REFERAT

Malaria Serebral

Oleh :

Siti Noor Fadhila

1102009269

Dokter Pembimbing:

Dr. Sofie Minawati, Sp.S

DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

SMF NEUROLOGI RSUD GARUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 07 Desember 2015 – 8 Januari 2016

1

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Malaria dalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang

menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.

Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali.

Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa

komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.

Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat

yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih

komplikasi sebagai berikut (Zulkarnain dkk, 2009) :

a. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari

30 menit setelah serangan kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan

penilaian berdasarkan GCS.

b. Acidemia/asidosis

c. Anemia berat

d. Gagal Ginjal Akut

e. Hipoglikemi

f. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

g. Gagal sirkulasi/syok

h. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan

laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler

i. Kejang berulang >2x/24 jam

Malaria cerebral adalah malaria dengan penurunan kesadaran yang di nilai dengan

skala dari Glasgow Coma Scale (GCS). Nilai GCS untuk penderita malaria dewasa <15.

Hampir semua malaria cerebral disebabkan Plasmodium falciparum (Wibisono, 1999).

2

BAB II

Malaria Serebral

Malaria Secara Umum

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang

menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.

Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali.

Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa

komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.

Gambar 1. Mikroskopik Plasmodium sp.

Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa. Secara

parasitologi dikenal 4 genus Plasmodium dengan karakteristik klinis yang berbeda bentuk

demamnya, yaitu : 1

3

1. Plasmodium vivax, secara klinis dikenal sebagai Malaria tertiana disebabkan

serangan demamnya yang timbul setiap 3 hari sekali.

2. Plasmodium malaria, secara klinis dikenal sebagai Malaria Quartana karena

serangan demamnya yang timbul setiap 4 hari sekali.

3. Plasmodium ovale, secara klinis dikenal sebagai Malaria Ovale dengan pola

demam tidak khas setiap 2-1 hari sekali.

4. Plasmodium falciparum, secara klinis dikenal sebagai Malaria tropicana atau

Malaria tertiana maligna sebab serangan demamnya yang biasanya timbul setiap 3

hari sekali dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh jenis

plasmodium lainnya.

Sekarang ditemukan jenis malaria baru yang disebabkan oleh Plasmodium

knowlesi. Dulu jenis ini hanya ada pada monyet ekor panjang (Macaca fascicularis),

namun sekarang ditemukan juga pada tubuh manusia.3

Penelitian sebuah tim internasional dalam Clinical Infectious Disease

memaparkan hasil tes pada 150 pasien di rumah sakit Serawak Malaysia Juli 2006 sampai

Januari 2008, dua per tiga kasus malaria disebabkan oleh infeksi Plasmodium knowlesi.3

Gambar 2: siklus hidup dan infeksi Plasmodium: 5

4

Secara epidemiologi, spesies yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah

plasmodium falciparum dan vivax. Plasmodium malaria dapat ditemukan di beberapa

provinsi antara lain: Lampung, Nusa Tenggara Timur dan Papua. Plasmodium ovale

pernah ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Papua. 5

a. Fase aseksual

Dimulai ketika anopheles betina menggigit manusia dan memasukkan sporozoit

yang terdapat dalam air liurnya ke dalam sirkulasi darah manusia. Dalam waktu 30 menit

– 1 jam, sporozoit masuk kedalam sel parenkim hati dan berkembang biak membentuk

skizon hati yang mengandung ribuan merozoit. Proses ini disebut intrahepatic

schizogony atau pre-erythrocyte schizogony atau skizogoni eksoeritrosit, karena parasit

belum masuk kedalam eritrosit (sel darah merah). Lamanya fase ini berbeda-beda untuk

tiap spesies plasmodium; butuh waktu 5,5 hari untuk P.falciparum dan 15 hari untuk

P.malariae. Pada akhir fase terjadi sporulasi, dimana skizon hati pecah dan banyak

mengeluarkan merozoit ke dalam sirkulasi darah. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian

sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun,

atau dikenal sebagai sporozoit “tidur” yang dapat mengakibatkan relaps pada malaria,

yaitu kambuhnya penyakit setelah tampak mereda selama periode tertentu. Fase eritrosit

dimulai saat merozoit dalam sirkulasi menyerang sel darah merah melalui reseptor

permukaan eritrosit dan membentuk trofozoit. Reseptor pada P.vivax berhubungan

dengan faktor antigen Duffy Fya dan Fyb. Oleh karena itu individu dengan golongan

darah Duffy negatif tidak terinfeksi malaria vivax. Reseptor P.falciparum diduga

merupakan suatu glikoforin, sedangkan pada P.malariae dan P.ovale belum diketahui.

