KRISNA MUHAMMAD20090310079

BAGIAN ILMU SYARAF

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

PENDAHULUAN

Gerakan dapat dibagi menjadi :a. gerakan fasik impuls piramidalis - gerakan yang halus,

jitu, dan tangkasb. gerakan tonik ekstrapiramidalis - gerakan masalGangguan fungsi sistem ekstrapiramidal dapat menyebabkan : parkinsonisme, gerakan involunter (balismus, penyakit Huntington, distonia), disfungsi serebelum (dismetri, ataksia, tremor saat beraktivitas)

NEUROFISIOLOGI SISTEM EKSTRAPIRAMIDAL

• Sistem ekstrapiramidal adalah suatu sistem fungsional yang terdiri dari inti-inti, lintasan-lintasan lingkaran dan lintasan subkortikospinal. Berbeda dengan sistem piramidal, sistem ekstrapiramidal tediri atas bangunan-bangunan yang terletak jauh satu dengan yang lain.

• Impuls ekstrapiramidalis yang tidak sempurna itu merupakan impuls penggalak gerakan involunter. Fenomena dimana suatu impuls abnormal dihasilkan oleh karena suatu inti yang merupakan salah satu mata rantai sistem perakitan, tidak bekerja dengan baik, dikenal sebagai fenomen ‘release’.

• Lintasan-lintasan lingkaran ( “circuit”) Lintasan lingkaran pertama lingkaran yang melalui serebelum Lintasan lingkaran kedua lintasan lingkaran melalui substansia nigra Lintasan lingkaran ketiga lingkaran yang melalui nukleus kaudatus dan

putamen

• Neurotransmiter dan Organisasi Sirkuit dalam Basal Ganglia• Striatum (Nukleus Kaudatus dan Putamen)

• Globus Palidus

• Nukleus Subtalamikus• Substansia Nigra

• Hipertoni-Hipomotiliti Tremor gerak involunter bolak-balik suatu bagian anggota tubuh karena berkontraksinya otot-otot antagonis secara bergantian. KhoreaSuatu gerakan involunter yang tidak teratur dan tidak bertujuan Atetosisgerak involunter yang lambat, tidak teratur, meliuk-liuk, dominan mengenai bagian distal ekstremitas atas, walaupun otot-otot bagian proksimal bahu, tungkai bawah dan badan dapat pula terkena. Balismusgerak invoulunter yang tiba-tiba, gerakan seperti melempar atau menghempaskan ekstremitas. Distonia Distonia yang bersumber dari kelainan basal ganglia sering terjadi setelah lesi fokal striatum, khususnya putamen.

• Hipotoni-Hipermotiliti Parkinson Hilangnya input dopaminergik ke striatum menyebabkan peningkatan aktivasi jalur tidak langsung dan penurunan aktivitas dalam jalur langsung. Kedua perubahan tersebut berakibat dalam peningkatan output basal ganglia ke talamus, menyebabkan peningkatan inhibisi dan neuron-neuron talamokortikal

PENYAKIT PARKINSON• Penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan

usia• Ditandai oleh degenerasi neuron-neuron berpigmen neuromelamin,

terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies), atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer.

EtiologiPrimer belum diketahuiDugaan infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.

• PatofisiologiSecara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor.

• KlasifikasiPenyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori, yaitu :1) Parkinson primer/idiopatik/paralysis agitans.2) Parkinson sekunder atau simtomatik3) Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration)Gejala Klinis

• Tremor• Rigiditas/kekakuan • Akinesia/Bradikinesia

• Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

• Bicara monoton• Dimensia• Gangguan behavioral• Ragu-ragu untuk Melangkah • Mikrografia

• Diagnosis1) Secara klinis Didapatkan 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik :

tremor, rigiditas, bradikinesia atau 3 dari 4 tanda motorik : tremor, rigiditas, bradikinesia dan ketidakstabilan postural.

2) Krieteria Koller Didapati 2 dari 3 tanda cardinal gangguan motorik : tremor saat istirahat atau gangguan refleks postural, rigiditas, bradikinesia yang berlangsung 1 tahun atau lebih. Respons terhadap terapi levodopa yang diberikan sampai perbaikan sedang (minimal 1.000 mg/hari selama 1 bulan) dan lama perbaikan 1 tahun atau lebih.

