PENDAHULUAN

Setiap tahun sekitar 160 juta perempuan di seluruh dunia hamil. Sebagian besar kehamilan ini berlangsung dengan aman. Namun, sekitar 15% menderita komplikasi berat, dengan sepertiganya merupakan komplikasi yang mengancam jiwa ibu. Komplikasi ini menyebabkan kematian setengah juta ibu setiap tahunnya. Dari jumlah ini diperkirakan 90% terjadi di Asia dan Afrika subsahara, 10% di Negara berkembang lainnya, dan kurang dari 1% di negara negara maju.

Permasalahan utama yang saat ini masih dihadapi berkaitan dengan kesehatan ibu di Indonesia adalah masih tingginya angka kematian ibu yang berhubungan dengan persalinan. Rendahnya kesadaran masyarakat tentang kesehatan ibu hamil menjadi faktor penentu angka kematian, meskipun masih banyak faktor yang harus diperhatikan untuk menangani masalah ini. Persoalan kematian yang terjadi lantaran indikasi yang lazim muncul; yakni pendarahan, keracunan kehamilan yang disertai kejang kejang, aborsi, dan infeksi.

Selain masalah medis, tingginya kematian ibu juga karena masalah nilai budaya, perekonomian serta rendahnya perhatian terhadap ibu hamil dan melahirkan. Oleh karena itu, pandangan yang menganggap kehamilan adalah peristiwa alamiah perlu diubah secara sosiokultural agar perempuan dapat perhatian dari masyarakat. Sangat diperlukan upaya peningkatan pelayanan perawatan ibu baik oleh pemerintah, swasta, maupun masyarakat terutama suami.Pacta berbagai kalangan masyarakat di Indonesia, masih banyak ibu-ibu yang menganggap kehamilan sebagai hal yang biasa, alamiah dan kodrati. Mereka merasa tidak perlu memeriksakan dirinya secara rutin ke bidan ataupun dokter. Masih banyaknya ibu-ibu yang kurang menyadari pentingnya pemeriksaan kehamilan menyebabkan tidak terdeteksinya faktor-faktor resiko tinggi yang mungkin dialami oleh mereka. Resiko ini baru diketahui pada saat persalinan yang sering kali karena kasusnya sudah terlambat dapat membawa akibat fatal yaitu kematian. Perawatan kehamilan merupakan salah satu faktor yang amat perlu diperhatikan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan kematian ketika persalinan, disamping itu juga untuk menjaga pertumbuhan dan kesehatan janin. Memahami perilaku perawatan kehamilan (antenatal care) penting untuk mengetahui dampak kesehatan bayi dan ibu. MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN JANINI. KEMATIAN IBU DAN JANINKematian ibu ( maternal death ) adalah kematian pada perempuan dalam waktu 42 hari dari saat terminasi kehamilan, tanpa memperhatikan usia dan tempat kehamilan, akibat penyebab yang terkait atau disebabkan oleh kehamilan atau penanganannya, namun bukan karena kecelakaan atau penyebab penyebab lainnya. Indicator yang umum digunakan dalam kematian ibu adalah Angka Kematian Ibu ( Maternal Mortality Rate ) yaitu jumlah kematian ibu dalam 100.000 kelahiran hidup. Angka ini mencerminkan resiko obstetric yang dihadapi oleh seorang ibu sewaktu hamil. Kematian ibu dibagi menjadi kematian langsung dan tidak langsung. Kematian ibu langsung adalah sebagai akibat komplikasi kehamilan, persalinan, atau masa nifas, dan segala intervensi atau penanganan tidak tepat dari komplikasi tersebut. Kematian ibu tidak langsung merupakan akibat dari penyakit yang sudah ada atau penyakit yang timbul sewaktu kehamilan yang berpengaruh terhadap kehamilan, seperti malaria, anemia, HIV / AIDS, dan penyakit kardiovaskular.

Secara global 80% kematian ibu termasuk tergolong pada kematian ibu langsung. Pola penyebab langsung dimana mana sama yaitu perdarahan, sepsis, hipertensi dalam kehamilan, partus macet, komplikasi aborsi tidak aman dan sebab sebab lain.

