MALNUTRISI

WHO mendefinisikan malnutrisi sebagai ketidakseimbangan seluler antara suplai nutrien dan energi terhadap kebutuhan tubuh untuk menjamin pertumbuhan, pemeliharaan dan fungsi-fungsi spesifik. Definisi lain dari malnutrisi adalah suatu keadaan kekurangan gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG) (Depkes RI, 1998).ETIOLOGI Berdasarkan etiologi, KEP dibedakan menjadi KEP primer dan KEP sekunder. KEP primer disebabkan oleh kurangnya konsumsi dan tidak tersedianya bahan makanan, sedangkan KEP sekunder disebabkan oleh penyakit seperti ginjal, hati, jantung, paru, dll. Selain itu, penyakit KEP merupakan penyakit lingkungan. Oleh karena itu ada beberapa faktor lainnya selain yang telah disebutkan diatas yaitu:1. Faktor sosial dan ekonomi2. Faktor Biologis3. Faktor Lingkungan4. Umur Host

1. Klasifikasi KEP menurut WHOPenilaian status gizi berdasarkan berat terhadap tinggi (atau panjang), tinggi (atau panjang) terhadap umur, dan edema terdapat pada tabel 3. Juga ditunjukkan kriteria untuk klasifikasi malnutrisi berat sebagai edema, severely wasted atau severely stunted.Tabel 1. Klasifikasi malnutrisi menurut WHO2. Klasifikasi KEP menurut Gomez : Derajat KEPBB/U % standar baku WHO-NCHS

Normal1 ringan2 sedang3 berat > 90 %75 89 %60 74 %< 60 %

Tabel 2. Klasifikasi KEP menurut Gomez3. Modifikasi yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI Derajat KEPBB/U % standar baku WHO-NCHS

0=Normal1 = gizi kurang2 = gizi buruk> 80 %60-79 %< 60 %

Tabel 3. Klasifikasi KEP Modifikasi Depkes

Klasifikasi menurut tipe (klasifikasi kualitatif)1. Klasifikasi KEP menurut Wellcome Trust :Wellcome Trust dapat dipraktekkan dengan mudah, tidak diperlukan penentuan gejala klinis maupun laboratoris, dan dapat dilakukan oleh tenaga paramedis setelah diberikan pelatihan seperlunya. Kerugian penggunaan klasifikasi ini yaitu bila dilakukan pada pasien yang sudah beberapa hari dirawat dan mendapatkan terapi diet makan, ada kalanya dapat dibuat diagnosa yang salah. BB % standar baku WHO-NCHSEdema

Tidak adaAda

> 60 %< 60 %Gizi kurangMarasmusKwashiorkorMarasmus kwashiorkor

Tabel 4. Klasifikasi KEP menurut Wellcome Trust2. Sistem skoring untuk KEP berat menurut Mc. Laren :Mclaren mengklasifikasikan golongan KEP berat dalam 3 kelompok menurut tipenya. Gejala klinis edema, dermatosis, edema dengan dermatosis, perubahan pada rambut dan pembesaran hati diberi angka bersama-sama dengan menurunnya albumin atau total protein serum. Cara seperti ini harus dilakukan oleh seorang dokter dengan bantuan laboratorium. Gejala Klinis / LaboratorisAngka

EdemaDermatosisEdema + dermatosisPerubahan pada rambutHepatomegaliAlbumin Serum Protein Total Serum < 1,00 < 3,25 1,00 1,49 3,25 3,99 1,50 1,99 4,00 4,74 2,00 2,49 4,75 5,49 2,50 2,99 5,50 6,24 3,00 3,49 6,25 6,99 3,50 3,99 7,00 7,74 > 4,00 > 7,7532611

76543210

Tabel 5. Klasifikasi KEP menurut Mc. LarenSkor : 0 3 = Marasmus4 8 = Marasmus kwashiorkor9 15 = Kwashiorkor

