BAB IPENDAHULUAN

Diare merupakan masalah kesehatan terutama pada balita baik di tingkat global, regional maupun nasional. Pada tingkat global, diare menyebabkan 16% kematian, sedikit lebih rendah dibandingkan dengan pneumonia, sedangkan pada tingkat regional (negara berkembang), diare menyumbang sekitar 18% kematian balita dari 3.070 juta balita1,2. Di Indonesia berdasarkan hasil survei Program Pemberantasan (P2) Diare di Indonesia menyebutkan bahwa angka kesakitan diare di Indonesia pada tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk dengan episode diare balita adalah 1,0-1,5 kali per tahun. Tahun 2003 angka kesakitan penyakit ini meningkat menjadi 374 per penduduk dan merupakan penyakit dengan frekuensi KLB (Kejadian Luar Biasa) kedua tertinggi setelah DBD (Demam Berdarah Dengue) 2. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007, diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2% pada anak usia 1-4 tahun, lebih tinggi dibanding pneumonia yaitu sebesar 15,5%3. Hal ini tentu menjadi masalah yang serius untuk Indonesia dalam rangka mencapai tujuan keempat dari pembangunan milenium (Millenium Development Goals/MDGs) yaitu menurunkan angka kematian bayi menjadi 2/3 dalam kurun waktu 25 tahun (1990-2015) 1,3. Mengingat tingginya angka kesakitan dan kematian disebabkan diare, World Health Association (WHO) mengeluarkan pedoman tatalaksana diare. Penggunaan cairan rehidrasi oral (CRO) sebagai terapi dan pencegahan dehidrasi, serta suplementasi zinc diharapkan dapat mengurangi angka kematian akibat diare1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah mengeluarkan pedoman yang mencakup aspek yang lebih luas, dikenal dengan LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare). Lima langkah untuk menuntaskan diare yaitu rehidrasi, suplementasi zinc, dukungan nutrisi, pemberian antibiotik selektif, dan edukasi. Akan tetapi menurut data WHO, hanya sekitar 39% anak dengan diare di negara berkembang yang mendapat pengobatan sesuai rekomendasi WHO. Di Indonesia, data tatalaksana diare sesuai rekomendasi WHO sangat terbatas1,3.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diare Organisasi kesehatan dunia (WHO) mendefinisikan diare sebagai kejadian buang air besar dengan konsistensi lebih cair dari biasanya, dengan frekuensi 3 kali atau lebih selama 1 hari atau lebih. Definisi ini lebih menekankan pada konsistensi tinja daripada frekuensinya. Jika frekuensi BAB meningkat namun konsistensi tinja padat, maka tidak disebut sebagai diare2. Bayi yang menerima ASI eksklusif sering mempunyai tinja yang agak cair, atau seperti pasta; hal ini juga tidak disebut diare. Ibu biasanya mengetahui kapan anak mereka terkena diare dan dapat menjadi sumber diagnosis kerja yang penting. Diare menyerang anak pada tahun-tahun pertama kehidupannya. Insidensi diare tertinggi pada anak di bawah umur 2 tahun, dan akan menurun seiring bertambahnya usia1,2-7.

2.2. KlasifikasiKlasifikasi diare berdasarkan lama waktu diare terdiri dari2,4,10 : 1. Diare akut Diare akut yaitu buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dan konsistensi tinja yang lembek atau cair dan bersifat mendadak datangnya dan berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. 2. Diare persisten Episode diare yang diperkirakan penyebabnya adalah infeksi dan mulainya sebagai diare akut teteapi berakhir lebih dari 14 hari, kondisi ini menyebabkan malnutrisi dan berisiko tinggi menyebabkan kematian.3. Diare kronikDiare kronis sebagai suatu episode diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi.