II. KLASIFIKASIKematian ibu dapat diklasifikasikan kedalam 3 kelompok, yaiu :

a. Maternal Death

Kematian ibu saat hamil atau dalam 42 hari dari saat terminasi kehamilan, tanpa memperhatikan durasi dan situasi, dari segala penyebab yang berkaitan dengan kehamilan atau penanganannya.

b. Pregnancy Related Death

Kematian ibu saat hamil atau dalam 42 hari dari saat terminasi kehamilan, tanpa melihat penyebab kematiannya.

c. Late Maternal Death

Kematian ibu akibat penyebab obstetri langsung maupun tidak langsung, setelah 42 hari, namun kurang dari 1 tahun setelah terminasi kehamilan.

III. EPIDEMIOLOGIKematian ibu merupakan penyebab terbesar kematian pada wanita usia 10 24 tahun, yang juga menyebabkan angka kematian wanita lebih besar hingga 50 % disbanding pria pada kategori usia tersebut. Pada tingkat negara, angka kematian pada 2 negara terbesar berperan hingga sepertiga dari total angka kematian ibu global : India ( 19% ) dan Nigeria ( 19% ). Selain itu, terdapat 7 negara yang masing masing berperan terhadap 3 hingga 5 % dari kematian ibu hamil, yaitu Republik Kongo, Pakistan, Sudan, Indonesia, Ethiopia, Tanzania dan Bangladesh. Bersama dengan Afghanistan, 10 negara ini mencakup hingga 60% dari angka kematian ibu global. MMR dianggap tinggi bila 300 kematian ibu dalam 100.000 kelahiran dan sangat tinggi bila 1000 kematian per 100.000 kelahiran. Secara global, MMR berkurang dari 543.000 pada tahun 1990 menjadi 287.000 pada tahun 2010, dengan penurunan terbesar terjadi di Asia Timur ( 69 % ), diikuti oleh Afrika Utara ( 66% ) dan Asia Selatan ( 64% ). Bebrapa faktor dapat berperan dalam menurunkan MMR pada tahun 1990 2010 baik secara global, regional maupun lokal. Peningkatan system kesehatan, faktor faktor lain diluar sector kesehatan seperti edukasi wanita dan akses sarana kesehatan merupakan beberapa faktor pendukung.

Berdasarkan data WHO, pada tahun 2010 MMR di Indonesia berkisar 100 299 kematian per 100.000 kelahiran. Angka ini menunjukkan kemajuan yang cukup signifikan dibandingkan pada tahun 1990 dimana MMR di Indonesia masih lebih dari 600 kematian per 100.000 kelahiran. Meskipun menunjukkan penurunan yang signifikan, namun angka ini masih jauh tertinggal bila dibandingkan dengan negara negara maju seperti Italia yang rata rata MMR dalam 15 tahun terakhir berkisar 5 kematian dalam 100.000 kelahiran.

IV. PERANAN TENAGA KESEHATANPola kematian ibu menunjukkan perlunya pelayanan emergensi obstetric dan neonatal dan tersedianya tenaga kesehatan terampil sebagai penolong persalinan. Secara nasional persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan terampil meningkat dari 40,7% ( 1992 ) menjadi 68,4% ( 2002 ), walaupun angka ini bervariasi dari suatu provinsi ke provinsi lain. Sulawesi Tenggara mempunyai angka terendah ( 35% ) dan DKI Jakarta tertinggi ( 90% ) pada tahun 2002. Variasi terjadi juga berdasar tingkat penghasilan. Hanya 21,3% ibu GAKIN yang ditolong oleh tenaga kesehatan terampil, sedangkan ibu ibu dengan tingkat ekonomi lebih baik sebanyak 89,2%.

Berdasarkan pengalaman negara negara yang sudah berhasil menurunkan AKI, dapat diambil 3 kesimpulan. Pertama, para penentu kebijakan dan pengelola sadar betul bahwa ada masalah, dan masalah tersebut dapat diatasi, sehingga diambil keputusan untuk segera bertindak. Kedua, mereka memilih strategi yang sederhana saja, yaitu bukan hanya asuhan antenatal, tetapi juga asuhan professional saat dan pasca persalinan untuk semua ibu oleh tenaga kesehatan terampil, dengan didukung oleh pelayanan rumah sakit. Ketiga, mereka yakin bahwa akses pada semua pelayanan ini secara finansial dan geografis tersedia untuk seluruh penduduk.

