

oligouria (output urin kurang dari 20 mL/jam atau 0.3 mL/kg/jam selama 2 jam

berurutan, dan perfusi perifer yang buruk (kulit yang dingin dan berkeringat yang di

tunjukkan dengan CRT yang buruk).1

Menurut Kobayashi et al (2012), syok adalah ketidakmampuan tubuh untuk

mempertahankan perfusi organ akhir secara adekuat. Indikator dari syok berupa

peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, tekanan nadi melemah,

penurunan CRT, ekstremitas yang dingin dan berkeringat, kulit pucat, peningkatan turgor

kulit, penurunan output urin, membran mukus yang kering, dan perubahan status mental.2

Syok hipovolemik adalah keadaan dimana terjadi kehilangan cairan yang banyak

akibat kegagalan banyak organ tubuh oleh karena volume sirkulasi yang inadekuat dan

kemudian diikuti oleh perfusi yang inadekuat.3 Syok hipovolemik disebabkan oleh

kehilangan darah yang banyak setelah trauma yang berat.2,3 Syok hipovolemik

merupakan keadaan medis karena terjadi penurunan volume yang banyak pada cairan

intravaskuler sehingga mengakibatkan perfusi yang tidak adekuat pada jaringan dan pada

akhirnya akan mengakibatkan terjadinya kegagalan organ-organ tubuh.4

2. ETIOLOGI

Penyebab utama dari syok hipovolemik adalah perdarahan yang berat pada orang dewasa

dan diare pada anak-anak. Penyebab dari keadaan hipovolemik yang dapat menimbulkan

syok hipovolemik adalah:4

1) Kehilangan darah

a. Pendarahan eksternal: Trauma tembus, menstruasi yang banyak mengaluarkan

darah, robeknya kulit kepala.

b. Pendarahan gastrointestinal atau rectal (darah bercampur kotoran):

Rupturnya varises esophagus (pada peminum alkohol yang lama dengan

sirosis hepatis)

Robeknya esophagus oleh karena muntah yang hebat, tersering pada

peminum alkohol (Sindrom Mallary-Weiss)

1

Fistel pada aorta atau organ intestinal

Pendarahan ulkus peptikum (gaster atau duodenum) atau perforasi gaster

(Kanker pada daerah abdomen) atau divertikulum Meckel.

Kolitis ulseratif

Kolitis iskemik

Perforasi organ intestinal (contohnya: divertikulitis)

Keracunan Fe

Kanker colorectal (usia > 50 tahun)

Penyakit perdarahan seperti hemofilia

c. Pendarahan dalam oleh karena penyebab lain:

Ruptur lien pada kecelakaan

Rupturnya aneurisme aorta atau diseksi aorta

Rupturnya hemangioma hepatis

Pendarahan retroperitoneal (terapi antikoagulan dengan warfarin atau

heparin pada pasien DVT)

Fraktur pelvis atau femur

Pendarahan oleh karena pancreatitis

DIC atau malaria

Trauma ringan pada pasien hemofilia

Pendarahan selama atau setelah operasi

d. Pendarahan oleh karena kehamilan:

Rupturnya kehamilan ektopik

Plasenta previa

Abrupsio plasenta

Ruptur uterus

Pendarahan setelah partus

2) Kehilangan plasma darah

Luka bakar yang berat yang mengenai > 15% permukaan kulit

3) Penurunan konsumsi cairan

4) Kehilangan cairan

Keringat yang berlebihan

Muntah yang berulang

Diare berat: gastroenteritis oleh karena rotavirus pada anak-anak, penyakit

kolera

2

Urin yang berlebihan atau poliuria:

o Diabetes Mellitus, Ketoasidosis diabetic

o Diabetes Insipidus

o Penggunaan obat diuretik

o Polikistik renalis

o Hiperkalemia

5) Kelainan endokrin

6) Pindahnya cairan ke ruang ekstraseluler atau ruang intertisiel yang menyebabkan

terjadinya edema:

Hiponatremia

Gagal jantung kongestif

Syok anafilaktik dan syok sepsis

7) Akumulasi cairan pada ruangan tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada atau

hanya ada sedikit cairan (Cavitas abdomen, ruang retroperitoneal, paru-paru, ruang

pleura, kantung perikard):

Diseksi aorta

Luka bakar

Trauma jaringan lunak

Pankreatitis

Peritonitis

Edema pulmonal

Efusi pleura

Obstruksi organ intestinal, ileus paralitik, volvulus

Peningkatan tekanan onkotik (sindrom nefrotik, kwashiorkor, sirosis hepatik)

8) Kebocoran pembuluh darah kapiler secara sistemik

3. PATOFISIOLOGI3,4,5

Penyebab dan faktor-faktor yang mencetuskan terjadinya pendarahan atau pemindahan

darah daring ruang intravaskuler ke ruang intersisiel dapat mengakibatkan terjadinya

penurunan volume cairan bagi jantung untuk memompakan darah. Inilah yang disebut

dengan syok hipovolemik. Tubuh secara fisiologis akan melakukan kompensasi terhadap

keadaan tersebut mulai dari kulit, otak, jantung, ginjal dan seluruh jaringan tubuh.

