Referat Ruptur Lien ASTRID

7/21/2019 Referat Ruptur Lien ASTRID

http://slidepdf.com/reader/full/referat-ruptur-lien-astrid 1/16

REFERAT

RUPTUR LIEN

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

di RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Pembimbing :

dr. Ahmad Aryono, Sp.B, FINACS

Disusun oleh :

Astrid Avidita A

H2A!"

FA#ULTAS #E$%#TERAN

UNI&ERSITAS 'UHA''A$I(AH SE'ARAN)

2!*

1



BAB I

PEN$AHULUAN

Lien merupakan organ yang paling sering edera pada saat ter!adi trauma

tumpul abdomen atau trauma toraks kiri bagian ba"ah# Ruptur lien merupakan

kondisi yang membahayakan !i"a karena adanya perdarahan yang hebat# Lien

mendapat $askularisasi yang banyak% yaitu dile"ati kurang lebih &'( liter darah

per harinya yang hampir sama dengan satu kantung unit darah sekali pemberian#

Karena alasan ini% trauma pada lien menganam kelangsungan hidup seseorang

Robeknya lien menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga

abdomen# Ruptur pada lien biasanya disebabkan hantaman pada abdomen kiri atas

atau abdomen kiri ba"ah# Ke!adian yang paling sering meyebabkan ruptur lien

adalah keelakaan olahraga% perkelahian dan keelakaan mobil# Perlukaan pada

lien akan men!adi robeknya lien segera setelah ter!adi trauma pada abdomen#

Mengingat besarnya masalah serta tingginya angka kematian dankesakitan akibat rupture lien serta perlunya penanganan segera% maka kami

menulis re)erat yang membahas ruptur lien dan penatalaksanaannya#

2



BAB II

TIN+AUAN PUSTA#A

A. LIEN

*# +,+T-MI

Lien

berasal

dari

di)erensiasi !aringan mesenkimal mesogastrium dorsal# Berat rata.rata

pada manusia de"asa berkisar /'.*(( gram% biasanya sedikit mengeil

setelah berumur 0( tahun sepan!ang tidak disertai adanya patologi lainnya%

ukuran dan bentuk ber$ariasi% pan!ang 1 *(.**m% lebar 2 0./ m% tebal 2

&.3 m# Lien terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada

permukaan ba"ah dia)ragma% terlindung oleh iga ke I4% 4% dan 4I# Lien

terpanang ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh

beberapa ligamentum suspensorium yaitu :

