THALASSEMIA

Thalassemia adalah sekelompok anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat

keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen globin dan

substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan

atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat

secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb.

Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip thalassemia; banyak

di antara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi setempat. Pada umumnya, rantai globin

yang disintesis dalam eritrosit thalassemia secara struktural adalah normal. Pada bentuk

thalassemia-α yang berat, terbentuk hemoglobin hemotetramer abnormal (β4 atau γ4) tetapi

komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal. Sebaliknya, sejumlah Hb abnormal

juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalassemia.

Hay WW, Levin MJ. Current diagnosis and treatment in pediatrics. 18th Edition. New York :

Lange Medical Books McGraw Hill Publishing Division; 2007. h.431-8.

Gen thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit

genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah-daerah perbatasan Laut

Mediterania, sebagian besar Afrika, Timur Tengah, sub-benua India, dan Asia Tenggara. Dari

3% sampai 8% orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0,5 % dari kulit hitam Amerika

membawa gen untuk thalassemia-β. Di beberapa daerah Asia Tenggara sebanyak 40 % dari

populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia.

Hay WW, Levin MJ. Current diagnosis and treatment in pediatrics. 18th Edition. New York :

Lange Medical Books McGraw Hill Publishing Division; 2007. h.431-8.

Hematopoiesis dan Hemoglobin

Proses pembentukkan sel darah yaitu hemopoiesis. Proses pembentukkan darah pertama

kali terjadi pada fase prenatal yaitu di yolk sac (kantung kuning telur) pada janin usia 0-2 bulan,

kemudian fase selanjutnya pada hepar dan lien pada janin usia 2-7 bulan, dan pada fase lanjut di

sumsum tulang mulai janin usia 5-9 bulan. Pada post natal, pembentukan utama terjadi di

sumsum tulang. Pada bayi dan anak, hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum tulang

termasuk bagian distal tulang panjang, hal ini berbeda dengan dewasa dimana hematopoisis

terbatas pada vertebra, costae, sternum, pelvis, scapula, dan jarang berlokasi pada humerus dan

femur. Pada keadaan patologis (sumsum tulang sudah tidak berfungsi atau adanya kebutuhan

yang meningkat), pembentukan dapat terjadi di nodus limfatikus, lien, timus, hepar.

Pembentukan darah di luar sumsum tulang ini disebut hemopoisis ekstra meduler.

Talia I, Fatih A, Mehmet E, Zumrut U, Gozdasoglu, Sevgi MD. Extramedullary hematopoiesis

with spinal cord compression in a child with thalassemia intermedia. Journal of Pediatric

Hematology Oncology; 2009. Availabe in :

http://journals.lww.com/jpho-online/Abstract/2009/09000/Extramedullary_Hematopoiesis_With

_Spinal_Cord.13.aspx 14 October 2015.

Proses pembentukkan darah dimulai dari sel induk pluripoten yang berdiferensiasi

menjadi sel induk limfoid dan sel progenitor myeloid campuran yang kemudian berdiferensiasi

lagi.

Hemoglobin. Pembakaran yang esensial untuk kehidupan memerlukan pasokan oksigen

yang terus menerus kepada jaringan. Perkembangan evolusi protein pembawa oksigen, yaitu Hb,

telah meningkatkan kemampuan darah untuk mengangkut gas ini. Lebih lanjut pengikatan

oksigen pada Hb dan lepasnya terselenggara tanpa pemakaian energy metabolism. Chatterjee T,

Chakravarty A, Chakravarty S. Population screening and prevention strategies for thalassemias

and other hemoglobinopathies of eastern india: experience of 18,166 cases. PubMed; 2015.

Available in : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26428539. 17 October 2015.