1. 2. 2.1. 2.2. 2.3. EtiologiEtiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu1,2,4-10: 1. Faktor Infeksi a. Infeksi enteral Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi parenteral ini meliputi: Infeksi virus: Enteroovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain. Diare cair pada anak sebagian besar disebabkan oleh infeksi rotavirus, V. cholera dan E.coli dan diare cair akut pada anak di bawah lima tahun paling banyak disebabkan oleh infeksi rotavirus. Infeksi bakteri: Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya. Bakteri-bakteri ini merupakan beberapa contoh bakteri patogen yang menyebabkan epidemi diare pada anak. Diare berdarah paling sering disebabkan oleh Shigela. Kolera merupakan salah satu contoh kasus epidemik dan sering diidentikkan dengan penyebabkan kematian utama pada anak. Namun sebagian besar kejadian diare yang disebabkan oleh kolera terjadi pada dewasa dan anak dengan usia yang lebih besar. Infestasi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis), jamur (candida albicans). b. Infeksi parenteral Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis Media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun. 2. Faktor Malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktrosa.b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein 3. Faktor makanan: makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

2.4. Cara penularanCara penularan diare umumnya melalui fekal-oral dengan mekanisme berikut 2,4-10:1. Melalui air yang merupakan media penularan utama. Diare dapat terjadi bila seseorang menggunakan air minum yang sudah tercemar, baik tercemar dari sumbernya, tercemar selama perjalanan sampai ke rumah-rumah, atau tercemar pada saat disimpan di rumah. Pencemaran di rumah terjadi bila tempat penyimpanan tidak tertutup atau apabila tangan yang tercemar menyentuh air pada saat mengambil air dari tempat penyimpanan.2. Melalui tinja terinfeksi. Tinja yang sudah terinfeksi mengandung virus atau bakteri dalam jumlah besar. Bila tinja tersebut dihinggapi oleh binatang dan kemudian binatang tersebut hinggap di makanan, maka makanan itu dapat menularkan diare ke orang yang memakan.3. Kontak langsung tangan dengan penderita.

2.5. Faktor risikoDiare dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain umur, gizi, sosial ekonomi, lingkungan, dan perilaku 2,4-8,10.1. Faktor umurSebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI (MP-ASI). Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.2. Faktor giziSelama diare, penurunan asupan makanan dan penyerapan nutrisi dan peningkatan kebutuhan nutrisi, sering secara bersama-sama menyebabkan penurunan berat badan, dan berlanjut ke gagal tumbuh. Gangguan gizi tersebut dapat menyebabkan diare menjadi lebih parah, lebih lama dan lebih sering terjadi dibandingkan dengan kejadian diare pada anak yang tidak menderita gangguan gizi. Episode diare yang dialami anak juga makin banyak pada anak dengan gizi buruk.3. Faktor sosial ekonomiKebanyakan anak yang mudah menderita berasal dari keluarga besar dengan daya beli yang rendah, kondisi rumah yang buruk, tidak mempunyai pe-nyediaan air bersih yang memenuhi persyaratan kesehatan, pendidikan orang-tuanya yang rendah dan sikap serta kebiasaan yang tidak menguntungkan.

4. Faktor lingkunganKesehatan lingkungan hidup di Indonesia masih merupakan masalah utama dalam usaha peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Besarnya masalah kesehatan lingkungan hidup berpengaruh terhadap terjadinya penyakit infeksi, termasuk diare. Masalah kesehatan lingkungan hidup ini meliputi: kurangnya penyediaan air minum yang bersih dan memenuhi persyaratan kesehatan, kurangnya pembuangan kotoran yang sehat, keadaan rumah yang tidak sehat, usaha higiene dan sanitasi makanan yang belum menyeluruh, banyaknya faktor penyakit, belum ditanganinya higiene dan sanitasi industri secara intensif, kurangnya usaha pengawasan dan pencegahan terhadap pencemaran ling-kungan, pembuangan limbah di daerah pemukiman yang kurang baik.5. Perilaku Faktor perilaku dapat mempengaruhi penyebaran kuman enterik serta meningkatkan atau mengurangi risiko terjadinya diare, perilaku yang dimaksud adalah sebagai berikut: Pemberian ASI eksklusifBayi yang tidak diberikan ASI secara eksklusif 6 bulan pertama kehidupan bayi akan lebih berisiko mengalami kesakitan dan kematian akibat diare karena ASI banyak mengandung zat-zat kekebalan terhadap infeksi.a. Penggunaan botol susuPemakaian botol susu yang tidak bersih akan meningkatkan risiko pencemaran kuman dan susu akan terkontaminasi oleh kuman dari botol. Kuman akan cepat berkembang bila susu tidak segera diminum. b. Kebiasaan cuci tanganKebiasaan yang berhubungan dengan keberhasilan perorangan yang penting dalam penularan diare adalah mencuci tangan. Mencuci tangan dengan sabun, terutama sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyuapi anak, dan sesudah makan, mempunyai dampak dalam kejadian diare.c. Kebiasaan membuang tinjaMembuang tinja (termasuk tinja bayi) harus dilakukan secara bersih dan benar. Tinja bayi dapat pula menularkan penyakit pada anak-anak dan orang tuanya.d. Penggunaan air minumAir mungkin sudah tercemar dari sumbernya atau pada saat disimpan di rumah. Pencemaran di rumah dapat terjadi apabila tempat penyimpanan tidak tertutup atau tangan yang tercemar menyentuh air pada saat mengambil air dari tempat penyimpanan.

