ONIKOMIKOSIS

I. DEFINISIOnikomikosis adalah infeksi jamur pada lempeng kuku, yang dapat disebabkan oleh dermatofita, kandida, dan jamur lain.1

II. EPIDEMIOLOGIPerkembangan baru-baru ini infeksi jamur di Amerika Serikat dapat dilacak ke imigrasi

dermatofita besar, terutama Trichophyton rubrum, dari Afrika Barat dan AsiaTenggara ke Amerika Utara dan Eropa. Insiden onikomikosis telah dilaporkan 2-13%di multicenter North America. Sebuah survei di Kanada menunjukkan prevalensi 6,5% onikomikosis. Onikomikosis mempengaruhi setengah dari semua gangguan kuku, dan onikomikosis adalah penyakit kuku yang paling umum pada orang dewasa. Kuku kaki jauh lebih mungkin terinfeksi daripada kuku. 30 % pasien dengan infeksi jamur kulit juga memiliki onikomikosis. Insiden onikomikosis semakin meningkat, karena faktor-faktor seperti diabetes, imunosupresi, dan peningkatan umur. Studi di Kerajaan Inggris, Spanyol, dan Finlandia menemukan tingkat prevalensi onikomikosis meningkat menjadi 3-8%.2

Onikomikosis mempengaruhi orang dari semua ras. Onikomikosis mempengaruhi laki-laki lebih sering daripada perempuan. Namun, infeksi Candida lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pada laki-laki. Penelitian menunjukkan bahwa orang dewasa adalah 30 kali lebih mungkin untuk memiliki onikomikosis daripada anak-anak. Onikomikosis telah dilaporkan terjadi pada 2,6%anak-anak muda dari 18 tahun, tetapi sebanyak 90% dari orang tua.2

Jamur bisa diperoleh melalui hubungan dengan orang yang terinfeksi atau berhubungan dengan permukaan seperti lantai kamar mandi dimana jamur tersebut ada. Orang yang lebih tua, orang yang menderita diabetes, dan orang yang sedikit sirkulasi pada kakinya yang terutama mudah terinfeksi jamur.2,3

III. ETIOLOGIDermatofita adalah jamur yang paling sering menyebabkan onikomikosis di negara-negara barat

beriklim. Dermatofita terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporon, Epidermophyton dan Trichophyton. Trichophyton rubrum menyebabkan sekitar 70% kasus dan Trichophyton mentagrophytes 20% dari semua kasus. Dermatofita lain yang mungkin terlibat adalah  Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Microsporum gypseum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton soudanense (dianggap oleh sebagian orang Afrika varian T. rubrum daripada spesies penuh) dan Trichophyton verrucosum.3

Sementara itu, Candida dan jamur non-dermatofita lebih sering terlibat di daerah tropis dan subtropis dengan iklim panas dan lembab. Onikomikosis nondermatofita disebabkan oleh jamur (Fusarium spesies, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillusspesies) menjadi lebih umum di seluruh dunia, jumlahnya hingga 15% dari kasus dibeberapa negara. Onikomikosis akibat Candida adalah jarang.2, 3

IV. PATOGENESISPatogenesis onikomikosis tergantung pada subtipe klinis. Dalam onikomikosis subungual distal

dan lateral, bentuk yang paling umum dari onikomikosis, jamur menyebar dari plantar kulit dan menyerang melalui hiponikium kuku. Peradangan yang terjadi pada bagian kuku ini menyebabkan tanda-

tanda fisik onikomikosis subungual distal dan lateral yang khas. Onikomikosis superfisial putih jarang terjadi,disebabkan oleh invasi langsung dari permukaan lempeng kuku. Pada onikomikosis subungual proksimal jamur menembus melalui matriks kuku-kuku proksimal dan menginvasi sebagian lempeng kuku proksimal dalam. Endonyx onikomikosis adalah varian dari onikomikosis subungual distal dan lateral di mana jamur menginfeksi melalui kulit dan langsung menyerang lempeng kuku.

Invasi kuku oleh Candida tidak umum terjadi karena jamur membutuhkan respon imun yang menurun sebagai faktor predisposisi untuk dapat menembus kuku. Meskipun Candida sering terdapat pada lipat kuku proksimal atau ruang subungual pada pasien dengan paronikia kronis atau onikolisis, pada pasien infeksi Candida hanya terjadi sekunder. Pada mukokutan kandidiasis kronis, jamur menginfeksi lempeng kuku (nail plate) dan akhirnya lempeng kuku proksimal dan lateral lipatan kuku.2

V. FAKTOR PREDISPOSISIFaktor predisposisi yang memudahkan terjadinya onikomikosis yaitu kelembaban, oklusi, trauma

berulang pada kuku serta penurunan imunitas. Gaya hidup tertentu misalnya penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup terus menerus, olahraga berlebihan, penggunaan tempat mandi umum, akan memudahkan mendapat onikomikosis. Penurunan imunitas dapat terjadi pada orangtua, pasien immunocompromised, penggunaan obat imunosupresan dan antibiotik jangka panjang. Pada anak-anak onikomikosis jarang ditemukan, kemungkinan dihubungkan denganpajanan terhadap penyebab relatif jarang, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, danprevalensi tinea pedis yang rendah.5