Hemoglobin adalah kompleks protein yang terdiri atas gugus heme yang mengandung

besi dan bagian protein, yaitu globin. Interaksi dinamis antara heme dan globin menyebabkan Hb

mempunyai sifat unik dalam hal transport oksigen yang reversible. Molekul Hb merupakan

tetramer yang terdiri atas dua pasang rantai polipeptida, tiap rantai mempunyai gugus heme yang

terikat. Rantai polipeptida dari berbagai Hb berbeda tipe kimiawainya. Misalnya, Hb terbanyak

pada dewasa normal (HbA) terdiri dari rantai polipeptida alfa (α) dan beta (β), masing-masing

satu pasang. Karena itu HbA digambarkan sebagai α2β2. Chatterjee T, Chakravarty A,

Chakravarty S. Population screening and prevention strategies for thalassemias and other

hemoglobinopathies of eastern india: experience of 18,166 cases. PubMed; 2015. Available in :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26428539. 17 October 2015.

Dalam eritrosit embrio, janin, anak dan dewasa ada 6 jenis Hb normal : Hb embrio

(Gower-1, Gower-2 dan Portland); Hb janin (HbF); dan Hb dewasa (HbA dan HbA2). Ada dua

kelompok gen untuk rantai polipeptida α yang terletak di kromosom 16 manusia. Gen β, γ dan δ

terikat berdekatan pada kromosom 11. Chatterjee T, Chakravarty A, Chakravarty S. Population

screening and prevention strategies for thalassemias and other hemoglobinopathies of eastern

india: experience of 18,166 cases. PubMed; 2015. Available in :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26428539. 17 October 2015.

Hemoglobin embrio. Darah awal embrio manusia mengandung dua macam Hb yaitu

Gower-1 dan Gower-2 dan Hb Portland yang mempunyai mobilitas seperti HbF. Hb Gower-1

mempunyai struktur ξ2ε2 dan Gower-2 mempunyai struktur α2ε2 dan Hb Portland mempunyai

struktur ξ2γ2. Pada embrio usia kehamilan 4-8 minggu Hb Gower-1 dan Gower 2 predominan,

tetapi pada bulan ketiga Hb Gower-1 dan Gower-2 menghilang. Karnpean R. Fetal blood

sampling in prenatal diagnosis of thalassemia at late pregnancy. J Med Assoc Thai. 2014 Apr;97

Suppl 4:S49-55.

Hemoglobin janin (fetus). HbF mengandung rantai polipeptida γ sebagai padanan rantai

β pada dewasa dan digambarkan sebagai α2γ2. Setelah janin berusia 8 minggu, Hb F predominan;

pada janin usia 6 bulan HbF merupakan 90% dan pada waktu lahir HbF rata-rata 70% dari Hb

total. Sintesis Hb F menurun dengan cepat pascalahir, dan pada usia 6-12 bulan hanya sedikit

ditemukan. Karnpean R. Fetal blood sampling in prenatal diagnosis of thalassemia at late

pregnancy. J Med Assoc Thai. 2014 Apr;97 Suppl 4:S49-55.

Hemoglobin dewasa. Sejumlah Hb A (α2β2) dapat ditemukan pada embrio paling muda

sekalipun. Karena itu, pada umur kehamilan semua 16-20 minggu dapat dibuat diagnosis

prenatal dari hemoglobinopati rantai-β mayor. Diagnosis prenatal didasarkan atas teknik

pemeriksaan kecepatan sintesis rantai β atau struktur rantai β baru yang disintesis. Diagnosis

lebih awal dapat dibuat dengan teknik biologi molekuler dan pencuplikan jaringan vilus khorialis

atau cairan amnion jika defek struktur DNA merupakan penyebab hemoglobinopati. Demikian

juga, kelainan delesi gena seperti thalasemia-α dapat dideteksi dengan metode yang sama.

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Ilmu kesehatan anak. Vol. 2. Ed 15. Jakarta : EGC ; 2012.

h.1679.

