KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nya, penyusun dapat menyelesaikan tugas referat dengan judul FRAKTUR GREENSTICK ANTEBRACHII PADA ANAK-ANAK. Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di Bagian Departemen Bedah. Selain itu mempunyai maksud melatih para dokter muda untuk menyajikan beberapa tinjauan kepustakaan dan perkembangan ilmu-ilmu kedokteran yang selalu dinamis. Penyusunan referat ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Maka dalam kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih atas bimbingan dari dr. Arie Zakaria, Sp OT, FICS. Beliau telah rela meluangkan waktunya demi mengarahkan penyusunan referat ini, tak lupa penyusun juga menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang membantu terselesaikannya referat ini. Akhirnya penyusun menyadari atas segala keterbatasan yang dimiiiki, maka tugas referat ini dirasa kurang sempurna. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati penyusun mohon peran aktif para pembaca untuk menyampaikan kritik dan sarannya. Harapan penyusun semoga referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca sekalian.

Surabaya, April 2010 Pembimbing Penyusun

Dr. Arie Zakaria, Sp OT, FICS

Rizki Widya Ridhani, S ked

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................ DAFTAR ISI....................................................................................................... DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... BAB I PENDAHULUAN................................................................................... BAB II PEMBAHASAN.................................................................................... 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Perbedaan tulang anak-anak dan dewasa..................................... Klasifikasi fraktur pada anak ......................................................

1 2 3 4 6 6 8

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal...................... 10 Anatomi antebrachii.................................................................... 13 Definisi........................................................................................ 17 Insiden......................................................................................... 17 Patofisiologi................................................................................ 18 Gambaran klinis.......................................................................... 18 2.8.1 Anamnesa........................................................................... 18 2.8.2 Pemeriksaan fisik............................................................... 19

2.9 2.10 2.11 2.12

Pemeriksaan penunjang............................................................... 20 Diagnosa...................................................................................... 21 Penatalaksanaan.......................................................................... 21 Komplikasi.................................................................................. 23

BAB III KESIMPULAN................................................................................... 24 DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 25

2

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3 Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6 Gambar 7

Bagian-bagian dari tulang immatur................................. 8 Tulang hasta.................................................................... 13 Tulang pengumpil........................................................... 14 Susunan tulang pengumpil terhadap tulang hasta........... 15 Ekstremitas atas............................................................... 16 Foto rontgen X-ray fraktur greenstick............................. 20 Ctscan fraktur greenstick................................................. 21

3

BAB I PENDAHULUAN Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan fraktur radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.12 Secara umum, fraktur dapat dibagi menjadi dua, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Tetapi apabila kulit di atasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. 12 Sehubungan dengan patofisiologi dan perjalanan penyakitnya, fraktur juga dibagi atas dasar usia pasien, yaitu fraktur pada anak-anak, fraktur pada orang dewasa, dan fraktur pada orang tua. Pola anatomis kejadian fraktur dan penanganannya pada ketiga golongan umur tersebut berbeda. Orang tua lebih sering menderita fraktur pada tulang yang osteoporosis, seperti vertebra atau leher femur; orang dewasa lebih banyak menderita fraktur tulang panjang, sedangkan anak jarang menderita robekan ligament. Penanganan fraktur pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan anak lebih cepat dan karena itulah pemendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar. 12

4

Bentuk fraktur pada anak-anak yaitu plastic deformation, fraktur buckle atau torus, fraktur greenstick, fraktur komplit, dan kerusakan pada lempeng pertumbuhan. Fraktur pada antebrachii (lengan bawah) merupakan fraktur yang paling sering (lebih dari 50%) terjadi pada anak-anak. Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada daerah metafisis tulang radius distal,dan ulna distal sedangkan fraktur pada daerah diafisis yang terjadi sering sebagai faktur type greenstick.Fraktur dapat mengenai salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tapi kebanyakan pada kedua tulang. Dimana 75% fraktur pada radius dan ulna terjadi pada sepertiga distal. fraktur greenstick merupakan fraktur inkomplit yang paling sering terjadi pada anak-anak.1,2,3,4,5 Fraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi pada tulang tetap intak sedangkan sisi lainnya patah. Dengan meningkatnya umur, maka tulang seseorang akan menjadi lebih keras (kaku) dan lebih rapuh. Sehingga fraktur greenstick hanya terjadi pada bayi dan anak-anak saja dimana struktur tulangnya masih lembut dan periosteumnya masih tebal.13 Dengan dasar ini, penulis akan memaparkan lebih lanjut mengenai fraktur greenstick antebrachii pada anak-anak.