3) Kriteria Gelb & Gilman Gejala kelompok A (khas untuk penyakit Parkinson) terdiri dari :

Resting tremor, Bradikinesia, Rigiditas, dan Permulaan asimetris Gejala klinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif,

terdiri dari : Instabilitas postural yang menonjol pada 3 tahun pertama, Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada 3 tahun pertama, Halusinasia, Demensia sebelum gejala motorik

4) Diagnosis “possible”

• Penatalaksanaan

1) terapi simtomatik untuk mempertahankan independensi pasien

2) neuroproteksi

3) Neurorestorasi

Terapi farmakologi• Obat pengganti dopamine (Levodopa, Carbidopa)• Agonis Dopamin • Antikolinergik• Penghambat Monoamin oxidase (MAO Inhibitor)• Amantadin• Penghambat Catechol 0-Methyl Transferase/COMT• Neuroproteksi

• Terapi pembedahan Terapi ablasi lesi di otak Deep Brain Stimulation (DBS) Transplantasi

• Terapi Nonfarmakologi Edukasi Terapi rehabilitasi

• Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian.

TIC FASIALIS• Suatu keadaan terjadinya gangguan gerakan wajah tidak

disadari, yang tidak terasa sakit yang disebabkan karena kerusakan syaraf cranial VII (N. Fasialis).

• Gerakannya dapat berupa wajah yang berkedut, meringis atau mata yang berkedip-kedip.

• Penyebab kemungkinan karena kelainan posisi arteri atau simpul pada arteri yang menekan syaraf cranial VII dimana terdapat batang otak.

• Anatomi Saraf kranial N. VII (fasialis) mengandung 4 macam serabut, yaitu :1. Serabut somato-motorik2. Serabut visero-motorik (parasimpatis)3. Serabut visero-sensorik4. Serabut somato-sensorik rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan

rasa raba)

• Etiologi Penyebab tic fasialis yaitu :a. herediter (diwariskan/ inherited) distonia torsi, neuroakantosis,

penyakit huntington, dan penyakit wilsonb. acquired (didapatkan) infeksi (misal : chorea sydenham, ensefalitis),

obat – obatan (stimulan, levodopa, antikonvulsan, neuroletik), pertumbuhan dan perkembangan, stroke, toksin, dan trauma kepala.

• Manifestasi KlinisTic mempunyai ciri khas, yaitu:• Bergelombang; menguat dan melemah• Di-eksaserbasi (diperburuk) oleh stres, cemas dan kelalahan• Tidak terjadi saat tidur

• Diagnosis : Pemeriksaan fisik EEG untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kejang Ada

beberapa penyebab yang dapat menimbulkan tic fasialis yaitu tumor, malformasi pembuluh darah dan proses infeksi lokal yang semuanya dapat menimbulkan penekanan pada nervus VII.

Dari 140 kasus tic fasialis yang dilakukan tindakan mikrovaskular dekompresi didapatkan copressing vessel yang paling sering adalah Anterior Inferior Cerebellar Artery ( AICA) pada 73 kasus ( Madjid S.dkk,1998)

• Klasifikasi1. Tic Motor

a. Simple/ sederhanab. Kompleks/ kronik

2. Tic Vokal (Phonic)a. Simple/ sederhanab. Kompleks/ kronik

3. Sindrome Tourete

Penatalaksanaan Pada hasil penelitian dikatakan carbamazepin efektif pada lebih dari

50% kasus Botulinum Toxin injeksi (BOTOX) dengan dosis rata-rata 3,22 unit/cm2 Toksin botulinum Operasi dekompresi terhadap pembuluh darah

Deferensial Diagnosa Facial myokimia Hemifacial spasme

Prognosis Pada tic fasialis kurang dari 10 % pasien mengalami kambuh kembali

dari gejala mereka.

CHOREA • Korea adalah istilah untuk gerakan involuntar yang menyerupai

gerakan lengan-lengan seorang penari. Gerakan itu tidak berirama, sifatnya kuat, cepat dan tersentak-sentak dan arah geraknya cepat.berubah.

• Epidemiologi 1. Ras2. Umur

• Etiologi1. Gangguan neurodegenerative

Herediter Sporadis atau penurunan yang tidak diketahui

2. Gangguan neurometabolik

• PatofisiologiSindrom chorea yang paling sering dipelajari adalah chorea Huntington, oleh karena itu patofisiologi dari penyakit Huntington berlaku pada chorea.a. Mekanisme Dopaminergikb. Mekanisme Kolinergikc. Mekanisme Serotonergikd. Mekanisme Gabaergike. Substansi P Dan Somatostatin

Gamabran Klinis • Diagnosis korea ditegakkan berdasarkan gejala klinis• Gerak korea melibatkan jari-jari dan tangan• Gerakan terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga, dan akan berkurang atau

menghilang jika penderita tertidur, tetapi akan bertambah buruk jika melakukan aktivitas atau mengalami tekanan emosional.