Semua kehamilan dan persalinan, bukan hanya yang beresiko, memerlukan pelayanan professional oleh tenaga medis terampil. Konsepnya adalah persalinan yang membutuhkan kedekatan dengan tempat dan cara ibu itu hidup, dekat dengan budayanya. Namun, pada saat yang sama tenaga professional terampil tersedia dan setiap saat dapat berbuat sesuatu bilamana terjadi komplikasi. Jenis pelayanan seperti ini diharapkan dapat responsif dan terjangkau. Pelayanan ini mempunyai 3 fungsi berikut. Pertama, persalinan dilakukan dengan suasana terbaik dalam membangun hubungan interpersonal antara ibu hamil dan tenaga kesehatan. Kedua, mengatasi komplikasi jika terjadi sehingga tidak berkembang menjadi komplikasi yang membahayakan jiwa ibu. Ketiga, segera bertindak jika terjadi komplikasi yang membahayakan jiwa ibu, baik secara langsung atau merujuk ke rumah sakit yang telah tersedia.Pelayanan tingkat 1 seyogyanya diadakan di tempat tempat pelayanan oleh bidan, dengan keterampilan profisien, peralatan cukup, dan kemampuan evaluasi emergensi yang cepat dan tepat. Akan lebih baik jika pada fasilitas tingkat 1 ini terdapat beberapa orang tenaga kerja terampil, tidak hanya seorang diri. Di rumah sakit pun perlu ada pelayanan tingkat 1, tetapi perlu diusahakan agar suasana da karakteristiknya dibangun sedemikian rupa agar dekat dengan ibu dan tidak terkesan seram dengan dinding dinding rumah sakit lazim seperti lazimnya.V. PROGRAM PEMERINTAH DALAM PENINGKATAN PELAYANAN KIAPrimary Health Care

Dalam system kesehatan nasional 1 ( SKN, tahun 1982 ) dinyatakan bahwa pelayanan kesehatan dasar merupakan upaya mendekatkan pelayanan ke masyarakat, khususnya untuk ibu hamil yang 60 70% tinggal di pedesaan dimana ibu dengan masalah kehamilan resiko tinggi membutuhkan pelayanan berkelanjutan yang adekuat spesialistik di pusat rujukan rumah sakit kabupaten / ibukota.

Safe Motherhood Initiative

Pada tahun 1988 diselenggarakan workshop nasional mengenai safe motherhood yang dibuka oleh presiden RI melibatkan pemerintah dengan lintas sector terkait, lembaga swadaya masyarakat nasional / internasional dan masyarakat agar berkembang kesamaan persepsi dan komitmen bersama dalam melakukan upaya percepatan penurunan angka kematian ibu ( PP AKI ), yang merupakan tindak lanjut consensus pemerintah pada pertemuan di Nairobi 1978.WHO mengembangkan konsep Four Pillars of Safe Motherhood untuk menggambarkan ruang lingkup upaya penyelamatan ibu dan bayi. Empat pilar upaya Safe Motherhood tersebut adalah keluarga berencana, asuhan antenatal persalinan bersih dan aman, dan pelayanan obstetri esensial.

1.Keluarga berencana.

Konseling dan pelayanan keluarga berencana harus tersedia untuk semua pasangan dan individu. Dengan demikian, pelayanan keluarga berencana harus menyediakan informasi dan konseling yang lengkap dan juga pilihan metode kontrasepsi yang memadai, termasuk kontrasepsi darurat. Pelayanan ini harus merupakan bagian dari program komprehensif pelayanan kesehatan reproduksi. Program keluarga berencana memiliki peranan dalam menurunkan risiko kematian ibu melalui pencegahan kehamilan, penundaan usia kehamilan, dan menjarangkan kehamilan.

2.Asuhan antenatal.

Dalam masa kehamilan:

Petugas kesehatan harus memberi pendidikan pada ibu hamil tentang cara menjaga diri agar tetap sehat dalam masa tersebut.

Membantu wanita hamil serta keluarganya untuk mempersiapkan kelahiran bayi.

