BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan uterus abnormal merupakan perdarahan yang ditandai

dengan adanya perubahan pada siklus menstruasi normal baik dari interval

atau panjang siklus, durasi maupun jumlah perdarahan. Hal ini sering dijumpai

pada wanita pada usia reproduksi.1 Berdasarkan data yang didapatkan di

beberapa negara industri, sebanyak 25% penduduk perempuan pernah

mengalami menoragia, 21% mengeluh siklus menstruasi yang memendek,

17% mengalami perdarahan intermenstrual, dan 6% mengalami perdarahan

pascacoitus.2 Penyebab dari perdarahan uterus abnormal beraneka ragam.

Untuk mendiagnosis perdarahan uterus abnormal diperlukan anamnesis yang

mencakup pengenalan akan manifestasi klinis, pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penunjang yang sesuai. Tatalaksananya pun juga beragam sesuai

dengan penyebab dan patofisiologi yang mendasarinya. Oleh karena itu,

penulis merasa perlu untuk membahas mengenai perdarahan uterus abnormal.

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum

Mengetahui tentang perdarahan uterus abnormal

1.2.2 Tujuan Khusus

Mengetahui definisi perdarahan uterus abnormal

Mengetahui epidemiologi perdarahan uterus abnormal

Mengetahui etiologi perdarahan uterus abnormal

Mengetahui patofisiologi perdarahan uterus abnormal

Mengetahui manifestasi klinis perdarahan uterus abnormal

Mengetahui diagnosis perdarahan uterus abnormal

Mengetahui tatalaksana perdarahan uterus abnormal

1

1.3 Manfaat Penulisan

1.3.1 Manfaat Akademik

Memahami tentang perdarahan uterus abnormal sehingga dapat

mengenali dan memberikan terapi yang sesuai

1.3.2 Manfaat bagi Pembaca

Memberikan informasi dan pengetahuan bagi pembaca mengenai

perdarahan uterus abnormal

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi

Perdarahan uterus abnormal merupakan perdarahan yang ditandai dengan adanya

perubahan pada siklus menstruasi normal baik dari interval atau panjang siklus, durasi

maupun jumlah perdarahan.1 Siklus menstruasi yang normal biasanya memiliki interval atau

panjang selama 28±7 hari, durasi selama 4±3 hari, dan jumlah perdarahan sebanyak 30 - 80

ml.3

Terdapat beberapa terminologi yang menunjukkan adanya perubahan tersebut seperti

menoragia yaitu durasi menstruasi yang lebih lama dari tujuh hari atau jumlah perdarahan

lebih dari 80 ml, metroragia yaitu perdarahan intermenstrual, menometroragia yaitu

gabungan antara menoragia dan metroragia, hipomenore yaitu perdarahan dengan durasi

yang lebih pendek atau jumlah perdarahan yang lebih sedikit dari menstruasi normal,

oligomenore yaitu siklus menstruasi dengan interval lebih lama dari 35 hari.4

Perdarahan uterus abnormal dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu perdarahan

anovulasi dan ovulasi. Perdarahan anovulasi mempunyai karakteristik perdarahan yang

iregular dengan jumlah perdarahan yang bervariasi dari sedikit hingga banyak. Yang

termasuk dalam perdarahan anovulasi diantaranya amenorea (tidak terjadinya menstruasi

selama lebih dari tiga bulan), oligomenore, metroragia, dan perdarahan uterus disfungsi

(perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa adanya keadaan patologi pada panggul).

Perdarahan ovulasi mempunyai karakteristik perdarahan yang regular tetapi dengan durasi

yang lebih lama dan jumlah perdarahan yang lebih banyak. Yang termasuk perdarahan

ovulasi yaitu menoragi.5

Menstrual Disorders Working Group of the International Federation of Gynecology

and Obstetrics membagi parameter klinis menstruasi pada usia reproduksi berdasarkan dari

frekuensi menstruasi, keteraturan siklus dalam 12 bulan, durasi menstruasi, dan volume darah

menstruasi. Berikut parameter klinis menstruasi:6

3

Tabel 1. Parameter klinis menstruasi6

Parameter Menstruasi Definisi Klinis Batasan (persentil ke-5-95)

Frekuensi menstruasi (hari) Sering < 24

Normal 24 – 38

Jarang > 38

Keteraturan siklus dalam 12

bulan (hari)

