REHABILITASI MEDIK PADA PASIEN FROZEN SHOULDERREFERATDiajukan untuk mencapai persyaratan Pendidikan Dokter Stase Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaPembimbing : dr. Siswarni, Sp.KFR

Oleh:Lina Zaenabu J500100013PradetyawanJ500100062

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

REFERATREHABILITASI MEDIK PADA PASIEN FROZEN SHOULDER

Oleh:Lina Zaenabu J500100013PradetyawanJ500100062

Telah disetujui dan disyahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaPada hari

Pembimbing:dr. Siswarni Sp.KFR ()

dipresentasikan dihadapan:dr. Siswarni Sp.KFR ()

Disahkan Ka. Program Profesi :dr. Dona Dewi Nirlawati ()

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK RSO PROF. DR. SOEHARSOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

BAB IPENDAHULUANPembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Untuk mencapainya perlu masyarakat yang sehat meliputi fisik maupun non fisik (Depkes RI, 2006). Gerak adalah suatu ciri kehidupan dimana dengan bergerak manusia bisa melakukan aktifitas fungsionalnya dan kualitas dari aktifitas fungsional manusia sangat ditentukan oleh kualitas gerak yang dihasilkan. Namun dengan begitu banyak dan beragamnya aktifitas yang dilakukan oleh manusia, ditambah lagi dengan semakin meningkatnya usia dan terjadinya proses degenerasi maka terjadi pula penurunan fungsi struktur tubuh pembentuk gerak seperti tulang, sendi dan otot yang apabila mengalami gangguan dapat menyebabkan timbulnya gangguan gerak dan fungsi. Pada sendi bahu sering dijumpai keterbatasan gerak dan nyeri yang menghambat aktifitasnya sehari-hari secara optimal dan penderita lebih tergantung pada bantuan orang lain salah satu contoh gangguan bahu diantaranya adalah Frozen Shoulder (Ho et al, 2009).Frozen shoulder merupakan kejadian yang sering dan merupakan kondisi kelemahan yang memberatkan. Frozen shoulder ditandai dengan bahu menjadi nyeri dan kaku. Dapat terjadi setelah cidera ringan tapi kebanyakan berkembang tanpa sebab yang jelas. Frozen shoulder juga dapat berhubungan dengan penyakit tiroid dan diabetes (Kelley et all, 2013). Hasil radiologi menunjukkan normal. Frozen shoulder sekunder terlihat dari adanya kekakuan setelah fraktur atau karena penyakit sendi seperti Osteoartritis (OA) (Hand et all, 2007). Kelainan yang terjadi pada sendi glenohumeral, kemungkinan merupakan suatu reaksi inflamasi kronis nonspesifik, terutama pada jaringan sinovial, dan mengakibatkan penebalan kapsuler dari sinovial. Ada beberapa sinonim antara lain periarthritis scapulohumeral, adhesive capsulitis, Pericapsulitis, kekakuan pada bahu (Stiffness) dan bursitis obliterative (Sun et al, 2001).Prevalensinya adalah 2-5% dan biasaya terjadi pada usia dewasa antara 40 sampai 65 tahun (Kelley et all, 2013). Dari 2-5% populasi sekitar 60% dari kasus Frozen Shoulder lebih banyak mengenai perempuan dibanding laki-laki. Frozen Shoulder juga terjadi pada 10-20% dari penderita diabetes mellitus yang merupakan salah satu faktor resiko Frozen Shoulder (Sandor & Brone, 2000).Salah satu penyebab dari Frozen Shoulder adalah karena adanya patologi pada jaringan disekitar sendi bahu, Inflamasi menyebabkan perlengketan pada kapsul sendi dan peningkatan viskositas cairan sinovial sendi glenohumeral, kapsul sendi glenohumeral menjadi mengecil, anterior kapsul menjadi kontraktur dan menebal, posterior kapsul menegang sehingga terjadi keterbatasan gerak pada sendi bahu terutama gerakan eksternal rotasi dan abduksi, dan terjadi keterbatasan gerak pasif, karena itu penderita frozen shoulder mengalami keterbatasan ROM, keterbatasan ROM tersebut menyebabkan timbulnya inaktivitas pada otot gelang bahu jika otot lama dalam keadaan inaktivitas kekuatan otot akan menurun sangat cepat sekitar 20-30 % perminggu (Cluett, 2014).Dalam mengatasi masalah ini maka diperlukan kerjasama yang baik dari semua unsur yaitu pasien dan dokter dalam hal ini dikhususkan peranan dari rehabilitasi medik di dalam upaya mengatasi nyeri yang berdampak langsung terhadap kualitas hidup, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DefinisiIstilah frozen shouder hanya digunakan untuk penyakit yang sudah diketahui dengan baik yang ditandai dengan nyeri dan kekakuan progresif bahu. Proses peradangan dari tendonitis kronis tapi perubahan-perubahan peradangan kemudian menyebar melibatkan seluruh cuff dan capsul (Apley & Solomon, 1993).Selama peradangan berkurang jaringan berkontraksi kapsul menempel pada kaput humeri dan guset sinovial intra artikuler dapat hilang dengan perlengketan. Frozen merupakan kelanjutan lesi rotator cuff, karena degenerasi yang progresif. Jika berlangsung lama otot rotator akan tertarik serta memperlengketan serta memperlihatkan tnada-tanda penipisan dan fibrotisasi. Keadaan lebih lanjut, proses degenerasi diikuti erosi tuberculum humeri yang akan menekan tendon bicep dan bursa subacromialis sehingga terjadi penebalan dinding bursa. Frozen shoulder dapat pula terjadi karena ada penimbunan kristal kalsium fosfat dan karbonat pada rotator cuff. Garam ini tertimbun dalam tendon, ligamen, kapsul serta dinding pembuluh darah. Penimbunan pertama kali ditemukan pada tendon lalu kepermukaan dan menyebar keruang bawah bursa subdeltoid sehingga terjadi rardang bursa, terjadi berulang-ulang karena tekiri terus-menerus menyebabkan penebalan dinding bursa, pengentalan cairan bursa, perlengketandinding dasar dengan bursa sehingga timbul pericapsulitis adhesive akhirnya terjadi frozen shoulder (Mayo, 2007).