3

Sistem hematologi merespon pada keadaan kehilangan darah yang berat dengan

mengaktivasikan kaskade koagulasi dan menimbulkan kontraksi dari pembuluh

darah (pelepasan tromboksan A2). Platelet juga diaktifkan dan membentuk

bekuan yang belum matang pada sumber pendarahan. Kerusakan pembuluh-

pembuluh darah menimbulkan pelepasan kolagen sehingga menimbulkan

penimbunan dari fibrin dan mentabilkan bekuan. Kurang lebih 24 jam dibutuhkan

untuk membentuk bekuan yang sempurna.

Sistem kardiovaskuler merespon dengan meningkatkan denyut jantung,

meningkatkan kontraktilitas miokard dan konstriksi pembuluh-pembuluh darah.

Respon ini menimbulkan pelepasan norepinefrin dan penurunan reflex vagal

(diregulasi oleh baroreseptor dari arkus karotis, arkus aorta, atrium kiri, dan

pembuluh darah paru).

Sistem pulmonal merespon dengan bbronkodilatasi dan hiperventilasi yang di

picu oleh aktivitas simpatis oleh karena peningkatak kebutuhan oksigen pada

jaringan.

Sistem renal merespon dengan menstimulasi peningkatan sekresi renin dari

apparatus justaglomerular. Renin akan mengonversi angiotensinogan menjadi

angiotensin I, yang selanjutnya diubah menjadi angiotensin II oleh paru dan

hepar. Angiotesin II memberikan dua efek berupa vasokonstriksi otot polos arteri

dan menstimulasi aldosteron oleh korteks adrenal yang bertanggung jawab

menahan air dan natrium.

Sistem neuroendokrin merespon dengan meningkatkan ADH yang di

keluarkanoleh kelenjar pituitary posterior untuk meningkatkan tekanan darah dan

menurunkan konsentrasi sodium. ADH menyebabkan terjadinya peningkatan

reabsorpsi dari air dan garam oleh tubulus distal, duktus kolektivus, dan ansa

Henle.

Keadaan dimana terjadi ketidakmampuan tubuh untuk mengompensasi syok

dikatakan apabila cardiac output dan tekanan darah turun pada titik terendah dimana

tidak dapat mempertahankan perfusi jaringan lagi. Hal ini dapat menurunkan penyaluran

oksigen ke jaringan dan dapat menimbulkan terjadinya perubahan metabolisme dari

aerobik ke anaerobik sehingga terjadi produksi laktat dan menimbulkan keadaan

asidosis.

Berikut ini bagan patomekanisme dari syok hipovolemik.

4

Gambar 1. Dikutip dari kepustakaan 5

4. GEJALA KLINIS4

Gejala dan Tanda awal yang muncul dari keadaan Syok Hipovolemik

Gejala Tanda

Haus

Nausea

Gelisah, irritable, agitasi,

mengantuk, bingung

Kulit pucat, berkeringat

Gejala pendarahan: hematemesis,

melena, urin bercampur darah,

luka memar, nyeri dada atau

punggung, nyeri abdomen,

pendarahan pervaginam.

Pucat, keringat berlebihan

(diaphoresis)

Peningkatan denyut nadi

Lemah, denyut nadi melambat,

vasokonstriksi pembuluh darah

perifer, dan peningkatan tekanan

darah diastolik

Takipnea

Pemanjangan CRT

Penurunan berat badan

Tanda awal dehidrasi: penurunan

turgor kulit, ubun-ubun cekung

5

pada bayi, penurunan berat badan.

Tanda pendarahan internal:

abdomen menegang,

pembengkakan, perubahan warna,

memar, Turner sign dan Cullen

sign

Tanda pendarahan

gastrointestinal: pendarahan

hidung, mulut, leher atau rektum

(pemeriksaan rektal)

Tabel 1

Gejala dan tanda klinis mungkin tidak akan tampak sampai terjadi kehilangan volume

darah sebesar 10-20% pada orang dewasa dan 30% pada bayi.