e. Menggunakan jambanPenggunaan jamban mempunyai dampak yang besar dalam penularan risiko terhadap penyakit diare. Keluarga yang tidak mempunyai jamban, sebaiknya membuat jamban dan keluarga harus buang air besar di jamban. Bila tidak mampu untuk mempunyai jamban, sebaiknya jangan membiarkan anak-anak untuk pergi ke tempat buang air besar, hendaknya tempat untuk buang air besar jauh dari rumah, jalan setapak, tempat bermain anak-anak, dan harus berjarak kurang lebih 10 meter dari sumber air.f. Pemberian imunisasi campakDiare sering timbul menyertai campak, sehingga pemberian imunisasi campak juga dapat mencegah diare. Diare sering terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang menderita campak, hal ini sebagai akibat dari penurunan kekebalan tubuh penderita.1. 1.1. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3.

2.6. PatofisiologiSecara umum diare disebabkan oleh dua hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi. Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling tumpang tindih. Menurut mekanismenya, dikenal diare akibat gangguan absorbsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorbsi. Diare ini dapat terjadi akibat kelainan di usus halus, mengakibatkan absorbsi menurun atau sekresi yang bertambah, namun jika fungsi usus halus normal, diare dapat terjadi akibat absorbsi di kolon menurun atau sekresi di kolon meningkat. Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi, dan imunologi 2,4-8,10.1. Gangguan absorpsiAdanya bahan yang tidak diserap menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmosis antara lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejunum sehingga air akan banyak terkumpul dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na normal. Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh sebab ada bahan yang tidak dapat diserap di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon, sehingga terjadi diare.

2. Gangguan sekresi Akibat adanya rangsangan yang menstimulasi sekresi lumen, misalnya toksin bakteri, maka akan terjadi peningkatan air ke rongga usus sehingga usus menjadi penuh dan terjadi diare. Toksin penyebab diare terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP atau Ca++ yang selanjutnya mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosfolirasi membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion yang menyebabkan Cl- di kripta keluar, selain itu terjadi peningkatan pompa natrium sehingga natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl-.3. Gangguan motilitasHiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya apabila peristaltik menurun akan menyebabkan bakteri tumbuh berlebihan yang kemudian menyebabkan diare. 4. Diare inflamasiProses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfe menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan seringkali sel darah merah serta sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik. Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction, menginduksi sekresi cairan dan elektroit, dan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorpsi. Pengaruh tersebut menyebabkan hipersekresi klorida yang akan diikuti natrium dan air.5. Diare terkait imunologiDiare terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I, III dan IV dimana terjadi pelepasan mediator pada ketiga reaksi hipersensitivitas tersebut. Mediator yang dilepaskan akan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang akibat kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida diikuti oleh natirum dan air.

2.6.1. 2.7. Manifestasi Klinis dan DiagnosisInfeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. 2,4-8,10Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat. 2,4-8,10 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpenunjang. 4-8,101. AnamnesisPada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada / tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah: volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6 8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya : ubun- ubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah. Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.

Gambar. 2.1. Cara menilai turgor kulit3. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut : Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika. Tinja : Pemeriksaan makroskopik: Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E. histolytica, B. coli dan T. trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E. Histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides.

Pemeriksaan mikroskopik: Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC, C. difficile, Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Leukosit yang ditemukan pada umumnya adalah leukosit PMN, kecuali pada S. typhii leukosit mononuklear. Tidak semua penderita kolitis terdapat leukosit pada tinjanya, pasien yang terinfeksi dengan E. histolytica pada umumnya leukosit pada tinja minimal. Parasit yang menyebabkan diare pada umumnya tidak memproduksi lekosit dalam jumlah banyak. Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali terdapat riwayat baru saja bepergian kedaerah resiko tinggi, kultur tinja negatif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien immunocompromised.