Klasifikasi1. Primer/ idiopatik frozen shoulderYaitu frozen yang tidak diketahui penyebabnya. Frozen shoulder lebih banyak terjadi pada wanita dari pada pria dan biasanya terjadi usia lebih dari 41 tahun. Biasanya terjadi pada lengan yang tidak digunakan dan lebih memungkinkan terjadi pada orang-orang yang melakukan pekerjaan dengan gerakan bahu yang lama dan berulang.2. Sekunder frozen shoulderYaitu frozen yang diikuti trauma yang berat pada bahu misal fraktur, dislokasi, luka bakar yang berat, meskipun cedera ini mungkin sudah terjadi beberapa tahun sebelumnya.

AnatomiSecara anatomi sendi bahu merupakan sendi peluru (ball and socket joint). Sendi bahu merupakan sendi yang komplek pada tubuh manusia dibentuk oleh tulang-tulang yaitu : scapula (shoulder blade),clavicula (collar bone), dan humerus (upper arm bone). Bahu terdiri dari 7 sendi, yaitu glenohumeralis, suprahumeralis, acromioclavicularis, scapulocostalis, sternoclavicularis, costosternalis dan costovertebralis. Sendi glenohumeral mempunyai peranan yang penting dan merupakan sendi yang paling mobile geraknya karena caput humeri tidak masuk ke dalam mangkok karena fossa glenoidalis dangkal (Sidharta, 2007).Struktur-struktur yang membentuk bahu disebut juga sebgai rotator cuff. Tulang-tulang pada bahu disatukan oleh otot, tendon, dan ligament. Tendon dan ligament membantu member kekuatan dan stabilitas lebih. Otot-otot yang menjadi bagian dari rotator cuff adalah m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, dan m. subscapularis.Gerakan-gerakan pada sendi bahu terdiri dari fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi dan endorotasi-eksorotasi. Lingkup gerak sendi bahu dalam keadaan normal yaitu fleksi 180, ekstensi 60, abduksi 180, adduksi 75, endorotasi 90 dan eksorotasi 90.ada 5 fungsi persendian yang kompleks, yaitu:1. Sendi GlenohumeraleSendi glenohumeral dibentuk oleh caput humeri yang bulat dan cavitas glenoidalisscapula yang dangkal dan berbentuk buah per. Permukaan sendi meliputi oleh rawan hyaline, dan cavitas glenoidalis diperdalam oleh adanya labrum glenoidale (Snell, 2008).Dibentuk oleh caput humerrus dengan cavitas glenoidalisscapulae, yang diperluas dengan adanya cartilago pada tepi cavitas glenoidalis, sehingga rongga sendi menjadi lebih dalam. Kapsul sendi longgar sehingga memungkinkan gerakan dengan jarak gerak yang lebih luas. Proteksi terhadap sendi tersebut diselenggarakan oleh acromion, procecus coracoideus, dan ligamen-ligamen. Tegangan otot diperlukan untuk mempertahankan agar caput humerus selalu dipelihara pada cavitas glenoidalisnya.Ligamen-ligamen yang memperkuat sendi glenohumeral antara lain ligamenglenoidalis, ligamenhumeral tranversum, ligamencoraco humeral dan ligamencoracoacromiale, serta kapsul sendi melekat pada cavitas glenoidalis dan collum anatomicum humeri (Kapanji, 2007).Ligament yang memperkuat antara lain:a. ligamentumcoraco humerale, yang membentang dari procesus coracoideus sampai tuberculum humeri.b. ligament coracoacromiale, yang membemtang dari procesus coracoideus sampai acromion.c. ligament glenohumerale, yang membentang dari tepi cavitas glenoidalis ke colum anatobicum, dan ada 3 buah yaitu:1) ligament gleno humerale superior, yang melewati articulatio sebelah cranial2) Ligament glenohumeralis medius, yang melewati articulatio sebelah ventral.3) Ligamentum gleno humeralis inferius, yang melewati articulation sebelah inferius. Bursa-bursa yang ada pada shoulder joint:a. Bursa otot latisimus dorsi, terletak pada tendon otot teres mayor dan tendon latisimus dorsi.b. Bursa infra spinatus, terdapat pada tendon infra spinatus dan tuberositashumeri.c. Bursa otot pectoralis mayor, terletak pada sebelah depan insersio otot pectoralis mayor.d. Bursa subdeltoideus, terdapat diatas tuberositas mayus humeri dibawah otot deltoideus.e. Bursa ligament coraco clavikularis, terletak diatas ligamentum coracoclavicularef. Bursa otot subscapularis terletak diantar sisi glenoidalis scapulae dengan otot subscapularis.g. Bursa subcutanea acromialis, terletak diatas acromion dibawah kulitAda dua tipe dasar gerakan tulang atau osteokinematika pada sendi glenoidal yaitu rotasi atau gerakan berputar pada suatu aksis dan translasi merupakan gerakan menurut garis lurus dan kedua gerakan tersebut akan menghasilkan gerakan tertentu dalam sendi atau permukaan sendi yang disebut gerakan artrokinematika. Rotasi tulang atau gerakan fisiologis akan menghasilkan gerakan roll-gliding di dalam sendi dan translasi tulang menghasilkan gerakan gliding, traction ataupun compression dalam sendi yang termasuk dalam joint play movement (Mudatsir, 2007).Ada dua tipe dasar gerakan tulang atau osteokinematika adalah rotasi atau gerakan berputar pada suatu aksis dan translasi merupakan gerakan menurut garis lurus dan kedua gerakan tersebut akan menghasilkan gerakan tertentu dalam sendi atau permukaan sendi yang disebut gerakan artrokinematika. Rotasi tulang atau gerakan fisiologis akan menghasilkan gerakan roll-gliding di dalam sendi dan translasi tulang menghasilkan gerakan gliding, traction ataupun compression dalam sendi yang termasuk dalam joint play movement (Mudatsir, 2007).Gerakan arthrokinematika pada sendi gleno humeral yaitu : (1) gerakan fleksi terjadi rollingcaput humeri ke anterior, sliding ke posterior (2) gerakan abduksi terjadi rollingcaput humeri ke cranio posterior, sliding ke caudo ventral (3) gerakan eksternal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke dorso lateral, sliding ke ventro medial (4) gerakan internal rotasi terjadi rollingcaput humeri ke ventro medial dan sliding ke dorso lateral (Janjua et al, 2011).