Absen Tidak ada perdarahan

Reguler 2 – 20

Ireguler > 20

Durasi (hari) Memanjang > 8

Normal 4,5 – 8

Memendek < 4,5

Volume darah (ml) Banyak > 80

Normal 5 – 80

Sedikit < 5

Klasifikasi perdarahan uterus abnormal berdasarkan jenis perdarahan:7

Perdarahan uterus abnormal akut

Perdarahan yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan segera untuk

mencegah kehilangan darah. Pendarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada

kondisi perdarahan uterus abnormal kronik atau tanpa riwayat sebelumnya

Perdarahan uterus abnormal kronik

Perdarahan yang telah terjadi lebih dari tiga bulan. Kondisi ini biasanya tidak

memerlukan penanganan yang segera seperti perdarahan uterus abnormal akut

Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)

Perdarahan yang terjadi diantara dua siklus menstruasi yang teratur.

Pendarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap

siklus.

2. 2 Epidemiologi

Perdarahan uterus abnormal merupakan keluhan yang sering dijumpai pada wanita

pada usia reproduksi.1 Menurut penelitian Lee et al., keluhan ini banyak terjadi pada masa

awal terjadinya menstruasi. Sebanyak 75% wanita pada tahap remaja akhir memiliki

4

gangguan yang terkait dengan menstruasi. Penelitian yang dilakukan Bieniasz J et al. pada

remaja wanita menunjukan prevalensi amenorea primer sebanyak 5,3%, amenorea sekunder

18,4%, oligomenorea 50%, polimenorea 10,5%, dan gangguan campuran sebanyak 15,8%.8

Berdasarkan data yang didapatkan di beberapa negara industri, sebanyak seperempat

penduduk perempuan pernah mengalami menoragia, 21% mengeluh siklus menstruasi yang

memendek, 17% mengalami perdarahan intermenstrual, dan 6% mengalami perdarahan

pascakoitus.2

2. 3 Etiologi

Penyebab terjadinya perdarahan uterus abnormal akut maupun kronis merupakan

multifaktorial. Menstrual Disorders Working Group of the International Federation of

Gynecology and Obstetrics menyatakan sistem klasifikasi dan terminologi standarisasi untuk

etiologi pada gejala perdarahan uterus abnormal. Etiologi diklasifikasikan berdasarkan

penyebab yang berkaitan dengan abnormalitas struktur uterus dan tidak berkaitan dengan

abnormalitas struktur yang dinyatakan dalam akronim PALM-COEIN : Polyp, Adenomyosis,

Leiomyoma, Malignancy, dan hyperplasia, Coagulatopathy, Ovulatory dysfunction,

Endometrial, Iatrogenic, dan tidak terklasifikasikan.9

Tabel 2. Penyebab perdarahan iregular berkaitan dengan usia dan usia reproduktif10

Kelompok usia

15-20 20-30 30-45 45-55 55+

STI: Servisitis (terutama

Chlamydia)

Ektropion servikal

Hormon replacing therapy

Kanker endometrium

Polip endometrium

Endometrium hiperplasia

Uterine fibroid

Alat kontrasepsi dalam rahim

Hamil dan komplikasinya: keguguran/ hamil ektopik

Kontrasepsi steroid (terutama progesteron)

Endometriosis

Trauma / operasi

2. 4 Patofisiologi

5

Endometrium terdiri dari dua lapisan yang berbeda yaitu lapisan fungsionalis dan

lapisan basalis Lapisan basalis terletak di bawah lapisan fungsionalis, berkontak langsung

dengan miometrium, dan kurang responsif terhadap hormon. Lapisan basalis berfungsi

sebagai reservoir untuk regenerasi pada saat menstruasi sedangkan lapisan fungsionalis

mengalami perubahan sepanjang siklus menstruasi dan akhirnya terlepas saat menstruasi.

Secara histologis, lapisan fungsionalis memiliki epitel permukaan yang mendasari pleksus

kapiler subepitel.

Uterus divaskularisasi oleh dua arteri uterina. Di lateral bawah uterus, arteri uterina

pecah menjadi dua cabang yaitu arteri vaginalis yang mengarah ke bawah dan cabang

asenden yang mengarah ke atas. Cabang asenden dari kedua sisi uterus membentuk dua arteri

arkuata yang berjalan sejajar dengan kavum uteri. Kedua arteri arkuata tersebut membentuk

anastomose satu sama lain, membentuk cincin yang melingkari kavum uteri. Arteri radialis

merupakan cabang kecil arteri arkuata yang berjalan meninggalkan arteri arkuata secara tegak

lurus menuju kavum uteri. Arteri radialis memiliki fungsi untuk memperdarahi miometrium

lalu pada saat memasuki lapisan endometrium, arteri radialis memberi cabang arteri yang

lebih kecil ke arah lateral yaitu arteri basalis. Arteri basalis memiliki fungsi untuk

memperdarahi lapisan basalis endometrium dan tidak sensitif terhadap stimulus hormon.