1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 2.8. Tata Laksana1. Prinsip Tatalaksana DiareDepartemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit. Lima pilar tersebut sering disingkat dengan LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare).Gambar. 2.2. Lima langkah tuntaskan diare

a. Rehidrasi.Oralit merupakan campuran garam elektrolit, seperti natrium klorida (NaCl), kalium klorida (KCl), dan trisodium sitrat hidrat, serta glukosa anhidrat. Oralit diberikan untuk mengganti cairan dan elektrolit dalam tubuh yang terbuang saat diare. Karena oralit formula lama biasanya menyebabkan mual dan muntah, sehingga ibu enggan memberikan kepada anaknya sekarang sudah ada oralit formula baru, sehingga sekarang rehidrasi dilakukan dengan menggunakan oralit baru. Perbedaan kedua oralit ini terdapat pada tingkat osmolaritas. Osmolaritas oralit baru lebih rendah yaitu 245 mmol/l dibanding total osmolaritas oralit lama yaitu 331 mmol/l. No.Oralit lama (WHO/UNICEF 1978)Oralit formula baru (WHO/UNICEF 2004)

1.NaCl : 3.5 gNaCl : 2.6 g

2.NaHCO3: 2.5 gNa Citrate: 2.9 g

3.KCl : 1.5 gKCl : 1.5 g

4.Glucose : 20 gGlucose : 13.5 g

Osmolar. 331 mmol/lOsmolar. 245 mmol/l

No.Oralit lama (WHO/UNICEF 1978)Oralit formula baru (WHO/UNICEF 2004)

Dengan Osmolaritas

1.Na+ : 90 mEq/lNa+ : 75 mEq/l

2.K+ : 20 mEq/lK+ : 20 mEq/l

3.HCO3 : 30 mEq/lCitrate : 10 mmol/l

4.Cl- : 80 mEq/lCl- : 65 mEq/l

5.Glucose : 111 mmol/lGlucose : 75 mmol/l

Osmolar. 331 mmol/lOsmolar. 245 mmol/l

Walaupun air sangat penting untuk mencegah dehidrasi, air minum tidak mengandung garam elektrolit yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan elektrolit dalam tubuh sehingga lebih diutamakan oralit. Campuran glukosa dan garam yang terkandung dalam oralit dapat diserap dengan baik oleh usus penderita diare. Pemberian oralit harus segera bila anak diare, sampai diare berhenti.

Ada beberapa keunggulan oralit formula baru. Penelitan menunjukkan bahwa oralit formula baru mampu:a. Mengurangi volume tinja hingga 25%b. Mengurangi mual-muntah hingga 30%c. Mengurangi secara bermakna pemberian cairan melalui intravena.Ketentuan pembuatan larutan oralit adalah sebagai berikut:a. Melarutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 200 cc air matang,b. Memberikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar dengan ketentuan untuk anak berumur kurang dari 2 tahun diberikan 50-100 ml setiap kali buang air besar, sedangkan untuk anak 2 tahun atau lebih diberikan 100-200 ml tiap kali buang air besar.c. Bila dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, sisa larutan harus dibuang. Gambar. 2.3. Cara pembuatan larutan oralit.b. Zinc.Zinc merupakan salah satu zat gizi mikro yang penting untuk kesehatan dan pertumbuhan anak. Zinc yang ada dalam tubuh akan menurun dalam jumlah besar ketika anak mengalami diare. Untuk menggantikan zinc yang hilang selama diare, anak dapat diberikan zinc yang akan membantu penyembuhan diare serta menjaga agar anak tetap sehat.

Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF menandatangani kebijakan bersama dalam hal pengobatan diare yaitu pemberian oralit dan Zinc selama 10-14 hari. Hal ini didasarkan pada penelitian selama 20 tahun (1980-2003) yang menunjukkan bahwa pengobatan diare dengan pemberian oralit disertai zinc lebih efektif dan terbukti menurunkan angka kematian akibat diare pada anak-anak sampai 40%.Pada saat diare, anak akan kehilangan zinc dalam tubuhnya. Pemberian Zinc mampu menggantikan kandungan Zinc alami tubuh yang hilang tersebut dan mempercepat penyembuhan diare. Zinc juga meningkatkan sistem kekebalan tubuh sehingga dapat mencegah risiko terulangnya diare selama 2-3 bulan setelah anak sembuh dari diare. Berdasarkan studi WHO selama lebih dari 18 tahun, manfaat zinc sebagai pengobatan diare adalah mengurangi :1. Prevalensi diare sebesar 34%; 2. Insidens pneumonia sebesar 26%;3. Durasi diare akut sebesar 20%;4. Durasi diare persisten sebesar 24%;5. Kegagalan terapi atau kematian akibat diare persisten sebesar 42%.Kemampuan zinc untuk mencegah diare terkait dengan kemampuannya meningkatkan sistem kekebalan tubuh. Zinc merupakan mineral penting bagi tubuh. Lebih 300 enzim dalam tubuh yang bergantung pada zinc. Zinc juga dibutuhkan oleh berbagai organ tubuh, seperti kulit dan mukosa saluran cerna. Semua yang berperan dalam fungsi imun, membutuhkan zinc. Jika zinc diberikan pada anak yang sistim kekebalannya belum berkembang baik, dapat meningkatkan sistim kekebalan dan melindungi anak dari penyakit infeksi. Itulah sebabnya mengapa anak yang diberi zinc (diberikan sesuai dosis) selama 10 hari berturut - turut berisiko lebih kecil untuk terkena penyakit infeksi, diare dan pneumonia.Zinc diberikan satu kali sehari selama 10 hari berturut-turut. Pemberian zinc harus tetap dilanjutkan meskipun diare sudah berhenti. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan ketahanan tubuh terhadap kemungkinan berulangnya diare pada 2 3 bulan ke depan. Obat Zinc merupakan tablet dispersible yang larut dalam waktu sekitar 30 detik. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sebagai berikut:a. Balita umur < 6 bulan: 1/2 tablet (10 mg)/ harib. Balita umur 6 bulan: 1 tablet (20 mg)/ hariObat Zinc yang tersedia di Puskesmas baru berupa tablet dispersible. Saat ini perusahaan farmasi juga telah memproduksi dalam bentuk sirup dan serbuk dalam sachet. Zinc diberikan dengan cara dilarutkan dalam satu sendok air matang atau ASI. Untuk anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah. Zinc aman dikonsumsi bersamaan dengan oralit. Zinc diberikan satu kali sehari sampai semua tablet habis (selama 10 hari) sedangkan oralit diberikan setiap kali anak buang air besar sampai diare berhenti.Pemberian zinc selama 10 hari terbukti membantu memperbaiki mucosa usus yang rusak dan meningkatkan fungsi kekebalan tubuh secara keseluruhan. Efek samping zinc sangat jarang dilaporkan. Kalaupun ada, biasanya hanya muntah. Namun, pemberian zinc dalam dosis sebanyak 10-20 mg sesuai usia seperti dosis yang dianjurkan seharusnya tidak akan menyebabkan muntah. Zinc yang dilarutkan dengan baik akan menyamarkan rasa metalik dari zinc.c. ASI dan makanan tetap diteruskan.Jika anak masih mendapatkan ASI, maka teruskan pemberian ASI sebanyak dia mau. Karena ASI bukanlah penyebab diare dan ASI justru dapat mencegah diare sehingga bayi dibawah 6 bulan sebaiknya hanya mendapat ASI untuk mencegah diare dan meningkatkan sistim imunitas tubuh bayi. Jadi, jika anak mau lebih banyak dari biasanya itu akan lebih baik. Biarkan dia minum sebanyak dan selama dia mau. Pemberiannya makanan disesuaikan dengan umur anak dan dengan menu yang sama pada waktu anak sehat. Anak harus diberi makan seperti biasa dengan frekuensi lebih sering. Lakukan ini sampai dua minggu setelah anak berhenti diare. Jangan batasi makanan anak jika ia mau lebih banyak, karena lebih banyak makanan akan membantu mempercepat penyembuhan, pemulihan dan mencegah malnutrisi.Untuk anak yang berusia kurang dari 2 tahun, anjurkan untuk mulai mengurangi susu formula dan menggantinya dengan ASI. Untuk anak yang berusia lebih dari 2 tahun, teruskan pemberian susu formula. Ingatkan ibu untuk memastikan anaknya mendapat oralit dan air matang.d. Antibiotik selektif.Selain bahaya resistensi kuman, pemberian antibiotik yang tidak tepat bisa membunuh flora normal yang justru dibutuhkan tubuh. Antibiotik juga dapat memberikan efek negatif seperti memperburuk diare (antibiotics induced diarrhea). Efek samping dari penggunaan antibiotik yang tidak rasional adalah timbulnya gangguan fungsi ginjal, hati dan diare yang disebabkan oleh antibiotik. Hal ini juga akan mengeluarkan biaya pengobatan yang seharusnya tidak diperlukan.

