BAB 1 PENDAHULUANTubuh kita merupakan suatu sistem yang terdiri dari berbagai macam organ dan saling terintegrasi oleh berbagai macam sistem koordinasi. Salah satu sistem yang mengatur tubuh kita adalah sistem persyarafan.1,2,6Sistem persarafan kita diatur menjadi suatu sistem yang kompleks yang juga mengatur mata sebagai indera penglihatan sehingga mata dapat menjalankan fungsinya dengan sempurna. 1,2,6Mata di dalam fungsi persarafannya diatur langsung oleh 6 dari 12 saraf cranialis yang merupakan bagian dari sistem saraf perifer. Keenam saraf cranialis tersebut adalah nervus optikus ( N. II ), nervus occulomotoris ( N.III ), nervus trochlearis ( N. IV ), nervus trigeminus (N.V), nervus abducens (N.VI), dan nervus facialis (N.VII). Selain itu sistem syaraf autonom juga mengatur mata kita yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis. 1,2,6,7Keenam saraf cranialis yang mengatur persarafan ke mata mempunyai fungsi, distribusi topografi di otak yang berbeda-beda. Semuanya akan berintegrasi dan bersinergis sehingga membuat suatu sistem yang akan mengatur mata sehingga dapat menjalankan fungsinya. 1,2,6,7Perlunya kita mengetahui tentang persarafan orbita ini, terutama tentang topografinya akan sangat membantu kita dalam mendiagnosa penyakit lebih dini sebelum kita melakukan pemeriksaan penunjang. 6,7Saraf otak (nervus cranialis) adalah saraf perifer yang berpangkal pada batang otak dan otak. Fungsinya sebagai sensorik, motorik dan khusus. Fungsi khusus adalah fungsi yang bersifat panca indera, seperti penghidu, penglihatan, pengecapan, pendengaran dan keseimbangan. (1)Saraf otak terdiri atas 12 pasang, saraf otak pertama langsung berhubungan dengan otak tanpa melalui batang otak, saraf otak kedua sampai keduabelas semuanya berasal dari batang otak. Saraf otak kedua dan ketiga berpangkal di mesensefalon, saraf otak keempat, lima, enam dan tujuh berinduk di pons, dan saraf otak kedelapan sampai keduabelas berasal dari medulla oblongata. (1)Yang berperan dalam mengurus gerakan ke dua bola mata adalah sara otak ke 3, ke 4, dan ke 6. Oleh karena itu maka ke tiga saraf otak tersebut dinamakan nervi okulares yang didalam klinik diperiksa secara bersama sama. Dalam gerakan tersebut ke dua mata bertindak sebagai organ visual yang tunggal, dimana gambaran obyek yang tiba di retina kedua sisi menduduki tempat yang identik, gerakan ini dikenal sebagai gerakan konyugat. Jika terdapat selisih dalam sinkronisasi itu akan menyebabkan timbulnya diplopia. 6,7Untuk mengatur gerakan mata secara konyugat tersebut dikelola oleh area 8 Brodmann di lobus frontalis, yang impulsnya di batang otak dikordinasikan melalui fasikulus longitudinalis medialis, serebelum dan alat keseimbangan. Sinkron dengan dikirimnya impuls okulomotorik oleh area 8, dikirim pula impuls akulomotorik yang mengatur fiksasi ke dua bola mata sehingga proyeksi di retina kedua sisi terjadi pada tempat yang identik. Sumber impuls tersebut yaitu 19 Broadmann. 1,2,6,7Fasikulus longitudinalis medialis merupakan serabut yang menghubungkan inti-inti saraf otak ke 3, ke 4 dan ke 6. Ditingkat medula oblongata jaras tersebut menerima serabut dari nuklei vestibularis yang akan berakhir di ketiga saraf tersebut. Impuls dari auklei vestibularis tersebut merupakan gabungan impuls dari alat-alat keseimbangan (kanalis semisirkulasi, utrikulus dan sakulus) dan serebelum. Serabut-serabut yang menghantarkan impuls propioseptif dari otot-otot leher berakhir di saraf otak ke 3, ke4 dan ke 6 melalui fasikulus longitudinal juga. 7,9

BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1 AnatomiOtot penggerak bola mata disebut juga otot ekstraokuler yang sangat kecil ukurannya namun sangat kuat dan efisien gerakannya. Ada enam otot penggerak bola mata yang melekat pada bola mata. Keenam otot ini harus bekerja secara bersama-sama secara sinkron dan tepat serta serentak agar manusia bisa melihat secara normal untuk melihat ke atas, bawah, samping kanan, samping kiri dan rotasi atau memutar. 1,2,6,7 Otot-otot tersebut adalah:1. medial rectus (MR), 2. lateral rectus (LR), 3. superior rectus (SR), 4. inferior rectus (IR), 5. superior oblique (SO), and 6. inferior oblique (IO).Pergerakan mata