2. Sendi sterno claviculareDibentuk oleh extremitas glenoidalis clavikula, dengan incisura clavicularis sterni. Menurut bentuknya termasuk articulation sellaris, tetapi fungsionalnya glubiodea. Diantar kedua facies articularisnya ada suatu discus articularis sehingga lebih dapat menyesuikan kedua facies articularisnya dan sebagai cavum srticulare. Capsula articularis luas,sehingga kemungkinan gerakan luas.Ligamentum yang memperkuat:a. ligamentum interclaviculare, yang membentang diantara medial extremitassternalis, lewat sebelah cranial incisura jugularis sterni.b. ligamentum costoclaviculare, yang membentang diantara costae pertama sampai permukaan bawah clavicula.c. ligamentum sterno claviculare, yang membentang dari bagian tepi caudal incisura clavicularis sterni, kebagian cranial extremitas sternalis claviculare.Gerak osteokinematika yang terjadi adalah gerak elevasi 45 dan gerak depresi 70, serta protraksi 30 dan retraksi 30. Sedangkan gerak osteokinematikanya meliputi: (1) gerak protraksi terjadi roll clavicula kearah ventral dan slide kearah ventral, (2) gerak retraksi terjadi roll clavicula kerah dorsal dan slide kearah dorsal, (3) gerak elevasi terjadi roll kearah cranial dan slide kearah caudal, gerak fleksi shoulder 10 (sampai fleksi 90) terjadi gerak elevasi berkisasr 4, (4) gerak depresi terjadi roll ke arah caudal dan slide clavicula kearah cranial.3. Sendi acromioclaviculareDibentuk oleh extremitas acromialisclavicula dengan tepi medial dari acromion scapulae. Facies articularisnya kecil dan rata dan dilapisi oleh fibro cartilago. Diantara facies articularis ada discus artucularis. Secara morfologis termasuk ariculatio ellipsoidea, karena facies articularisnya sempit, dengan ligamentum yang longgar. Ligamentum yang memperkuatnya:a. ligamentacromio claiculare, yamg membentang antara acromion dataran ventral sampai dataran caudal clavicula.b. ligament coraco clavicuculare, terdiri dari 2 ligament yaitu:1) Ligamentum conoideum, yang membentang antara dataran medial procecuscoracoideus sampai dataran caudal claviculare.2) Ligamentum trapezoideus, yang membentang dari dataran lateral procecuscoraoideus sampai dataran bawah clavicuare,Gerak osteokinematika sendi acromio clavicularis selalu berkaitan dengan gerak pada sendi scapulothoracalis saat elevasi diatas kepala maka terjadi rotasi clavicula mengitari sumbu panjangnya. Rotasi ini menyebabkan elevasi clavicula, elevasi tersebut pada sendi sterno clavicularis kemudian 30% berikutnya pada rotasi clavicula.4. Sendi subacromiale Sendi subacromiale berada diantara arcus acromioclaviculare yang berada di sebelah cranial dari caput serta tuberositas humeri yang ada di sebeleh caudal, dangan bursa subacromiale yang besar bertindak sebagai rongga sendi.5. Sendi scapulo thoracicSendi scapulo thoracic bukan sendi yang sebenarnya, hanya berupa pergerakan scapula terhadap dinding thorax. Gerak osteokinematika sendi ini meliputi gerakan kerah medial lateral yang dalam klinis disebut down ward-up wardrotasi juga gerak kerah cranial-caudal yang dikenal dengan gerak elevasi-depresi. gerakan translasi tulang yang arahnya tegak lurus tetapi kedua pernukaan sendi saling mendekati, biasanya akan menimbulkan nyeri (Mudatsir, 2007).

EpidemiologiPrevalensinya adalah 2-5% dan biasaya terjadi pada usia dewasa antara 40 sampai 65 tahun (Kelley et all, 2013). Dari 2-5% populasi sekitar 60% dari kasus Frozen Shoulder lebih banyak mengenai perempuan dibanding laki-laki. Frozen Shoulder juga terjadi pada 10-20% dari penderita diabetes mellitus yang merupakan salah satu faktor resiko Frozen Shoulder (Sandor & Brone, 2000).

EtiologiEtiologi dari frozen shoulder masih belum diketahui dengan pasti. Adapun faktor-faktor yang memiliki resiko lebih besar untuk terjadi frozen shoulder antara lain periode immobilisasi yang lama, akibat trauma, injuries atau operasi pada sendi,diabetes, hipertiroid, hipertiroid, penyakit cardiovascular, dan Parkinson (Widmer, 2011).

PatologiKapsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat, suatu lapisan dalamnya terbentuk dari jaringan penyambung berpembuluh darah banyak dan sinovium, yang berbentuk suatu kantong yang melapisi seluruh sendi, dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi, sinovium tidak meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat sehingga memungkinkan gerakan secara penuh. Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovium normalnya bening, tidak membeku, tidak berwarna. Jumlah yang di permukaan sendi relative kecil (1-3 ml). Cairan sinovium juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi. Capsulitis adhesiva merupakan kelanjutan dari lesi rotator cuff, karena terjadi peradangan atau degenerasi yang meluas ke sekitar dan ke dalam kapsul sendi dan mengakibatkan terjadinya reaksi fibrous. Adanya reaksi fibrous dapat diperburuk akibat terlalu lama membiarkan lengan dalam posisi impingement yang terlalu lama (Apley & Solomon, 1993).Sindroma nyeri bahu sangat komplek dan sulit untuk diidentifikasi satu persatu bagian secara detail. Guna memahami penyebab dan patologi sindroma nyeri bahu, maka dapat dikelompokkan menjadi:1. Faktor Penyebaba. Faktor penyebab gerak dan fungsi, yang terkait dengan aktifitas gerak dan struktur anatomib. Faktor penyebab penyebab secara neurogenik yang berkaitan dengan keluhan neurologik yang menyertai baik secara langsung maupun tidak langsung yang berupa nyeri rujukan.2. Berdasarkan sifat keluhan nyeri bahu dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu :a. Kelompok spesifik, mengikuti pola kapsuler dan b. Kelompok tidak spesifik sebagai kelompok yang bukan mengikuti pola kapsuler.