Pada usia kehamilan 6 bulan ada kira-kira 5-10% Hb A. Peningkatan terus menerus

terjadi sehingga pada cukup bulan (aterm) Hb A rata-rata 30%. Pada umur 6-12 bulan tampak

pola Hb seperti dewasa normal. Sejumlah kecil komponen hemoglobin dewasa Hb A2

mengandung rantai delta (δ) dan mempunyai struktur α2δ2. Hb itu hanya tampak bila sejumlah

Hb A juga ada. Pada waktu lahir Hb A2 ditemukan < 1,0%, tetapi pada usia 12 bulan kadarnya

mencapai nilai normal 2,0-3,4%. Sepanjang hayat rasio normal Hb A/Hb A2 adalah 30:1.

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Ilmu kesehatan anak. Vol. 2. Ed 15. Jakarta : EGC ; 2012.

h.1679.

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia banyak ditemukan kasus thalassemia beta. Insiden pembawa sifat

thalassemia di Indonesia berkisar antara 6-10%, artinya dari setiap 100 orang 6-10 orang adalah

pembawa sifat thalassemia. Gen Thalassemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini

merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerah-

daerah perbatasan Laut mediterania, sebagian besar Afrika, Timur Tengah, sub benua India, dan

Asia Tenggara. Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Itali atau Yunani dan 0,5% dari

kulit hitam Amerika membawa gen untuk thalassemia β. Di beberapa daerah Asia Tenggara

sebanyak 40% dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia. Daerah geografi

dimana thalassemia merupakan prevalen yang sangat parallel dengan daerah dimana Plasmodium

falciparum dulunya merupakan endemik. Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan

pada pembawa gen thalassemia agaknya menggambarkan kekuatan selektif yang kuat yang

menolong ketahanan hidupnya pada daerah endemik penyakit ini. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2002. Buku kuliah ilmu kesehatan anak, Vol 1.

Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia h. 444-451

Mortalitas dan Morbiditas

Thalassemia-α mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua janin yang terkena

akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat. Beberapa laporan pernah

mendeskripsikan adanya neonatus dengan thalassemia-α mayor yang bertahan setelah mendapat

transfusi intrauterin. Penderita seperti ini membutuhkan perawatan medis yang ekstensif

setelahnya, termasuk transfusi darah teratur dan terapi khelasi, sama dengan penderita

thalassemia-β mayor. Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang mengenai neonatus dengan

thalassemia-α mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa transfusi intrauterin.

Pada kasus ini, tingginya level Hb Portland, yang merupakan Hb fungsional embrionik,

diperkirakan sebagai penyebab kondisi klinis yang jarang tersebut.

Permono B, Sutaryo, dkk. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Jakarta : Ikatan Dokter Anak

Indonesia ; 2006.

Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-β, mortalitas dan morbiditas bervariasi

sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan. Thalassemia-β mayor yang berat akan berakibat

fatal bila tidak diterapi. Gagal jantung akibat anemia berat atau iron overload adalah penyebab

tersering kematian pada penderita. Penyakit hati, infeksi fulminan, atau komplikasi lainnya yang

dicetuskan oleh penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan penyebab mortalitas dan

morbiditas pada bentuk thalassemia yang berat. Permono B, Sutaryo, dkk. Buku ajar hematologi-

onkologi anak. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2006.

Mortalitas dan morbiditas tidak terbatas hanya pada penderita yang tidak diterapi; mereka

yang mendapat terapi yang dirancang dengan baik tetap berisiko mengalami bermacam-macam

komplikasi. Kerusakan organ akibat iron overload, infeksi berat yang kronis yang dicetuskan

transfusi darah, atau komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak, tuli, atau infeksi, merupakan

komplikasi yang potensial. Permono B, Sutaryo, dkk. Buku ajar hematologi-onkologi anak.

Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2006.

Usia

Meskipun thalassemia merupakan penyakit turunan (genetik), usia saat timbulnya gejala

bervariasi secara signifikan. Dalam talasemia, kelainan klinis pada pasien dengan kasus-kasus

yang parah dan temuan hematologik pada pembawa (carrier) tampak jelas pada saat lahir.