• Pasien yang menderita korea tidak sadar akan prgerakan yang tidak normal

• Pemeriksaan FisikSejak penyakit huntington merupakan penyakit koreatik yang paling jelas ditemukan tanda-tanda fisik sebagai berikut :

Penyakit Huntington Kedutan pada jari-jari dan pada wajah Pasien hipotonus Gerakan volunter terganggu Hilangnya optokinetik nistagmus Kelainan prilaku neurologi berubah secara khas : perubahan

kepribadian, apatis, penarikan sosial, impulsif, depresi, mania, paranoia, delusi, halusinasi, atau psikosis.

Varian Westphal didominasi oleh rigiditas, bradikinesia dan distoni. Kejang umum dan mioklonus dapat juga terlihat

Ataksia dan demensia dapat juga terjadi

• Pemeriksaan Penunjang Laboratorium MRI

• Diagnosa Banding• Penyakit Huntington• Penyakit Wilson• Neuroacanthocytosis

• KomplikasiPada beberapa pasien dapat berkembang menjadi rhabdomyolysis atau trauma local berkaitan dengan pergerakan abnormal yang adekuat.. Aspirasi pneumonia dapat mengakibatkan terjadinya kematian pada beberapa pasien dengan neuroacanthocytosis karena berhubungan dengan adanya kesulitan menelan (distonia).

• PenatalaksanaanMedikamentosa hanya bersifat simptomatik terhadap gejala – gejala yang ditemukan

SINDROME TOURETTE• Gangguan saraf dan perilaku (neurobehavioral disorder), dicirikan oleh aksi tak

disadari, berlangsung cepat (brief involuntary actions), berupa tics vokal dan motor, juga disertai gangguan kejiwaan (psychiatric disturbances).

• Genetik: 50% pada kembar monozigot, 8% pada dizigot. • Neurokimiawi: lemahnya pengaturan dopamin di caudate nucleus• Keluarga yang telah memiliki anak dengan Sindrom Tourette, maka anak

berikutnya berisiko 25% menderita Sindrom Tourette• Anak lelaki:anak wanita = 3-5:1. Onset biasanya usia 7-8 tahun.Manifestasi Klinis• Tics motor dapat sederhana (misalnya: mata berkedip-kedip tak terkontrol,

mengejapkan mata berkali-kali, sering mengangkat-angkat bahu) atau kompleks (misalnya: meniru gerakan orang lain atau echopraxia).

• Tics vokal dapat berupa suara yang sederhana (seperti: menyalak) atau kata tunggal. Tics vokal klasik termasuk berkata jorok (coprolalia) dan menirukan atau mengulangi ucapan orang lain (echolalia).

Diagnosis• Tics vokal dan motor multipel terjadi berkali-kali per hari, hampir setiap hari

selama lebih dari satu tahun (tak ada periode bebas tic selama lebih dari tiga bulan).

• Onset sebelum usia 18 tahun.• Ada kesulitan (distress) atau pemburukan (impairment) di dalam fungsi

sosial.Diagnosis Banding• Dystonia• BallismusPenatalaksanaan• Umumnya terapi dimulai dengan pemberian agonist clonidine• Guanfacine (0,5–2 mg/hari)• Neuroleptik atipikal (risperidone 0,25–16 mg/hari, olanzapine 2,5–15

mg/hari, ziprasidone 20–200 mg/hari)• neuroleptik klasik seperti: haloperidol, fluphenazine, atau pimozide• Suntikan botulinum toxin efektif untuk mengendalikan tics vokal yang

melibatkan kumpulan otot kecil

• Menurut Moe PG, et.al. (2007), medikasi untuk sindrom Tourette dan tics adalah seperti berikut ini: Dopamine blockers : Haloperidol (Haldol), Pimozide (Orap),

Aripiprazole (Abilify), Olanzapine (Zyprexa), Risperidone (Risperdal) Serotonergic drugs : Fluoxetine (Prozac), Anafranil (Clomipromine) Noradrenergic drugs : Clonidine (Catapres), Guanfacine (Tenex) Other : Clonazepam (Klonopin), Baclofen (Lioresal), Pergolide (Permax)

Dosis Anak Tidak ada

Kontraindikasi Hipersensitifitas, glaucoma sudut sempit, depresi sumsum tulang, penyakit kronis jantung dan hati, hipotensi, kerusakan otak subkortikal.