Gambar 1 : Otot-otot pergerakan bola mata medial rectus (MR) menggerakkan mata ke arah dalam atau mendekati hidung (adduction) lateral rectus (LR) menggerakan mata ke arah luar atau menjauhi hidung (abduction) superior rectus (SR) menggerakkan mata ke atas (elevation) membantu otot superior oblique memutarkan bagian atas mata kearah mendekati hidung (intorsion) membantu otot medial rectus melakukan gerakan adduction inferior rectus (IR) menggerakkan mata ke bawah (depression) membantu otot inferior oblique memutarkan bagian tas mata ke arah menjauhi hidung (extorsion) membantu oto lateral rectus melakukan gerakan abduction. superior oblique (SO) memutarkan bagian atas mata mendekati hidung (intorsion) membantu gerakan depression dan abduction inferior oblique (IO) memutarkan bagian atas mata menjauhi hidung (extorsion) membantu gerakan elevation dan abduction.Persarafan otot mata superior oblique (SO)oleh nervus ke IV (Trochlear) inferior oblique (IO) oleh nervus ke III (Oculomotor) superior rectus (SR) oleh nervus ke III (Oculomotor) inferior rectus (IR) oleh nervus ke III (Oculomotor) medial rectus (MR) oleh nervus ke III (Oculomotor) lateral rectus (LR) oleh nervus ke (Abducens)II.1.1 Fisiologi Nervus III (Okulomotorius)Nervus okulomotorius berasal dan inti yang terletak di sisi ventrolateral substansia grisea sentralis mesensefalon sekitar akwaduktus. Penataan inti tersebut masih belum diketahui secara pasti. Tetapi mungkin sekali sebagai berikut. Inti median ialah tunggal dan dinamakan inti dari Perlia. Inti ini mengurus konvergensi dan akomodasi. Inti yang lateral ialah sepasang. Salah satu dari kelompok lateral itu tersusun oleh sel-sel yang berukuran kecil. Inilah inti dari Edinger Westphal yang mengurus konstnksi pupil. Inti lateral lainnya terdiri dari motoneuron yang berukuran besar. Serabut-serabutnya menyarafi muskulus levator palpebrale, rektus superior, oblikus inferior, rektus medialis dan rektus inforior. Baik serabut-serabut visero motorik {dari inti dari EdingerWestphal), maupun serabut-serabut somatomotorik dari inti lateral lainnya menyusun nervus okulomotorius ipsilateral. Lain halnya dengan serabut-serabut yang berasal dari inti median yang tunggal. Mereka ikut menyusun nervus okulomotorius kedua sisi. 1,2,6,7,8

Gambar 2 : Nervus OkulomotoriusSetelah mereka meninggalkan intinya nervus okulomotorius menuju ke ventral dan melintasi fasikulus longitudinalis medialis, nukleus ruber dan tepi medial substansia nigra untuk muncul pada permukaan ventral di tepi medial krus serebri (pedunkulus serebri). Kemudian ia menjulur ke depan, di antara arteria serebeli superior dan arteria serebri posterior dekat arteria komunikans posterior. Di tingkat prosesus klinoideus posterior ia menembus dura mater pada suatu tempat di antara daun tentorium serebeli yang bebas dan yang lidak bebas. Kemudian ia melanjutkan perjalanannya ke depan melalui dinding lateral sinus kavernosus. Di situ ia berdekatan dengan saraf otak keempat, keenam dan cabang pertama saraf otak kelima. Ia meninggalkan dinding lateral sinus tersebut untuk tiba di fisura orbitalis superior, di antara kedua bagian dari muskulus rektus lateralis. Di sini ia bercabang dua. Yang atas menyarafi muskulus levator palpebrale dan muskulus oblikus inferior. Dan cabang bawahnya menyarafi muskulus rektus medialis, rektus inferior dan oblikus inferior. 1,2,6Nervus okulomotorius mengurus gerakan bola mata secara konjugat dan diskonjugatif. Gerakan bola mata konjugat berarti kedua bola mata bergerak ke suatu jurusan sedangkan pada gerakan diskonjugatif kedua bola mata bergerak ke arah yang saling berlawanan, seperti pada waktu konvergensi dan divergensi. Pada gerakan konjugat dan diskonjugatif, kedua nervus okulomotorius bekerja sama dengan sarafotak -sarafotak okuler lainnya, yaitu nervus trokhlearis dan nervus abdusens. (1)Secara ringkas, fungsi nervus okulomotorius, mempersarafi otot-otot bola mata antara lain: Muskulus recti superior, inferior dan medial yang fungsinya menarik bola mata ke arah superior, inferior dan medial. Muskulus obligus inferior, fungsinya memutar bola mata menghadap atas-lateral. Muskulus levator palpebra superior, fungsi mengangkat palpebra superior. Muskulus ciliaris, fungsi dipengaruhi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Muskulus sphingter pupil, fungsi dipengaruhi oleh saraf parasimpatis, jika dirangsang pupil mengecil. Muskulus dilatator pupil, fungsi dipengaruhi oleh saraf parasimpatis, jika dirangsang pupil membesar. Fungsi N. Trochlearis, mempersarafi muskulus obligus superior, fungsi memutar bola mata menghadap bawah-lateral. Fungsi N. Abdusen, mempersarafi muskulus rectus lateral, fungsi menarik bola mata kearah lateral. (2)II.1.2 DefinisiParese nervus okulomotorius atau paralysis parsial nervus okulomotorius adalah gangguan fungsi motorik akibat adanya lesi jaringan saraf pada nervus okulomotorius. (3) II.1.3 EtiologiParese