Ditemukannya hipokromia dan mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya pada neonatus,

digambarkan di bawah ini, sangat mendukung diagnosis. Paediatrica Indonesiana, The

indonesian journal of pediatrics and perinatal medicine. Vol. 46, No.5-6., Jakarta: Indonesian

Pediatric Society; 2006, page 134-138

Namun, pada thalassemia-β berat, gejala mungkin tidak jelas sampai paruh kedua tahun

pertama kehidupan; sampai waktu itu, produksi rantai globin γ dan penggabungannya ke Hb

Fetal dapat menutupi gejala untuk sementara. Paediatrica Indonesiana, The indonesian journal of

pediatrics and perinatal medicine. Vol. 46, No.5-6., Jakarta: Indonesian Pediatric Society; 2006,

page 134-138

Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai usia. Banyak

pasien dengan kondisi thalassemia-β homozigot yang jelas (yaitu, hipokromasia, mikrositosis,

elektroforesis negatif untuk Hb A, bukti bahwa kedua orang tua terpengaruh) mungkin tidak

menunjukkan gejala atau anemia yang signifikan selama beberapa tahun. Hampir semua pasien

dengan kondisi tersebut dikategorikan sebagai thalassemia-β intermedia. Situasi ini biasanya

terjadi jika pasien mengalami mutasi yang lebih ringan. Paediatrica Indonesiana, The indonesian

journal of pediatrics and perinatal medicine. Vol. 46, No.5-6., Jakarta: Indonesian Pediatric

Society; 2006, page 134-138

PATOFISIOLOGI

PEMERIKSAAN FISIK

Pasien dengan talasemia minor jarang menampilkan ketidaknormalan secara fisik, karena

anemia tidak parah dan dalam kebanyakan kasus, tingkat Hb tidak kurang dari 9-10 g / dL, pucat

dan splenomegali jarang didapatkan. Inati A, Noureldine MA, Mansour A, Abbas HA.

Komplikasi endokrin dan tulang pada β-thalassemia intermedia: current understanding and

treatment. North America: Biomed Res Int; 2015. h: 14.

Pada pasien talasemia parah, penemuan pemeriksaan fisik bersifat sangat luas dan

bervariasi, tergantung dari terkontrol atau tidaknya penyakit tersebut. Biasanya terdapat: Inati A,

Noureldine MA, Mansour A, Abbas HA. Komplikasi endokrin dan tulang pada β-thalassemia

intermedia: current understanding and treatment. North America: Biomed Res Int; 2015. h: 14.

Anak yang tidak mendapat transfusi mempunyai penampilan fisik yang berkarakter

sehingga pemeriksa dapat dengan cepat menduga diagnosis

β thalassemia mayor parah yang tidak diterapi meliputi beberapa kriteria seperti:

o Anemia berat, dengan tingkat Hb dari 3-7g / dL

o hepatosplenomegali besar

o hambatan pertumbuhan yang parah

o deformitas tulang

Kelainan tulang antara lain penonjolan os frontal, tulang wajah yang prominen, dan

maloklusi gigi yang biasanya muncul

Wajah yang sangat pucat, penyakit kuning yang parah, dan ditandai dengan

hepatosplenomegali.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap dan pemeriksaan darah tepi biasanya memberikan hasil yang

cukup untuk menegakan diagnosis. Evaluasi hemoglobin dapat mempertegas diagnosis beta-

talasemia. Langlois S, Ford JC, Chitayat D, et al. Skrining talasemua karier dan hemoglobinopati.

Canada: J Obstet Gynaecol Can; 2008. h:971.

Dalam bentuk parah dari thalassemia, tingkat Hb berkisar 2-8 g / dL.

Mean corpuscular volume (MCV) dan mean corpuscular Hb (MCH) secara signifikan

akan rendah, namun tidak seperti thalassemia trait, thalassemia mayor dikaitkan dengan

RDW nyata ditinggikan, mencerminkan anisocytosis ekstrim.