5

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Perbedaan tulang anak-anak dengan dewasa Karakteristik tulang pada anak-anak berbeda dengan dewasa. Hal ini sangat penting diketahui bahwa keberhasilan diagnosa dan terapi penyakit orthopedi pada kelompok usia ini berbeda, karena sistem skeletal pada anak-anak baik secara anatomis, biomekanis, dan fisiologi berbeda dengan dewasa. Adanya growth plate (atau fisis) pada tulang anak-anak merupakan satu perbedaan yang besar. Growth plate tersusun atas kartilago, yang bisa menjadi bagian terlemah pada tulang anak-anak terhadap suatu trauma. Cidera pada growth plate dapat menyebabkan deformitas. Akan tetapi adanya growth plate juga membantu remodeling yang lebih baik dari suatu fraktur yang bukan pada growth plate tersebut. Di bawah ini adalah beberapa karakteristik struktur dan fungsi tulang anak yang membuatnya berbeda. 14 a. Remodelling Tulang immatur dapat melakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa. Karena adanya aktivitas dari populasi sel yang banyak, kerusakan pada tulang dapat diperbaiki lebih baik dari pada kerusakan yang terjadi pada dewasa. Struktur anatomis tulang anak-anak juga mempunyai fleksibilitas yang tinggi sehingga ia mempunyai kemampuan seperti biological plasticity. Hal ini menyebabkan tulang anak-anak dapat membengkok tanpa patah atau hancur; sehingga dapat terjadi gambaran fraktur yang unik pada anak yang tidak dijumpai pada dewasa, seperti pada fraktur buckle (torus) dan greenstick.

6

b.

Ligamen Seperti jaringan, ligamen adalah satu jaringan yang age-resistant dalam tubuh manusia. Tensile strength (kekuatan tegangan) pada ligamen anak-anak dan dewasa secara umum sama. Meskipun kekuatan tulang, kartilago, dan otot cenderung berubah, struktur ligamen tetap tidak berubah seiring pertumbuhan dan perkembangan.

c.

Periosteum Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak secara signifikan lebih tebal daripada dewasa. Periosteum anak-anak sebenarnya mempunyai sebuah lapisan fibrosa luar dan kambium atau lapisan osteogenik. Menurut Hence, periosteum anak-anak mampu memberikan kekuatan mekanis terhadap trauma. Karena periosteum yang tebal, fraktur tidak cenderung untuk mengalami displace seperti pada dewasa, dan periosteum yang intak dapat berguna sebagai bantuan dalam reposisi fraktur dan maintenance. Sebagai tambahan, fraktur akan sembuh lebih cepat secara signifikan daripada dewasa.

d.

Growth Plate Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis (pusat penulangan sekunder) dan metafisis. Ini penting bagi pertumbuhan tulang panjang agar terjadi. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang terhadap trauma mekanik. Fisis, secara histologik terdiri dari 4 lapisan, yaitu : 1. Resting zone: Lapisan teratas yang terdiri dari sel-sel

germinal yang datar dan merupakan tempat penyimpanan bahanbahan metabolik yang akan digunakan nantinya. 2. Proliferating zone: Sel-sel di area ini secara aktif bereplikasi dan tumbuh menjadi lempeng. Sel-sel tersebut disebut

7

seperti tumpukan lempeng. Pada area ini, sel-selnya menggunakan bahan metabolik yang sebelumnya disimpan untuk perjalanan mereka ke metafisis. 3. Hypertrophic dan zone: berubah Sel-sel menjadi di area lebih ini cenderung Sel membengkak katabolik.

mempersiapkan matriks untuk mengalami kalsifikasi dan berubah menjadi tulang. Area ini menjadi letak terlemah secara mekanis. 4. Calcied zone: Secara metabolik, matriks menyebar untuk deposisi garam kalsium, dan membentuk osteoid. Di daerah yang dekat metafisis, cabang-cabang pembuluh darah kecil menjalar ke lapisan basal dari lempeng fisis.