5

Dalam kurang dari 12 jam parasit berubah menjadi bentuk cincin; pada P.falciparum

berubah menjadi bentuk stereo-headphones didalam sitoplasma yang intinya mengandung

kromatin. Parasit malaria tumbuh dengan mengonsumsi hemoglobin. Bentuk eritrosit

yang mengandung parasit menjadi lebih elastis dan berbentuk lonjong. Setelah 36 jam

menginvasi eritrosit, parasit berubah menjadi skizon. Setiap skizon yang pecah akan

mengeluarkan 6-36 merozoit yang siap menginfeksi eritrosit lain. Siklus aseksual P.

knowlesi terjadi dalam waktu 24 jam sedangkan P.falciparum, P.vivax, dan P.ovale

adalah 48 jam dan P.malaria adalah 72 jam.3 Dengan kata lain, proses menjadi trofozoit

–skizon – merozoit. Setelah dua sampai tiga generasi merozoit terbentuk, sebagian

berubah menjadi bentuk seksual, gamet jantan dan gamet betina.6

b. Fase seksual

Jika nyamuk anopheles betina mengisap darah manusia yang mengandung parasit

malaria, parasit bentuk seksual masuk ke dalam perut nyamuk. Bentuk ini mengalami

pematangan menjadi mikrogametosit dan makrogametosit, yang kemudian terjadi

pembuahan membentuk zygote (ookinet). Selanjutnya, ookinet menembus dinding

lambung nyamuk dan menjadi ookista. Jika ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan

dan bermigrasi mencapai kelenjar air liur nyamuk. Pada saat itu sporozoit siap

menginfeksi jika nyamuk menggigit manusia.6

Gambar 3. Distribusi geografik malaria di seluruh dunia. Indonesia merupakan salah satu

6

wilayah dengan angka kejadian yang tinggi7

Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui

dua cara yaitu : 8

1. Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit

malaria

2. Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia,

misalnya melalui transfusi darah, suntikan, atau pada bayi yang baru lahir melalui

plasenta ibu yang terinfeksi (kongenital).

Pengertian Malaria Serebral

Malaria serebral adalah suatu akut ensefalopati yang menurut WHO definisi

malaria serebral memenuhi 3 kriteria yaitu koma yang tidak dapat dibangunkan atau

koma yang menetap > 30 menit setelah kejang disertai adanya P. Falsiparum yang dapat

ditunjukkan dan penyebab lain dari akut ensefalopati telah disingkirkan.

Malaria serebral merupakan penyebab utama ensefalopati non-traumatik di dunia,

sehingga merupakan penyakit parasitik terpenting pada manusia. Malaria diperkirakan

telah sekitar 5% populasi dunia dan menyebabkan 0,5 – 2,5 juta jiwa meninggal setiap

tahun.10

Etiologi

Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh protozoa intraseluler dari

genus plasmodium. Empat spesies dari plasmodium menyebabkan malaria pada manusia

antara lain: Plasmodium falsiparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan

Plasmodium malariae.

Plasmodium falsiparum adalah infeksi yang paling serius dan yang sering

memberi komplikasi malaria berat antara lain malaria serebral dengan angka kematian

tinggi. Penyebab paling sering dari kematian khususnya pada anak-anak dan orang

7

dewasa yang non-imun adalah malaria serebral. Sistem imun sangat penting dalam

patogenesis dari malaria serebral.

Epidemiologi

Angka kejadian malaria serebral pada kasus malaria dewasa yang di rawat di

rumah sakit di beberapa daerah di Indonesia 3,18% - 14,8% dengan rata – rata 11% -

12%. Menurut kelompok usia, malaria cerebral menonjol pada kelompok usia produktif

14 – 45 tahun. Menurut jenis kelamin perbandingan laki – laki dan perempuan (1,2 –

20) : 1. Menurut pekerjaan 66,7% merupakan petani.