Sel darah putih biasanya meningkat pada β thalassemia mayor, pergeseran ke kiri juga

ditemui, mencerminkan proses hemolitik.

Trombosit biasanya normal kecuali terdapat pembesaran limpa yang bermakna.

Pemeriksaan sediaan darah tepi mengungkapkan adanya tanda hipokromasia dan

mikrositosis, hipokromik makrosit yang menggambarkan sel-sel polikromatofilik, sel

darah merah berinti, basophilic stippling, dan leukosit yang belum matang dapat sesekali

ditemukan seperti gambar di bawah ini

Gambar. Sediaan darah tepi

Gambar dibawah ini menunjukan HbH disease, alfa-talasemia

Gambar. Sediaan darah tepi Hb H disease

Gambar = tanda yang menunjukan Hb H disease menunjukan adanya tampilan Heinz

bodies (golf ball apearanc(golf ball apearanc(golf ball apearance).

Elektroforesis Hb biasanya menunjukan peningkatan fraksi Hb F yang terdistribusi secara

heterogen di sel darah merah pasien dengan beta-talasemia, Hb H pada pasien Hb H

disease, dan Hb Bart pada bayi baru lahir dengan alfa-talasemia trait. Pada beta-o-

talasemia, tidak terdapat adanya Hb A hanya Hb A2 dan Hb F yang ditemukan. Singer

ST, Ataga KI. Hypercoagulability in sickle cell disease and beta-thalassemia. New

Zealand: Curr Mol Med; 2008. h:39

Pemeriksaan Fe. Kadar Fe dalam serum meningkat, dengan saturasi yang dapat mencapai

80%. Singer ST, Ataga KI. Hypercoagulability in sickle cell disease and beta-

thalassemia. New Zealand: Curr Mol Med; 2008. h:39

Tingkat serum ferritin biasanya sebagai monitor kelebihan Fe dalam darah juga

meningkat.

Pemeriksaan radiologi

Pada studi pencitraan mengungkapkan perubahan klasik tulang yang biasanya ditemui

pada pasien yang tidak mendapat transfusi secara teratur. Delvecchio M, Cavallo L. Growth and

endocrine function in thalassemia major in childhood and adolescence. Croatia. J Endocrinol

Invest. 2010. h:61-8

Pelebaran yang mencolok pada sumsum eritroid memperlebar ruang susmsum tulang,

penipisan korteks dan menyebabkan osteoporosis. Perubahan ini terjadi dari pelebaran ruang

sumsum tulang, namun dapat dikurangi dengan memberikan transfusi yang adekuat.

Osteoporosis dan osteopenia dapat menyebabkan patah tulang, bahkan pada pasien yang

kondisinya terkendali dengan baik. Delvecchio M, Cavallo L. Growth and endocrine function in

thalassemia major in childhood and adolescence. Croatia. J Endocrinol Invest. 2010. h:61-8

Selain tampilan klasik "hair on end" pada tengkorak, yang ditunjukkan di bawah ini, yang

terjadi dar pelebaran ruang diploic dan diamati pada foto polos, maxilla dapat tumbuh terlalu

cepat, yang mengakibatkan rahang atas dan rahang bawah tumpang tindih atau overlapping, gigi

seri yang menonjol dan peregangan orbit gigi. Perubahan ini memberikan gambaran klasil

chipmunk facies. Delvecchio M, Cavallo L. Growth and endocrine function in thalassemia major

in childhood and adolescence. Croatia. J Endocrinol Invest. 2010. h:61-8

Gambar. Roentgenogram tulang tengkorak pasien thalassemia Delvecchio M, Cavallo L.