Gambar 1. Bagian-bagian dari tulang immatur 2.2 Klasifikasi fraktur pada anak 4,7 Klasifikasi fraktur pada anak dapat dikelompokkan berdasarkan radiologis, anatomis, klinis dan fraktur yang khusus pada anak. a. Klasifikasi Radiologi - Fraktur Buckle atau torus Fraktur dimana bagian yang fraktur hanya satu sisi korteks saja. Paling terjadi pada umur 5-10 tahun dan terjadi di metafisis dari distal radius.6

8

- Tulang melengkung Merupakan hasil yang terjadi karena adanya fraktur mikro pada korteks dan tulang tersebut tidak kembali pada tempatnya semula. Bentuk ini tidak pernah ditemukan pada tulang dewasa. Fraktur ini banyak terjadi pada lengan bawah dan tungkai bawah dimana terjadi plastic deformation pada ulna atau fibula disertai fraktur pada radius dan ulna. 1 - Fraktur greenstick Terjadi karena energi yang lebih kuat daripada energi yang menyebabkan tulang melengkung. Terjadi kerusakan pada sisi tulang yang mendapat tekanan sedangkan sisi tulang yang medapat kompresi langsung masih tetap intak. Pada fraktur ini akan terjadi angulasi. 1,6 - Fraktur total b. Klasifikasi Anatomis - Fraktur epifisis - Fraktur lempeng epifisis - Fraktur metafisis - Fraktur diafisis c. Klasifikasi Klinis - Traumatik - Patologik - Stress

9

d.

Fraktur khusus pada anak - Fraktur akibat trauma kelahiran Fraktur yang terjadi pada saat proses kelahiran sering terjadi pada saat melahirkan bahu bayi, (pada persalinan sungsang). Fraktur yang terjadi biasanya disebabkan karena tarikan yang terlalu kuat yang tidak disadari oleh penolong. - Fraktur Salter-Haris Klasifikasi salter haris untuk patah tulang yang mengenai lempeng epifisis distal tibia dibagi menjadi lima tipe : Tipe 1 : Epifisis dan cakram epifisis lepas dari metafisis tetapi periosteumnya masih utuh. Tipe 2 : Periost robek di satu sisi sehingga epifisis dan cakram epifisis lepas sama sekali dari metafisis. Tipe 3 Tipe 4 : Patah tulang cakram epifisis yang melalui sendi : Terdapat fragmen patah tulang yang garis patahnya tegak lurus cakram epifisis Tipe 5 : Terdapat kompresi pada sebagian cakram epifisis yang menyebabkan kematian dari sebagian cakram tersebut.

2.3 Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal Proses penyembuhan fraktur berbeda-beda pada tulang kortikal (pada tulang panjang), tulang kanselosa (pada metafisis tulang panjang dan tulangtulang pendek) dan pada tulang rawan persendian. 7,6,11

10

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu : 1. Fase hematoma Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma. 7,6,11 2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen. 7,6,11

11

3.

Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garamgaram kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur. 7,6,11

4.

Fase konsolidasi (fase union secara radiologik) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap. 7,6,11

5.

Fase remodeling Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum. 7,6,11

2.4 Anatomi antebrachii

12

Regio antebrachii (lengan bawah) terdiri atas dua tulang yaitu tulang ulna (tulang hasta) dan tulang radius (tulang pengumpil), Tulang hasta atau ulna merupakan tulang panjang di bagian medial lengan bawah. Terletak sejajar dengan tulang pengumpil. Ujung atasnya bersendi dengan tulang lengan atas (humerus) pada sendi siku, dan dengan caput radii (kepala bonggol tulang pengumpil) pada persendian radioulnaris proksimal (persendian tulang hasta dan pengumpil bagian atas). Pada bagian bawah bersendi dengan tulang pengumpil pada persendian radioulnaris distal. Badan tulang hasta melebar pada bagian proksimal dan menyempit di bagian distal.

Tulang hasta tampak depan

Tulang hasta tampak samping

Gambar 2 Tulang hasta Pada proksimalnya, memiliki sebuah tonjolan (processus) yang disebut procesus olecranii, sebuah struktur seperti kail pancing yang nantinya masuk ke dalam fossa olecrani pada humerus, Pada bagian distal terdapat processus styloideus. Tulang pengumpil atau radius adalah tulang lengan bawah yang menyambungkan bagian siku dengan tangan di sisi ibu jari. Tulang pengumpil terletak di sisi lateral tulang hasta (ulna). Bentuk badan tulang pengumpil semakin ke bawah semakin membesar yang akan membentuk persendian pergelangan tangan.

13

Ujung atasnya bersendi dengan tulang lengan atas (humerus) pada persendian siku dan dengan tulang hasta di persendian radioulnaris proksimal. Ujung bawahnya bersendi dengan tulang scaphoideum dan lunatum (salah satu tulang pergelangan tangan), serta dengan tulang hasta pada persendian radioulnaris distal. Pada ujung atas terdapat bagian yang sangat khas yaitu bonggol tulang yang bundar, disebut caput radii (kepala radius). Permukaan caput akan bersendi dengan capitulum di tulang lengan atas. Keliling caput akan bersendi dengan tulang hasta. Di dekat caput, terdapat struktur kasar yang disebut tuberositas radii. Badan tulang pengumpil memiliki pinggir interosseus (yang menghadap ke tulang hasta) yang tajam. Pada ujung bawah terdapat penonjolan processus styloideus ke arah distal. Di permukaan posterior, terdapat struktur kasar yang kecil yang disebut tuberculum dorsalis.