nervus okulomotorius dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut:1. Meningitis (meningitis tuberkulosa, luetika, dan purulenta).2. Lues serebrospinal.3. Infiltrasi karsinoma anaplstik dari nasofaring.4. Stroke (infark atau perdarahan di mesensefalon, yang menimbulkan sindroma dari weber).5. Trauma kapitis (fraktur basis kranii, traksi pada nervus okulomotorius).6. Aneurisma pada sirkulasi arteriosus Willisii.7. Migren.8. Neuritis reumatika.9. Neuropatia pasca-difteri.10. Herpes zoster oftalmikus. (1,4)II.1.4 Manifestasi KlinisManifestasi klinis yang ditimbulkan oleh parese nervus okulomotorius dapat berupa hal dibawah ini: (1,4)1. Ptosis, hal ini disebabkan oleh karena kelupuhan musculus levator palpebra (sinistra atau dekstra) sesuai dengan letak lesi.2. Jika lesi pada sinistra, maka bola mata kiri hanya dapat bergerak ke samping kiri. Bila melihat ke bawah, bola mata itu akan agak memutar, karena adanya kontraksi dari musculus obligus superior.3. Pupil midriasis dengan refleks cahaya dan konvergensi yang negatif.4. Tidak dapat melakukan akomodasi.5. Strabismus divergens.6. Diplopia dengan gambar kembar heteronim. (1,4,5)Suatu paralysis totalis dari nervus okulomotorius hanyalah dapat timbul bila nervus okulomotorius itu oleh karena suatu sebab misalnya trauma sehingga menjadi terputus. Bila lesi itu terletak pada nucleus okulomotorius (yang mengambil tempat yang cukup luas), maka oleh karena selalu masih akan terdapat nuclei yang bebas lesi, akan timbul suatu paralysis yang parsial. (1,4)Suatu paralysis nervus okulomotorius yang parsial dapat pula kita jumpai pada lesi di perifer, yaitu bila paralysis nervus okulomotorius itu ditimbulkan oleh suatu meningitis. Suatu meningitis akan menghinggapi hanya bagian marginal dari nervus okulomotorius tersebut. Bagian sentral dari saraf itu akan terhindar. (1,4)Dengan demikian, maka fungsi nervus okulomotorius itu hanyalah akan terganggu secara parsial. Bila pada mata itu hanya tampak ptosis saja, maka kita harus pertimbangkan kemungkinan-kemungkinan akan adanya: 1. Lesi parsial nervus okulomotorius.2. Sindrom Horners.3. Miastenia gravis4. Pseudoptosis karena trakoma. (1,4,5,6,7,8)II.1.5 DIAGNOSISDiagnosis parese nervus okulomotorius dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis tentang riwayat penyakit, termasuk juga riwayat keluhan, berapa lama keluhan sudah timbul dan apakah unilateral ataukah bilateral. (1,4)Pemeriksaan nervus okulomotorius biasanya dilakukan bersama-sama dengan pemeriksaan nervus troklearis dan nervus abdusen, pemeriksaan tersebut terdiri atas:1. Celah kelopak mataPasien disuruh memandang lurus ke depan, kemudian dinilai kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris2. Pupil Yang perlu diperiksa adalah (1) ukuran: apakah normal (diameter 4-5 mm), miosis, midriasis atau pin pont pupil, (2) bentuk: apakah normal, isokor atau anisokor, (3) posisi: apakah central atau eksentrik, (4) refleks pupil: refleks cahaya langsung, cahaya diarahkan pada satu pupil, reaksi yang tampak untuk kontraksi pupil homolateral, refleks cahaya tidak langsung (konsensual /crossed light refleks), selain kontraksi homolateral juga akan tampak kontraksi kontralateral, refleks akomodasi-konvergensi, pasien diminta melihat jauh kemudian melihat ketangan pemeriksa yang diletakkan 30 cm di depan hidung pasien. Pada saat melihat tangan pemeriksa, kedua bola mata pasien bergerak secara konvergensi (kearah nasal) dan tampak pupil mengecil. Refleks ini negatif pada kerusakan saraf simpatikus leher, refleks siliospinal, refleks nyeri ini dilakukan dalam ruangan dengan penerangan samar-samar. Caranya ialah merangsang nyeri pada daerah leher dan sebagai reaksi pupil akan melebar pada sisi ipsilateral. Refleks ini terjadi bila ada benda asing pada kornea atau intraokuler, atau pada cedera mata atau pelipis, refleks okulosensorik, refleks nyeri ini adalah konstriksi atau dilatasi disusul konstriksi, sebagai respons rangsang nyeri di daerah mata atau sekitarnya. 1,2,6,73. Gerakan bola mataFungsi otot-otot ekstrinsik bola mata dinilai dengan gerakan bola mata keenam arah yaitu lateral, medial, lateral atas, medial atas, medial atas dan medial bawah, cara: pasien menghadap ke depan dan bola mata digerakkan menurut perintah atau mengikuti arah objeck. 