PATOFISIOLOGIRespons Metabolik terhadap Asupan Energi yang tidak AdekuatKondisi puasa tanpa adanya infeksi menyebabkan deplesi dari cadangan lemak, diikuti cadangan glikogen, karena terjadi perubahan metabolisme dan hormon-hormon yang bertujuan untuk menjaga fungsi vital tubuh sehingga penderita dapat bertahan hidup sampai diet normal kembali dan kebutuhan energi dapat terpenuhi. Perubahan diawali dengan pengurangan aktivitas metabolisme tubuh sehingga terjadi penghematan dalam pengeluaran energi. Pertumbuhan diperlambat, sebagai akibat pengurangan energi yang diperlukan untuk memelihara pertumbuhan dan perubahan juga terjadi pada komposisi tubuh. Laju metabolik terhadap tinggi badan atau lean body mass berkurang. Otak dan protein viseralis relatif dipertahankan, mengakibatkan komposisi tubuh yang tipikal untuk anak-anak marasmus. Terdapat juga peningkatan dalam jumlah total air tubuh, terutama cairan ekstraseluler namun dapat juga cairan intraseluler.Adaptasi terhadap Penurunan Asupan ProteinPersediaan protein yang rendah akan menyebabkan otot-otot skeletal mengalami perombakan untuk sintesis enzim-enzim yang esensial untuk proses metabolisme yang penting bagi tubuh. Adaptasi menyebabkan penghematan dari protein tubuh dalam pemeliharaan fungsi yang tergantung protein esensial. Pada kondisi di bawah normal, hampir 75% dari asam amino bebas yang masuk tubuh dari makanan dan protein jaringan didaur atau digunakan kembali untuk pembentukan protein dan 25% dipecah untuk tujuan metabolik lainnya. Saat asupan protein dikurangi, tidak cukup banyak penurunan pada total nitrogen atau turnover asam amino. Ketika penurunan protein menjadi semakin berat, mekanisme adaptif gagal dan konsentrasi serum protein, terutama albumin, akan menurun. Terjadi penurunan pada tekanan onkotik intravaskular dan outflow cairan ke dalam ruang ekstravaskular yang berhubungan pada perkembangan edema dari kwashiorkor.Perubahan EndokrinHormon sangat penting pada proses metabolik adaptif. Namun level sirkulasi dari hormon tidak selalu mencerminkan perubahan endokrin pada KEP, karena respon seluler pada stimulasi endokrin juga berubah-ubah. Mereka berhubungan pada pemeliharaan homeostasis energi melalui peningkatan glikolisis dan lipolisis; peningkatan mobilisasi asam amino; pemeliharaan protein visceral melalui peningkatan pemecahan protein otot; penurunan penyimpanan glikogen, lemak, dan protein; serta penurunan metabolisme energi. Efek-efek ini dapat diringkas sebagai berikut :1. Penurunan asupan makanan cenderung mengurangi konsentrasi glukosa plasma dan asam amino bebas, yang pada gilirannya mengurangi sekresi insulin dan meningkatkan pelepasan glukagon dan epinefrin.2. Rendahnya level asam amino plasma, terlihat terutama pada kwashiorkor yang juga mestimulasi sekresi hormon pertumbuhan dan mengurangi aktifitas somatomedin; produksi ini lebih jauh meningkatkan level hormon pertumbuhan karena tidak ada feedback inhibition; peningkatan hormon pertumbuhan dan epinefrin mempengaruhi reduksi sintesis urea, oleh karena itu dipilih daur asam amino.3. Stres ini disebabkan oleh asupan makanan yang rendah dan lebih jauh diperkuat oleh demam, dehidrasi, dan manifestasi lain dari