Growth and endocrine function in thalassemia major in childhood and adolescence. Croatia. J

Endocrinol Invest. 2010. h:61-8

Struktur tulang lainnya, seperti tulang rusuk, tulang panjang, dan tulang pipih, tidak

menutup kemungkinan dapat terjadinya deformitas mayor. Foto polos tulang panjang dapat

mengungkapkan pola trabekular yang terkena. Perubahan di panggul, tengkorak, an tulang

belakang menjadi lebih jelas selala dekade kedua kehidupan, ketika sumsum tulang perifer

menjadi tidak aktif sementara aktivitas lebih banyak terjadi pada tulang tengah. Delvecchio M,

Cavallo L. Growth and endocrine function in thalassemia major in childhood and

adolescence. Croatia. J Endocrinol Invest. 2010. h:61-8

MRI dan CT scan biasanya digunakan dalam mendiagnosis komplikasi tersebut. Foto

toraks digunakan untuk mengevaluasi ukuran dan bentuk jantung. Delvecchio M, Cavallo L.

Growth and endocrine function in thalassemia major in childhood and adolescence. Croatia. J

Endocrinol Invest. 2010. h:61-8

Pemeriksaan histologis

Semua bentuk parah dari thalassemia menunjukkan sumsum tulang yang hiperaktif

dengan erythroid hyperplasia dan meningkatkan simpanan zat besi dalam sumsum, hati, dan

organ lainnya. Pasien dengan penyakit berat yang tidak diobati, salah satu komplikasi yang tidak

biasa adalah hematopoeisis extramedular. Engkakul P, Mahashoklertwattana P, Jaovisidha S,

Chuansumrit A, Poomthavorn P, et al. Unrecognized vertebral fractures in adolescents and

young adults with thalassemia syndromes. Beirut Milan: J pediatr Hematol Oncol; 2013. h:212.

Hiperplasia eritroid diamati pada spesimen sumsum tulang. Peningkatan deposisi besi

biasanya hadir dalam sumsum, seperti yang digambarkan pada gambar di bawah, hati, jantung,

dan jaringan lain. Engkakul P, Mahashoklertwattana P, Jaovisidha S, Chuansumrit A,

Poomthavorn P, et al. Unrecognized vertebral fractures in adolescents and young adults with

thalassemia syndromes. Beirut Milan: J pediatr Hematol Oncol; 2013. h:212.

Gambar. …………………….

MANIFESTASI KLINIS

Saat ini dikenal sejumlah besar sindrom thalasemia; masing-masing melibatkan

penurunan produksi satu atau lebih rantai globin, yang membentuk bermacam-macam jenis Hb

yang ditemukan pada sel darah merah. Jenis yang paling penting dalam praktek klinis adalah

sindrom yang mempengaruhi baik atau sintesis rantai α maupun β. Davey Patrick. At a glance

medicine. Jakarta: Erlangga; 2003.h.310-11

Thalassemia-α

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-α banyak ditemukan

di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin-α

menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin-α pada individu normal,

dan empat bentuk thalassemia-α yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua,

tiga, dan semua empat gen ini. Davey Patrick. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga;

2003.h.310-11

Tabel 1. Thalassemia-α

Genotip Jumlah gen α Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir > 6 bulan

αα/αα 4 Normal N N

-α/αα 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N

--/αα atau

–α/-α

2 Trait thal-α 2-10% Hb Barts N

--/-α 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H

--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -

Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Bart’s = γ4, HbH = β4

Silent carrier thalassemia-α Davey Patrick. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga;

2003.h.310-11

o Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan

secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika. Seperti

telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen α yang terletak pada kromosom 16.

o Pada tipe silent carrier, salah satu gen α pada kromosom 16 menghilang,

menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis,

hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam

beberapa pemeriksaan.

o Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis

Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa juga dicari akan

adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga ( misalnya orangtua) untuk

mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang

menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas

merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia.

Trait thalassemia-α Davey Patrick. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2003.h.310-

11

o Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang

rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen α pada satu kromosom 16

atau satu gen α pada masing-masing kromosom. Kelainan ini sering ditemukan di

Asia Tenggara, subbenua India, dan Timur Tengah.

o Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (γ4) dapat ditemukan

pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan

kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.