1,2Kelainan-kelainan yang dapat terjadi:1. Kelemahan otot-otot bola mata (opthalmoparese/opthalmoplegi) berupa:(1) gerakan terbatas, (2) kontraksi skunder dari anta-gonisnya, (3) strabismus, (4) diplopia2. Nistagmus (gerakan bolak-balik bola mata yang involunter), dapat terlihat saat melihat ke samping, atas, bawah. (4,5,6,7,8)II.2 Nervus IV (Trokhlearis)II.2.1 FisiologiSaraf otak ke 4 atau nervus trokhlearis adalah satu satunya saraf otak yang meninggalkan batang otak dari permukaan dorsalnya. Nervus trokhlearis merupakan saraf otak yang terkecil. Intinya terletak di sebelah dorsolateral aquaductus Sylvi di dalam substansia grisea sentralis mesensephalon bagian kaudal didalam lekuk pada tepi posterior fasikulus longitudinal media setinggi kolikulus inferior. Juluran inti tersebut berkumpul dan menjadi berkas yang dikenal sebagai radiks nervus trokhlearis. Berkas ini menuju sedikit ke kaudal untuk kemudian membelok ke dorsal dan ke rostral, lalu melingkari sedikit aquductus sylvii dan menyilang garis tengah di velum medulare anterior dan akhirnya keluar dari permukaan dorsal mesencephalon bagian kaudal di sisi kontra lateral terhadap intinya, tepat kaudal terhadap kolikulus inferior. 10,11Selanjutnya nervus trokhlearis melingkari brakhium pontis untuk turun sampai ke pedunkulus serebri dan menuju ke rostal sampai tingkat prosesus klinoides posterior. Di situ ia menembus durameter dan masuk ke dalam dinding lateral sinus kavernosus. Disini ia berjalan dibawah nervus okulomotorius. Didekat fisura orbitalis superior ia keluar dari dinding lateral sinus kavernosus dan kemudian memasuki ruang orbita melalui fisura orbitalis superior. Serabut serabutnya berakhir di otot oblikus superior kontra lateral terhadap intinya. Nervus trokhlearis mengurus gerakan depresi bola mata, terutama pada sikap bola mata yang beradduksi. Dalam melaksanakan depresi bola mata itu, ia mengakibatkan sedikit abduksi bola mata, sehingga bola mata memutar ke bawah dan sedikit ke temporal. (1,4)Serabut afferent untuk propioseptif dari M.oblikus superior dibawa melalui nervus trokhlearis, selanjutnya ke cabang ophtalmik nervus trigeminus lalu ke akar sensory nervus trigeminus yang berhubungan dengan inti nervus trokhlearis.II.2.2 Gangguan Pada Nervus TrokhlearisLesi pada nervus trokhlearis secara tersendiri jarang terjadi, DM merupakan penyebab utama, tetapi jika ditemukan parese nervus trokhlearis secara tersendiri pada anak muda maka harus dipikirkan MS dini. Parese saraf ini saja yang timbul pada dekade ke 4 dan 5, cenderung membaik spontan 2-6 bulan kemudian, Grimson & Flaser melaporkan 6 kasus dengan parese N.IV sesudah terserang Herpes Zoster ophtalmicus onsetnya timbul sesudah 2-4 mg dari erupsi kulit. (1,4,6)Pada anak-anak parese nervus trokhlearis bisa disebabkan oleh medullo blastoma yang menginfiltrasi velum medullary superior menyebabkan parese bilateral nervus trokhlearis, kelainan kongenital (unilateral atau bilateral),trauma kepala dan encephalitis. Pada trauma operasi juga merupakan penyebab dari parese unilateral atau bilateral parese saraf ini karena saraf ini cukup panjang untuk parese ver trokhlearis. Sewakru pasien melihat lurus ke depan, axis dari mata yang paralisis akan sedikit lebih tinggi dari mata yang sehat dan sedikit terputar keluar (extorsion), karena adanya tarikan dari M.rectus inferior yang kerjanya tidak dihalangi oleh M.oblikus superior yang lemah. (1,4,6)

Gambar 3: Kompensasi memiringkan kepala pada pasen dengan paralise ototoblikus superior mata kanan (dikutip dari John Patten)

Gambar 4: Paralisis oblikus superior kanan (N.IV). Kesan diplopia terlihat pada 9 arah kardinal

Adanya kesan sedikit miring dan diplopia dari benda-benda yang dilihat akan menyebabkan pasen memiringkan kepalanya kearah sisi yang sakit, dagu kebawah dan kepala berputar ke bahu kontra lateral. Pada anak anak keadaan ini sering dikelirukan dengan torticalis. Sering kali pasen mengalami kesulitan menuruni tangga, karena anak tangga terlihat menjadi 2, diplopia juga terjadi sewaktu membaca buku atau surat kabar. Diplopia timbul pada semua arah pandangan kecuali jika melihat keatas. Sering kali salah diagnosa terjadi untuk menetapkan sisi yang lumpuh karena, mata yang sehat akan melihat ke bawah waktu pasen menetapkan pandangannya dengan menggunakan mata yang lumpuh. (1,4,6)Parese nervus trokhlearis bilateral sering kali merupakan komplikasitrauma kepala, terutama di daerah vertex, pada keadaan ini terlihat jika pasendiminta melihat ke satu sisi misalnya kanan maka terlihat mata kanan akan lebihrendah dari mata kiri, karena adanya aksi yang berlebihan dari M.rectus inferiormata kiri demikian sebaliknya. Lesi di nervus trokhlearis menghasilkan kelumpuhan muskulus oblikus superior ipsilateral, sedangkan lesi nuklearis disusul dengan kelumpuhan otot oblikus superior kontra lateral.