infeksi yang sering menyertai KEP juga menstimulasi pelepasan epinefrin dan sekresi kortokosteroid; ini terjadi lebih sering pada marasmus daripada kwashiorkor, mungkin karena lebih besar defisit energi pada marasmus. Pada pertahanan perifer dari peningkatan insulin, mungkin berasal dari peningkatan konsentrasi plasma asam amino yang dihasilkan dari aktivitas lipolitik hormon pertumbuhan, glukokortikoid dan epinefrin.4. Level rendah dari insulin sirkulasi dan level tinggi dari kortisol sirkulasi lebih jauh mengurangi sekresi somatomedin.5. Penurunan aktivitas 5-monodeidodinasi mengurangi produksi T3 dengan peningkatan bersamaan pada T3 reverse inaktif; level tiroksin juga dikurangi, mungkin oleh penurunan uptake iodium oleh thyroid. Pengurangan pada level hormon thyroid aktif menurunkan termogenesis dan konsumsi oksigen, sehingga menimbulkan konservasi energi.MANIFESTASI KLINIS1. KEP Ringan dan SedangCiri-ciri klinis utama dari KEP ringan dan sedang adalah kehilangan berat badan. Penurunan pada jaringan lemak subkutan menjadi jelas terlihat. Saat KEP kronis, anak-anak menunjukkan keterlambatan pertumbuhan pada tinggi badan (saat kelaparan). Aktivitas fisik dan penggunaan energi anak-anak menurun. Indikator fungsional lain adalah imunokompeten, fungsi sistem pencernaan (gastrointestinal), dan kebiasaan, namun penilaian ini belum praktis untuk tujuan diagnosis. Manifestasi nonspesifik termasuk sering diare, apatis, kurang kegiatan dan waktu perhatian menjadi lebih pendek.Informasi biokimia berubah pada KEP ringan dan sedang. Data laboratorium berhubungan dengan asupan protein yang rendah, termasuk ekskresi kreatinin urin yang rendah, sehingga menimbulkan indeks kreatinin-tinggi badan yang rendah pada anak-anak, urea nitrogen yang rendah pada urin dan ekskresi hidroksiprolin, perubahan pola plasma dari asam amino bebas dengan penurunan BCAA (Branched Chain Amino Acid), penurunan pada level transferrin dan albumin serum, dan pengurangan limfosit dalam sirkulasi.2. KEP Berat/Gizi BurukDiagnosis KEP berat prinsipnya didasari oleh riwayat makanan dan segi klinik. Marasmus biasanya dihubungkan dengan kekurangan makanan berat, semistarvasi jangka panjang, penyapihan dini, atau pemberian makanan yang tidak cukup pada bayi, sedangkan kwashiorkor dihubungkan dengan penyapihan terlambat dan asupan protein rendah. Diare kronik atau rekuren dan infeksi merupakan ciri-ciri yang umum.a. Marasmus (Infantil atrofi, Inanition, Athrepsia)Gejala singkat dari marasmus :-Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit-Wajah seperti orang tua ataupun monyet-Cengeng, rewel-Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants) Perut cekung Iga menonjol-Sering disertai :- penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) - diare b. Kwashiorkor (Protein Malnutrition/Protein Calorie Malnutrition (PCM))Gejala singkat dari kwashiorkor : Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok Perubahan status mental, apatis, dan rewel Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai : - penyakit infeksi (umumnya akut), anemia, diarec. Marasmik-KwashiorkorGambaran klinik merupakan gabungan/campuran dari beberapa gejala klinik marasmus dan kwashiorkor.

KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKANZAT GIZIFASE

STABILISASITRANSISIREHABILITASI

Energi100 Kkal/KgBB/hr150 Kkal/KgBB/hr150-200 Kkal/KgBB/hr

Protein1-1,5 g/KgBB/hr2-3 g/KgBB/hr4-6 g/KgBB/hr

Vitamin AVitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A, berikan vitamin dosis terapi. Vitamin A oral pada hari I :umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A, berikan vitamin dosis terapi. Vitamin A oral pada hari I :umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000 SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat suplementasi vit.A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda/gejala defisiensi vit.A, berikan vitamin dosis terapi.

Asam Folat1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)1 mg/hari (5 mg pada hari pertama)

Zinc2 mg/kgBB/hari 2 mg/kgBB/hari 2 mg/kgBB/hari

Cuprum0,2 mg/kgBB/hari0,2 mg/kgBB/hari0,2 mg/kgBB/hari

Fe3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10mg/kgBB/hari(Bila BB mulai naik)3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10mg/kgBB/hari(Bila BB mulai naik)3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10mg/kgBB/hari(Bila BB mulai naik)

Cairan130 ml/KgBB/hr atau 100 ml/KgBB/hr (jika edema)150 ml/KgBB/hr150-200 ml/KgBB/hr

JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN

FASE

WAKTU PEMBERIAN

JENIS MAKANAN

FREKUENSIJUMLAH CAIRAN (ml) SETIAP MINUM MENURUT BB ANAK

4 Kg6 Kg8 Kg10 Kg

StabilisasiHari 1-2

Hari 3-4

Hari 3-7F75/modifikasiF75/Modisco F75/modifikasiF75/Modisco F75/modifikasiF75/Modisco 12 x (dg ASI)12 x (tanpa ASI)8 x (dg ASI)8 x (tanpa ASI)6 x (dg ASI)6 x (tanpa ASI)4545656590906565100100130130-90-130-175-110-160-220

TransisiMinggu 2-3

F100/modifikasiF100/Modisco I /modisco II4 x (dg ASI )6 x (tanpa ASI)

13090

195130

-175-220

Rehabilitasi

BB < 7 KgMinggu 3-6

F135/modifikasiF135/Modisco III,ditambahMakanan lumat/makan lembekSari buah3 x(dg/tanpa ASI )

3 x 1 porsi

1 x90

-

100100

-

100150

-

100175

-

100

BB > 7 KgMakanan lunak/makan biasaBuah3 x 1 porsi

1 2 x 1 buah-

--

--

--

-

*) 200 ml = 1 gelasContoh :Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi : Energi = 1200 Kkal400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan lumat/ makanan lembek dan 1 kali 100 cc sari buah.FORMULA WHOBahanPer 100 mlF 75F 100F 135

FORMULA WHO

Susu skim bubukg258590

Gula pasirg1005065

Minyak sayurg306075

Larutan elektrolitml202027

Tambahan air s/dml100010001000

NILAI GIZI

Energikalori75010001350

Proteing92933

Laktosag134248

Potasiummmol365963

Sodiummmol61922

Magnesiummmol4,37,38

Sengmg202330

Coppermg2,52,53,4

% energi protein-51210

% energi lemak-365357

OsmolalitasMosm/l413419508

Keterangan :F75: Setiap 100 ml mengandung 75 kaloriF100: Setiap 100 ml mengandung 100 kaloriF135: Setiap 100 ml mengandung 135 kaloriTABEL MODIFIKASI FORMULA WHOFASESTABILISASITRANSISIREHABILITASI

Bahan MakananF75 IF75 IIF75IIIMF100M IM IIF135M III

Susu skim bubuk (g)25--100-100100--

Susu full cream (g)-35--110--25120

Susu sapi segar (ml)--300------

Gula pasir (g)707070505050507575

Tepung beras (g)353535----50-

Tempe (g)-------150-

Minyak sayur (g)271717253050-60-

Margarine (g)------50-50

Lar. Elektrolit (ml)202020-20--27-

Tambahan air (L)111111111

*) M : ModiscoKeterangan : Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi. Larutan Formula WHO 75 mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare, dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa.

CARA MEMBUAT1. Larutan Formula WHO 75 dan modifikasi Formula WHO 75Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum.Larutan modifikasi :Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7 menit.2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75Larutan modifikasi :Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit. 3. Larutan elektrolitBahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas : KCl224 g Tripotassium Citrat81 g MgCl2.6H2O76 g Zn Asetat 2H2O 8,2 g Cu SO4.5H2O1,4 g Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula WHO 100, atau Formula WHO 135. Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari 2 gr KCl atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400cc) / jeruk (500cc) / pisang (250 gr) / alpukat (175 gr) / melon (400 gr).

Referensi:Ashworth, Ann. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children /Ann Ashworth [et al.] WHO Publication; 2003.Behrman, Richard E., MD., et. al. 2000. Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed. Pennsylvania : W. B. Saunders Company.Braunwald, Eugene, M.D., et al. Harrisons Principles Of Internal Medicine 15th ed. Volume 1. McGraw Hill Medical Publishing Division.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1998. Pedoman Tata Laksana Kekurangan Energi Protein pada Anak di Rumah Sakit Kabupaten/Kodya, edisi revisi. Jakarta : Departemen Kesehatan.Direktorat Bina Gizi Masyarakat. 2000. Pedoman Kekurangan Energi Protein (KEP). Jakarta.Pudjiadi, Solihin. 2003. Ilmu Gizi Klinis pada Anak, edisi keempat. Hal 95-137. Jakarta : FK UI.Pedoman Diagnostik dan Terapi. Kurang Energi Protein (KEP). Edisi Ke-3. Bandung, Indonesia, 2005.