VI. GEJALA KLINISOnikomikosis biasanya asimtomatik, karena itu, pasien biasanya pertama kali hadir untuk alasan

kecantikan fisik tanpa keluhan. Ketika penyakit berkembang,onikomikosis dapat mengganggu aktivitas berdiri, berjalan, dan berolah raga. Pasien dapat mengeluh parestesia, nyeri, ketidaknyamanan, dan kehilangan ketangkasan.Mereka juga dapat melaporkan kehilangan harga diri dan kurangnya interaksi sosial. Anamnesis yang cermat dapat mengungkapkan banyak faktor-faktor risiko lingkungan dan pekerjaan.2

Kuku yang terinfeksi memiliki bentuk yang tidak normal tetapi tidak gatal atau terasa sakit sekali. Infeksi ringan hanya memberikan sedikit gejala atau bahkan tidak menimbulkan gejala. Pada infeksi yang lebih berat, kuku tampak keputihan, menebal dan terlepas dari dasar kuku. Biasanya sisa-sisa peradangan terkumpul dibawah ujung kuku.4

Pada onikomikosis yang disebabkan dermatofita, yakni tinea unguium,gambaran tersering adalah distrofi dan debris pada kuku subungual distal. Sedangkan yang disebabkan kandida sering didahului oleh paronikia atau peradangan jaringansekeliling kuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik.1

Ada empat jenis onikomikosis :1.Onikomikosis subungual distal dan lateral (OSDL)

Gambar 1. Onikomikosis subungual distal dan lateral : hiperkeratosis subungual, onikolisis dan alur kuning (dikutip dari eMedicine Journal :Onychom ycos is)

Onikomikosis subungual distal dan lateral adalah bentuk yang paling umum dari tinea unguium, biasanya disebabkan oleh Trichophyton rubrum. Bentuk ini mulai dari tepi distal atau distolateral. Proses ini menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang hancur.2,3 Jamur menyerang dasar kuku di bawah lempeng kuku melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal. Kulit telapak kaki dan tangan merupakan lokasi infeksi primer. Invasi juga dapat dimulai dari lateral.5 Dalam onikomikosis subungual distal dan lateral, kuku menunjukkan hyperkeratosis subungual dan onikolisis, yang biasanya berwarna kuning-putih. Coretan kuning dan atau daerah onikolitik kuning di bagian tengah lempeng kuku yang umumnya diamati.2,3

2.Onikomikosis superfisial putih (OSPT)

Gambar 2. Onikomikosis superfisial putih (dikutip dari eMedicine Journal :Onychom ycos is)

Disebabkan oleh invasi jamur ke lapisan superfisial lempeng kuku yangmembentuk "pulau-pulau putih" di lempeng.2, 3 Terjadi bila jamur menginvasilangsung lapisan superfisial lempeng kuku.5 Kuku menjadi kasar dan runtuh denganmudah. Jumlahnya hanya 10 % dari kasus onikomikosis.2, 3 Penyebab tersering adalah T. mentagrophytes.5

3.Onikomikosis subungual proksimal (OSP)

Gambar 3. Onikomikosis subungual proksimal : leukonikia proksimal (dikutip dari eMedicine Jurnal : Onychom ycos is)

Infeksi dimulai dari lipatan kuku proksimal melalui kutikula dan masuk ke kuku yang baru terbentuk, selanjutnya bergerak ke arah distal.5 Muncul daerah leukonikia di lempeng kuku proksimal yang bergerak distal dengan pertumbuhan kuku. Ini adalah bentuk umum tinea unguium pada orang sehat tapi ditemukan lebih banyak pada pasien immunocompromised.2 ,3

4.Onikomikosis kandida (OK)

Gambar 4. Onikomikosis kandida pada pasien dengan kandidiasis mukokutaneous kronis. Onikomikosis total dan paronikia. (dikutip dari eMedicine Journal : Onychomycosis)

Spesies Candida menyerang kuku biasanya terjadi pada orang yang sering membenamkan tangan mereka di dalam air. Dapat terjadi pada pasien immunocompromised, dan pada orang dengan kandidiasis

mukokutan kronis.2,3Infeksi dapat dibedakan menjadi 3 kategori yaitu : (1) Dimulai sebagai paronikia yang kemudian menginvasi matriks kuku sehingga memberikan gambaran klinis depresi transversal kuku sehingga kuku menjadi cekung, kasar, dan akhirnya distrofi. (2) Pada kandidiasis mukokutan kronis, kandida langsung menginvasi lempeng kuku sehingga baru pada stadium lanjut tampak sebagai pembengkakan lipat kuku proksimal dan lateral yang membentuk gambaran ps eudoclubbing atau chicken drumstick. (3) Invasi pada kuku yang telah onikolisis, terutama pada tangan, tampak sebagai hyperkeratosis subungual dengan massa abu-abu kekuningan di bawahnya. Pada keadaan lanjut keempat tipe tersebut akan menunjukkan gambaran distrofik total.5