e. Nasihat kepada orang tuaBerikan nasihat dan cek pemahaman ibu/pengasuh tentang cara pemberian Oralit, Zinc, ASI/makanan dan tanda-tanda untuk segera membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak:- Buang air besar cair lebih sering- Muntah berulang-ulang- Mengalami rasa haus yang nyata- Makan atau minum sedikit- Demam- Tinjanya berdarah- Tidak membaik dalam 3 hari.Ketika terkena diare, tubuh akan memberikan reaksi berupa peningkatan motilitas atau pergerakan usus untuk mengeluarkan kotoran atau racun. Perut akan terasa banyak gerakan dan berbunyi. Anti diare dapat menghambat gerakan itu sehingga kotoran yang seharusnya dikeluarkan, justru dihambat keluar. Hal ini menyebabkan bakteri tumbuh di dalam usus yang justru dapat memperburuk kondisi pasien. Selain itu anti diare dapat menyebabkan komplikasi yang disebut prolapsus pada usus (terlipat/terjepit). Kondisi ini berbahaya karena memerlukan tindakan operasi. Oleh karena itu anti diare seharusnya tidak boleh diberikan.Probiotik adalah mikroorganisme hidup sebagai suplemen makanan yang memberikan pengaruh pada pejamu dengan memperbaiki keseimbangan mikroorganisme usus. Strain yang digunakan sebagai probiotik biasanya dipilih dari flora komersial. Lactobacillus atau bifidobacterium adalah mikro organisme yang paling banyak digunakan dan telah sejak lama digunakan sebagai probiotik. Berdasarkan WHO, probiotik mungkin bermanfaat untuk AAD (Antibiotic Associated Diarrhea), tetapi karena kurangnya bukti ilmiah dari studi yang dilakukan pada kelompok masyarakat, maka WHO belum merekomendasikan probiotik sebagai bagian dari tatalaksana pengobatan diare. Secara statistik, probiotik memberikan efek signifikan pada AAD sebanyak 0.48% (95% CI 0.35 - 0.65), tetapi tidak memberikan efek signifikan untuk travellers diare yaitu 0.92 (95% CI 0.79 - 1.06) dan juga tidak memberikan efek signifikan pada community-based diarrhea. Harus diperhitungkan juga biaya dalam pemberian pengobatan tambahan probiotik. Probiotik memiliki banyak manfaat, meskipun belum direkomendasikan; pemberian probiotik tidak mengurangi intensitas diare, tetapi hanya akan mengurangi kejadian diare. Probiotik akan meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik dalam lumen saluran cerna, sehingga akan terjadi persaingan tempat reseptor permukaan usus, produksi bahanbahan antibiotik, peningkatan pertahanan imun inang (efek adjuvan, peningkatan produksi IgA polimerik, stimulasi sitokin) dan kompetisi dengan patogen untuk nutrisi luminal.1. Prosedur Tatalaksana Diarea. Penilaian klinis Tabel. 2.1. Penilaian Derajat Dehidrasi (Buku Saku Lintas Diare, 2011)PENILAIANABC

BILA TERDAPAT 2 TANDA ATAU LEBIH

1.LIHAT:Keadaan UmumMataRasa HausBaik, sadarNormalMinum biasa, tidak hausGelisah, rewelCekungHaus, ingin minum banyak

Lesu, lunglai atau tidak sadarSangat cekung dan keringMalas minum/tidak bisa minum

2.PERIKSA:Turgor KulitKembali cepat Kembali lambatKembali sangat lambat

3.DERAJATDEHIDRASITanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan/sedang(dehidrasi tidak berat)Dehidrasi berat

4.RENCANAPENGOBATAN Rencana Terapi A Rencana Terapi BRencana Terapi C

b. Rencana terapi Rencana pengobatan diare dibagi menjadi tiga (3) berdasarkan derajat dehidrasi yang dialami oleh balita1. Rencana Terapi A, jika penderita diare tidak mengalami dehidrasi2. Rencana Terapi B, jika penderita diare mengalami dehidrasi ringan/sedang3. Rencana Terapi C, jika penderita diare mengalami dehidrasi berat.