Tulang Pengumpil tampak depan

Tulang Pengumpil tampak belakang

Gambar 3 Tulang pengumpil

14

Gambar 4 Susunan tulang pengumpil terhadap tulang hasta Otot-otot yang melekat pada tulang hasta adalah:

Otot pronator teres Otot flexor pollicis longus Otot flexor digitorum profundus Otot brachialis Otot pronator quadratus Otot supinator Otot triceps brachii Otot anconeus Otot extensor carpi ulnaris Otot flexor carpi ulnaris Otot abductor pollicis longus Otot extensor pollicis longus Otot extensor indicis

15

Gambar 5. Ekstremitas atas Tulang hasta dibentuk dari tiga pusat yaitu pada badan tulang, bagian bawah (distal), dan proksimal dari olecranon. Osifikasi (pembentukan tulang) dimulai dari bagian tengah badan tulang pada janin berumur delapan minggu. Pada saat mendekati kelahiran, mulai dibentuk tulang hasta yang sejati. Pada anak-anak umur empat tahun, pertumbuhan tulang dimulai dari tengah kepala tulang. Pada umur sepuluh tahun, terjadi pertumbuhan di olecranon. Pada umur enambelas tahun, bagian superior tulang sudah benar-benar bersendi dengan humerus, dan pada bagian bawah terjadi pada usia kira-kira dua puluh tahun. Otot-otot yang melekat pada tulang pengumpil:

Otot biceps brachii Otot supinator Otot flexor digitorum superficialis Otot flexor pollicis longus Otot pronator teres Otot pronator quadratus Otot brachioradialis Otot abductor pollicis longus Otot extensor pollicis brevis

16

2.5 Definisi Antebrachii atau forearm atau lengan bawah adalah bagian anggota badan diantara siku dan pergelangan tangan.8 Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuintas struktur tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun parsial. Atau dapat juga diartikan sebagai terputusnya kontinuitas pada tulang, dengan atau tanpa displacement dari fragmennya. 15 Fraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi patah dan sisi lainnya melengkung. Disebut fraktur greenstick karena bentuk patahannya sama dengan patahan dahan hijau (pohon muda segar), dimana jika dahan hijau patah maka hanya satu sisi saja yang patah sedangkan sisi yang lainnya melengkung tetapi masih intak. Fraktur greenstick terjadi apabila ada robekan periosteum dan kortex pada daerah konveks dari deformitas.Pada fraktur greenstick, ada bagian korteks yang masih intak. Jadi pada fraktur greenstick, fraktur terjadi pada korteks yang terdapat pada sisi yang berlawanan dari arah energi sedangkan korteks yang langsung mendapat energi masih intak. Fraktur greenstick merupakan fraktur yang stabil karena sebagian dari tulang tetap utuh dan tak terputus. 2,4,6,13,16 Bentuk fraktur pada anak-anak yaitu plastic deformation, fraktur buckle atau torus, fraktur greenstick, fraktur komplit, dan kerusakan pada lempeng pertumbuhan. Fraktur greenstick termasuk dalam fraktur incomplete pada anakanak. 1,5,15 2.6 Insiden Fraktur pada lengan bawah merupakan fraktur yang paling sering (lebih dari 50%) terjadi pada anak-anak. Fraktur pada anak-anak lebih sering terjadi pada metafisis.Fraktur dapat mengenai salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tapi kebanyakan pada kedua tulang. Dimana 75% fraktur pada radius dan ulna terjadi pada sepertiga distal. Puncak umur terjadinya fraktur pada anak-anak adalah antara 5-12 tahun dengan rata-rata umur 8 tahun. 1,2,4