Histopatologi

Ditandai dengan adanya sequester pada kapiler dan vena otak yang didalamnya

terdapat parasitized red blood cells (PRBCs) dan non-PRBCs (NPRBCs). Lesi berbentuk

seperti cincin pada otak yang merupakan karakteristik utama dari penyakit ini. Faktor

resiko utama pada penyakit malaria serebral meliputi anak-anak dibawah usia 10 tahun

dan tinggal di area endemik malaria.

Terdapat suatu batasan yang jelas untuk mendiagnosa malaria serebral. Batasan

pragmatis bisa dinilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Biasanya dilihat :

1. Koma yang bersifat unrousable yang tidak terlokalisir dan rasa sakitnya menetap

selama lebih dari 6 jam jika pasien telah mengalami suatu gangguan hebat yang

merata.

2. Bentuk aseksual dari P. falciparum ditemukan dalam darah.

3. Secara lebih spesifik yang dapat menyebabkan ensefalopati, yaitu bakteri atau

virus.

Patofisiologi Malaria

Infeksi parasit malaria pada manusia dimulai bila nyamuk anopheles betina

menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah

dimana sebagian besar dalam waktu beberapa menit akan menuju ke hati dan sebagian

kecil sisanya akan mati dalam darah. Didalam sel parenkim hati, mulailah perkembangan

8

aseksual (intrahepatic schizogony). Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk

plasmodium falciparum dan waktu 15 hari untuk plasmodium malariae. Pada P. vivax

dan P. ovale, sebagian parasit dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan

sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini yang akan menyebabkan relaps pada malaria.1,4

Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan

masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Pada P. vivax, reseptor ini akan berhubungan

dengan faktor antigen Duffy Fya atau Fyb. Hal ini menyebabkan individu dengan

golongan darah Duffy negatif tidak terinfeksi malaria vivax. Reseptor untuk P.

falciparum diduga suatuglycophorins, sedangkan pada P.malariae dan P.ovale belum

diketahui. Dalam waktu kurang dari 12 jam, parasit berubah menjadi bentuk cincin, pada

P. falciparum berubah menjadi stereo-headphones, yang mengandung kromatin dalam

intinya yang dikelilingi oleh sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin

dan dalam membentuk pigmen yang disebut hemozoin yang dapat dilihat secara

mikroskopik. Eritrosit yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding berubah lonjong.

Pada P. falciparum, dinding eritrosit membentuk tonjolan yang disebut knob yang pada

nantinya penting dalam proses Cytoadherens dan rosetting.1

Setelah 36 jam invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila

sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain.

Siklus aseksual ini pada P.falciparum, P.vivax, dan P. ovale adalah 48 jam dan pada P.

malariae adalah 72 jam.1

Didalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, bila

nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh

nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk zygote dan menjadi lebih bergerak

menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya akan membentuk

oocyt yang akan menjadi masak dan akan mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi

ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia.1

Patogenesis Malaria Serebral

Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia

selanjutnya akan masuk ke dalam sel-sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni

9

ekstra eritrositer. Skizon hati yang matang selanjutnya akan pecah dan selanjutnya

merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadiskizogoni intra eritrositer, menyebabkan

eritrosit yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biomolekular

sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme

transport membran sel, penurunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob,

ekspresi varian neonantigen di permukaan sel, sitoaderen, rosseting dan sekuestras.

Skizonyang matang dan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim

RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasiseperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan

mengubah aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik,

menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.1

Etiopatogenesis

Penyebab malaria cerebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah kapiler di otak

karena menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa sel darah.1

Gejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan,

bila dinilai dengan GCS didapatkan hasil <7 atau equal (setara) dengan keadaan klinik

sopor. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apatis,

somnolen, delirium dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau berbicara).

Penurunan kesadaran menetap untuk waktu lebih dari 30 menit. Kejang, kaku kuduk dan

hemiparese dapat terjadi walaupun cukup jarang. Pada keadaan berat, penderita dapat

mengalami dekortikasi (lengan fleksi dan tungkai ekstensi), decerebrasi (lengan dan

tungkai ekstensi), opistotonus, deviasi mata ke atas dan lateral. (Zulkarnain dkk, 2009).

