I

I. PENDAHULUAN

Emboli air ketuban adalah masuknya air ketuban bersama materinya ke dalam sirkulasi ibu. Peristiwa ini jarang terjadi, tetapi merupakan komplikasi obstetri yang sangat serius. 1/3 penderita mati pada jam pertama dan selebihnya masuk ke episode berikutnya dimana terjadi kelainan pembekuan darah yang dikenal sebagai Disseminated Intravasculaer Coagulation ( DIC ).1

Meyer ( 1926 ) melaporkan untuk pertama kali yang menyebabkan kematian seorang ibu berusia 21 tahun, Lushbaugh dan Steiner ( 1942 ) melukiskan secara terperinci keadaan ini dengan suato dokumentasi secara serial. Menurut Albrectsen (1964) kekerapan peristiwa ini 1 diantara 37.000 persalinan, sedangkan di Indonesia laporan mengenai kasus ini sangat kurang. Amiroeddin melaporkan kematian ibu yang diduga disebabkan oleh emboli air ketuban sekitar 12,12%.1

Diagnosis pasti emboli air ketuban ialah dengan otopsi sehingga para sarjana sepakat untuk menegakkan diagnosis berdasarkan atas adanya dugaan kuat telah terjadi emboli ini dan manifestai kliniknya.1,2,4,5

Penulisan referat ini bertujuan untuk mengenal lebih dini emboli air ketuban dan penatalaksanaanya.

II. KOMPOSISI AIR KETUBAN

Komposisi dan jumlah air ketuban berubah sesuai bertambahnya umur kehamilan. Volume air ketuban meningkat dari 50 ml pada umur kehamilan 12 minggu menjadi 1000 ml pada 38 minggu, sessudah itu menurun kembali. Sampai pertengahan kehamilan pada dasarnya komposisi cairan ini sama dengan plasma ibu kecuali kadar protein yang jauh lebih rendah. Semakian bertambhanya umur kehamilan cairan ketuban mengandung fosfolipid, sel-sel janin yang deskuamasi, lanugo, verniks kaseosa. Proses urinasi ( kencing ), menelan dan pernafasan memegang peranan penting dalam menentukan volume air ketuban.1,2,3

Berapa jumlah air ketuban yang masuk ke dalam sirkulasi dan menimbulkan menifestasi klinik tidak diketahui.

Elekrolit Na, K, Ca, Mg, Fe, PO4, Cl, S, Mn, Zn

Nitrogen Asam amino, urea, asam urat, kreatinin, protein-protein

Lemak Asam lemak, fosfolipid, kolesterol

Prostaglandin E1, E2, F12, F22

Glukosa,vitamin,enzim,hormon

Elemen berasal dari fetus Skuama epitel, rambut lanugo, vernik kaseosa, mekonium, musin

PH 6,9 7,15

Tabel 1: komposisi air ketuban dikutip dari Sjahruddin C.1III. FAKTOR PREDISPOSISI

Emboli air ketuban kebanyakan terjadi pada multipara tua dengan bayi besar dan penggunaan stimulan uterus. Faktor predisposisi antara lain: 11. kontraksi uterus hipertonik

2. multigravida

3. bayi besar

4. plasenta previa

5. induksi persalinan dengan uterotonik

6. trauma persalinan

7. penggunaan alat dalam rahim

8. adanya mekonium dalam air ketuban

9. Induksi abortus, paling sering yang dilakukan setelah minggu ke-20

IV. PATOFISIOLOGI

Tiga faktor utama yang menyebabkan masuknya air ketuban ke dalam sirkulasi ibu adalah: 11. Robekan amnion dan korion.

2. Terbukanya vena ibu baik melalui vena-vena endoserviks, sinus venosus subplasenta atau akibat laserasi segmen bawah uterus.

3. Tekanan yang mendesak masuknya air ketuban ke dalam sirkulasi ibu.

Gejala yang ditimbulkan selanjutnya tergantung besarnya sumbatan pada arteri pulmonalis.