Meningkatkan kesadaran mereka tentang kemungkinan adanya risiko tinggi atau terjadinya komplikasi dalam kehamilan/ persalinan dan cara mengenali komplikasi tersebut secara dini. Petugas kesehatan diharapkan mampu mengindentifikasi dan melakukan penanganan risiko tinggi/komplikasi secara dini serta meningkatkan status kesehatan wanita hamil.

3.Persalinan bersih dan aman.

Dalam persalinan:

Wanita harus ditolong oleh tenaga kesehatan profesional yang memahami cara menolong persalinan secara bersih dan aman.

Tenaga kesehatan juga harus mampu mengenali secara dini gejala dan tanda komplikasi persalinan serta mampu melakukan penatalaksanaan dasar terhadap gejala dan tanda tersebut.

Tenaga kesehatan harus siap untuk melakukan rujukan komplikasi persalinan yang tidak dapat diatasi ke tingkat pelayanan yang lebih mampu.

4.Pelayanan obstetri esensial.

Pelayanan obstetri esensial bagi ibu yang mengalami kehamilan risiko tinggi atau komplikasi diupayakan agar berada dalam jangkauan setiap ibu hamil. Pelayanan obstetri esensial meliputi kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan untuk melakukan tindakan dalam mengatasi risiko tinggi dan komplikasi kehamilan/persalinan.

Secara keseluruhan, keempat tonggak tersebut merupakan bagian dari pelayanan kesehatan primer. Dua di antaranya, yaitu asuhan ante-natal dan persalinan bersih dan aman, merupakan bagian dari pelayanan kebidanan dasar. Sebagai dasar/fondasi yang dibutuhkan untuk mencapai keberhasilan upaya ini adalah pemberdayaan wanita.

Bidan di Desa

Di tahun 1989 pemerintah memberikan kebijakan yang sangat strategic untuk menempatkan 1 bidan di tiap desa dalam rangka meningkatkan pelayanan kebidanan dasar bagi ibu hamil di desa desa dan upaya peningkatan persalinan oleh tenaga kesehatan professional.

Gerakan Sayang Ibu

Pada tanggal 22 Desember 1996, bertepatan dengan hari ibu, GSI dicanangkan oleh presiden. GSI sebagai wadah kemitraan antara pemerintah dengan masyarakat di semua tingkat pemerintahan dari pusat sampai pedesaan dengan tujuan percepatan penurunan AKI.

INDONESIA SEHAT 2010

Gerakan ini dicanangkan oleh presiden RI tanggal 1 Maret 1999 daam pembukaan rapat kerja kesehatan nasional yang merupakan komitmen nasional dengan pola dasar Paradigma Sehat, bersifat promotif preventif provokatif dengan dukungan pelayanan kuratif rehabilitative dalam pemeliharaan kesehatan komprehensif. Target Indonesia Sehat adalah (1) penurunan AKI dari 450 / 100.000 ( 1988 ) menjadi 125 / 100.000 di tahun 2010, (2) bidan desa di tiap desa, (3) perawatan kehamilan 95%, (4) persalinan tenaga kesehatan 90%, (5) penanganan ibu resiko tinggi dan komplikasi persalinan 80%, (6) ketersediaan informasi mengenai Keluarga Berencana mencapai 90%, (7) toksoid tetanus imunisasi pada ibu hamil 90%.Making Pregnancy SaferMendukung target internasional yang telah disepakati. Pada tanggal 12 Oktober 2000 Presiden RI mencanangkan Making Pregnancy Safer sebagai strategi sector kesehatan yang bertujuan untuk mempercepat penurunan AKI dan AKB. Melalui MPS diharapkan seluruh pejabat yang berwenang, mitra pembangunan dan pihak terkait lainnya melakukan upaya bersama dengan kegiatan peningkatan akses dan pemanfaatan pelayanan kesehatan ibu yang cost effective dan berkualitas kepada ibu hamil, bersalin dan nifas berdasarkan bukti ilmiah.

VI. PROGRAM KIA KB

Program Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA) merupakan salah satu dari enam program pokok Puskesmas yang bertujuan untuk memantapkan dan meningkatkan jangkauan serta mutu pelayanan KIA secara efektif dan efisien meliputi pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, ibu dengan komplikasi kebidanan, keluarga berencana, neonatus, bayi baru lahir dengan komplikasi, bayi, dan balita.