Wibisono (1999) menyebutkan Manifestasi klinis disertai bentuk malaria berat

lainnya seperti edema paru, anemia berat dan gagal ginjal. Terjadi demam yang terus-

menerus, menggigil dan berkeringat, nyeri kepala yang hebat, mialgia, badan letih dan

lesu, mual muntah dan diare. Gejala lain yang di dapat, yaitu: penurunan kesadaran,

kelainan pada ginjal, hipoglikemia, kelainan pada hepar, anemia, demam kencing hitam.

Gejala Klinis

Gejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa

dibangunkan, bila dinilai dengan GCS (Glasgow Coma Scale) ialah di bawah 7 atau equal

10

dengan keadaan klinis soporous. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang

lebih ringan seperti apatis, somnolen, delirium, dan perubahan tingkah laku (penderita

tidak mau bicara). Dalam praktek keadaan ini harus ditangani sebagai malaria serebral

setelah penyebab lain dapat disingkirkan. Penurunan kesadaran menetap unuk waktu

lebih dari 30 menit, tidak sementara panas atau hipoglikemi membantu meyakinkan

keadaan malaria serebral. Kejang, kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walaupun

cukup jarang. Pada pemeriksaan neirologi reaksi mata divergen, pupil ukuran normal dan

reaktif, funduskopi normal atau dapat terjai pendarahan. Papiledema jarang reflek kornea

normal pada orang dewasa, sedangkan pada anal reflek dapat hilang. Reflek abdomen dan

kremaster normal, sedang babinsky abnormal pad 50% penderita. Pada keadaan berat

penderita dapat mengalami dekortikasi (lengan fleksi dan tungkai ekstensi), decerebrasi

(lengan dan tungkai ekstensi), opitotonus, deviasi mata keatas dan lateral. Keadaan ini

sering disrtai dengan hiperventilasi. Lama koma pada orang dewasa dapat 2-3 hari,

sedang pada anak satu hari.1

Biasanya gejala-gejala neurologi timbul pada minggu kedua atau ketiga infeksi,

tapi gejala-gejala tersebut bisa menjadi tanda-tanda manifestasi. Anak-anak di daerah

endemik satu dari banyak kemunginan terjangkit malaria serebral. Di antara orang

dewasa, hanya ibu hamil, dan individual dengam imunitas rendah yang tidak di ikuti

dengan medikasi prophylactic yang dapat menimbulkan penyakit pada CNS. Pemeriksaan

laboratorium sangat diperlukan untuk menemukan anemia dan parasit pada sel darah

merah. Tekanan CSF bisa naik dan terkadang berisi beberapa sel darah putih ndan

kandungan glukosa.3

Faktor predisposisi terjadinya malaria berat :

1. Anak-anak usia balita

2. Wanita hamil

3. Penderita dengan daya tahan tubuh rendah

4. Orang yang belum pernah tinggaldi daerah malaria

11

Diagnosis Klinis

Diagnosis malaria serebral secara umum ditegakkan seperti diagnosis penyakit

lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Diagnosis dini dan

pegobatan cepat merupakan salah satu sasaran perbaikan strategi pemberantasan malaria.5

1. Anamnesis

Pada anamnesis sangat penting diperhatikan:

Keluhan utama: Demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala,

mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.

Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik

malaria.

Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

Riwayat sakit malaria.

Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

Riwayat mendapat transfusi darah.

2. Pemeriksaaan Fisik :

Demam (T = 37,5°C).

Konjungtiva atau telapak tangan pucat.

Pembesaran limpa (splenomegali).

Pembesaran hati (hepatomegali).

Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:

Temperatur rektal = 40°C.

Nadi cepat dan lemah/kecil.

Tekanan darah sistolik <70mmHg.

Frekuensi nafas > 35 kali per manit pada orang dewasa atau >40 kali per menit

pada balita, anak dibawah 1 tahun >50 kali per menit.

Penurunan derajat kesadaran dengan GCS <11.

Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.

Tanda dehidrasi: mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering,

produksi air seni berkurang.

Tanda-tanda anemia berat: konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat.

12

Terlihat mata kuning atau ikterik.

Adanya ronkhi pada kedua paru.

Pembesaran limpa dan atau hepar.

Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria.

Gejala neurologik: kaku kuduk, reflek patologis.