Arteri radialis kemudian memasuki lapisan fungsionalis endometrium dan menjadi arteri

spiralis. Arteri spiralis sangat peka terhadap stimulus hormon dan bertugas untuk

memperdarahi lapisan fungsionalis endometrium.

Sebelum terjadinya menstruasi, pada arteri ini terjadi peningkatan statis aliran darah,

kemudian terjadi vasodilatasi dan perdarahan dari arteri spiralis dan dinding kapiler. Maka

dari itu darah menstruasi akan hilang melalui pembuluh darah tersebut. Hal ini diikuti dengan

terjadinya vasokonstriksi yang menyebabkan iskemi dan nekrosis endometrium. Jaringan

nekrotik tersebut lalu luruh saat menstruasi.2, 4, 11

Perdarahan uterus disfungsional anovulasi merupakan pendarahan tidak teratur yang

berkepanjangan dan berlebihan disebabkan oleh terganggunya fungsi aksis hipotalamus-

hipofisis-ovarium. Hal ini sering terjadi pada wanita dalam usia ekstrim, yaitu pada masa

perimenarchal dan perimenopausal. Pada masa tersebut terjadi perubahan siklus antara

ovulasi dan anovulasi sehingga mengakibatkan keketidakteraturan pola menstruasi serta

kehilangan darah dalam jumlah yang banyak. Mekanisme anovulasi tidak diketahui secara

pasti, tetapi diketahui bahwa estrogen dapat menyebabkan proliferasi endometrium

berlebihan dan hiperplasia dengan peningkatan dan melebar pembuluh darah dan supresi

arteri spiralis. Pembuluh darah superfisial pada permukaan endometrium yang hiperplasia

6

menjadi besar, berdinding tipis, dan melengkung. Perubahan tersebut yang menjadi sumber

terjadinya peningkatan kehilangan darah. Paparan estrogen secara terus menerus memiliki

efek langsung terhadap pasokan darah uterus dengan mengurangi tonus pembuluh darah.

Efek tidak langsung dari estrogen melalui penghambatan terlepasnya vasopresin yang

menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan aliran darah. Estrogen juga merangsang ekspresi

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) stroma yang dapat menyebabkan terganggunya

angiogenesis.12

Perdarahan uterus disfungsional ovulasi ditandai dengan episode reguler kehilangan

menstruasi berat, dengan 90% dari kerugian pada 3 hari pertama seperti pada menstruasi

normal. Tidak ada gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium dan gonadotropin dan

profil steroid tidak berbeda dengan yang terlihat pada siklus menstruasi normal. Penurunan

kadar estrogen dan progesteron pada akhir fase luteal memicu banyak proses yang mengarah

terjadinya disintegrasi diikuti epitelisasi kembali lapisan fungsional endometrium selama

menstruasi. Defek utama terdapat dalam mengontrol proses volume darah yang hilang selama

menstruasi, terutama proses vasokonstriksi dan hemostasis. Perubahan fase folikular aliran

darah endometrium pada wanita dengan perdarahan uterus disfungsional ovulasi

mempengaruhi gangguan fungsi yang terjadi dalam jaringan. Jumlah estrogen di kelenjar dan

stroma serta reseptor progesteron di endometrium dapat meningkat saat fase sekresi akhir

pada wanita yang menderita perdarahan uterus disfungsional. Salah satu faktor yang berperan

dalam membatasi kehilangan banyak darah selama menstruasi yaitu prostaglandin.

Pelepasaan prostaglandin (PG) di endometrium dipengaruhi oleh kadar steroid yang

bersirkulasi. PGF2α merupakan salah satu substansi poten untuk mencegah agregrasi platelet

dan formasi plak hemostatik. Peningkatan reseptor PGE2 dan PGI2 menjadi faktor

predisposisi terjadinya vasodilatasi pada wanita dengan menoragia. Peningkatan sintesis

PGI2 menjadi prekursor dalam perdarahan uterus disfungsional ovulasi. Pengobatan

antiprostaglandin efektif dalam pengobatan perdarahan uterus disfungsional dengan

mengurangi sintesis PG di endometrium dan disertai penghambatan menempelnya PGE pada

reseptornya.12

2. 5 Manifestasi klinis

7

Manifestasi klinis yang terjadi pada perdarahan uterus abnormal adalah sebagai

berikut:4

Menoragia dan metroragia

Adanya perubahan pola dalam siklus menstruasi berupa interval yang normal

teratur tetapi jumlah darah dan durasinya lebih dari normal merupakan menoragia.