Program Pokok pada Pelayanan KIA KB

Berdasarkan standar pelayanan minimal bidang kesehatan di kabupaten/kota yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan RI, maka program di puskesmas, khususnya KIA KB harus meliputi sebagai berikut :

I. Pelayanan Antenatal

Merupakan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk ibu selama kehamilannya, yang disesuaikan dengan standar pelayanan antenatal yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Antenatal. Frekuensi pelayanan antenatal adalah minimal 4 kali selama kehamilan, yaitu 1 kali pada triwulan pertama, 1 kali pada triwulan kedua, dan 2 kali pada triwulan ketiga.

II.Pertolongan Persalinan oleh Tenaga KesehatanPertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah pelayanan persalinan yang aman yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten. Hal ini diutamakan untuk :

-Mencegah terjadinya infeksi

-Menerapkan metode persalinan yang sesuai dengan standar

-Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi

-Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

-Memberikan injeksi vit K 1 dan salep mata pada bayi baru lahir

III.Deteksi Dini Faktor Resiko dan Komplikasi Kebidanan

Deteksi dini kehamilan dengan faktor resiko adalah kegiatan yang dilakukan untuk menemukan ibu hamil yang mempunyai faktor resiko dan komplikasi kebidanan.

Faktor resiko pada ibu hamil adalah :

-Primigravida < 20 tahun atau > 35 tahun

-Anak > 4 orang

-Jarak persalinan terakhir dan kehamilan sekarang < 2 tahun

-Kurang energi kronis (KEK) dengan LLA < 23,5 cm atau penambahan berat badan > 9 kg selama masa kehamilan

-Anemia dengan Hb < 11 g/dl

-TB < 145 cm atau dengan kelainan bentuk panggul dan tulang belakang

-Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya atau pada kehamilan sekarang.

-Sedang menderita penyakit kronis antaranya : TBC, kelainan jantung, ginjal, hati, kelainan endokrin, tumor dan keganasan

-Riwayat kehamilan buruk (abortus berulang, mola hidatidosa, KPD, kehamilan ektopik, bayi dengan cacat kongenital)

-Riwayat persalinan dengan komplikasi (sectio cesaria, ekstraksi vakum / forcep)

-Kelainan jumlah janin (kehamilan ganda)

-Kelainan besar janin

-Kelainan letak janin

IV.Penanganan Komplikasi KebidananPenanganan komplikasi kebidanan adalah pelayanan kepada ibu dengan komplikasi kebidanan untuk mendapat penanganan definitif sesuai standar oleh tenaga kesehatan yang kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan.

Pelayanan obstetri :

-Penanganan pendarahan pada kehamilan, persalinan dan nifas

-Pencegahan dan penanganan hipertensi dalam kehamilan

-Pencegahan dan penanganan infeksi

-Penanganan partus lama / macet

-Penanganan abortus

-Stabilisasi komplikasi obstetrik untuk dirujuk dan transportasi rujukan

Pelayanan neonatus :

-Pencegahan dan penanganan asfiksia

-Pencegahan dan penanganan hipotermi

-Penanganan BBLR

-Pencegahan dan penanganan infeksi neonatus, kejang neonatus, ikterus ringan sedang

-Pencegahan dan penangan gangguan minum

V.Pelayanan Kesehatan Ibu NifasPelayanan kesehatan Ibu Nifas merupakan pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai dari 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan kunjungan nifas minimal sebanyak 3 kali dengan ketentuan waktu:

-Kunjungan nifas pertama (KF1): 6 jam 3 hari pasca persalinan

-Kunjungan nifas kedua (KF2)

: 4 28 hari pasca persalinan

-Kunjungan nifas ketiga (KF3): 29 42 hari pasca persalinan

VI.Pelayanan Kesehatan NeonatusPelayanan kesehatan neonatus adalah pelayanan kesehatan sesuai standar yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang kompeten kepada neonatus sedikitnya 3 kali, selama periode 0 28 hari setelah lahir, yaitu:-Kunjungan Neonatus ke-1 ( KN 1 ) : 6 - 48 jam setelah lahir

-Kunjungan Neonatus ke-2 ( KN 2 ) : hari ke 3 7 setelah lahir

-Kunjungan Neonatus ke-3 ( KN 3 ) : hari ke 8 28 setelah lahir

VII.Pelayanan Neonatus dengan KomplikasiPelayanan neonatus dengan komplikasi adalah penanganan neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan, kecatatan dan kematian oleh tenaga kesehatan.