3



*# Ligamentum splenoprenika posterior 5mudah dipisahkan seara

tumpul6#

7# Ligamentum gastrosplenika% berisi $asa gastrika bre$is

&# Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum ma!us

4. Ligamentum splenorenal.

Lien merupakan organ paling $askuler% dialiri darah sekitar &'( L per hari

dan berisi kira.kira * unit darah pada saat tertentu# 8askularisasinya

meliputi arteri lienalis% $ariasi abang pankreas dan beberapa abang dari

gaster 5$asa Bre$is6# +rteri lienalis merupakan abang terbesar dari

trunkus eliakus# Biasanya men!adi '.0 abang pada hilus sebeluM

memasuki lien# Pada 9' kasus% arteri lienalis berabang men!adi 7 yaitu

ke superior dan in)erior sebelum memasuki hilus#

+natomi limpa sendiri merupakan segmental% $askularisasi oleh

arteri dan $ena yang kemudian keluar melalui trabeula# trabeula adalah

pita )ibrosa yang menempel pada kapsul limpa# Parenkim limpa antara

trabeula ini dibagi men!adi daerah keil pulpa putih yang mengelilingi

arteri% ;ona marginal% dan daerah yang dominan lebih besar dari pulpa

merah yang membentuk /' dari parenhyma limpa# Kapsul limpa ukup

tipis karena hanya terdiri dari beberapa lapis sel tebal# Kapsul ini terdiri

4



dari satu lapisan mesothelium dan beberapa lapisan !aringan )ibroelastik#

arteri trabeula yang masuk limpa sebagai kelan!utan dari abang arteri

segmental kemudian mengeluarkan abang tegak lurus untuk membentuk

arteri utama# Di sekitar arteri sentral merupakan periarterial lymphatic

sheath 5P+LS6% yang terdiri dari T.lim)osit dan )olikel dengan sel B pada

berbagai tahap perkembangan# Selama rangsangan antigenik% daerah ini

dapat meluas dengan )olikel lebih matang dan sekunder# <ona mar!inal

adalah perbatasan antara pulpa putih dan pulpa merah dan berisi ampuran

lim)atik dan makro)ag#

Struktur pulpa merah terdiri korda limpa dengan area yang

berhubungan yang disebut sinus limpa# Korda limpa% !uga dikenal sebagai

korda Billroth% adalah anyaman )ibroblas dan se!umlah makro)ag de"asa#

Sinus limpa merupakan anyaman ruang sel darah merah yang ukup aak

yang berdinding tipis dan umumnya diisi dengan se!umlah besar eritrosit#*

7# =ISI-L->I

Limpa memiliki )ungsi hematopoieti selama a"al perkembangan

)etus% yaitu produksi sel darah merah dan sel darah putih# Pada bulan ke '

gestasi% sumsum tulang mengambil peran utama )ungsi hematopoiesis% dan

normalnya tidak ada )ungsi hematopoiesis signi)ikan yang tertinggal pada

limpa#

=ungsi limpa berhubungan dengan struktur limpa dan system

sirkulasinya# +liran arteri melalui pulpa putih 5!aringan lim)oid6 kemudian

melalui kapiler yang dilapisi sel endotel menu!u system $ena 5?losed@

theory6# +liran darah masuk ke retiular mesh"ork yang dilapisi makro)ag% dan

aliran darah kembali seara lambat ke sirkulasi $ena melalui $enous sinuses

5?open@ theory6# Alemen darah yang terbentuk harus mele"ati elah pada lapisan

$enous sinuses# ika tidak dapat mele"ati% darah akan terperangkap di limpa dan

di)agositosis oleh )agosit limpa#

=ungsi limpa yang paling penting yaitu )iltrasi mekanik% yang mana

menghilangkan eritrosit senesent dan dapat berkontribusi dalam mengontrol

in)eksi# Limpa penting dalam membersihkan pathogen yang berada pada eritrosit#

Misalnya parasit malaria% atau bakteri seperti Bartonella speies# =iltrasi mekanik

5



oleh limpa !uga penting dalam menghilangkan bakteri yang unopsoni;ed dan

noningested dari sirkulasi#

=ungsi )iltrasi limpa penting dalam men!aga )ungsi dan mor)ologi

eritrosit# Aritrosit normal berbentuk bikonka) dan dapat berubah bentuk dengan

mudah untuk mem)asilitasi ketika melalui lintasan mikro$askulatur dan pertukaran

oksigen dan karbondioksida yang optimal# Limpa merupakan tempat yang penting

untuk memproses eritrosit imatur dan memperbaiki atau menghanurkan eritrosit

tua atau eritrosit yang sudah rusak# Ketika eritrosit tua masuk mele"ati limpa%

maka dapat mengalami beberapa ara repair% termasuk menghilangkan nuleus dan

membrane sel berlebih dari sel imatur dan mengubah dari bentuk s)eris bernukleus

men!adi bikonka) tanpa nuleus yang matur#

Aritrosit !uga dapat mengalami perbaikan !ika terdapat kelainan pada

permukaannya seperti menghilangkan lubang dan ta!i 5spurs6# Pada kondisi

aspleni% ada beberapa perubahan pada bentuk dari eritrosit peri)er% yaitu adanya

target ells 5immature ells6% Co"ell.olly bodies 5nulear remnant6% Cein; bodies

5denatured hemoglobin6% Pappenheimer bodies 5iron granules6% stippling% dan spur

ells# Aritrosit yang telah tua 5*7( hari6 yang telah kehilangan akti$itas en;imatik