Gambar 5: Paralisis nervus trokhlearis kiri.II.2.3 ETIOLOGITempat dimana saraf okuler sering mendapat gangguan perifer ialah fisura orbitalis superior, sinus kavernosus dan didalam ruang orbita. Karena proses patologik di tempat tempat tersebut,maka kelumpuhan nervus, nervus abducens dan nervus trokhlearis sering ditemukan secara tergabung berupa suatu sindroma. Lesi di Fissura orbitalis superior dan orbita: (11,14,16)Lesi disini biasanya disebabkan oleh tumor:a. Meningiomab. Haemangiomac. Gliomasd. Retro orbital carcinoma Lesi di sinus kavernosusa. Sinus cavernosus trombosis, biasanya terjadi sebagai komplikasi darisepsis infeksi dari kulit muka atas atau dari sinus paranasalb. Meningioma dari sphenoid wingc. Chordoma pada basis sphenoidd. Craniopharyngiomae. Tumor intra sellarf. Aneurisma arteri karotis interna di intra cavernosusg. Aneurisma arteri komunikans posteriorh. Perluasan lobus temporal atau displacement yang menyebabkan sarafteregang di tepi bebas tentorium cerebeli Karena dinding sinus kavernosus melanjutkan dirinya ke lateral sebagai dura yang membungkus tulang yang membentuk fisura orbitalis superior. Maka sindroma fisura orbitalis superior dan sindroma sinus kavernosus pada intinya sama. Keduanya mencakup kelumpuhan N3, N4, N6, N5 ke 1 dan 2 disertai proptosis dan edema kelopak mata serta konjunctiva. Lesi di area basilera. Meningitis basalisb. Nasopharynx carcinomac. Meningovaskular syphilisd. Aneurisma arteri basilere. Guillain-Barre Syndromef. Herpes zosterg. Sarcoidh. Frakture Lesi di intinyaa. Vasculae disease (DM,hipertensi, atherosclerosis)b. Multiple aklerosisc. Pontine gliomad. Kompresi extrinsike. Poliomyelitisf. Werbicke encephalopatyg. Kelainan kongenitalLesi nuklearis di inti nervus trokhlearis yang ipsilateral menimbulkan kelumpuhan otot oblikus superior kontralateral. Gejala tersebut jarang terjadi secara tersendiri. Pada umunya lesi nuklearis trokhlearis merupakan bagian dari lesi yang lebih luas, sehingga kelumpuhan otot oblikus superior menjadi salah satu gejala dari sindroma ophtalmopegia internuklearis atau sindroma fasikulus longitudinalis medialis pada tingkat medula oblongata (lesi yang merusak FLM disebut lesi internuklearis, gejalanya disebut ophtalmoplegia internuklearis). (11,14,16)Dari 172 kasus dengan parese nervus trokhlearis penyebabnya ditemukan sebagai berikut:1. Aneurisma 2%2. Vascular disease 18%3. Trauma 32 %4. Neoplasma 4%5. Tidak diketahui 36%6. Campuran 8%

II.3. Nervus VI (Nervus Abducen)II.3.1 FisiologiNervus abducens merupakan salah satu nervus cranialis yang sering mengalami gangguan oleh karena perjalanannya yang panjang di dalam cavum cranial. Syaraf ini hanya mengandung satu komponen motorik yaitu General Somatik Efferent yang menginervasi m. rectus lateralis bola mata. Dalam perjalanannya syaraf ini juga membawa komponen sensorik yaitu General Somatik Afferent yang merupakan bagian dari Nervus Opthalmicus. (11,14,16)Embriologi N. Abducens berasal dari Neural Crest yang mulai tumbuh pada hari ke tiga puluh enam masa emrio. Inti syaraf ini berasal didalam pons bagian dorsal dan di dalam lantai ventrikel empat diparamedian kanan kiri. Bagian dorsal inti ini dilingkari oleh N facialis sehingga membentuk suatu tonjolan di dasar ventrikel empat di atas Stria medullare yang dikenal dengan Colliculus Facialis.