Gambaran Klinis1. Nyeri Pasien berumur 40-60 tahun, dapat memiliki riwayat trauma, seringkali ringan, diikuti sakit pada bahu dan lengan nyeri secara berangsur-angsur bertambah berat dan pasien sering tidak dapat tidur pada sisi yang terkena. Setelah beberapa lama nyeri berkurang, tetapi sementara itu kekakuan semakin terjadi, berlanjut terus selama 6-12 bulan setelah nyeri menghilang. Secara berangsur-angsur pasien dapat bergerak kembali, tetapi tidak lagi normal (Apley and Solomon, 1993).2. Keterbatasan Lingkup gerak sendiCapsulitis adhesive ditandai dengan adanya keterbatasan luas gerak sendi glenohumeral yang nyata, baik gerakan aktif maupun pasif. Ini adalah suatu gambaran klinis yang dapat menyertai tendinitis, infark myokard, diabetes melitus, fraktur immobilisasi berkepanjangan atau redikulitis cervicalis. Keadaan ini biasanya unilateral, terjadi pada usia antara 4560 tahun dan lebih sering pada wanita.Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus. Bila terjadi pada malam hari sering sampai mengganggu tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita akan melakukan dengan mengangkat bahunya (srugging) (Heru P Kuntono,2004).3. Penurunan Kekuatan otot dan Atropi ototPada pemeriksaan fisik didsapat adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi) karena penurunan kekuatan otot. Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus, bila terjadi pada malam hari sering menggangu tidur. Pada pemeriksaan didapatkan adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita akan melakukandengan mengangkat bahunya (srugging). Juga dapat dijumpai adanya atropi bahu (dalam berbagaoi tingkatan). Sedangkan pemeriksaan neurologik biasanya dalam batas normal (Heru P Kuntono, 2004).4. Gangguan aktifitas fungsionalDengan adanya beberapa tanda dan gejala klinis yang ditemukan pada penderita frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva seperti adanya nyeri, keterbatasan LGS, penurunan kekuatan otot dan atropi maka secara langsung akan mempengaruhi (mengganggu) aktifitas fungsional yang dijalaninya.Biasanya frozen shoulder dibagi dalam 3 tahapan, yaitu:a.Pain (Freezing) : ditandai dengan adanya nyeri hebat bahkan saat istirahat, gerak sendi bahu menjadi terbatas selama 2-3 minggu dan masa akut ini berakhir sampai 10-36 minggu.b.Stiffness (Frozen) : ditandai dengan rasa nyeri saat bergerak, kekakuan atau perlengketan yang nyata dan keterbatasan gerak dari glenohumeral yang di ikuti oleh keterbatasan gerak scapula. Fase ini berakhir 4-12 bulan.c.Recovery (Thawing) : pada fase ini tidak ditemukan adanya rasa nyeri dan tidak ada synovitis tetapi terdapat keterbatasan gerak karena perlengketan yang nyata. Fase ini berakhir 6-24 bulan atau lebih.

Diagnosisa. AnamnesisHal-hal yang harus ditanyakan kepada pasien adalah sebagai berikut: Lokasi yang sebenarnya dari nyeri bahu yang dirasakan. Sudah berapa lama nyeri tersebut dirasakan. Faktor apa saja yang menjadi pencetus timbulnya nyeri bahu tersebut dan yang dapat menguranginya. Ada tidaknya aktivitas yang berlebihan, terkilir atau trauma pada bahu sebelumnya. Ada tidaknya masalah atau penyakit pada bahu yang pernah diderita sebelumnya. Jika mungkin ditanyakan juga diagnosis serta terapi yang pernah diberikan saat itu. Perlu juga ditanyakan mengenai pekerjaan, kegemaran atau kegiatan waktu senggang yang sering dilakukan pasien.

b. Pemeriksaan fisikPada frozen shoulder merupakan gangguan pada kapsul sendi, maka gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Nyeri dapat menjalar ke leher, lengan atas dan punggung, perlu dilihat faktor pencetus timbulnya nyeri. Gerakan pasif dan aktif terbatas. Pertama-tama pada gerakan elevasi dan rotasi interna lengan, tetapi kemudian untuk semua gerakan sendi bahu.Pemeriksaan dimulai dari status lokalis pasien yaitu meliputi look, feel, move.Inspeksi atau visual yaitu pemeriksaan dengan melihat daerah yang sakit apakah terdapat deformitas, tanda inflamasi. Sedangkan palpasi atau merasakan yaitu pemeriksaan dengan rabaan yang menghasilkan informasi apakah ada perubahan suhu (dolor, tanda inflamasi), benjolan, nyeri tekan. Gerak yaitu pemeriksaan dengan melihat LGS pasien baik aktif, aktif dibantu maupun pasif.

LGS Bahu Normal

Fleksi-ekstensi45- 0- 180

Abduksi-adduksi180- 0- 60

Rotasi interna- rotasi eksterna (90)90- 0- 90

Status motorik normalPemeriksaanEkstremitas Superior

DekstraSinistra

C5 (fleksor siku)55

C6 (ekstensor pergelangan tangan)55

C7 (ekstensor siku)55

C8 (fleskor jari)55

T1 (abduktor jari kelingking )55

Appley scratch test merupakan tes tercepat untuk mengeveluasi lingkup gerak sendi aktif pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala. Pada frozen shoulder pasien tidak dapat melakukan gerakan ini. Bila sendi dapat bergerak penuh pada bidang geraknya secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka kemungkinan kelemahan otot bahu sebagai penyebab keterbatasan.

Gambar 1: Appley scratch testNyeri akan bertambah pada penekanan dari tendon yang membentuk muskulotendineus rotator cuff. Bila gangguan berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis, karena atrofi otot deltoid, supraspinatus dan otot rotator cuff lainnya.Selain appley scratch test, tes provokasi lain yang dapat dilakukan adalah: Appley scarf test / Crossed arm/ adduction Pasien : duduk atau berdiri Pemeriksa : pada pasien melakuka fleksi bahu sampai 90 dam bahu menyilang ke dada secara horizontal, sehingga bahu bergerak hingga bahu kotralateral. Memeriksa merasakan ipsilateral sendi acromioclavicular (AC). Positif jika nyeri, bergerak, atau terdapat bunyi klik pada sendi acromioclavicular

Gambar 2: Appley scarf test

Drop Arm testPemeriksa mengabduksikan bahu pasien 90 dan mengatakan pada pasien untuk menurunkan lenan pelan-pelan, hasil test positif jikapasien tidak dapat menurunkan lengan secara pelan atau merasakan nyeri yan berat. Hasil yang positif menunjukkan robekan pada rotator cuff (Frontera et all, 2007).