dan kekenyalan membrane akan terperangkap dan dihanurkan di limpa#

=ungsi utama limpa yang lain yaitu mempertahankan )ungsi imun normaldan mela"an agen in)eksius tertentu# -rang tanpa limpa akan dengan mudah

men!adi resiko tinggi overwhelming postsplenectomy infection 5-PSI6 dengan

bakteremia )ulminan% pneumonia% atau meningitis dibandingkan orang normal

dengan )ungsi limpa normal#

Limpa merupakan tempat utama produksi opsonin seperti properdin dan

tu)tsin# Penghilangan limpa mengakibatkan penurunan le$el serum dari )ator.

)aktor tersebut# Properdin dapat menginisiasi alternati$e path"ay o) omplement

ati$ation yang ber)ungsi destruksi bakteri% sel abnormal dan se lasing# Tu)tsin

merupakan tetrapeptide yang meningkatkan akti$itas )agositik leukosit PM, dan

)agosit mononulear# Limpa merupakan tempat utama pemeahan tu)tsin dari rantai

berat Ig>#*

6



B. RUPTUR LIEN*# De)inisi

Ruptur lien atau limpa yaitu peahnya lien yang dapat ter!adi akibat

rudapaksa ta!am atau tumpul% se"aktu operasi% dan yang !arang ter!adi%

rupture spontan#7

7# Klasi)ikasi

Kerusakan pada limpa dikelompokkan atas !enis rupture kapsul% kerusakan

parenkim% laserasi luas sampai ke hilus% dan a$ulsi#7

&# Atiologia# Trauma ta!am

Dapat ter!adi akibat luka tembak% tusukan pisau% atau benda ta!am

lainnya# Pada luka !enis ini biasanya organ lain ikut terluka% bergantung

kepada arah trauma# ang sering diederai adalah paru% lambung% dan

!arang panreas% gin!al kiri% dan pembuluh darah mesenterium#

b# Trauma tumpul

Limpa merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul

abdomen atau trauma toraks kiri bagian ba"ah# Keadaan ini mungkin

disertai kerusakan usus halus% hati% dan panreas# Penyebab utamanya

adalah edera langsung atau tidak langsung karena keelakaan lalu lintas%

ter!atuh dari tempat tinggi% pada olahraga lunur dan olahraga#

# Trauma iatrogeni

Rupture limpa se"aktu operasi dapat ter!adi pada operasi abdomen

bagian atas% umpamanya karena alat penarik 5re)raktor6 yang dapat

menyebabkan limpa terdorong atau ditarik terlalu !auh sehingga hilus

7



atau pembuluh darah sekitar hilus terobek# Eedera iatrogen !uga dapat

ter!adi akibat pungsi limpa 5splenoportogra)i6

d# Rupture spontan

Limpa peah spontan sering dilaporkan pada penyakit yang disertai

dengan pembesaran limpa% seperti gangguan hematologi !inak maupun

ganas% mononuleosis% malaria kronik% sarkoidosis% dan splenomegali

kongesti) pada hipertensi portal#7

3# Pato)isiologiTrauma limpa dapat dihasilkan oleh deselerasi epat% kompresi% transmisi energy

melalui dinding dada posterolateral diatas limpa% atau tuskuan dari )raktur osta

yang berdekatan# Deselerasi epat menyebakan limpa terus bergerak ma!u ketika

terdapat bagian yang ter)iksir# Trauma yang dihasilkan oleh gaya deselerasi

menyebabkan a$ulsi kapsular sepan!ang berbagai ligament tambahan dan )raktur

linear atau stellata dengan berbagai kedalaman# Karena karakteristik struktur dan