Gambar 6 : Nervus Abducens

Dari inti N. Abducens Syaraf ini melewati Tegmentum Pontis dan keluar dari sebelah ventral batang otak setinggi Pons Medullary Junction, tepatnya diperbatasan Pons dengan pyramid. Setelah keluar dari batang otak syaraf ini masuk ke dalam sistema Pontis dan berjalan ke rostral antara Pan dan Clivus, menuju apex os Petrosus. Ditempat ini N. Abducens masuk kedalam Canalis Dorello dan menembus durameter untuk selanjutnya masuk ke dalam Sinu Cavemosus di laterocaudal dari a. Carotis Intema dan medial dari N Opthalmicus. Dari Sinus Cavernosus Syaraf ini masuk ke dalam Cavun orbita melalui Fissura Orbitalis Superior di Anulus Tendineus Communis, di laterocaudel N. Opthalmicus. Selanjutnya Syaraf ini menginervasi m. Rectus Lateralis dari arah medial. 10, 11Dalam perjalanannya N. Abducens menerima serabut propioseptik dari m. Rectus Lateralis. Serabut ini bersatu dengan N. Abducens dan memisahkan diri di dalam Sinus Cavemosus, selanjutnya bergabung dengan N. Opthalmicus dan berakhir di nucleus Mesencephalic N. Trigeminal. Proyeksi Vestibuler penting Ulltuk mempertahankanl fiksasi pandangan selama gerakan kepala. Gerakan kepala akan mengaktitkan serabut afferent N vestibularis akibat terpacunya reseptor didalam canalis semi circllfalis. Dari nucleus vestibularis medialis akan menginhibisi inti motorik nervus III, IV, dan V ipsilateral dan mengaktivasi kontra lateral lewat Fasiciculus Longitudinalis Medialis. Dengan demikian fiksasi visual tetap terpelihara saat kepala bergerak. Inti-inti nervus III, IV, dan V juga menerima input yang lebih complex yang melibatkan formatio recticuralis pontin yang dimulai dari area 8 Brodmann, area 17, a8 dan 19 selia colliculus superior. 11, 12

Gambar 7 : Nervus AbducensIII.3.2 Kelainan Nervus VI Walaupun fungsi saraf otak ke VI ini tampak sederhana, hanya mengurus 1 otot ekstrakuler ipsilateral, namun struktur yang unik dari N.VI dan hubungannya dengan struktur sekitarnya, berbagai kelainan/anomali dapat terjadi. 20,21,22 Kelainan Kongenital Kelainan konginetal N.VI yang tersering adalah sindroma Mobius dan sindroma Duane retraction. Syndroma MobiusBerupa suatu diplegi fasialis bersamaan dengan kelainan gaza horizontal, dan pareseabduksi. Gaze horizontal biasanya absen total. Kelainan ini sering ditemukanbersamaan dengan kelainan neurologis dan m uskoluskletal lain (club foot, abnormalitis M. pectoralis, malformasi bronkus). Diduga etiologi syndroma ini adalah gangguan perkembangan N.VI, infeksi atau hipoksia intrauterin atau trauma. Duanes Retraction SyndromeSelalu ditandai dengan keterbatasan gerakan abduksi yang selalu disertai dengan penyempitan dan retraksi bola mata saat abduksi mata. Kelainan ini disebabkan oleh hipo/aplasia dari Nukleus N.VI dan inervasi M.rektus lateral oleh vabang N.III. Kelainan bilateral ditemukan pada 20% pasien. Sebagian besar pasien adalah wanita dengan mata kiri lebih sering dibanding kanan. Terdapat 3 jenis Duane Retraction Syndrome yaitu: tipe I abduksi abnormal dengan adduksi normal, tipe II abduksi relatif normal tetapi adduksi terbatas; tipe III baik abduksi maupun adduksi abnormal. 50% pasien ditemukan kelainan kongenital neurologi dan dkletal lain. Kelainan didapat Terdapat 5 tempat yang potensial terjadi lesi pada N.VI yaitu lesi tingkat nukleus atau fasikulus, lesi tingkat subarakhnoid/basiler, lesi tingkat puncak petrosus, lesitingkat sinus kavernosus dan orbita.Lesi tingkat Nukleus dan FasikulusLesi pada tingkat ini menyebabkan kelainan horizontal gaze ipsilateral, sering bersamaan dengan parese fasialis perifer sebagian bagian dari gejala klinis. Lesi sering bersamaan dengan kelainan intraparenkimal batang ota seperti neoplasma, infeksi, kompresi inflamasi. Sebagai tambahan lesi metabolit Wernicke Korsakoff sindroma sering juga melibatkan nukleus N.VI, MS adalah penyebab lainnya yang sering melibatkan N.VI tingkat nukleus Sindroma Foville adalah suatu sindroma yang ditandai dengan defisit gerakan abduksi, horizontal gaze dankelemahan fasialis, kehilangan pengecapan, analgesia fasialis, horner sindroma, ketuliaan ipsilateral. Sindroma Raymond adalah suatu kombinasi parese N.VI dengan hemiplegi kontralateral, sebagai akibat keterlibatantraktus piramidalis yang berdekatan dengan N.VI. Sindroma Millard-Gubler adalah kombinasi defisit abduksi hemiplegi kontralateral, parese fasialis ipsilateral. Struktur yang dikenal adalah fasikulus N.VI, piramidalis dan fasikulus N.VI. 20,21,22 Lesi Tingkat Basiler/subarakhnoidPada kelainan di meningeal basilis seperti infeksi TBC, jamur, bakteri, meningitis karsinomatos atau invasi langsung tumor dari sinus, fosa posterior, nasofaring, sifilis meningovaskuler, sarkoidosis, Guillain-Barre Syndrome dan herpes zoster. Dilatasi aneurisma, ektasia A. basilaris dapat menyebabkan kelainan otak multiple. Peningkatan tekanan intrakranial oleh sebab apa saja dapat mengganggu N.VI tingkat ini. Patologis yang sama terjadi pada traksi servikal, trauma, manipulasi neurosurgery dan lumbal punksi. 