Yergasons test Pasien : duduk pada kursi dengan lengan posisi istirahat, fleksi siku 90 dan lengan bawah pronasi Pemeriksa : menggenggam lengan bawah pasien pada proksimal dari pergelangan tangan, kemudian melawan dengan supinasi aktif Positif jika nyeri pada alur bisipital Konsisten dengan tendonitis bisipital atau tendinopathy (Miller et all, 2009)

Gambar 4: Yergasons testUntuk evaluasi pada tendo bisipital subluksasi dan subscapularis dilakukan modified Yergasons test Pasien : duduk pada kursi kemudian fleksi siku 90 dan lengan bawah pronasi Pemeriksa : menggenggam lengan bawah pasien pada proksimal dari pergelangan tangan, kemudian melawan dengan supinasi aktif dan external rotasi. Palpasi tendo bisipital Positif jika nyeri pada alur bisipital atau teraba bisipital subluksasi Konsisten dengan tendinopati bisipital, subluksasi tendo, dan cidera subscapula(Miller et all, 2009)c. Pemeriksaan penunjangSelain pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan seperti :3,7 X-ray, yaitu pemeriksaan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti fraktur dan osteoartritis. Arthrografi, yaitu pemeriksan x-ray dengan menggunakan kontras yang di suntikkan ke sendi bahu sebagai tanda pengerutan atau penyusutan kapsul sendi bahu. MRI, yaitu untuk mengevaluasi jaringan di sekitar sendi.

PenatalaksaanTerapi konservative diantaranya istirahat, analgesik, dan latihan ROM. Terapi pilihan yang lain adalah injeksi kortikosteroid, distensi capsular, manipulation under anestesi (MUA), release capsular dengan pembedahan (Sandor, 2000), steroid oral atau lokal, blok ganglion stellat, fisioterapi, infiltration bracement, dan radioterapi. Fisioterapi harus dilakukan sesegera mungkin, pada beberapa penelitian menujukkann setelah 6 bulan pasien dapat melakukan fungsi kegiatan sehari-harinya tapi masih ada sisa keterbatasan gerak (Vora, 2010).

a. MedikamentosaUntuk mengurangi rasa nyeri diberikan analgesik dan obat anti inflamasi nonsteroid. Pemakaian relaksan otot bertujuan untuk mengurangi kekakuan dan nyeri dengan menghilangkan spasme otot. Beberapa penulis menganjurkan pemberian suntikan menghilangkan nyeri secara cepat. Harus diperhatikan kemungkinan ruptur dari tendon pada penyuntikan tersebut, maka penyuntikan tidak boleh lebih dari 2 kali dalam 1 tahun.8

b. Rehabilitasi Medik1) Definisi rehabilitasi medik: tindakan yang ditujukan guna mengurangi dampak keadaan impairment (tingkat organ), disability (gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari), handicap (gangguan kerja dan peran sosial) serta meningkatkan kemampuan penyandang mencapai integrasi sosial.2) Tujuan rehabilitasi medik:-meniadakan keadaan impairment, disability, handicap bila mungkin-mengurangi keadaan impairment, disability, handicap sebanyak mungkin-melatih orang dengan sisa keadaan yang masih tertinggal padanya untuk dapat hidup dan bekerja

3) Program rehabilitasi medik: mempertahankan fleksibilitas, motorik dan ketahanan bahu.Macam terapi :-edukasi : dokter bertugas melakukan pemeriksaan umum, laborat, dan pemeriksaan lain yang diperlukan untuk mendiagnosis dan memberi pengobatan yang sesuai. Bila perlu dokter konsultasi ke dokter ahli lain untuk membantu menegakkan diagnosisnya. Selain itu dokter memiliki kewajiban memberi informasi kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya dan cara untuk mencegah penyakit tersebut kambuh kembali.

-fisioterapi : General exerciseMeliputi latihan dan manipulasi pada tubuh. Berfungsi meningkatkan fungsi sendi dan otot sehingga pasien dapat berdiri, seimbang, berjalan, dan menaikki tangga. Tehniknya meliputi ROM exercise, Muscle strengthening exercise, latihan mobilitas sendi, latihan penguatan, latihan daya tahan, latihan koordinasi.

Sebelum terapi, dievaluasi LGS otot atau ligamen atau tendon yang menyebabkan LGS terbatas. Jika otot maka peregangan dilakukan semaksimal mungkin. Sedangkan untuk ligamen atau tendon, peregangan halus dibutuhkan disini. Peregangan biasanya yang paling efektif dan minimal menimbulkan nyeri ketika jaringan dihangatkan. Maka dari itu dapat diberikan terapi pemanasan terlebih dahulu.

3 tipe ROM excercise :i. Aktif : untuk orang yang dapat melatih otot atau sendinya tanpa bantuan. Mereka harus melatih ekstremitas sendiri.ii. Aktif dibantu : untuk orang yang dapat menggerakkan otot dengan sedikit bantuan atau dapat menggerakkan sendi tapi terasa sakit. butuh bantuan terapis atau alat untuk melakukan latihan ini.iii. Pasif : untuk orang yang tidak dapat aktif menggerakkan ekstremitas. Tidak ada usaha dari pasien, terapis yang menggerakkan.

Muscle strengthening exc:semua latihan merupakan usaha untuk menaikkan kekuatan otot. Biasanya menggunakan beban atau gaya gravitasi. Beban secara bertahap dinaikkan. Dengan cara ini, ukuran otot dan kekuatannya bertambah, termasuk ketahanan otot.

