REFERAT

PARTUS PREMATURUS IMINENS

Pembimbing :dr. RATNA DEWI PUSPITA SARI, Sp.OG

Penyusun :Dian Revita Sari S.ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEKBANDAR LAMPUNG2014

BAB IPENDAHULUAN

Pada tahun 1935, American Academy of Pediatrics mendefinisikan prematuritas sebagai bayi yang lahir hidup dengan berat badan 2500 gram atau kurang (Cone, 1985). Kriteria ini digunakan luas sampai didapatkan adanya ketidaksesuaian antara usia gestasi dan berat lahir akibat pertumbuhan janin yang terhambat. Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 1961 menambahkan usia gestasi sebagai satu kriteria bayi prematur, yaitu bayi yang lahir pada usia gestasi 37 minggu atau kurang. Dibuat pembedaan antara berat badan lahir rendah (2500g atau kurang) dan prematuritas (37 minggu atau kurang).Lembaga lain telah mengusulkan bahwa kelahiran preterm didefinisikan sebagai bayi yang dilahirkan sebelum lengkap 37 minggu (American College of Obstetricians and Gynecologist, 1995).Sampai saat ini mortalitas dan morbiditas neonatus pada bayi preterm/ prematur masih sangat tinggi. Hal ini berkaitan dengan maturitas organ pada bayi lahir seperti paru, otak dan gastrointestinal. Di negara Barat sampai 80% dari kematian neonatus adalah akibat prematuritas, dan pada bayi yang selamat 10% mengalami permasalahan dalam jangka panjang. Penyebab persalinan preterm sering dapat dikenali dengan jelas. Namun, pada banyak kasus penyebab pasti tidak dapat diketahui. Beberapa faktor mempunyai andil dalam terjadinya persalinan preterm seperti faktor pada ibu, faktor janin dan plasenta, ataupun faktor lain seperti sosioekonomik. Pendekatan obstetrik yang baik terhadap persalinan preterm akan memberikan harapan terhadap ketahanan hidup dan kualitas hidup bayi preterm. Di beberapa negara maju Angka Kematian Neonatal pada persalinan prematur menunjukkan penurunan, yang umumnya disebabkan oleh meningkatnya peranan neonatal intensive care dan akses yang lebih baik dari pelayanan ini.

BAB IIPEMBAHASAN

DEFINISI Persalinan preterm dapat di definisikan sebagai persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (ACOG,1997).Badan Kesehatan dunia (WHO) menyatakan bahwa bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau kurang. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005 menetapkan bahwa persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu .Dari beberapa pengertian partus prematurus diatas dapat disimpulkan bahwa partus prematurus iminen adalah adanya suatu ancaman pada kehamilan dimana akan timbul persalinan pada umur kehamilan yang belum aterm (20 sampai 37 minggu) .

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISIPersalinan prematur merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi keadaan obstetrik, sosiodemografi, dan faktor medik mempunyai pengaruh terhadap terjadinya persalinan prematur. Kadang hanya risiko tunggal dijumpai seperti distensi berlebih uterus, ketuban pecah dini, atau trauma. Banyak kasus persalinan prematur sebagai akibat proses patogenik yang merupakan mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi rahim dan perubahan serviks, yaitu:1. Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat stres pada ibu atau janin2. Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik3. Perdarahan desidua4. Peregangan uterus patologik5. Kelainan pada uterus atau serviks

Dengan demikian, untuk memprediksi kemungkinan terjadinya persalinan prematur harus dicermati beberapa kondisi yang dapat menimbulkan kontraksi,. Kondisi-kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadinya persalinan preterm adalah:Janin dan plasenta Perdarahan trimester awal Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa) Ketuban pecah dini (KPD) Pertumbuhan janin terhambat Cacat bawaan janin Kehamilan ganda/ gemeli Polihidramnion

Ibu Penyakit berat pada ibu Diabetes melitus Preeklampsia/ hipertensi Infeksi saluran kemih/ genital/ intrauterin Penyakit infeksi dengan demam Stres psikologik Kelainan bentuk uterus/ serviks Riwayat persalinan preterm/ abortus berulang Inkompetensi serviks (panjang serviks kurang dari 1 cm) Pemakaian obat narkotik Trauma Perokok berat Kelainan imunologi/kelainan resusPersalinan prematur akan meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan sebagai berikut :1. Karakteristik Pasien:a. Status sosio-ekonomi yang rendah. Termasuk didalamnya penghasilan yang rendah, pendidikan rendah, dan nutrisi yang kurang.b. Ras. Di Amerika orang kulit hitam yang melahirkan prematur lebih banyak dibandingkan dengan orang kulit putih (16,3% berbanding 7,7%).c. Umur. Kehamilan pada usia 16 tahun dan primi gravida >30 tahun.d. Riwayat pernah melahirkan prematur satu kali mempunyai resiko 4 kali lipat, sedangkan yang pernah melahirkan dua kali prematur mempunyai resiko 6 kali lipat.e. Pekerjaan dan aktivitas. Pekerjaan fisik yang berat, tekanan mental (stres) atau kecemasan yang tinggi dapat meningkatkan kejadian prematur.f. Merokok lebih dari 10 batang sehari.g. Penggunaan obat bius/ kokain.