Interaksi Obat Dapat meningkatkan konsentrasi TCAs serum dan kadar obat-obat anti hipertensi: phenobarbital atau carbamazepine dapat mengurangi efek; anticholinergics dapat meningkatkan tekanan intraocular ; lithium dapat mengakibatkan encephalopathy-like syndrome

Ibu Hamil Keamanan penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan.

Efek Samping Pasien dapat mengalami gejala ekstrapiramidal seperti kekekuan, akinesia, distonik akut, diskineia tardive, sindrom neuroleptic.

Nama Obat Fluphenazine (Prolixin) – Inhibitor Di dopaminergik mesolimbic dan D2 yang sensitive didalam otak dan mengakibatkan perangsangan yang kuat terhadap alpa adrenergic dan anticholinergic. Dapat mendepresi  reticular system.

Dosis Dewasa 0.5-1 mg/d PO dosis awal

Dosis Anak Tidak dilaporkan

Kontraindikasi Hipersensitivitas; glaucoma sudut sempit.

Interaksi Obat Dapat meningkatkan potensiasi efek narkotika. Depresi pernafasan; litium dapat mengakibatkan peningkatan efek CNS; barbiturate dapat meningkatkan pengurangan efek.

Ibu hamil Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan.

Efek Samping Menimbulkan gejala extrapyramidal sebagai efek dari haloperidol, leukocytosis, eosinophilia.reaksi imun dermatologi, mulut kering dan konstipasi sebagai efek dari antikolinergik.

Nama Obat Clozapine (Clozaril) – Sebagai neuroleptic atypical, sediaan dalam tablet 25 mg dan 100 mg. Inhibitor norepinephrine, serotonergic, cholinergic, histamine, dan reseptor dopaminergic. Mekanisme kerja obat belum jelas.

Dosis Dewasa Chorea: 12.5 mg PO qd; dosis ditingkatkan setiap menggu sampai 50-75 mg PO qdDystonia: Doses sampai 700 mg/d mungkin diperlukan.PD: 25-50 mg PO qd diperlukan untuk mengendalikan halusinasi.

Dosis Anak Tidak adaKontraindikasi Hypersensitivity; agranulocytosis; pulmonary embolism, diabetes

mellitus, hepatitis, glaucoma sudut sempit, pembesaran prostat

Interaksi Obat Epinephrine dan phenytoin dapat mengurangi efek; agent dopamine-depleting lain, TCAs, neuroleptics, CNS depressants, guanabenz, and anticholinergics dapat meningkatkan efek.

Ibu Hamil Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan.Efek Samping agranulocytosis dan orthostatic hypotension; Obat yang dapat

menyebabkan agranulocytosis, seperti carbamazepine dan ticlopidine; anticholinergic dapat menyebabkan pulmonary embolism atau hepatitis; dapat meningkatkan LFTs

Nama Obat Olanzapine (Zyprexa) — inhibitor serotonin, muscarinic, dan dopamine.

Dosis Dewasa Dosis awal 5-10 mg qd PO ; ditingkatkan sampai 10 mg PO qd tidak boleh lebih dari 20 mg/d

Dosis Anak Tidak adaKontraindikasi hypersensitivitas

Interaksi Obat Dapat meningkatkan efek Fluvoxamine; antihypertensi dapat meningkatkan resiko hypotensi dan orthostatic hypotensi; levodopa, pergolide, bromocriptine, charcoal, carbamazepine, omeprazole, rifampin, dan rokok dapat mengurangi efek.

Ibu Hamil Penggunaan pada kehamilan belum dilapokan.

Efek Samping Agranulocytosis belum dilapokan sampai saat ini; resiko efek extrapyramidal lebih kecil dibandingkan neuroleptic tradisional;

Nama Obat Risperidone (Risperdal) – Mengikat reseptor dopamin D2 dengan kekuatan 20 kali lebih lemah dibandingkan dengan reseptor 5-HT2. Meningkatkan gejala negatif dari psikosis dan mencegah timbulnya gejala extrapiramidal.