VI. DIAGNOSISPenyebab pasti ditentukan dengan dengan pemeriksaan kerokan kuku denganKOH 20 % untuk

mempermudah lisis keratin. Zat pewarna tambahan misalnya tinta Parker blue-black atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur.5  Dapatpula dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur dengan media agar Sabouraud.7

Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaan mikroskopik langsung maupun biakan jamur negatif, pemeriksaan histopatologi dapatmembantu. Dapat dilakukan biopsi kuku atau cukup nail clipping pada OSDL. Pemeriksaan ini sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam lempeng kuku dan bukan merupakan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku.5

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Psoriasis kukuPada psoriasis kuku, gambaran nail pitting dan tanda onikolisis berupa “tetesan minyak” warna coklat kemerahan yang tidak ada pada onikomikosis serta keterlibatan jari pada kedua tangan dapat membedakannya dari onikomikosis.5

Gambar 5. Psoriasis kuku (dikutip dari eMedicine Journal : Nail Psoriasis)

- Liken planusTerjadi inflamasi dasar kuku yang mempengaruhi matriks kuku. Bila tidakditerapi, matriks dapat dirusak dengan timbulnya pterigium di mana kulit kutikeltumbuh di atas dan menutupi lempeng kuku yang tipis. Secara khas, area lunulalebih terangkat dibandingkan bagian distal.2,3,6

Gambar 6. Liken planus (dikutip dari American Academy Dermatology Journal : Lichen planus)

VIII.PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan onikomikosis adalah menghilangkan faktor predisposisi yang memudahkan

terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti-jamur yang sesuai dengan penyebab dan keadaan

patologi kuku.5  Untuk membatasi kemungkinan kambuh, kuku harus tetap pendek, kaki harus

dikeringkan setelah mandi, kaus kaki yang menyerap keringat harus dipakai, dan bedak kaki anti jamur

dapat digunakan.1-4

Terapi topical :

Obat topikal berbentuk krim dan solusio sulit untuk penetrasi ke dalam kuku,sehingga tidak efektif untuk

pengobatan onikomikosis. Obat topikal formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam

kuku, yaitu :

- Bifonazol-urea : kombinasi derivat azol, yaitu bifonazol 1 % denganurea 40 % dalam bentuk salep.

Urea untuk melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi obat jamur meningkat. Namun dapat terjadi

iritasi kulit disekitar kuku oleh karena urea.

- Amorolfine : merupakan derivat morfolin yang bersifat fungisidal. Digunakan dalam bentuk cat kuku

konsentrasi 5 %.

- Ciclopiroxolamin 8 %: suatu derivat piridon dengan spectrum anti jamur luas, juga digunakan dalam

bentuk cat kuku

Diperlukan ketekunan pasien karena umumnya masa pengobatan panjang.Meskipun penggunaan obat

topikal mempunyai keterbatasan, namun masih mempunyai tempat untuk pengobatan onikomikosis

karena tidak adanya risiko sistemik, relatif lebih murah, dan dapat sebagai kombinasi dengan obat oral

untuk memperpendek masa pengobatan, selain itu bentuk cat kuku mudahdigunakan.5

Terapi sistemik :

Obat sistemik yang dapat digunakan untuk pengobatan onikomikosis adalah flukonazol, itrakonazol, dan

terbinafin.5  Griseofulvin tidak lagi merupakan obat pilihan untuk tinea unguium karena memerlukan

waktu lama, sehingga kemungkinan terjadi efek samping lebih besar, serta kurang efektif.1,5  Derivatazol

bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum anti jamur yang luas,sedangkan terbinafin bersifat

fungisidal tetapi efektivitas terutama pada dermatofita.

- Itrakonazol 200 mg/hari selama 3-4 bulan, atau 400 mg per hari selama seminggu tiap bulan selama 3-4

bulan, baik untuk penyebab dermatofita maupun kandida.1-5

- Terbinafin 250 mg/hari selama 3 bulan. Obat ini sangat efektif terhadap dermatofit, tetapi kurang efektif

terhadap Candida.5

- Dapat pula diberikan flukonazol 150-300 mg/hari.1-4

IX. PROGNOSIS

Meskipun diterapi dengan obat dosis optimal, 1 di antara 5 kasus onikomikosis ternyata tidak

memberi respon baik. Penyebab kegagalan diduga adalah diagnosis yang tidak akurat, salah identifikasi

penyebab, adanya penyakit yang lain. Pada beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yaitu

pertumbuhan lambat serta sangat tebal juga merupakan penyulit, selain faktor predisposisi terutama

keadaan immunocompromised.