2. Komplikasi kehamilan yang merupakan faktor predisposisia. Infeksi saluran kemih. Bakteriuri tanpa gejala (asymptomatic bacteriuri) dan pielonefritis.b. Penyakit ibu. Hipertensi dalam kehamilan, asma, hipertiroidi, penyakit jantung, kecanduan obat, kolestasis, dan anemi dengan Hb 0,7 mg/ml), dan pemeriksaan leukosit dalam serum ibu (> 13.000/ml). Indikator biokimia Fibronektin janin : peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, serviks, dan air ketuban memberikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih mengindikasikan risiko persalinan preterm. Corticotropin releasing hormone (CRH) : peningkatan CRH dini atau pada trimester 2 merupakan indikator kuat untuk terjadinya persalinan preterm. Sitokin inflamasi : seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF- telah diteliti sebagai mediator yang mungkin berperan dalam sintesis prostaglandin. Isoferitin plasenta : pada keadaan normal (tidak hamil) kadar isoferitin sebesar 10U/ml. Kadarnya meningkat secara bermakna selama kehamilan dan mencapai puncak pada trimester akhir yaitu 54,8 53 U/ml. Penurunan kadar dalam serum akan berisiko terjadinya persalinan preterm.

PENANGANAN UMUMMenejemen persalinan preterm bergantung pada beberapa faktor.1. Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak dihambat bila selaput ketuban sudah pecah2. Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan sudah mencapai 4 cm3. Umur kehamilan. Makin muda usia kehamilan, upaya mencegah persalinanmakin peril dilakukan. Persalinan dapat dipertimbnagkan bila TBJ > 2.000 atau kehamilan > 34 minggu.4. Penyebab/ komplikasi persalinan preterm5. Kemampuan neonatal intensive care facilities.

Prinsip penanganan Persalinan preterm lakukan evakuasi keadaan umum ibu , upayakan melakukan konfirmasi umur kehamilan bayi. Adapun hal yang perlu diketahui dalam penanganan umum persalinan preterm adalah : a. Umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis daripada berat janin.b. Demam atau tidak c. Kondisi janin (jumlahnya, letak / presentasi, taksiran berat janin, hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital dan sebagainya dengan USG)d. Letak plasenta perlu diketahui untuk mengantisipasi irisan sectio cesareae. Fasilitas dari petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang neonatologis, bila perlu dirujuk

PENATALAKSANAAN1. Tokolitika. Etanol : inhibisi kerja hipofisis posterior sehingga pengeluaran oksitosin dihambat (menghambat letdown reflex). Sekarang jarang dipakai karena efek sampingnya berat terhadap ibu (muntah, gastritis, aspirasi, dan asidosis) serta depresi janin.b. Magnesium sulfat : obat ini lebih populer, bekerja efektif dengan dosis awal 4 gram intravena dilanjutkan dengan 1-3 gram/jam. Efek samping adalah napas pendek atau depresi pernapasan. Antidotumnya kalsium glukonas.c. Golongan 2 adrenergik sangat sering dipakai untuk menghentikan kontraksi prematur. Mekanisme aksi dari 2 mimetik adalah merangsang reseptor 2 pada otot polos uterus sehingga terjadi relaksasi dan hilangnya kontraksi.Obat yang sering dipakai adalah: Terbutalin : 0,25 mg diberikan di bawah kulit setiap 30 menit maksimum 6 kali, selanjutnya dipertahankan dengan dosis 5 mg per oral 4-6 jam. Ritodrin : diberikan secara infus intravena maksimum 0,35 mg/ menit sampai 6 jam sampai setelah kontraksi hilang, lalu dipertahankan dengan pemberian oral 10 mg setiap 2-6 jam.Efek samping pada ibu berupa takikardi, palpitasi, hipertensi, tremor, nausea, iritabilitas sampai asidosis metabolik, Ritodrin tidak boleh diberikan pada ibu dengan preeklampsia, hipertensi dalam kehamilan lainnya, ibu dengan penyakit jantung, diabetes, dan infeksi intrauterin. Bila diberikan 2-3 hari sebelum anak lahir, dapat terjadi hipoglikemi, hipotensi, dan hipokalsemi pada neonatus.

2. Pematangan paru janina. Pemberian kortikosteroid : terbukti menurunkan kejadian RDS (Respiratory Distress Syndrome) bila dibrerikan pada umur kehamilan 28-34 minggu dan 24 jam sebelum persalinan.b. Pemberian surfaktan (surfaktan) : hasilnya sangat baik dalam menurunkan kematian, namun harganya sangat mahal.