Dosis Dewasa 1 mg PO dosis awal; ditingkatkan perlahan-lahan sampai 4-6 mg/d

Dosis Anak Tidak ada

Kontraindikasi hypersensitivitas

Interaksi Obat Dapat meningkatkan efek Carbamazepine; dapat menghambat efek levodopa; dapat meningkatkan efek clozapine.

Ibu Hamil Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan.

Efek Samping efek extrapyramidal kecil; dapat menyebabkan extrapyramidal reactions, hypotension, tachycardia, dan arrhythmia.

Nama Obat Quetiapine (Seroquel) — antagonis dopamine dan serotonin.

Dosis Dewasa 25 mg PO dosis awal; dinaikkan pelan-pelan dalam 2-3 dosis terbagi; tidak boleh melebihi 800 mg/d

Dosis Anak Tidak ada

Kontraindikasi hypersensitivitas

Interaksi Obat antagonize levodopa and agonis dopamine; phenytoin, thioridazine, dan enzyme hati dapat mengurangi efek.

Ibu Hamil Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan.

Efek Samping orthostatic hypotension, tachycardia, dan syncope; neuroleptic malignant syndrome dihubungkan dengan perawatan ini.

Kategori obat : Agen depleting dopamin – Agen ini mengurangi kadar dopamin pada sistem saraf pusat

Nama Obat Reserpine (Serpasil) – Pengurangan  norepinephrine dan epinephrine, pada giliranya dapat menekan fungsi saraf simpatis.

Dosis Dewasa 0.5 mg PO qd; menetap pada 1.0 mg PO qdDosis Anak Tidak ada rekomendasiKontraindikasi Hypersensitivitas; depresi mental.Interaksi Obat Tricyclic antidepressants dapat mengurangi efek antihypertensi;

baik digitalis maupun quinidine dapat meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung.

Ibu Hamil Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan.Efek Samping Sedasi dan ketidakmampuan berkonsentrasi atau melaksanakan

tugas kompleks adalah efek yang kurang baik secara umum; depresi psychotic dapat terjadi, itu dapat mendorong kearah bunuh diri; harus dihentikan bila ada tanda –tanda depresi; jangan diberikan kepada pasien dengan riwayat depresi; efek lain berupa suara sengau, kekakuan dan exacerbasi ulcer peptik; orthostatic hypotensi dapat terjadi,tetapi umumnya tidak; parkinsonisme dapat terjadi.

Nama Obat Tetrabenazine (Nitoman) — Dopamine-depleting agent tersedia diseluruh dunia kecuali di Amerika Serikat. Kerja depleting dopamine neuron presynaptic dan menghambat reseptor dopamine postsynaptic.

Dosis Dewasa 25 mg PO qd dosis awal; dosis ditingkatkan sesuai dengan keadaan klinisdan keadaan-keadaan kurang baik.

Dosis Anak Tidak adaKontraindikasi Hypersensitivitas; depresi

Interaksi Obat Dapat meningkatkan efek dopamine-depleting agents (reserpine) dan dopamine-blocking agents seperti neuroleptics

Ibu Hamil Kontraindikasi pada ibu hamilEfek Samping Pasien dapat  mengalami anxiety, akathisia, confusi,

tremor, dan pusing; Perhatikan penggunaanya dalam pemberian dengan obat hypotensi dan hypotensi ortostatik; karna tetrabenazin dapat mngurangi kadar dopamin maka cenderung memperberat gejala parkinson.

Kategori obat : Benzodiazepine – Mengurangi kadar konsentrasi GABA dalam kauda, putamen, substantia nigra, dan globus pallidus. Dengan analogi peningkatan aktivitas GABA mungkin memperbaiki korea.

Nama Obat Clonazepam (Klonopin, Rivotril) – yang sering digunakan seperti antiepileptic, hypnotic, dan anxiolytic untuk perawatan korea. Golongan benzodiazepine meningkatkan transmisi GABAergik di CNS.

Dosis Dewasa 0.5 mg PO qd; meningkatatkan dosis mingguan sesuai dengan keperluan dan respon obat.

Dosis Anak Tidak ada

Kontraindikasi hypersensitivitas; penyakit hati; glaucoma sudut sempit.

Interaksi Obat Phenytoin dan barbiturates dapat mengurangi efek;

Ibu Hamil Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan

Efek Samping Menyebabkan penyakit pernafasan kronik atau kelemahan fungsi ginjal; sedasi, kehilangan keseimbangan, depresi dan kebingungan (konfusi)

-TERIMAKASIH-