Gejala dan Tanda yang lambat muncul dari keadaan Syok Hipovolemik

Gejala Tanda

Gejala-gejala awal diikuti dengan:

Pusing

Pingsan

Kelemahan

Kebingungan

Letargi

Tanda-tanda awal diikuti dengan:

Sianosis pada kulit

Takikardia meningkat atau terjadi

bradikardi; aritmia

Peningkatan frekuensi napas atau

penurunan frekuensi napas

CRT > 5 detik atau tidak ada

Hipotermia

Penurunan tekanan darah secara

drastis

Penurunan atau tidak ada

pengeluaran urin (< 20 mL/jam)

Koma

Tabel 2

5. KLASIFIKASI

6

Klasifikasi derajat syok hipovolemik4

Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4

Jumlah

kehilangan

darah

<15% (<750

mL)

15-30% (750-

1500 mL)

30-40% (1500-

2000 mL)

>40% (> 2000

mL)

Cardiac

output

Kompensasi

dengan

vasokonstriksi

pembuluh darah

Rendah Rendah Rendah

Tekanan

darah sistolik

Normal Normal <100 mmHg <70 mmHg

Tekanan

darah

diastolik

Normal Meningkat Sering sulit di

dapatkan

karena

perbedaan

sistolik dan

diastolik jauh.

Jumlah

pernapasan

Normal Meningkat

(Takipnea)

>30 kali per

menit

Takipnea

meningkat

Denyut

jantung

Meningkat

tetapi <100 kali

per menit

>100

kali/menit

>120 kali/menit >140

kali/menit

Tekanan

nadi

Normal Lemah Lemah Lemah atau

tidak ada

CRT Normal (<2

detik)

Lambat (>2

detik)

Lambat (>2

detik)

Tidak ada

Urin output Normal (>30

mL/jam)

20-30 mL/jam 20 mL/jam Tidak ada

Kulit Pucat Pucat,

berkeringat

Dingin, pucat,

berkeringat

Dingin,

ekstremitas

pucat,

berkeringat

Status mental Normal, sedikit Sedikit gelisah, Kebingungan, Letargi, koma

7

gelisah lemah agitasi

Tabel 3

Klasifikasi syok hipovolemik berdasarkan derajat beratnya4

Ringan : Tekanan darah normal

Sedang : Tekanan darah turun dan merespon terhadap terapi cairan

Berat : Tekanan darah turun dan tidak merespon terhadap terapi cairan

Berat sekali : >40% kehilangan darah atau penurunan fungsi otak atau jantung

(koma, bradikardia)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG3,4

Tes Laboratorium: Darah lengkap (Hb, HCT), analisa gas darah (Na, K, Cl),

elektrolit darah, BUN, kreatinin, urea, BT, PT, APTT, urinalisis, serta tes kehamilan.

Radiologi

- Pasien non-trauma suspek aneurisma aorta dengan syok hipovolemik dilakukan

pemeriksaan USG. Suspek pendarahan gastrointestinal harus dilakukan

pemasangan NGT, dan gastric lavage harus dilakukan. Endoskopi dilakukan

pada pasien yang dicuriga mengalami ulkus peptikum.

- Tes kehamilan dilakukan pada pasien perempuan yang hamil. Bila pasien hamil

mengalami syok hipovolemik harus dilakukan pemeriksaan USG. Tersering pada

kehamilan ektopik.

- Pada pasien dengan diseksi thorax yang terdiagnosa dengan radiografi dada,

pemeriksaan lanjutan berupa ekokardiografi transesofageal, aortografi, atau CT

scan thorax.

- Jika pasien didiagnosa dengan trauma abdomen, dilakukan pemeriksaan focused

abdominal sonography for trauma (FAST) dan USG. CT-Scan abdomen

dilakukan pada pasien dengan keadaan yang stabil.

- Jila pasien didiagnosa dengan fraktur tulang panjang, radiografi harus dilakukan.

7. DIAGNOSIS BANDING3,4

8

Syok distributif oleh karena vasodilatasi yang massif dengan peningkatan volume

ruang intravaskuler disertai dengan ketersediaan volume darah yang tidak cukup

untuk mengisi ruangan tersebut sehingga terjadi penurunan tekanan darah.