Gejala paling dini dari malaria serebral pada anak-anak umumnya adalah demam

(37,5°C sampai 41°C) selanjutnya tidak bisa makan atau minum. Sering mengalami rasa

mual dan batuk, jarang diare. Riwayat gejala yang mendahului koma dapat sangat singkat,

umumnya 1-2 hari. Anak-anak yang sering kehilangan kesadaran setelah demam harus

diperkirakan mengalami malaria serebral, terutama jika koma menetap lebih dari setengah

jam setelah kejang.8

Manifestasi neurologis (1 atau beberapa manifestasi) berikut ini dapat ditemukan: 11

1. GCS < 7 pada dewasa

2. Tonus otot dapat meningkat atau turun

3. Refleks tendon bervariasi

4. Rahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah)

5. Mulut mencebil ( pouting ) atau timbul refleks mencebil bila sisi mulut dipukul

6. Motorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity

7. Manifestasi okular : pandangan divergen (dysconjugate gaze) dan konvergensi

spasme sering terjadi. Perdarahan sub konjungtiva dan retina serta papil udem

kadang terlihat

8. Kekakuan leher ringan kadang ada. Kernigs (+) dan photofobia jarang ada. Untuk

itu adanya meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (LP)

9. Cairan serebrospinal (LCS) jernih, dengan < 10 lekosit/ml, protein sering naik

ringan

Kriteria diagnosis lainnnya bisa dibagi dalam 2 fase: 1

1. Fase Prodromal:

Gejala yang timbul tidak spesifik, penderita mengeluh sakit pinggang, mialgia,

demam yang hilang timbul serta kadang-kadang menggigil, dan sakit kepala.

13

2. Fase Akut:

Gejala yang timbul menjadi bertambah berat dengan timbulnya komplikasi seperti

sakit kepala yang sangat hebat, mual, muntah, diare, batuk berdarah, gangguan

kesadaran, pingsan, kejang, hemiplegi dan dapat berakhir dengan kematian. Pada

pemeriksaan fisik akan ditemukan kornea mata divergen, anemia, ikterik, purpura,

akan tetapi tidak ditemukan adanya tanda rangsang meningeal.

Dalamnya koma dapat dinilai sesuai dengan skala koma Glasgow atau modifikasi

khusus pada anak yaitu skala koma Blantyre, melalui pengamatan terhadap respon

rangsangan bunyi atau rasa nyeri yang standar, ketukan (knuckle) niga pada dada anak

dan jika tidak ada respon lakukan tekanan kuat pada kuku ibu jari dengan pensil pada

posisi mendatar. Selalu singkirkan dan atasi kemungkinan hipoglikemia. Skala koma

dapat digunakan berulang kali untuk menilai ada kemajuan atau kemunduran. 8

Diagnosis malaria serebral ditegakkan berdasarkan (Zulkarnain dkk, 2009) :

1. Penderita berāsal dari daerah endemis atau berada di daerah endemis malaria.

2. Demam atau riwayat demam yang tinggi.

3. Adanya manifestasi serebral berupa penurunan kesadaran dengan atau tanpa

gejala neurologis lain, sedangkan kemungkinan penyebab lain telah disingkirkan.

4. Ditemukannya parasit malaria dalam sediaan darah tepi.

5. Tidak ditemukannya kelainan cairan serebrospinal yang berarti; Nonne/Pandee

positif/lemah, dan adanya hipoglikemi ringan.

Pada pemeriksaan neurologik reaksi mata divergen, pupil ukuran normal dan

reaktif, funduskopi normal atau dapat terjadi perdarahan. Papiledema jarang refleks

kornea normal pada orang dewasa. Lama koma pada orang dewasa dapat 2-3 hari

sedangkan pada anak satu hari. Pada pemeriksaan CT Scan biasanya normal, adanya

edema serebri hanya dijumpai pada kasus-kasus agonal.

Penurunan kesadaran dan parasitemia merupakan hal yang patognomonis dalam

diagnosa malaria cerebral. Meskipun demikian, kemungkinan penyebab lain penurunan

14

kesadaran harus disingkirkan. Ada empat pemeriksaan yang sering digunakan dalam

diagnosa penurunan kesadaran yaitu (Rooper, 1999) :

1. Analisa kimia / toksikologi darah dan urine;

2. CT scanning / MRI

3. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG)

4. Pemeriksaan cairan serebrospinal

5. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan Mikroskopis : Pemeriksaan sediaan darah tebal dan hapusan

darah tipis dapat ditemukan parasit plasmodium. Pemeriksaan ini dapat

menghitung jumlah parasit dan identifikasi jenis parasit.

b. QBC ( semi quantitative buffy coat) : Prinsip dasar: tes fluoresensi yaitu

adanya protein plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan

mengidentifikasikan eritrosit terinfeksi plasmodium. Tes QBC cepat tapi tidak

dapat membedakan jenis plasmodium dan hitung parasit.

c. Rapid Manual Test : Cara mendeteksi antigen P. Falsiparum dengan

menggunakan dipstick. Hasilnya segera diketahui dalam 10 menit.