Gambar. Thalassemia alpha menurut hukum Mendel

Penyakit Hb H Williams dan Wilkins. Hematologi. Jakarta: EGC; 2003.h.20-3

o Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin α, merepresentasikan

thalassemia-α intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali,

ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi

yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah

yang diinklusi oleh rantai tetramer β (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di

dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini

dinamakan sebagai Heinz bodies.

Gambar. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang menunjukkan

Heinz-Bodies

Thalassemia-α mayor Williams dan Wilkins. Hematologi. Jakarta: EGC; 2003.h.20-3

o Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-α,

disertai dengan tidak ada sintesis rantai α sama sekali.

o Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai α, maka tidak

satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (γ4) mendominasi pada bayi yang

menderita, dan karena γ4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi

itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb

embrional normal (Hb Portland = ζ2γ2), yang berfungsi sebagai pengangkut

oksigen.

o Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir

hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan

gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan

manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan

transfusi.

Thalassemia-β

Sama dengan thalassemia-α, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-β; antara

lain : Williams dan Wilkins. Hematologi. Jakarta: EGC; 2003.h.20-3

Silent carrier thalassemia-β Williams dan Wilkins. Hematologi. Jakarta: EGC;

2003.h.20-3

o Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang

rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu

thalassemia-β+.

o Bentuk silent carrier thalassemia-β tidak menimbulkan kelainan yang dapat

diidentifikasi pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika

diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-β°, menghasilkan

sindrom thalassemia intermedia.

Gambar. Thalassemia beta menurut Hukum Mendel

Trait thalassemia-β Insley Jack. Vade mecum pediatric. Jakarta: EGC; 2005.h.48-50

o Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis

Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb F, atau keduanya

o Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia

defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi

selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia-β

mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu

ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil

kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar

dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe δβ.

Thalassemia-β yang terkait dengan variasi struktural rantai β Insley Jack. Vade mecum

pediatric. Jakarta: EGC; 2005.h.48-50

o Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga seberat

thalassemia-β mayor

o Ekspresi gen homozigot thalassemia (β+) menghasilkan sindrom mirip anemia

Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia). Deformitas skelet dan

hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, tetapi kadar Hb mereka biasanya

bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi.

o Kebanyakan bentuk thalassemia-β heterozigot terkait dengan anemia ringan.

Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur.

o Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan

seringkali bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ditemukan tapi biasanya

tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalassemia.

o MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<26 pg). Penurunan ringan

pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi tanda hemolisis

biasanya tidak ada. Kadar besi serum normal atau meningkat.

Thalassemia-β° homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor) Meadow R, Newell S.

Lecture notes pediatrika. Jakarta: Erlangga; 2006.h.218-220

o bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua

kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk

mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh

anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama

kehidupan.

o Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima

transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik

disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan

fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan

tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

Gambar. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley)

o Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan.

Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis.

Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya sehingga

menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.

Gambar 7. Splenomegali pada thalassemia

o Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidak

terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan

oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmia

dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium

sering merupakan kejadian terminal.

o Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia-β° homozigot yang tidak

ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak

ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel target.

Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah

splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan rantai

α, juga terlihat pasca splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL

kecuali mendapat transfusi. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas

pengikat besi (iron binding capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah

adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.

Stadium Thalassemia

Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah kumulatif

transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala yang melibatkan

kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi khelasi pada pasien dengan

thalassemia-β mayor atau intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok,

yaitu : Meadow R, Newell S. Lecture notes pediatrika. Jakarta: Erlangga; 2006.h.218-220

Stadium I

o Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red

Cells (PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG) hanya

ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram

(EKG) dalam 24 jam normal.

Stadium II

o Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan

memiliki keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada

dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal

pada EKG dalam 24 jam

Stadium III

o Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya fraksi

ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial

dan ventrikular.