kepadatan limpa yang solid% energy yang di trans)er ke limpa relati$e e)isien#

Trauma yang disebabkan oleh pukulan atau ter!atuh biasanya merupakan hasil dari

hantaman langsung diatas dinding dada ba"ah dengan transimis energy sehingga

menyebabkan laserasi limpa dan )raktur#*

'# Diagnosis

♥ +namnesis

Perlu ditanyakan ri"ayat trauma sebelumnya% mekanisme

ter!adinya trauma# Pada pasien yang mengalami tabrakan kendaraan

bermotor harus menakup keepatan kendaraan% !enis tabrakan% 5depan

dengan depan% tabrakan samping% terserempet% tabrakan dari belakang

ataupun terguling6% berapa besar penyoknya bagian kendaraan kedalam

ruang penumpang% !enis pengaman yang digunakan% ada atu tidaknya air

bag. Posisi pasien dalam kendaraan% dan status penumpang lainnya#

Bila meneliti pasien dengan trauma ta!am% anamnesis harus

diarahkan pada "aktu ter!adinya trauma% !enis sen!ata yang digunakan

5pisau% pistol% senapan6% !arak dari pelaku 5terutama pada shotgun% karena

insiden trauma $isera berkurang bila !arak F&m atau *( kaki6% !umlah

tikama atau tembakan% dan !umlah perdarahan eksternal yang teratat di

tempat ke!adian# Bila mungkin% in)ormasi tambahan harus diperoleh dari

8



pasien mengenai hebatnya maupun lokasi dari setiap abdominalnya%

apakah ada nyeri alih ke bahu 5tanda kehr6#&

♥ Pemeriksaan )isik

Kehr sign

Tanda )isik yang ditemukan

pada ruptur limpa bergantung pada adanya organ lain yang ikut edera%

banyak sedikitnya perdarahan% dan adanya kontaminasi rongga

peritoneum# Perdarahan dapat sedemikian hebatnya sehingga

mengakibatkan ren!atan 5syok6 hipo$olemik hebat yang )etal# Dapat pula

ter!adi perdarahan yang berlangsung sedemikian lambat sehingga sulit

diketahui pada pemeriksaan

Pada setiap kasus trauma limpa harus dilakukan pemeriksaan

abdomen seara berulang.ulang oleh pemeriksa yang sama karena yang

lebih penting adalah mengamati perubahan ge!ala umum 5syok% anemia6

dan lokal di perut 5airan bebas% rangsangan peritoneum6# Pada ruptur

yang lambat% biasanya penderita datang dalam keadaan syok% tanda

perdarahan intraabdomen% atau dengan gambaran seperti ada tumor

intraabdomen pada bagian kiri atas yang nyeri tekan disertai tanda anemia

sekunder# -leh karena itu% menanyakan ri"ayat trauma yang ter!adi

sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus seperti ini#

Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat ren!at

hipo$olemia dengan atau tanpa 5belum6 takikardia dan penurunan tekanan

darah# Penderita mengeluh nyeri perut bagian atas% tetapi sepertiga kasus

mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri# ,yeri di

daerah punak bahu disebut tanda Kehr% terdapat pada kurang dari

9



separuh kasus# Mungkin nyeri di daerah bahu kiri baru timbul pada posisi

Trendelenberg# Pada pemeriksaan )isik ditemukan massa di kiri atas dan

pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsuler

atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsuler disebut

tanda Ballane# Kadang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan

perkusi pekak geser#7

♥ Pemeriksaan penun!ang

. Cematologi

Pada rupture limpa biasanya terdapat penurunan hematokrit dan

hemoglobin# Meskipun pada penilaian a"al sebelum resusitasi dapat

menun!ukkan nilai normal# Dengan "aktu yang singkat% sering

terdapat leukositosis dengan kisaran *'%((( . 7(%(((#

. =oto polos abdomen

Disamping dapat menun!ukkan adanya )raktur osta kiri% !uga dapat

ter!adi displaement atau kur$atura mayor pada gaster yang tampak

berombak atau membengkok.bengkok karena adanya in)iltrasi