Sensitifitasnya 73,3 % dan spesifitasnya 82,5 %.

d. PCR (Polymerase Chain Reaction) : Pemeriksaan biomolekuler digunakan

untuk mendeteksi DNA spesifik parasit plasmodium dalam darah. Amat

efektif untuk mendeteksi jenis plasmodium penderita walaupun parasitemia

rendah.

Diagnosa Banding

Diagnosis banding malaria serebral antara lain (Davey, 2005) :

1. Demam Tifoid.

Mempunyai banyak persamaan dengan gejala-gejalanya. Masih bisa dibedakan

dengan adanya gejala stomatitis dengan lidah tifoid yang khas, batuk-batuk,

meterorismus, dan bradikardi relatif yang kadang-kadang ditemukan pada demam

15

tifoid. Kultur darah untuk salmonella pada minggu pertama kadang-kadang bisa

membantu diagnosis. Widal bisa positif mulai minggu kedua, dianjurkan

pemeriksaan berulang pada titer yang masih rendah untuk membantu diagnosis.

Kemungkinan adanya infeksi ganda antara malaria dan demam tifoid kadang-

kadang kita temukan juga.

2. Septikemia

Perlu dicari sumber infeksi dari sistem pernapasan, saluran kencing, dan genitalia,

saluran makanan dan otak.

3. Ensefalitis & Meningitis

Dapat disebabkan oleh bakteri spesifik maupun oleh virus. Kelainan dalam

pemeriksaan cairan lumbal akan membantu diagnosis.

4. Dengue Hemoragik Fever

Pola panas yang berbentuk pelana disertai syok dan tanda tanda perdarahan yang

khas akan membantu diagnosis walaupun trombositopenia dapat juga terjadi pada

malaria palsifarum namun jarang sekali memberikan gejala perdarahan.

Hematokrit akan membantu diagnosis.

5. Abses hati amubik

Hepatomegali yang sangat nyeri dan jarang sekali disertai ikterus dan kenaikan

enzim SGOT dan SGPT akan membantu diagnosis. Fosfatase alkalis dan gamma

GT kadang-kadang akan meningkat. USG akan membantu deteksi abses hati

dengan tepat.

Penatalaksanaan

Pengobatan Malaria Berat secara garis besar terdiri atas tiga komponen  :

Pengobatan suportif (perawatan umum dan pengobatan simtomatis)

Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Karena

pada malaria terjadi gangguan hidrasi, maka sangat penting mengatasi keadaan

hipovolemi ini. Selain cairan perlu diperhatikan oksigenisasi dengan

memperlihatkan tekanan O2, lancarkan saluran nafas dan kalau perlu dengan

ventilasi bantu.

Bila suhu 40oC (hipertermia ) : a.kompres dingin intensif. b.pemberian antipiretik

16

untuk mencegah hipertermia,parasetamol 15mg/kgBB/kali diberikan setiap 4 jam.

Bila anemia diberikan transfusi darah, yaitu bila Hb<5g/dl atau hematokrit <15%.

Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum

pemberian koreksi bikarbonat.

Kejang diberi diazepam 10-20mg intravena diberikan secara perlahan,

phenobarbital 100mg um/kali (dewasa) di berikan 2 kali sehari.

Pengobatan spesifik  dengan kemoterapi anti malaria :

Artemisin

Golongan artemisin merupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat

mengingat keberhasilan selama ini dan mulai didapatkannya kasus-kasus malaria oleh

Plasmodium falciparum yang resisten terhadap  maupun kuinin. Golongan  artemisin

yang di pakai untuk pengobatan malaria berat antara lain:

Artemeter di berikan dengan dosis 3,2 mg/kgbb/hari im pada hari pertama,

kemudian dilanjutkan dengan 1,6mg/kgbb/hari (biasanya diberikan dengan dosis

160mg dianjurkan dengan dosis 80mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum

obat),kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral.