Tanda- tanda neonatus dengan komplikasi :

-Tidak mau minum / menyusu atau memuntahkan semua yang masuk kemulutnya

-Riwayat kejang

-Bergerak jika hanya dirangsang

-Frewensi napas < 30 x / menit atau > 60 x / menit

-Suhu tubuh < 35,5 0C atau > 37,5 0C

-Tarikan dinding dada kedalam sangat kuat

-Ada pustul di kulit

-Nanah banyak di mata

-Pusar kemerahan meluas ke dinding perut

-BBLR atau ada masalah menyusu

-Berat menurut umur rendah

-Adanya kelainan kongenital

-Prematuritas

-Asfiksia

-Infeksi bakteri

-Kejang

-Ikterus

-Diare

-Hipotermi

-Tetanus neonatorum

-Trauma lahir, sindrom gangguan pernapasan, dll.VIII.Pelayanan Kesehatan BayiPelayanan kesehatan bayi adalah pelayanan kesehatan sesuai standar yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada bayi sedikitnya 4 kali, selama periode 29 hari sampai 11 bulan setelah lahir.

Pelayanan kesehatan tersebut meliputi :

-Pemberian imunisasi dasar lengkap (BCG, polio 1- 4, DPT / Hb, campak) sebelum usia 1 tahun

-Stimulasi deteksi intervensi dini tumbuh kembang bayi (SDIDTK)

-Pemberian vitamin A (6 11 bulan)

-Konseling ASI eksklusif, pemberian makanan pendamping ASI, tanda tanda sakit dan perawatan kesehatan bayi di rumah menggunakan buku KIA.

-Penanganan dan rujukan kasus jika perlu

-Penanganan dengan metoda MTBS

IX.Pelayanan Kesehatan Anak Balita

Masa balita merupaka masa keemasan atau golden periode dimana terbentuk dasar dasar kemampuan keindraan, berfikir, berbicara serta pertumbuhan mental intelektual yang intensif dan awal pertumbuhan moral.

Pelayanan sesuai standar yang diberikan meliputi :

-Pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali setahun

-Stimulasi deteksi Zdan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK)

-Pemberian vitamin A dosis tinggi, 2 kali setahun.

-Kepemilikan dan pemamfaatan buku KIA oleh setiap anak balita

-Pelayanan anak balita sakit sesuai standar dengan menngunakan pendekatan MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit)

X.Pelayanan KB Berkualitas

Pelayananan KB berkualitas adalah pelayanan KB sesuai standar dengan menghormati hak individu dalam merencanakan kehamilan sehingga diharapkan dapat berkonstribusi dalam menurunkan angka kematian ibu dan menurunkan tingkat fertilitas bagi pasangan yang telah cukup memiliki anak (2 anak lebih baik), serta meningkatkan fertililitas bagi pasangan yang ingin mempunyai anak.

Metode kontrasepsi meliputi :

-KB alamiah (sistem kalender, coitus interuptus)

-Metode KB hormonal ( pil, suntik, susuk )

-Metode KB non hormonal (kondom, AKDR / IUD, vasektomi, dan tubektomi)DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, S. Kematian Ibu dan Perinatal. Dalam : Ilmu Kebidanan ed 4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010 : 54 - 65 2. Cunningham, F.G et al. Overview of Obstetrics. Dalam : Williams Obstetrics ed 23. USA: McGraw-Hill, 2012 : 3 - 8.3. WHO. Trends in Maternal Mortality 1990 - 2010. Geneva : WHO Library. 2012.4. Ban Ki -moon. Global Strategy for Womens and Childrens Health. New York : UN. 2010.5. Depkes RI. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta.: Depkes RI, 2009.6. George C. Patton. Global Patterns of Mortality in Young People. Published : September 2009.7. S. Lale and C. Doris. Global Causes of Maternal Death. Published: 14 May 2014.8. Marian Knight. Inequalities in maternal health. Published: 1 December 2008.9. C. Agustinand Jose M. belizan. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: 2004. Published: 1 June 2004. 1