Interval yang tidak teratur dengan jumlah perdarahan dan durasi yang lebih dari

normal merupakan metroragia. Banyak gangguan yang bersifat patologis yang

menyebabkan menoragia, metroragia ataupun keduanya (menometroragia).

Perdarahan pascakoitus

Perdarahan pascakoitus merupakan perdarahan yang paling umum dijumpai

pada wanita berusia 20 - 40 tahun serta pada mereka yang multipara. Lesi yang

dijumpai pada perdarahan pascakoitus biasanya jinak. Berdasarkan observasi yang

dilakukan pada 248 wanita dengan perdarahan pascakoitus didapatkan bahwa

seperempat dari kasus tersebut disebabkan oleh eversi serviks. Penyebab lain yang

dapat mendasari diantaranya polip endoserviks, servisitis, dan polip endometrium.

Pada servisitis, penyebab yang paling sering adalah infeksi Chlamydia trachomatis.

Menurut penelitian Bax et al., risiko relatif infeksi klamidia pada wanita dengan

pendarahan pascakoitus adalah 2,6 kali lebih tinggi daripada kelompok kontrol tanpa

perdarahan.

Pada beberapa wanita, perdarahan pascakoitus dapat berasal dari neoplasia

serviks atau saluran kelamin. Pada neoplasia intraepitel serviks dan kanker yang

invasif, epitel menjadi tipis dan rapuh sehingga mudah lepas dari serviks. Pada wanita

dengan perdarahan pascakoitus, neoplasia intraepitel seviks ditemukan sebanyak 7 –

10%, kanker yang invasif sebanyak 5%, dan kanker endometrium sebanyak kurang

dari 1%.

Dalam studi lain, Jha dan Sabharwal melaporkan bahwa sejumlah perempuan

dengan perdarahan pascakoitus memiliki lesi patologis yang diidentifikasi dengan

kolposkopi. Sebagian besar wanita dengan perdarahan yang tidak dapat dijelaskan

pascakoitus harus menjalani pemeriksaan kolposkopi jika sumber perdarahan belum

dapat diidentifikasi.

Nyeri pelvis

8

Adanya kram yang menyertai perdarahan diakibatkan dari peran

prostaglandin. Dismenore yang terjadi bersamaan dengan perdarahan uterus abnormal

dapat disebabkan oleh polip, leiomioma, adenomiosis, infeksi, dan komplikasi

kehamilan.

Nyeri yang dirasakan saat berhubungan seksual dan nyeri nonsiklik jarang

dirasakan pada wanita dengan perdarahan uterus abnormal. Jika nyeri ini dirasakan,

maka penyebabnya adalah kelainan dari struktural atau infeksi. Lippman et al.,

melaporkan peningkatan tingkat dispareunia dan nyeri panggul nonsiklik pada wanita

dengan leiomioma uterus. Sammour et al., menyatakan adanya korelasi nyeri panggul

yang meningkat seiring dengan adanya invasi miometrium dengan adenomiosis.

2. 6 Diagnosis

2.6.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pada sifat perdarahan ditanyakan apakah pasien mengalami perdarahan setelah

berhubungan seksual atau perdarahan terjadi secara tiba-tiba. Waktu terjadinya

perdarahan ditanyakan apakah perdarahan terjadi saat sedang menstruasi dalam

bentuk perdarahan berlebih atau perdarahan terjadi diantara siklus haid atau saat

pasien sudah menopause. Kehamilan adalah salah satu konsiderasi utama pada wanita

usia subur yang mengalami perdarahan uterus abnormal.13 Beberapa hal yang dapat

menyebabkan perdarahan adalah abortus, plasenta previa, kehamilan ektopik, dan

lain-lain. Pada riwayat konsumsi obat ditanyakan apakah pasien sedang menggunakan

obat-obatan yang mengganggu sistem hormon seperti penggunaan KB hormonal,

tamoxifen atau obat-obat yang mengganggu proses pembekuan darah. Riwayat

penyakit keluarga dan riwayat penyakit sistemik dari pasien juga perlu ditelusuri

untuk mencari penyakit yang dapat berperan dalam terjadinya perdarahan uterus

abnormal seperti defisiensi faktor pembekuan darah, diabetes mellitus, gangguan

tiroid, dan lain-lain. Keganasan pada genitalia juga dapat memicu terjadinya

perdarahan uterus abnormal.