Artesunate diberikan dengan dosis 2,4mg/bb/hari iv pada waktu masuk (time =

0),kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24,selanjutnya tiap hari sekali sampai

penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi.

Kuinin HCL 25% 500mg(dihitung BB rata-rata 50kg)di larutkan dalam 500cc

dekstrose 5% atau dextrose dalam larutan salin diberikan slama 8 jam, atau

pemberian infus pada cairan tersebut diberikan selama 4 jam kemudian diulang

dengan  cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan

dilanjutkan dengan pemberian Kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari

10mg/kgBB/ (3x600mg)dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selama 7

hari. Dosis loading ini tidak di anjurkan pada penderita yang telah mendapatkan

pengobatan kuinin atau meflokuin dalam 24 Jam sebelumnya, penderita usia

lanjut atau penderita dengan Q-Tc interval/aritmia pada EKG.

17

Klorokuin

            Klorokuin kini jarang digunakan untuk malaria berat karena banyak yang telah

resisten. Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam dengan kencing

hitam atau pada penderita yang hipersensitif terhadap kina. Klorokuin dapat diberikan

dengan :

Dosis loading 10 mg/kgbb dilarutkan dalam 500 ml NaCl 0,9% diberikan dalam 8

jam kemudian dilanjut dengan dosis 5 mg/kgbb per infus selama 8 jam dan

sebanyak 3 kali (dosis total 25 mg/kgbb selama 32 jam).

Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan secara intramuskuler

atau subkutan dengan cara:  3,5 mg/kgbb klorokuin basa dengan interval setiap 6

jam, atau 2,5 mg/kgbb klorokuin basa dengan interval setiap 4 jam.

Transfusi Pengganti

                   Tindakan ini menurunkan dengan cepat tingkat parasitemia. Tindakan ini

berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit

dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta memperbaiki anemia. Indikasi

transfusi tukar:

- Parasitemia >30% tanpa komplikasi berat

- Parasitemia >10% disertai komplikasi berat (malaria serebral, gagal ginjal akut,

edema paru/ARDS, ikterik (bilirubin >25 mg/dl) dan anemia berat.

- Parasitemia >10% dengan gagal pengobatan selama 12-24 jam pemberian

kemoterapi anti malaria yang optimal, atau didapatkan skizon matang dalam

sediaan darah perifer.

            Pengobatan komplikasi

Gagal ginjal akut.

Hemodialisis atau hemofiltrasi dilakukan sesuai dengan indikasi

umumnya. Dialisis dini akan memperpbaiki prognosis.

Hipoglikemia (gula darah <50mg/dl)

Pada penderita dilakukan pemeriksaan darah tiap 4-6 jam. Bila terjadi

18

hipoglikemi, berikan suntik 50 ml dextrosa 40%i.v, dilanjutkan dengan infus

dextrosa 10% dan gula darah tetap dipantau tiap 4-6 jam. Monitor gula darah juga

dilakukan pada penderita dengan pengobattankuinin/kuinidin.

Posisikan pasien pada posisi setengah duduk 45o, berikan oksigen, berikan

diuretik, hentikan pemberian cairan intravena, lakukan intubasi, berikan tekanan

akhir ekspirasi positif atau tekanan udara positif kontinu hipoksemia mengancam

jiwa.

Koma

Jaga jalan nafas, singkirkan penyebab lain dari koma (hipoglikemi,

meningitis bakteri), hindari pemakaian kortikosteroid, heparin dan adrenalin.

Syok

Suspek septikemia, pemeriksaan kultur darah, antimikroba parenteral,

atasi gangguan hemodinamik.

Penanganan Komplikasi

Malaria Serebral

Perawatan pasien tidak sadar meliputi :

a. Buat grafik suhu, nadi, dan pernafasan secara akurat

b. Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi yang

sering terjadi melalui IV-line maka IV-line sebaiknya diganti setiap 2-3 hari

c. Pasang kateter urethra dengan drainase/kantong tertutup. Pemasangan kateter

dengan memperhatikan kaidah a/antisepsis.

d. Pasang gastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk mencegah

aspirasi pneumonia

e. Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang

dapat terjadi karena tidak adanya reflek mengedip pada pasien tidak sadar.

f. Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena

kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien tidak sadar.