A

Diare tanpa dehidrasi

Bila terdapat dua tanda atau lebihKeadaan Umum baik, sadarMata tidak cekungMinum biasa, tidak hausCubitan kulit perut/turgor kembali segera

RENCANA TERAPI AUNTUK TERAPI DIARE TANPA DEHIDRASIMENERANGKAN 5 LANGKAH TERAPI DIARE DI RUMAH1. BERI CAIRAN LEBIH BANYAK DARI BIASANYA Teruskan ASI lebih sering dan lebih lama Anak yang mendapat ASI eksklusif, beri ORALIT atau air matang sebagai tambahan Anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri susu yang biasa diminum dan ORALIT atau cairan rumah tanggasebagai tambahan (kuah sayur, air tajin, air matang, dsb) Beri ORALIT sampai diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan dilanjutkan sedikit demi sedikit- Umur < 1 tahun diberi 50-100 ml setiap kali berak- Umur > 1 tahun diberi 100-200 ml setiap kali berak Anak harus diberi 6 bungkus ORALIT (200 ml) di rumah bila:- Telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C- Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan jika diare memburuk Ajari ibu cara mencampur dan memberikan ORALIT2. BERI OBAT ZINCBeri ZINC 10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti. Dapat diberikan dengan cara dikunyah atau dilarutkandalam 1 sendok air matang atau ASI Umur < 6 bulan diberi 10 mg (1/2 tablet) per hari Umur > 6 bulan diberi 20 mg (1 tablet) per hari3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI Beri makan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur setiap porsi makan Beri makanan kaya Kalium seperti buah segar, pisang, air kelapa hijau. Beri makan lebih sering dari biasanya dengan porsi lebih kecil (setiap 3-4 jam) Setelah diare berhenti, beri makanan yang sama dan makanan tambahan selama 2 minggu4. ANTIBIOTIK HANYA DIBERIKAN SESUAI INDIKASIMISAL: DISENTERI, KOLERA dll5. NASIHATI IBU/PENGASUHUntuk membawa anak kembali ke petugas kesehatan bila: Berak cair lebih sering Muntah berulang Sangat haus Makan dan minum sangat sedikit Timbul demam Berak berdarah Tidak membaik dalam 3 hari

2.8.1.

B

Diare dehidrasi Ringan/Sedang

Bila terdapat dua tanda atau lebihGelisah, rewelMata cekungIngin minum terus, ada rasa hausCubitan kulit pertu/turgor kembali lambat

RENCANA TERAPI BUNTUK TERAPI DIARE DEHIDRASI RINGAN/SEDANGJUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA DI SARANA KESEHATANORALIT yang diberikan = 75 ml x BERAT BADAN anak Bila BB tidak diketahui berikan ORALIT sesuai tabel di bawah ini:

Umur sampai< 4 bulan4-12 bulan12-24 bulan2-5 tahun

Berat Badan< 6 kg6-10 kg10-12 kg12-19 kg

Jumlah cairan200-400400-700700-900900-1400

Bila anak menginginkan lebih banyak ORALIT, berikanlah Bujuk ibu untuk meneruskan ASI Untuk bayi < 6 bulan, tunda pemberian makan selama 3 jam kecuali ASI dan ORALIT Beri obat ZINC selama 10 hari berturut-turutAMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT: Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan Berikan sedikit demi sedikit tapi sering dari gelas Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian ORALIT dan berikan air masak atau ASI Beri ORALIT sesuai Rencana Terapi A bila pembengkakan telah hilangSETELAH 3-4 JAM, NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN, KEMUDIAN PILIH RENCANA TERAPIA, B ATAU C UNTUK MELANJUTKAN TERAPI Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana Terapi A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing kemudianmengantuk dan tidur Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana Terapi B Anak mulai diberi makanan, susu dan sari buah Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana Terapi CBILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B Tunjukkan jumlah ORALIT yang harus dihabiskan dalam Terapi 3 jam di rumah Berikan ORALIT 6 bungkus untuk persediaan di rumah Jelaskan 5 langkah Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah

C

Diare dehidrasi berat Bila terdapat dua tanda atau lebihLesu, lunglai/tidak sadarMata cekungMalas minumCubitan kulit perut/turgor kembali sangat lambat > 2 dtk

RENCANA TERAPI CUNTUK TERAPI DIARE DEHIDRASI BERAT DI SARANA KESEHATANIkuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAK, teruskan ke bawah. Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100ml/kgBB cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer laktat tidak tersedia), sebagai berikut : Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan intravena Juga berikan oralit (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita menggunakan tabel penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B, atauC untuk melanjutkan terapi.Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV secepatnya?