Setelah melakukan anamnesis maka pemeriksaan fisik dilakukan untuk

mencari tanda dari penyebab perdarahan uterus abnormal.

Pemeriksaan fisik untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik

Memastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak

berhubungan dengan kehamilan

9

Pemeriksaan Indeks Massa Tubuh (IMT), tanda hiperandrogen,

pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid / hipertiroid,

galaktorea (hiperprolaktinemia) gangguan lapang pandang (adenoma

hipofisis), purpura dan ekimosis wajib diperiksa.7

Pemeriksaan ginekologi perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear dan

harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium

atau keganasan.13

2.6.2 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mencari penyebab dari perdarahan

uterus abnormal. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah darah lengkap

serta faktor pembekuan darah untuk menilai adanya gangguan koagulasi, kadar TSH

untuk menilai adanya gangguan tiroid, kadar β-hCG untuk pemeriksaan kehamilan,

kadar estrogen, FSH, prolaktin juga perlu diperiksa untuk menentukan apakah

perdarahan uterus abnormal berasal dari gangguan hormonal.14

Pencitraan pada umumnya menggunakan ultrasonography (USG) transvaginal

untuk melihat adanya kelainan struktural pada organ genitalia atau untuk mencari

adanya tumor atau anomali lainnya yang dapat menyebabkan perdarahan uterus

abnormal yang dialami oleh pasien.

Biopsi jaringan endometrium dilakukan apabila pasien berusia diatas 35 tahun

atau berusia dibawah 35 tahun tetapi dengan faktor risiko karsinoma endometrium

yaitu:

Siklus anovulasi kronis

Obesitas

Nulipara

Diabetes mellitus

Penggunaan tamoxifen13

2.7 Tatalaksana

Tujuan dari terapi pada perdarahan uterus abnormal adalah menyembuhkan

penyebab kelainan yang menyebabkan perdarahan tersebut. Berdasarkan algoritma

yang ada pertama harus dibedakan terlebih dahulu perdarahan termasuk anovulasi

atau ovulasi.

Pada tipe anovulasi, setelah mengevaluasi derajat risiko terjadinya karsinoma

endometrium dan menentukan perlu tidaknya dilakukan biopsi endometrium maka

10

terapi dapat dimulai. Apabila wanita tersebut tidak memiliki faktor risiko karsinoma

endometrium dan masih berusia dibawah 35 tahun maka akan diberikan obat

kontrasepsi oral kombinasi berupa ethinyl estradiol atau medroxyprogesterone asetat

selama 10-14 hari per bulan. Bila keluhan berlanjut maka lakukan biopsi

endometrium serta transvaginal USG untuk mencari penyebab perdarahan tersebut.

Apabila wanita tersebut memiliki faktor risiko karsinoma endometrium atau

berusia lebih dari 35 tahun maka lakukan biopsi endometrium. Hasil biopsi akan

menentukan tatalaksana yang diberikan, hasil biopsi yang normal akan mendapatkan

terapi yang telah disebutkan diatas. Sedangkan hasil biopsi berupa hiperplasia tanpa

atypia akan mendapatkan medrodyprogesterone asetat 10 mg selama 14 hari per

bulan atau megesterol 40 mg per hari atau dapat juga dipasang Alat Kontrasepsi

Dalam Rahim (AKDR) dengan levonogestrel (mirena), setelah 3-6 bulan ulangi

biopsi endometrium, apabila hasil masih menunjukan hiperplasia maka pasien dapat

dirujuk ke ginekologis yang lebih berpengalaman. Untuk hasil biopsi hiperplasia

dengan atipia sebaiknya pasien dirujuk langsung ke ginekologis, sedangkan untuk

hasil biopsi adenokarsinoma dianjurkan pasien dirujuk ke ginekologis onkolog.