A. Efek terhadap paru

Pada obstruksi arteri pulmonalis yang besar terjadi penurunan tiba-tiba tekanan atrium kiri dan curah jantung mengakibatkan kolaps kardiovaskuler sampai henti jantung. Pada obstruksi sebagian akan menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis sehingga terjadi hambatan aliran darah adri ventrikel kanan yang berakhir dengan kegagalan jantung kanan dan korpulmonale akut.

Disamping itu penggantian darah dalam arteri pulmonalis dengan air ketuban menyebabkan anoksia berat yang tampak dalam gejala sianosis, takipne, kejang-kejang dan penurunan kesadaran. Adanya edema paru dengan frothy sputum dan tidak adanya nyeri dada akan lebih mencurigakan ke arah emboli air ketuban.1,2,4,5,6,7B. Efek terhadap vaskuler

Terjadinya pembekuan intravaskuler dapat primer karena emboli air ketuban atau sekunder mengikuti syok akibat emboli air ketuban. Penderita masuk pada episode ini bila emboli yang terjadi kecil sehingga tidak cukup menyebabkan kolaps kardivaskuler atau terdapatnya foramen ovale persisten.

Pembentukan fibrin, trombus, pemakaian faktor-faktor bekuan memberikan gejala pembekuan intra vaskuler dan perdarahan yang dikenal sebagai disseminated intravasculer coagulation ( DIC ). Pemakaian faktor-faktor bekuan seperti protrombin, proakselerin, globulin antihemolitik, fibrinogen dan trombosit membentuk fibrin.

Terbentuknya fibrin memaksa perubahan plasminogen menjadi plasmin untuk dipecah menjadi fibrin degradation product ( FDP ).1,5

INCLUDEPICTURE "http://www.drugtopics.com/be_core/content/journals/g/data/2000/0100/screen/g1a05303.jpg" \* MERGEFORMATINET

C. Efek terhadap organ lain

Efek terhadap organ lain disebabkan hipoperfusi akibat hipotensi berat / syok yang mengikuti emboli air ketuban.

Gagal ginjal aut ( GGA ) dapat terjadi pada penderita yang tetap hidup sesudah 1 jam disebabkan hipotensi yang lama.1V. DIAGNOSIS

Diagnosis pasti emboli air ektuban adalah dengan melakukan otopsi. Pada otopsi didapatkan adanya materi berupa rambut lanugo, vernik kaseosa, mekonium dalam paru atau sirkulasi maternal dan jantung bagian kanan.1,2,4,5,8,9

Diagnosis selalu sulit ditegakkan bila penderita tidak meninggal, penolong persalinan dituntut untuk mengenal secara cepat dan tepat gejala-gejala suatu emboli air ketuban. Beberapa sarjana sepakat bahwa diagnosis emboli air ketuban ditegakkan atas dasar adanya dugaan kuat telah terjadi suatu emboli air ketuban dengan melihat gejala-gejala klinik. Courtney ( 1974 ) mengemukakan lima cardinal sign : 11. Terjadi suatu gangguan pernafasan

2. Sianosis

3. Kolaps kardiovaskuler

4. Perdarahan

5. Koma

Kepustakaan lain menyebutkan bila terdapat gejala trias yang terdiri dari: dispnue, sianosis, tiba-tiba penderita syok yang terjadi pada saat persalinan berlangsung atau segera sesudah persalinan disertai perdarahan pervaginam post partum yang banyak diikuti gangguan pembekuan darah maka diagnosis suatu emboli air ketuban dapat ditegakkan.1,2,6,9

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah foto toraks untuk melihat adanya infiltrasi perihiler, sedangkan elektrokardografi didapati adanya right heart strain.

Gejala-gejala lain yang dapat ditemui adalah frothy sputum ( dahak berbuih bercampur darah ), kejang-kejang, gelisah, batuk-batuk dan muntah. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan ialah yang berhubungan dengan pembekuan darah, trombosit, fibrinogen dan darah lengkap. Sebagai diagnosis banding harus dipikirkan kemungkinan-kemungkinan seperti yang diperlihatkan pada tabel 1 :