hematoma pada ligament gastrosplenika#

. Diagnostic peritoneal lavage 5DPL6

Merupakan prosedur in$asi$e yang bias epat diker!akan yang

bermakna mengubah renana untuk pasien berikutnya# G9 sensiti$e

untuk perdarahan intraperitoneal# Carus dilaksanakan oleh tim bedah

10



untuk pasien dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik

yang abnormal#

+danya aspirasi darah segar% isi gastrointestinal% serat sayuran atau

empedu yang keluar melalui tube DPL pada pasien dengan

hemodinamik abnormal merupakan indikasi kuat untuk laparotomi#

Bila tidak ada darah segar 5H*( 6 ataupun airan )eses% dilakukan

la$age dengan ringer laktat# Sesudah airan terampur dengan ara

menekan maupun log.roll% airan ditampung kembali dan diperiksa

laboratorium untuk melihat isi >I% serat maupun empedu# Tes 526 bila

eri F *((#(((mm&% leuko F'(( mm&% atau pengeatan gram 526 untuk

bakteri#

. Focused Assessment Sonography in Trauma 5=+ST6Keuntungan ultrasound adalah non in$asi$e% epat% dan murah#

Ultrasound dapat memberikan in)ormasi yang hamper sama dan lebih

banyak daripada DPL# +danya airan intraperitoneal dapat diidenti)ikasi dan

semikuantitati) .

. ET san

Merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis

rupture limpa% terutama pada pasien dengan hemodinamik yang masih

ukup stabil dan akan di terapi seara konser$ati)# Kontras ET san

akan menun!ukkan kontur limpa dan menun!ukkan !umlah darah pada

ekstra limpa#*%&

DPL $s =+ST $s ET san pada trauma tumpul abdomen

11



DPL =+ST ET san

Indikasi Menun!ukkan

darah bila

hipotensi)

Menun!ukkan

airan bila

hipotensi)

Menun!ukkan

kerusakan organ

bila tensi normal

Keuntungan • Deteksi dini

• Semua pasien

• Eepat

• G9 sensiti$e

• Deteksi edera

usus

•

Tidak memerlukan

transport

• Deteksi dini

• Semua pasien

• ,on in$asi$e

• Eepat

• 90.G/ akurat

• Tidak

memerlukantransport

• Murah

• Lebih spesi)ik

untuk edera

• Sensiti$e G7.

G9 akurat

kerugian • In$asi$e

• Spesi)itas

rendah

• Trauma

dia)ragma dan

retroperitoneum

luput

• Casil

bergantung

operator

• Distorsi karena

udara usus

• Trauma

dia)ragma

usus% dan

panreas luput

• Mahal dan

memakan

"aktu

• Trauma

dia)ragma%

usus% dan

panreas luput

• Membutuhkan

transport

0# Tatalaksana

Tipe rupture lien dan penanganannya

Tip Pnan-anan-bser$asi ahitan

danatau

pembungkusan

Splenektomi

sebagian

Splenektomi

J

transplantasi

!.Cdra aps/0 2 . .

2.Cdra parnim

a. Sdrhana

1. Fra-mntasi

. /t/1

2

.

.

2

2

.

2

.

.

3.Cdra hi0/s . . 2

Av/0si . . . 2

12



Hmatom s/1aps 2 . .

. sedapat mungkin !angan dilakukan

2 perlu dilakukan

belum atau tidak !elas perlu dilakukan atau tidak

*# ika ada perdarahan yang tidak berhenti harus dibuat !ahitan 5hemostasis6

dengan atau tanpa pembungkusan

7# Pengelolaan bergantung pada luasnya penghanuran parenkim

a# ahitan 5hemostasis6 dan pembungkusan bila perlu

b# Pengeluaran peahan dan !aringan yang tidak $ital hemostasis: kantong

pembungkus% !ika tidak berhasil% splenektomi

# Pengeluaran kutub 5bagian6 yang tidak $ital hemostasis kantong

pembungkus

&# Splenektomi parsial 5bagian yang non $ital dibuang6 hemostasis 5dengan

pembungkusan6 pembungkus !ika tidak berhasil% splenektomi

3# Splenektomi

'# ika ada perdarahan% tindakan seperti pada edera kapsul 5*6

♥ Splenora)i

Splenora)i adalah operasi yang bertu!uan mempertahankan limpa

yang )ungsional dengan teknik bedah# Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun ta!am# Tindak bedah ini terdiri atas