Pada wanita dengan tipe perdarahan ovulasi dievaluasi terlebih dahulu apakah

perdarahan disebabkan oleh kelainan sistemis, kelainan anatomis dengan

menggunakan pemeriksaan lab dan pencitraan berupa USG transvaginal, bila

terdapat kecurigaan akan adanya massa maka dapat dilakukan juga biopsi jaringan

endometrium. Apabila tidak ditemukan kelainan anatomis dan gambaran USG

memberikan hasil yang normal maka pasien dapat diberikan 10 mg

medroxyprogesteron asetat selama 21 hari per bulan selama 3-6 bulan atau AKDR

mirena atau digunakan NSAID pada hari pertama haid sampai haid berakhir atau

dapat juga diberikan asam tranexamat sebanyak 2 kapsul 650 mg 3 kali sehari pada

hari ke 1 sampai ke 5 saat haid. Bila perdarahan masih berlanjut setelah pemberian

terapi selama 3-6 bulan maka dapat dipertimbangkan untuk dilakukan evaluasi ulang

dengan biopsi endometrium, histeroskopi atau dilakukan tindakan ablasi

endometrium, histerektomi.13

BAB III

KESIMPULAN

11

Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai perdarahan yang ditandai

dengan adanya perubahan pada siklus menstruasi normal baik dari interval atau

panjang siklus, durasi maupun jumlah perdarahan.

Perdarahan uterus abnormal dapat diklasifikasikan sebagai perdarahan

anovulasi dan ovulasi. Klasifikasi ini penting untuk memberikan petunjuk mengenai

etiologi dari perdarahan tersebut dan untuk menentukan terapi yang akan diberikan.

Diagnosa dari perdarahan uterus abnormal dilakukan dengan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menemukan penyebab dari

perdarahan tersebut. Perlu ditanyakan sifat perdarahan, waktu perdarahan, penyakit

sistemik yang sedang diderita dan riwayat pengobatan. Pemeriksaan fisik dilakukan

sesuai dengan arah kecurigaan yang dilakukan dari anamnesis sambil mencari tanda-

tanda dari penyakit sistemik atau kelainan yang menyebabkan perdarahan tersebut.

Pemeriksaan penunjang yang digunakan adalah pemeriksaan laboratorium darah,

biopsi serta pencitraan berupa USG dan histerosalphingogram.

Perdarahan uterus abnormal adalah keluhan yang sering dijumpai pada praktek

sehari-hari pada wanita usia reproduksi maupun menopause, oleh karena itu petugas

layanan primer diharapkan memiliki kemampuan untuk mendiagnosa serta

menangani dan merujuk pasien dengan keluhan semacam ini.

DAFTAR PUSTAKA

12

1. Singh S et al. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. Journal of

Obstetrics and Gynaecology Canada. 2013 May;5:1–28.

2. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. Jakarta: PT. Bina Pustaka; 2011.

3. Rimsza ME. Dysfunctional Uterine Bleeding. Pediatrics in Review. 2002 Jul;23

(7):227–33.

4. Hoffman BL et al. Williams Gynecology. 2nd ed. United States: The McGraw-Hill

Companies; 2012.

5. Sweet MG, Schmidt TA, Weiss PM, Madsen KP. Evaluation and Management of

Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. 2012 Jan 1;85 (1):35–43.

6. Fraser IS, Critchley HOD, Broder M, Munro MG. The FIGO Recommendations on

Terminologies and Definitions for Normal and Abnormal Uterine Bleeding.

Seminars in Reproductive Medicine. 2011;383–90.

7. Affandi B et al. Konsensus Tatalaksana Pendarahan Uterus Abnormal Karena Efek

Samping Kontrasepsi. Jakarta: HIFERI & POGI.

8. Sianipar O et al. Prevalensi Gangguan Menstruasi dan Faktor-faktor yang

Berhubungan pada Siswi SMU di Kecamatan Pulo Gadung Jakarta Timur. Maj

Kedokt Indon. 2009 Jul;59 (6):308–13.

9. Munro MG, Crihley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO Classification System

[PALM-COEIN] for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of

Reproductive Age. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int J Gynaecol

Obstet 2011;113:3-13.

10. The Royal Australian & New Zealand College statement C-Gyn6. Guidelines or

Referral for investigation of intermenstrual and Postcoital Bleeding. July 2004.

11. Chittacharoen A, Theppisai U, Linasmita V, Manonai J. Sonohysterography in the

Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1447-0756.2000.tb01322.x/abstract.24

May 2010. Web.

12. Livingstone M, Fraser IS. Mechanisms of anormal uterine bleeding. Human

Reproductive Update. 2002;8(1): 60-7.

13. Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM, Madsen KP. Evaluation and

management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Am Fam

Physician. 2012;85(1):35–43.

14. Dysfunctional Uterine Bleeding Workup: Laboratory Studies, Imaging Studies,

Procedures [Internet]. [cited 2015 Jul 22].

13

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/257007-workup.

14