Ya

Tidak

Kirim penderita untuk terapi intrevena. Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan.

YaApakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit)?

Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg) Nilailah penderita tiap 1-2jam : Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan Bila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi intravena Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuaiYaTidak

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Catatan : o Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralito Bila umur anak diatas 2 yahn dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar. Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau intravena

2.9. Pencegahan Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan dua cara, yakni mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare dan memperbaiki daya tahan tubuh pejamu2,4-8,10.1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare Kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-oral sehingga pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi:a. Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan.b. Penyiapan MP-ASI harus bersih dan penyimpanannya di tempat bersih dan tertutup.c. Penggunaan air bersih untuk minum, mencuci peralatan makan dan bahan makanan dan memasakd. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan.e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga.f. Membuang tinja bayi di jamban.2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu. Cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat mengurangi risiko diare antara lain: Memberi ASI paling tidak sampai anak berusia 2 tahun. Bayi yang diberi ASI lebih terlindungi dari infeksi, terutama diare, karena banyaknya komponen penting di dalam ASI. Menurut Shams, dkk. pemberian ASI akan menurunkan insiden diare karena adanya intestinal cell growth promoting factor, sehingga villi usus cepat mengalami penyembuhan setelah rusak karena diare. Selain itu, kolostrum kaya akan secretory IgA, laktooksidase, dan juga asam neuraaminik yang mempunyai sifat antibakterial terhadap E. coli dan Staphylococcus. Adanya laktoferin dan lyzosim yang merupakan komponen imunitas saluran cerna, serta faktor bifidus yang berfungsi menjaga keasaman flora usus dan menghambat pertumbuhan bakteri patogen juga sangat berpengaruh. Imunisasi campak. 3. Imunisasi Rotavirus11,12. Rotavirus adalah penyebab utama gastroenteritis pada anak-anak. Virus ini bertahan di lingkungan beberapa hari sampai beberapa minggu, sehingga dapat menyebabkan benda-benda yang berada di lingkungan (fomite) sebagai sumber penularan. Kebersihan dan sanitasi yang baik, termasuk ketersediaan pasokan air bersih, hanya menimbulkan sedikit efek dalam upaya mencegah penularan rotavirus. Karena itu, vaksinasi merupakan metode pencegahan yang paling efektif dan sangat diperlukan untuk mengontrol transmisi dan mencegah penyakit yang disebabkan oleh virus ini. Tujuan pemberian vaksin rotavirus adalah untuk memberikan tingkat perlindungan yang sama dengan perlindungan dari infeksi alami. Infeksi alamiah tidak memberikan kekebalan seumur hidup terhadap infeksi rotavirus dan penyakitnya ringan, tetapi mencegah timbulnya infeksi rotavirus yang berat berikutnya.Pertama kali WHO merekomendasikan imunisasi rotavirus secara rutin pada April 2009. Di Indonesia, vaksin ini direkomendasikan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) pada tahun 2011. Berdasarkan studi-studi yang telah dipublikasikan menunjukkan bahwa vaksinasi rotavirus menunjukkan bahwa vaksin ini mencegah jumlah kematian karena diare dalam jumlah yang signifikan di negara berkembang.Vaksin rotavirus yang beredar adalah vaksin hidup yang mengandung 1 strain (monovalen) dan 5 strain (pentavalen). Waktu pemberiannya, yaitu : Vaksin monovalen diberikan secara oral (melalui mulut) 2 kali dengan jarak waktu kurang lebih 8 minggu setiap pemberian. Dosis pertama diberikan pada bayi usia 6-14 minggu dan dosis kedua kurang lebih pada 24 minggu. Vaksin pentavalen diberikan secara oral dan dilakukan dalam 3 kali. Jarak pemberian antar dosis berkisar 1 bulan sejak pemberian pertama. Dosis pertama diberikan pada usia 2 bulan, kedua usia 4 bulan, dan pemberian ketiga pada umur 6 bulan.

20