20,21,22 Lesi Tingkat PetrosusAda 4 penyebab utama kerusakan di puncak os.petrosus. 20,21,221. Mastoiditis atau infeksi telinga tengah dapat menyebabkan peradangan difus os.petrosus dan trombosis sinus petrosus. Gejala klinis berupa nyeri telingan yang hebat dengan kombinasi parese N.VI, VII, VIII dan kadang V. Sindroma ini dikenal dengan sindroma Gradenigo2. Trombosis sinus lateralis oleh karena mastoiditis menyebabkan peningkatan intrakranial yang hebat akibat gangguan drainase vena serebral. Parese N.VI dapat akibat langsung maupun tidak langsung3. Karsinoma Nasofaring atau tumor sinus paranasal, metastase dapat menginfiltrasi fisura-fisura di basis kranil dengan parese N.VI yang tidak nyeri. Bila disertai hilangnya sekresi air mata dengan/ tanpa kelainan NV2 harus diduga proses di sphenopalatina4. Parese N.VI Transient Benigna dapat terjadi menyusul infeksi pada anak. Gejala biasanya membaik setelah beberapa minggu. Lesi tingkat Sinus KavernosusLesi tingkat ini sering disebabkan oleh lesi vaskuler seperti fistula karotico kavernosus, dural shunt, aneurisma intrakavernosa, iskhemik, inflamasi infeksius/noninfeksius, neoroplasma dapat melibatkan N.VI bersamaan saraf otak lain. Kombinasi disfungsi okulosimpatetik dan defisit abduksi ipsilateral selalu menunjukkan lesi sinus kavernosus Trombosis sinus kavernosus komplikasi sepsis dari infeksi kulit wajah atas dan sinus paranasal. Klinis biasanya sering fatal. Parese N.VI diikuti nyeri hebat, eksoptalmus dan edema palpebra yang kemudian menjalar ke mata sebelahnya lagi. 11, 12,13Anuerisma intrakavernosa A.Karotis sering terjadi pada wanita usia lanjut dengan hipertensi. Bila dilatasi terjadi di segmen depan dari pinggir sinus dapat menyebabkan edema palpebra, eksopthalmus, kebutaan dan lesi N.III dengan nyeri yang hebat. Bila lesi diposterior sinus akan terjadi iritasi N.VI dengan rasa nyeri dan parese N.VI. Bila ruptur aneurisma ke dalam sinus akan terjadi eksopthalmus pulsatif yang unilateral. Ini disebut Fistula Karotico kavernosa. Dapat juga terjadi pada frkatur basis kranii yang merobek karotis ditingkat sinus kavernosa. Hipertensi, Diabetes Melitus, Giant Cell Arteritis, migren dapat menyebabkan parese N.VI dengan lokalisasi yang tidak jelas, diduga kelainan di tingkat subarakhnoid atau sinus kavernosus. 11, 12 Lesi di Fisura Orbitalis Superior dan OrbitaLesi N.VI di orbita yang terisolasi sangat jarang terjadi. Telah dilaporkan paralysis N.VI orbita setelah anestesi dental. Parese N.VI bersama N.III, IV, V1difisura orbitalis superior dapat disebabkan oleh infiltrasi karsinoma nasofaring, tumor benigna di orbita dengan visual loss, proptosis, diplopia yang kronik progresif. Lesi di fisura orbitalis superior atau intrakranial tepat belakang fisura jarang menyebabkan kelumpuhan saraf tanpa atau dengan proptosis ringan. Lesi di orbita cenderung menyebabkan proptosis sebagai gejala utama. 11, 12III.3.3 PenalataksanaanPenatalaksanaan parese N.VI tergantung pada etiologi, penanganan pareseN.VI terisolasi berbeda dengan parese N.VI non isolasi (bersamaan dengan gejalaneurologis lain). 20,21,22 Parese N.VI terisolasiPenatalaksanaan kasus parese N.VI yang terisolasi (isolated) adalah sebagai berikut: 1. Bila pasen 40 tahun, kemungkinan milroinfark vaskuler harus dipikirkan. Biasanya pasien mengeluh nyeri periokuler atau retrobulber selama 5-7 hari sebelum terjadinya parese. Pemeriksaan ke arah hipertensi dan DM adalah penting. Pasien berusia > 55 tahun, BSE perlu dilakukan untuk mencari kemungkinan Giant Cell Arteitis (12%). Bila terdapat riwayat karsinoma (mamae atau prostat) pemeriksaan neuroimaging harus dilakukan4. Parese N.VI akut dengan nyeri fasial dan retroaurikuler pada semua umur harus di CT Scan os. Petrosus dan mastoid untuk melihat kemungkinan tumor/inflamasi dipuncak petrosus.5. Parese N.VI bilateral pada anak maupun dewasa harus dianggap sebagai peninggian intrakranial sampai dibuktikan tidak. Begitu juga dengan kasus trauma

BAB IIIKESIMPULANParesis (kelemahan) adalah hilangnya tenaga otot sehingga gerak voluntar sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas. Paresis disebabkan oleh kerusakan yang menyeluruh, tetapi belum menruntuhkan semua neuron korteks piramidalis sesisi, menimbulkan kelumpuhan pada belahan tubuh kontralateral yang ringan sampai berat. 1,3,4Sistem saraf merupakan salah satu bagian yang menyusun sistem koordinasi yang bertugas menerima rangsangan, menghantarkan rangsangan ke seluruh bagian tubuh, serta memberikan respons terhadap rangsangan tersebut. Pengaturan penerima rangsangan dilakukan oleh alat indera, pengolah rangsangan dilakukan oleh saraf pusat yang kemudian meneruskan untuk menanggapi rangsangan yang datang dilakukan oleh sistem saraf dan alat indera. 1,3,4 N.OculomotoriusSaraf ini mempunyai nucleus yang terdapat pada mesensephalon. Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata N.TrochlearisPusat saraf ini terdapat pada mesencephlaon. Saraf ini mensarafi muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata N.AbducensBerpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menpersarafi muskulus rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan bola mata dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik ke medial seperti pada Strabismus konvergen.1,3,4Yang berperan dalam mengurus gerakan ke dua bola mata adalah sara otak ke 3, ke 4, dan ke 6. Oleh karena itu maka ke tiga saraf otak tersebut dinamakan nervi okulares yang didalam klinik diperiksa secara bersama sama. Dalam gerakan tersebut ke dua mata bertindak sebagai organ visual yang tunggal, dimana gambaran obyek yang tiba di retina kedua sisi menduduki tempat yang identik, gerakan ini dikenal sebagai gerakan konyugat. Jika terdapat selisih dalam sinkronisasi itu akan menyebabkan timbulnya diplopia. Untuk mengatur gerakan mata secara konyugat tersebut dikelola oleh area 8 Brodmann di lobus frontalis, yang impulsnya di batang otak dikordinasikan melalui fasikulus longitudinalis medialis, serebelum dan alat keseimbangan. Sinkron dengan dikirimnya impuls okulomotorik oleh area 8, dikirim pula impuls akulomotorik yang mengatur fiksasi ke dua bola mata sehingga proyeksi di retina kedua sisi terjadi pada tempat yang identik. Sumber impuls tersebut yaitu 19 Broadmann. Fasikulus longitudinalis medialis merupakan serabut yang menghubungkan inti-inti saraf otak ke 3, ke 4 dan ke 6. Ditingkat medula oblongata jaras tersebut menerima serabut dari nuklei vestibularis yang akan berakhir di ketiga saraf tersebut. Impuls dari auklei vestibularis tersebut merupakan gabungan impuls dari alat-alat keseimbangan (kanalis semisirkulasi, utrikulus dan sakulus) dan serebelum. Serabut-serabut yang menghantarkan impuls propioseptif dari otot-otot leher berakhir di saraf otak ke 3, ke4 dan ke 6 melalui fasikulus longitudinal juga.1,3,5

DAFTAR PUSTAKA 1. Mardjono M, Sidharta P. Sarafotak dan Patologinya. Dalam: Neurologi Klinis Dasar. Penerbit PT. Dian Rakyat. Jakarta. 2000: 114 82.2. Sidarta Ilyas. Anatomi dan Fisiologi Otot Pengerak Bola Mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000: 233 65.3. Dorland: Kamus Kedokteran, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Edisi 26, cetakan II, Jakarta 19964. Prof. Dr. I. Gusti Ng. Gd. Ngoerah. Nervi Kranialis. Dalam: Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Penerbit Universitas Airlangga. Surabaya. 1990: 103 130.5. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Pemeriksaan Saraf Kranial. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1995: 945 6.6. Judana A, Santoso D, Kusumoputro S. Saraf Saraf Otak. Dalam: Pedoman Praktis Pemeriksaan Neurologi. Penerbit Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 1978: 10 21.7. Cibis GW, Abdel Latief AA, Bron AJ, Chalam KV, Tripathy BJ et al. BCSC : Fundamental and principles of opthalmology. Section 2. San Francisco, USA : AAO, 2008-2009 ; 96-125.8. Newman SA, Arnold AC, Friedman DI, Kline LB, Rizzo III JF. BCSC : Neuro-opthalmology. Section 5. San Francisco, USA : AAO, 2008-2009; 23-28.9. Anonim, Cranial nerves. Available from : http.//www. Wikipedia.org. Accessed on september 4.200910. Anonim. Available from : 150 Cranial Nerves ppt. Accessed on 6 September 2009.11. Sidarta P, Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar, edisi 6. Jakarta. Dian Rakyat. 1994: 116-60.12. Cranial Nerve Nucleus. Available from : http://www. Wikipedia.org.13. Kanski JJ. Clinical opthalmology 5th edition. Butterworth-Heinerman Ltd. Oxford American. 2003: 596-64714. Anonim. Abducen nerve. Available from : http://www. Wikipedia.org.15. Available in http://www. medscape.com/surgical management of unruptured post carotid artery wall aneurysma/2003/459061/art-nf459061.fig.16. Diplopia. Available in http: //jnnp.bmj.com/egi/Diplopia and eye movement/75/iv24.17. EA Gallman. Medical Neuroscience. Available from : 42905_EyeMovementAnswer.pdf-Adobe reader18. Trigeminal Nerve. Available from : http://www. Wikipedia.org. Accesssed on September 6. 200919. Facial Nerve. Available from : http: // www.Radiopaedia.org. Accessed on 24 september 2009.20. John Patten: Neurological Differential Diagnosis 2 ed, Springer-Verlag London Limited 1996 21. Marshall BL Craigmyli: The Mix Cranial Nerves, A. Wiley Medical Publication 1185 22. Netter FH: Nervus System Part One. Anatomy and Physiology The Ciba Collection of Medical Illustration, 1996.23. Autonomic Nervous System. Available from : http://www.WordiQ.com. Accessed on oktober 14. 2009.24. Denis J Dupre, Autonomic Pharmacology, Available from :denis.dupre@dal.ca25. Burde RM. Clinical decisions in neuroophthalmology. Missouri : Mosby, 1985:187-26. Nancy JN. Third, Fourth, Sixth-nerves lession and the cavernous sinsu, in Principles and Practice of Ophthalmology. Jakobiec (ed). Philadelphia : WB27. Patten J. Neurological differential diagnosis. 2nd ed. New York:Springer, 1996:47-60