Latihan adalah aktivitas fisik terstruktur dan berulang-ulang. Latihan tidak hanya untuk kondisi tubuh, tetapi juga meningkatkan kesehatan, memelihara kebugaran dan membantu merehabilitasi bagian cedera tubuh. Latihan mencakup kegiatan kardiovaskular seperti berlari atau berjalan serta latihan beban. Semua latihan harus dimulai dengan pemanasan rutin dan diakhiri dengan segmen pendinginan yang mencakup latihan peregangan. Masing-masing kegiatan ini harus dilakukan selama 3 sampai 5 menit. Ada tiga teknik utama yang digunakan untuk pelatihan otot.i. Isometric: pelatihan otot isometrik adalah kontraksi otot melawan kekuatan yang tak bisa digerakkan. Misalnya, otot akan melenturkan dan memegang posisi stasioner ketika seorang individu mendorong dinding. Teknik latihan beban ini tidak melibatkan berat dan peralatan yang sangat sedikit. Latihan otot isometrik memungkinkan untuk kontraksi otot tetapi tidak terjadi pemendekan atau gerakan otot yang ditargetkan. Latihan isometrik terutama digunakan dalam fisioterapi dan rehabilitasi setelah cedera. Untuk hasil yang optimal pelatihan isometrik biasanya digunakan dengan pelatihan isotonik.ii. Isotonik: pelatihan otot isotonik melibatkan kontraksi dimana ketegangannya sama panjang dengan rentang gerak. Olahraga isotonik bertujuan memperkuat otot-otot di seluruh rentang gerak, dan juga meningkatkan mobilitas sendi. Ini melibatkan kontraksi dan pemendekan otot untuk memungkinkan gerakan. Latihan otot Isotonik biasanya dilakukan dengan dumbbells, barbel atau band resistensi elastis. (Jika peralatan tersebut tidak tersedia, bisa diganti push-up) Teknik pelatihan otot ini menggunakan gerakan eksentrik dan konsentris. Ketika berat diangkat, gerakan ini disebut sebagai konsentris dan ketika berat dikembalikan kembali ke posisi awal, gerakan ini disebut gerakan eksentrik.iii. Isokinetic: pelatihan otot Isokinetic adalah jenis kontraksi di mana kecepatan gerakan adalah tetap dan resistensi bervariasi dengan gaya yang bekerja. Dengan kata lain, semakin keras seseorang mendorong atau menarik, semakin resistensi dirasakan. Ini melibatkan kontraksi otot yang memperpendek otot pada kecepatan konstan. Metode ini banyak digunakan untuk pelatihan olahraga atau rehabilitasi setelah cedera. Bentuk pelatihan biasanya membutuhkan penggunaan mesin. Pengguna menerapkan kekuatan untuk mesin ini, dan mesin akan menghasilkan pembacaan berapa banyak kekuatan atau ketahanan diterapkan..Isometric: latihan isometrik sangat aman karena intensitas dapat disesuaikan dengan cepat dan tepat. Latihan-latihan ini sangat cepat dan tidak menghasilkan rasa tidak nyaman. Konsultasikan dengan dokter yang berkualitas pada pasien dengan sejarah masalah jantung karena latihan isometrik secara drastis mengurangi aliran darah ke otot. Pada gilirannya, tekanan darah meningkat dan mengurangi jumlah darah yang dapat mengalir kembali ke jantung.Isotonik: Sementara umumnya aman, latihan isotonik dapat membuat otot-otot sakit karena otot mengalami stres sementara saat terjadi perpanjangan. Selain itu, otot-otot tidak memiliki manfaat yang sama. Sebaliknya, otot-otot yang paling diuntungkan berada pada titik terlemah dari tindakan.Isokinetic: latihan Isokinetic umumnya aman. Karena mesin yang digunakan mengukur resistensi pengguna, bahaya mengangkat lebih berat daripada jumlah yang dapat ditangani dapat dihilangkan. Latihan-latihan ini meningkatkan kekuatan otot secara merata, dan itu adalah cara tercepat untuk meningkatkan kekuatan otot.Sebuah penyedia layanan kesehatan berkualitas harus dikonsultasikan sebelum memulai program latihan baru. Seperti semua rutinitas latihan, latihan beban harus dimulai dengan sesi pemanasan dan diakhiri dengan segmen pendinginan yang mencakup latihan peregangan. Gunakan spotter ketika mengangkat beban berat. Jika pusing, nyeri, mual, sesak napas atau nyeri dada terjadi, hentikan latihan dan hubungi profesional kesehatan yang berkualitas sebelum melanjutkan latihan rutin. Setelah menyelesaikan latihan latihan beban, tunggu 24-48 jam sebelum mengangkat dengan otot-otot yang sama.Latihan lain juga bisa dilakukan seperti latihan mobilitas sendi, latihan penguatan, latihan daya tahan dan latihan koordinasi.

Ada beberapa terapi panas yang dapat dipilih seperti infra red, ultrasound diatermy, soft wave diatermy, dan microwave diatermy. Ultrasound diathermy (US)Pada frozen shoulder, ada berbagai pilihan terapi panas salah satunya adalah Ultrasound. Terapiultrasound sendirimenggunakan energi gelombang suara dengan frekuensi lebih dari 20.000Hz yang tidak mampu ditangkap oleh telinga atau pendengaran.Denganpemberianmodalitasultrasounddapat terjadiiritanjaringan yang menyebabkan reaksi fisiologis seperti kerusakan jaringan,halinidisebabkan oleh efekmekanikdanthermalultra sonik.Pengaruh mekanik tersebut juga dengan terstimulasinya saraf polimedal dan akan dihantarkan ke ganglion dorsalis sehingga memicu produksiP subtanceuntuk selanjutnya terjadi inflamasi sekunder atau dikenalneurogeic inflammation.Namun dengan terangsangnyaP substancetersebut mengakibatkan proses induksi proliferasi akan lebih terpacu sehingga mempercepat terjadinya penyembuhan jaringan yang mengalami kerusakan.9Lama pemberian terapi 5-10 menit, diberikan sekali sehari atau dua hari sekali.