membuang !aringan non $ital% mengikat pembuluh darah yang

terbuka% dan men!ahit kapsul limpa yang terluka# ika pen!ahitan

laserasi sa!a kurang memadai% dapat ditambahkan dengan pemasangan

kantong khusus dengan atau tanpa pen!ahitan omentum

♥ Splenektomi

Mengingat )ungsi )iltrasi limpa% indikasi splenektomi harus

dipertimbangkan dengan benar# Selain itu splenektomi merupakan

suatu operasi yang tidak boleh dianggap ringan# Aksposisi limpa

sering tidak mudah karena splenomegali biasanya disertai perlekatan

pada dia)ragma# Pengikatan a#lienalis sebagai tindakan pertama suatu

operasi sangat berguna# Pembuluh ini ditemukan dengan menelusuri

bursa omentalis pada pinggir ranial panreas# Bila limpa besar%

sering dian!urkan pendekatan laparo.torakotomi yang sekaligus

menyayat dia)ragma sehingga daerah eksposisi men!adi luas#

13



Splenektomi dilakukan !ika terdapat kerusakan limpa yang tidak

dapat diatasi dengan splenora)i% splenektomi parsial yang bias terdiri

atas eksisi satu segmen dilakukan !ika rupture limpa tidak mengenai

hilus dan bagian yang tidak edera masih $ital#

Splenektomi total harus selalu diikuti dengan reimplementasi limpa

yang merupakan suatu autotransplantasi# Earanya ialah dengan

membungkus peahan parenkim limpa dengan omentum% lalu

meletakannya di bekas tempat limpa atau menanamnya di pinggang di

belakang peritoneum dengan harapan limpa dapat tumbuh dan

ber)ungsi kembali#7

Indikasi mutlak splenektomi:

• Tumor primer

• Kelainan hematologik dengan hipersplenisme !elas yang tak

dapat diatasi dengan pengobatan lain 5anemia hemolitik

kongenital6

Indikasi Relati) splenektomi:

• Kelainan hematologik tanpa hipersplenisme !elas% tetapi

splenektomy dapat

• memulihkan kelainan hematologi

• Ruptur limpa

• Cipersplenisme pada sirosis hati dengan $arises esophagus

• Splenomegali yang mengganggu karena besarnya limpa

Komplikasi pasa splenektomi :

o +telektasis lobus ba"ah paru kiri

karena gerak dia)ragma kiri pada perna)asan kurang bebas

o Trombositosis pasa bedahmenapai punak sekitar hari ke *(

o Sepsis pasa splenektomi 5-PSS6

dapat )atal dan mengaam penderita seumur hidup# Sepsis ini

pertama ditemukan pada anak% tetapi kemudian ditemukan

pada setiap keadan hiposplenisme atau asplenisme# Sepsis

biasanya disebabkan oleh pneumokokus% kadang H. influenza

atau meningokokus# Penderita dian!urkan $aksinasi dengan

pneumo$aks 7& 5ampuran $aksin berbagai pneumokokus6

14



dan pemberian amoksilin pro)ilaksis setiap kali ada in)eksi

yang menyebabkan demam F &9%'( E#7

penatalaksanaan pasien dengan splenektomi

15



$AFTAR PUSTA#A

*# To"nsend% E#M# 7((9# Sabiston : TeNtbook o) Surgery% the biologial basis o)

modern surgial partie% *9th ed# Saunders

7# De ong% Oim dan S!amsyuhidayat% R# 7((3# Buku +!ar Ilmu Bedah Adisi 7#

akarta: Penerbit Buku Kedokteran A>E

&# Ikatan +hli bedah Indonesia# 7((3# +d$aned Trauma Li)e Support untuk dokter% /th

ed# IK+BI#

3# ones% P#% 7(*(% Postsplenetomy In)etion Strategies )or pre$ention in

general pratie# Australian Family hysician !ol. ". #o.$ #

16

Referat Ruptur Lien ASTRID

Documents

Transcript of Referat Ruptur Lien ASTRID