19

g. Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan

hipostatik pneumonia

h. Hal-hal yang perlu dimonitor:

- Tensi, nadi, suhu, dan pernafasan setiap 30 menit

- Pemeriksaan derajat kesadaran setiap 6 jam

- Hitung parasit setiap 6 jam

- Ht dan atau Hb setiap hari, bilirubin dan kreatinin pada hari ke 1 dan 3

- Gula darah setiap 6 jam

- Pemeriksaan lain sesuai indikasi (misal Ureum,creatinin, dan kalium darah

pada komplikasi gagal ginjal)

Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila

terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Biasanya ditujukan kepada orang yang

berpergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sehubungan

dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin,

maka tidak digunakan klorokuin sebagai kemoprofilaksis, oleh sebab itu doksisiklin

menjadi pilihan, diminum satu hari sebelum keberangkatan dengan dosis 2 mg/kgbb setiap

hari selama tidak lebih dari 12 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak

umur < 8 tahun dan ibu hamil.5

Prognosis

Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan

pengobatan. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitasnya sekitar 4%

sampai 46%. Faktor resiko prognosis yang buruk biasanya pada pasien malaria serebral

dengan distress pernafasan, gangguan kesadaran, hipoglikemi, ikterik, kejang dan oedema

pupil.15

Mengingat dari keparahan manifestasi klinis malaria serebral, kurang dari 10%

dari anak yang menderita malaria serebral dapat bertahan hidup memiliki defisit

neurologis. Defisit yang paling sering ialah kebutaan kotikal, gangguan bicara, dan

gangguan motorik seperti hemiplegi dan ataksia. 15

20

Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada

kegagalan 2 fungsi organ. Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %.

Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 %.5

Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu:

- Kepadatan parasit < 100.000 u/L, maka mortalitas < 1 %

- Kepadatan parasit > 100.000 u/L, maka mortalitas > 1 %

- Kepadatan parasit > 500.000 u/L, maka mortalitas > 50 %

DAFTAR PUSTAKA

1. Munthe CE. Malaria serebral:Laporan Kasus.Cermin Dunia Kedokteran.2001;131:5-6.

2. Harijanto PN. Perubahan Radikal dalam Pengobatan Malaria di Indonesia. Cermin

Dunia Kedokteran. 2006;152:30-36.

3. Gunawan. Ancaman Parasit dari Monyet. Kompas, 26 April 2012. p 13.

4. Mohanty S, DK Patel, SK Mishra. Adjuvant Therapy in Cerebral Malaria. Indian J

Med Res. 2006; 124:245-260.

5. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Direktorat Jenderal

Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Departemen Kesehatan RI. 2008.

6. Pelayanan Kefarmasian untuk Penyakit Malaria. Departemen Kesehatan RI. 2008.

Available at http://binfar.depkes.go.id. Access on December 1, 2012.

7. NL Study Makes Malaria Diagnosis Breakthrough. Radio Netherlands Worldwide.

2009. Available at http://www.rnw.nl. Access on November 28, 2012.

8. Soedarmo,S, dkk. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis, Edisi ke-2. 2010. Jakarta:

Ikatan Dokter Anak Indonesia. p 408-437.

9. Lou J, Ralf L, and Georges. Pathogenesis of Cerebral Malaria: Recent Experimental

Data and Possible Application for Human. Clinical Microbiology Reviews. 2001. p

810-818.

10. Newton CRJC, Hien TT, White N. Neurological aspects of tropical disease: Cerebral

malaria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:433-441.

11. Kakkilaya BS. Central nervous system involvement in P. Falciparum malaria. 2009.

21

Available at www.malariasite.com . Access on November 28, 2012.

12. Tjitra E. Manifestasi klinis dan pengobatan malaria. Cermin Dunia

Kedokteran.1994;101:5-11.

13. Behrman, dkk. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak vol.2 edisi 17. Jakarta: EGC. 1998. p

1477-1485.

14. Tarigan, Jerahim. Kombinasi Kina Tetrasiklin Pada Pengobatan Malaria Falciparum

Tanpa Komplikasi Di Daerah Resisten Multidrug Malaria. USU digital library. 2003.

15. John CC and Richard I. Cerebral Malaria in Children. Infect Med. 2003; 20: 53-58.

22