Transcutaneus electrical nerve stimulation(TENS)TENS merupakan suatu cara penggunaan energi listrik guna merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit dan terbukti efektif untuk merangsang berbagai tipe nyeri. Pemberian TENS dapat menurunkan nyeri, baik dengan cara peningkatan vaskularisasi pada jaringan yang rusak tersebut , maupun melalui normalisasi saraf pada level spinal maupun supra spinal, sehingga dengan berkurangnya nyeri pada bahu didapatkan gerakan yang lebih ringan. Efek TENS terhadap pengurangan nyeri juga dapat mengurangi spasme dan meningkatkan sirkulasi, sehingga memutuskan lingkaran viscous circle of reflexyang pada akhirnya dapat meningkatkan LGS.TENS efektif mengurangi nyeri melalui aktivasi saraf berdiameter besar dan kecil melalui kulit yang selanjutnya akan memberikan informasi sensoris ke saraf pusat. TENS menghilangkan nyeri dikaitkan melalui sistem reseptor nosiseptif dan mekanoreseptor. Sistem reseptor nosiseptif bukan akhiran saraf bebas, melainkan fleksus saraf halus tak bermyelin yang mengelilingi jaringan dan pembuluh darah.Pengurangan nyeri yang ditimbulkan oleh TENS dapatjuga meningkatkan kekuatan otot karena menormalkan aktivitas motor neuron sehingga otot dapat berkontraksi secara maksimal, dan berkurangnya refleks exitabilitydari beberapa otot antagonis gelang bahu sehingga otot agonis dapat melakukan gerakan, dan karena stabilitas terbesar pada sendi bahu oleh otot, maka hal tersebut meningkatkan mobilitas sendi bahu. Lama pemberian stimulasi yaitu 30 menit.

LatihanLatihan merupakan bagian yang terpenting dari terapi frozen shoulder. Pada awalnya latihan gerak dilakukan secara pasif terutama bila rasa nyeri begitu berat. Setelah nyeri berkurang latihan dapat dimulai dengan aktif dibantu. Rasa nyeri yang timbul pada waktu sendi digerakkan baik secara pasif maupun aktif menentukan saat dimulainya latihan gerak. Bila selama latihan pasif timbul rasa nyeri sebelum akhir pergerakan sendi diduga masih fase akut sehingga latihan gerak aktif tidak diperbolehkan. Bila rasa nyeri terdapat pada akhir gerakan yang terbatas, berarti masa akut sudah berkurang dan latihan secara aktif boleh dilakukan. Pada latihan gerak yang menimbulkan/menambah rasa nyeri, maka latihan harus ditunda karena rasa nyeri yang ditimbulkan akan menurunkan LGS. Tetapi bila gerakan pada latihan tidak menambah rasa nyeri maka kemungkinan besar terapi latihan gerak akan berhasil dengan baik. Latihan gerak dengan meggunakan alat seperti shoulder wheel, over head pulleys, finger ladder dan tongkat merupakan terapi standar untuk penderita frozen shoulder.

Latihan dengan menggunakan tongkatLatihan dengan tongkat dapat berupa gerakan fleksi, abduksi, adduksi, dan rotasi. Gerakan dapat dilakukan dalam posisi berdiri, duduk, maupun berbaring. Cara latihan : tongkat dipegang kedua tangan di depan tubuh. Untuk fleksi bahu

Untuk horizontal abduksi dan adduksi, tongkat diangkat sampai sendi bahu fleksi 90. Siku tetap ekstensi, tangan yang sehat dipakai untuk mendorong sisi yang sakit selebar mungkin secara perlahan-lahan. Dengan tongkat diletakkan dibelakang punggung dapat dilaksanakan rotasi eksternal dan internal

Pada saat terasa peregangan, posisi dipertahankan selama 3 hitungan, dan peregangan dapat diulang 3 sampai 5 kali.

Latihan Codman (pendulum)Gravitasi menyebabkan traksi pada sedi da tendo dari otot lengan. Codman memperkenalkan latihan utuk sendi bahu menggunakan gravitasi. Bila penderita melakukan gerak abduksi pada saat berdiri tegak akan timbul rasa nyeri hebat. Tetapi bila dilakukan dengan pengaruh dari gravitasi da otot supraspinatus relaksasi, maka gerakan itu terjadi tanpa disertai rasa nyeri. Pada gerakan pendulum penderita membungkuk ke depan, legan yaang terkea tergantung bebas tanpa atau denga bebab. Tubuh ditopang denga meletakkan lengan satunya diatas meja atau bangku, lengan digerakkan ke depan dan ke belakang pada bidang sagital (fleksi-ekstensi). Makin lama makin jauh gerakannyam kemudian gerakan kesamping, dilanjutkan gerakan lingkar (sirkuler) searah maupun berlawanan arah dengan jarum jam. Pemberian beban pada latihan pendulum akan menyebabkan otot memanjang dan menimbulkan relaksasi pada otot bahu.Latihan Finger LadderFinger ladder adalah alat bantu yang dapat memberikan bantuan secara objektif sehingga penderita memiliki motivasi yang kuat untuk melakukan latihan lingkup gerak sendi secara penuh. Perlu diperhatikan agar penderita berlatih dengan posisi yang benar, jangan sampai penderita memiringkan tubuhnya, berjinjit maupun melakukan elevasi skapula. Gerakan yang dapat dilakukan adalah fleksi dan abduksi. Penderita berdiri menghadap dinding dengan ujung jari-jari tangan sisi yang terkena menyentuh dinding. Lengan bergerak keatas dengan menggerakkan jari-jar tersebut (untuk fleksi bahu). Untuk gerakan abduksi dikerjakan dengan samping badan menghadap dinding.

Latihan dengan over head pulleys (katrol)Bila diajarkan dengan benar, sistem katrol sangan efektif untuk membantu mencapai lingkup gerak sendi bahuu dengan penuh. Peralatannya dalah dua buah katrol digantung pada ttiang dengan seutas tali dihubungkan dengan kedua katrol tersebuul. Kedua ujung tali diberi alat agar tangan dapat menggenggam dengan baik. Posisi penderita bisa duduk, berdiri atau berbaring terlentang dengan bahu terletak dibawah katrol tersebut. Dengan menarik tali pada salah satu sisi tali yang lain akan terangkat. Sendi siku diusakanan tetap dalam posisi ekstensi dan penderita tidak boleh mengangkat bahu maupun mengangkat tubuh. Gerakan dilakukan secara perlahan-lahan.