Infeksi yang menimbulkan syok sepsis

Sindrom syok toksik

Syok anafilaktik

Syok neurogenik oleh karena trauma spinal cord diatas Th 4 atau Th 6

(penurunan tekanan darah, tidak ada takikardia, kulit hangat, paraplegia atau

tetraplegia, rasa kebal)

Syok toksik (keracunan karena nitropuside, bretilium)

Syok kardiogenik karena gagal jantung

Syok obstruktif:

Tamponade jantung

Tension pneumothorax

Hemoragik pneumothorax

Emboli pulomal

Malformasi arterivena

Vasodilatasi oleh karena efek samping dari obat-obatan seperti barbiturat, nitrat,

opiate, antihipertensi (ß-bloker, vasodilator)

Disfungsi anatomi sementara:

Hipotensi orthostatic

Sinkop vasovagal

Abrupsio plasenta

Aneurisma abdominal

Aneurisma thorax

Fraktur femur

Fraktur pelvis

Penyakit ulkus peptikum dan gastritis

Plasenta previa

Kehamilan ektopik

Pendarahan postpartum

Trauma

Keracunan besi

9

8. PENATALAKSANAAN3,4,6

Prinsip penanganan syok hipovolemik:

a. Mengetahui diagnosa dan etiologi syok hipovolemik yang terjadi.

b. Mengembalikan perfusi jaringan secepat mungkin.

c. Mencegah terjadinya kegagalan organ.

Terapi yang diberikan bertujuan untuk:

a. Memaksimalkan penyaluran oksigen, melalui ventilasi yang adekuat, peningkatan

saturasi oksigen darah dan mengembalikan aliran darah.

b. Mengontrol banyaknya kehilangan darah, dan

c. Resusitasi cairan.

Cairan yang dapat diberikan:

Kristaloid (3 liter dibutuhkan untuk mengembalikan kehilangan darah 1 liter)

NaCl 0.9%

Ringer Laktat

Koloid (1 liter dibutuhkan untuk mengembalikan kehilangan darah 1 liter)

Hetastarch

Pentastarch

Albumin

Dextran

Darah (ketika 2.000 mL kristaloid tidak membaik)

Fresh Frozen Plasma (FFP)

Packed Red Blood Cells (PRBCs)

Whole Blood transfusion

Farmakoterapi diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Obat yang digunakan:

Norepinefrin

Epinefrin

Dopamin dosis tinggi

Phenylephrine

Dobutamin

Isoproterenol

Milrinone

Bila terjadi pendarahan internal, seperti pendarahan gastrointestinal, maka dapat

penanganan yang dilakukan berupa bedah atau non bedah berupa pemberian obat seperti

H2R bloker, vasopressin, somatostatin, octreotide.

10

9. KOMPLIKASI3,4

Sindrom disfungsi multi organ ( Multipke Organ Dysfunction Syndrome)

Paru-paru: Sindrom gangguan pernapasan akut (Acute Respiratory Distress

Syndrome)

Ginjal: Nekrosis tubular akut sehingga menimbulkan gagal ginjal akut

Jantung: Infark miokard

Otak: Kejang

Darah: DIC oleh karena hiponatremia dan asidosis

Traktus gastrointestinal: Ulkus, ileus, sindrom kompartemen abdomen

Nekrosis hepar

Ekstremitas: gangrene

Hiponatremia

Hipernatremia

Pendarahan dan encephalopathy pada bayi dan anak-anak (jarang): demam tinggi

dan kejang.

Kelainan neurologis

Kematian

10. PROGNOSIS3,4

Prognosis bergantung pada derajat dari kehilangan cairan, kecepatan mengganti cairan

yang hilang dan kondisi kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Worthley, L.I.G. 2000. Shock: A Review of Pathophysiology and Management. Part

1. Critical Care and Resuscitation: South Australia. 2: 55-65

11

2. Kobayashi et al. 2012. Hypovolemic Shock Resuscitation. Division of Trauma,

Surgical Critical Care, and Burns, Department of Surgery, University of California

San Diego School of Medicine: USA. 1404-1416

3. Kolecki, P. et al. 2012. Hypovolemic Shock. Medscape Reference:

http://emedicine.medscape.com/article/760145. Dinduh tanggal: 3 Januari 2014

4. eHealthStar.2013. Hypovolemic Shock, Including Hemorrhagic Shock.

http://www.ehealthstar.com/hypovolemia/hypovolemic-shock. Diunduh tanggal: 3

Januari 2014

5. Cheatham, M.L. et al. 2012 Shock: An Overview. Orlando Regional Medical Center:

Florida

6. Percy, D. 2014. Hypovolemic Shock: Pathogenesis, Complications and Clinical

Findings. http://www.thecalgaryguide.com. Diunduh tanggal: 4 Januari 2014

12