Bila kontraksi rahim prematur tak dapat dihentikan dan persalinan tak dapat dicegah, pimpinan partus prematurus harus sebaik mungkin. Tujuannya ialah untuk menghindarkan trauma bagi anak yang masih lemah.a. Partus tidak boleh berlangsung terlalu lama, tetapi sebaliknya jangan pula terlalu cepat.b. Jangan memecahkan ketuban sebelum pembukaan lengkap.c. Buatlah episiotomi medialis.d. Kalau persalinan perlu diselesaikan, pilih forseps daripada ekstraksi vakum.e. Jangan mempergunakan narkosis.f. Tali pusat secepat mungkin digunting untuk menghindarkan ikterus neonatorum yang berat.Bila tempat persalinan tidak mempunyai fasilitas untuk merawat bayi prematur, ibu dengan risiko tinggi harus dirujuk sebelum persalinan terjadi. Rahim ibu adalah inkubator terbaik.

PENCEGAHANBeberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan preterm antara lain sebagai berikut. Hindari kehamilan pada ibu muda (kurang dari 17 tahun) Hindari jarak kehamilan terlalu dekat Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik Anjuran tidak merokok maupun mengonsumsi obat terlarang (narkotik) Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm Kenali dan obati infeksi genital/ saluran kencing Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap persalinan preterm2 Menghilangkan / mengurangi faktor risiko (stres pekerjaan) dengan istirahat, perbaikan gizi, dan mengobati anemi. Tidak melakukan hubungan seksual setelah 20 minggu pada ibu risiko tinggi. Pemantauan kemungkinan adanya kontraksi rahim dengan tokodinamometer.

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm adalah: Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi.

PROGNOSIS

Pada pusat pelayanan yang maju dengan fasilitas yang optimal, bayi yang lahir dengan berat 2.000 sampai 2.500 gram mempunyai harapan hidup lebih dari 97 persen. 1500 sampai 2.000 gram lebih dari 90 persen dan 1.000 sampai 1.500 gram sebesar 65-80 persen (Mansjoer, 2002).

KOMPLIKASI

Prematurnya masa gestasi akan dapat mengakibatkan ketidakmatangan pada semua sistem organ. Baik itu pada sistem pernapasan (organ paru-paru), sistem peredaran darah (jantung), sistem pencernaan dan sistem saraf pusat (otak). Ketidakmatangan pada sistem-sistem organ itulah yang membuat bayi prematur cenderung mengalami kelainan dibandingkan bayi normal. Kelainan itu bisa berupa :1. Sindroma gangguan pernapasan.Kelainan ini terjadi karena kurang matangnya paru-paru, sehingga jumlah surfaktan (cairan pelapis paru-paru) kurang dari normal. Ini menyebabkan paru-paru tidak dapat berkembang sempurna.

2. Perdarahan otakBiasanya terjadi pada minggu pertama kelahiran, terutama pada bayi prematur yang lahir kurang dari 34 minggu. Pendarahan otak ini menyebabkan bayi prematur tumbuh menjadi anak yang relatif kurang cerdas, dibanding anak yang lahir normal.

3. Kelainan jantungYang sering terjadi adalah Patent Ductus Arteriosus, yaitu adanya hubungan antara aorta dengan pembuluh darah jantung yang menuju paru-paru.

4. Kelainan ususIni disebabkan akibat imaturitas atau kurang mampu dalam menerima nutrisi.

5. Anemia dan infeksiBelum matangnya fungsi semua organ tubuh, membuat bayi prematur menghadapi berbagai masalah. Seperti mudah dingin, lupa napas, mudah infeksi karena sensor otaknya belum sempurna, pengosongan lambung terhambat (refluks), kuning dan kebutaan .

BAB IIIKESIMPULAN

Prematurus iminen adalah adanya suatu ancaman pada kehamilan dimana akan timbul persalinan pada umur kehamilan yang belum aterm (28 sampai 37 minggu.

Persalinan premature merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi keasdaan obstetri, sosisodemografi dan faktor medic mempunyai pengaruh terjadinya persalinanprematur. Kadang hanya resiko tunggal dijumpai seperti distensi berlebih uterus, ketuban pecah dini, atau trauma.

Menejemen persalinanpreterm bergantung pada beberapa faktor seperti keadaan selaput ketuban, Pembukaan serviks, Umur kehamilan, Penyebab/ komplikasi persalinan preterm, Kemampuan neonatal intensive care facilities.

Ada 3 kemungkinan tindak lanjut pada partus premature iminen, antara lain Pertahankan Janin hingga kelahiran aterm, Tunda persalinan 2-3 hari untuk memberikan obat pematangan paru janin, Biarkan terjadi persalinan.

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah morbiditas dan mortalitas neonates preterm adalah : Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolitik dan tirah baring, Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid, kortikosteroid diberikan bila usia kehamilan kurang dari 35 minggu, serta pencegahan infeksi bila perlu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Preterm birth. In : Williams Obstetrics 22nd ed. McGraw-Hill New York. 2005: 855-73.2. Mochtar AB. Persalinan preterm. Dalam: Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ed. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2008.3. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Partus prematurus. Dalam: Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah F. Ed. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2003.4. Praworihardjo, Sarwono. Persalinan Preterm. Ilmu Kebidanan: 667-675, 2010.5. Epidemiologi Prematuritas. Diunduh dari http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2005.00575.x/pdf6. Komplikasi Prematuritas terhadap neonatus. Diunduh dari http://www.americanpregnancy.org/labornbirth/complicationspremature.htm