Latihan dengan shoulder wheelDengan intruksi yang benar shoulder wheel dapat memberikan motivasi pada penderita untuk melakukan latihan lingkup gerak sendi bahu secara aktif. Cara menggunakan alat adalah penderita berdiri sedemikian rupa sehingga aksis dari sendi bahu sama dengan aksis roda pemutar sehingga gerak lengan sesiao dengan gerak putaran roda. Penderita tidak diharuskan menggerakkan roda secara penuh, tapi gerakan hanya sebesar kemampuan gerak sendi bahunya. Harus diperhatikan pula waktu melakukan gerakan endorotasi dan eksorotasi bahu dalam posisi abduksi 90. Dengan meletakkan diku pada aksis roda maka gerakan dapat dilakukan sampai pada keterbatasan lingkup gerak sendi.

-Okupasi terapi : mengadakan evaluasi perawatan diri, melatih kemampuan gerak di tempat tidur sampai aktivitas yang komplek, mis : berjalan, mengendarai mobil.Model dari Performance Okupasi terapi meliputi :i. Produktifitas (productivity) : kegiatan yang dikerjakan individu yang memungkinkan seseorang dapat menghidupi dirinya, keluarga dan orang lain dengan cara menghasilkan barang atau jasa untuk menunjang kesehatan/ kesejahteraan. Contoh bertani, kerajinan, bertukang, berkebun dllii. Aktifitas Hidup sehari-hari (Activity of Daily Living) : kegiatan yang dikerjakan individu secara rutin untuk memelihara kesehatan dan kesejahteraan dalam lingkungannya. Contoh makan, minum, berpakaian, mandi dlliii. Mengisi waktu luang (leisure) : kegiatan yang dikerjakan untuk tujuan mendapatkan kesenangan, gembira, kepuasan atau selingan. Contoh nonton TV, bermain, baca koran, olahraga, mendengar musik dll.

-sosial medik : mengadakan evaluasi sosial, keadaan rumah, pekerjaan, pendidikan pasien, keadaan ekonomi, penyesuaian diri dengan masyarakat. Bila diperlukan.-psikolog : melakukan evaluasi psikologis, mis: reaksi terhadap penurunan keadaan fisiologisnya, kapasitas intelek, penyesuaian dengan lingkungan sekitarnya. Bila diperlukan.

4) Waktu perkiraan penyembuhan: Penyembuhan terjadi kurang lebih selama 6-12 bulan, di mana lingkup gerak sendi akan meningkat dan akhir bulan ke 18 hanya sedikit terjadi keterbatasan gerak sendi bahu.

BAB IIIPENUTUPFrozen shoulder merupakan suatu kelainan muskuloskletal yang terjadi akibat inflamasi sendi bahu. Frozen shoulder menyebabkan penderitanya sulit melakukan aktifitas sehari-hari akibat nyeri yang timbul saat menggerakan sendi bahu sehingga pergerkan menjadi terbatas. Penatalaksanaan untuk penyakit ini adalah pemberian analgesic, NSAID, atau kortikosteroid, menjalaini fisioterapi, atau pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

Alex Moroz, MD, FACP. 2014. Physical Therapy. http://www.merckmanuals.com/home/fundamentals/rehabilitation/physical_therapy_pt.html. diakses 18 april 2015

Apley, A. Graham & Solomon, Louis. 1993. Buku Ajar Orthopedi dan Fraktur Sistem Apley. 7th ed. Jakarta : Widya Medika.

Braunwald E, Fauci AS, et al. Degenerative Joint Disease. In : Harrisons Manual of Medicine 15th Ed. Boston: McGraw-Hill, 2003. P748-49.

Cluett, Jonathan. 2014. Frozen Shoulder. www.ortopedics.about.com/frozenshoulder/a/ frozenshoulder.htm diakses 18 april 2015

Departemen Kesehatan RI. 2006. Panduan Umum Pemberdayan Masyarakat Dalam Bidang Kesehatan. Jakarta : Depkes RI

Frontera, Walter; Silver, Julie& Rizzo, Thomas. 2007. Essensials of Physical Medicine and Rehabilitation. Saunders

Hand,G; Athanasou,N; Matthews & Carr,A. 2007. The Pathology of Frozen Shoulder J Bone Joint Surg. Vol.89-B,No.7,july 2007

Ho, Chung-Yee; Sole, Gisela & Munn, Joanne. 2009. The effectiveness of manual therapy in the management of musculoskeletal disorders of the shoulder: A systematic review. Journal of Manual Therapy volume 14, issue 5, pages 463-474

Kapanji. 2007. The Psysiologi of The Joints Volume I.Chruchill LivingstoneKomi PV, Viitasalo JT, Rauramaa R, et al. 2006. Effect of isometric strength training of mechanical, electrical, and metabolic aspects of muscle function.European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology. http://www.healthline.com/natstandardcontent/alt-isotonic-muscle-training#1. diakses 18 april 2015

Kuntono, H.P. 2004. Aspek Fisioterapi Syndrome Nyeri Bahu. Surakarta

Mayo Clinic. 2007. Frozen Shoulder.

Miller, Alan; Heckert, Kimberly Dicuccio & Davis, Brian A. 2009. The 3-Minute Musculoskeletal and Peripheral Nerve Exam. New York : Demos medical

Mudatsir, Styatibi. 2007. Terapi Masipulasi Ekstremitas, Pelatihan Manual Terapi. Surakarta

Sandor, Rick & Brone, Scott .2000. Exercising The Frozen Shoulder. www.Physsportmed.org/doi/10.3810/psm.2000.09.1222 diakses 18 april 2015

Sandor, Rick .2000. Adhesive Capsulitis:Optimal treatment of Frozen Shoulder. www.Physsportmed.org/doi/10.3810/psm.2000.09.1200 diakses 18 april 2015

Sianturi, Goldfried. 2003. Studi Komparatif Injeksi dan Oral Triamcinolone Acetonide pada Sindroma Frozen Shoulder di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Tesis Undip Semarang.

Sidharta. P. 2008.Sakit Neuromuskular.Edisi ke 2. PT. Dian Rakyat, hal 99

Sun, KO; Chan, KC; Io, SL & Fong DYT. 2001. Acupuncture for Frozen Shoulder. Hongkong Medical Journal 2001;7 (4): 381- 91Vora, Pinakin. 2010. Study of Coservative Management of Frozen Shoulder. NJIRM 2010;Vol. 1(1). Jan-March

Widmer, Benjamin. 2011. Frozen Shoulder. www.orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00071 diakses 18 april 2015`.

34