2.7 Patofisiologi

17

Bentuk fraktur yang unik pada anak-anak adalah hasil dari perbedaan biologis antara anak-anak dengan dewasa. Secara spesifik, keberadaan lempeng pertumbuhan (growth plate), periosteum yang tebal, serta kemampuan tulang anak-anak yang elastis seperti plastik, dan kemampuan mengalami remodelling adalah dasar dari gambaran fraktur yang khas pada anak-anak.Tulang pada anakanak lebih lembut dan lebih elastis daripada tulang dewasa, sehingga lebih tahan terhadap tekanan. Kepadatan tulang pada anak-anak lebih rendah daripada tulang dewasa, tetapi periosteumnya lebih tebal. Karena tulang pada anak-anak mempunyai elastisitas yang tinggi dan periosteum yang tebal maka jarang didapatkan fraktur komplit pada anak-anak. 1,6,9,14 Fraktur greenstick merupakan fraktur inkomplit pada anak-anak. Fraktur greenstick terjadi karena adanya kompresi longitudinal dan torsional. Ada dua jenis fraktur greenstick yaitu angulasi ke volar (sering ditemukan) dan angulasi ke dorsal (jarang ditemukan). 4,15 Pola fraktur greenstick terjadi sebagai akibat dari elastisitas tulang. Fraktur pada anak-anak paling sering disebabkan jatuh karena bermain atau sedang berolahraga. Faktor resiko terjadinya fraktur greenstick adalah aktivitas dengan resiko jatuh atau dapat juga karena adanya pukulan (kompresi) pada lengan bawah. 13 2.8 Gambaran klinis 2.8.1 Anamnesa Sering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi fragmen yang minimal. 12 Riwayat trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya, cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi

18

trauma. Pada fraktur greenstick dapat terjadi karena jatuh (kompresi longitudinal) atau adanya pukulan pada lengan bawah. 4,12,13 Dapat juga didapatkan keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Pada anak-anak yang lebih kecil akan menghindari gerakan pada lengannya sehingga terjadi pseudoparalisis. Pada fraktur greenstick juga terdapat nyeri di daerah fraktur.2,12,13

Perlu diperhatikan lokasi keluhannya. Anak-anak dengan fraktur pada lengan bawah akan terjadi nyeri, bengkak dan krepitasi yang merupakan diagnosa pasti. Fraktur greenstick dapat menunjukkan deformitas lebih jelas yang menjelaskan bahwa terjadi kerusakan yang lebih berat. 2,12 2.8.2 Pemeriksaan fisik Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya fraktur terdiri atas tiga langkah yaitu lihat (inspeksi/look), raba (palpasi/feel), dan gerakan (move). 12 a. Inspeksi / look Terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat. b. Palpasi / feel Nyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapatkan juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian di atas dan di bawah cedera, status vaskuler di 19

bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Neurovaskularisasi yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), dan sensibilitas. 7,12 c. Gerakan / move Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Adanya keterbatasan gerakan disertai nyeri dan deformitas menunjukkan adanya fraktur. 12,15

2.9 Pemeriksaan penunjang Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan Radiologi. Untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu anteroposterior(AP) dan lateral. Foto rontgen X-ray dapat menunjukkan fraktur greenstick. Tetapi dalam beberapa kasus, pada foto rontgen X-ray susah dilihat adanya fraktur greenstick, hal ini disebabkan karena tulang pada anak-anak masih lunak sehingga gambaran pada foto rontgen X-ray kurang jelas. Dalam kasus ini, ultrasound atau computerized tomography (CT) scan dapat menunjukkan gambaran yang lebih baik. 7,16

Gambar 6 foto rontgen X-ray fraktur greenstick

20

Gambar 7 CTscan fraktur greenstick 2.10 Diagnosa Diagnosa ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu radiologis. 4 Pada anamnesa didapatkan adanya riwayat trauma (jatuh/kompresi longitudinal atau terpukul pada lengan bawah), nyeri, pembengkakan, perubahan bentuk pada lengan bawah. 7,12 Pada pemeriksaan fisik pada lengan bawah didapatkan deformitas (angulasi dan rotasi), bengkak atau kebiruan, fungsio laesa, nyeri tekan, krepitasi serta nyeri bila digerakkan, baik gerak aktif maupun pasif. 7,12 Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan radiologi. Untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu AP dan lateral. Ultrasound atau computerized tomography (CT) scan dapat juga digunakan untuk menunjukkan gambaran yang lebih baik. 7,12,16 2.11 Penatalaksanaan Pedoman terapi fraktur berdasarkan umur dari anak, lokasi fraktur dan derajat displacement dan angulasi. Terapi yang digunakan adalah dengan reposisi tertutup dan immobilisasi dengan gips. Reposisi fraktur dapat menggunakan semua teknik anestesi secara umum, termasuk intramuscular, sedasi intravena,

21

blok axilla atau anestesi umum. Fraktur pada anak-anak jarang dibutuhkan tindakan bedah dibandingkan fraktur pada dewasa. Fraktur sepertiga distal sampai sepertiga tengah dari lengan bawah dapat diterapi dengan short-arm cast, longarm cast dapat juga digunakan untuk mencegah terjadinya late displacement atau angulasi. Displacement yang signifikan pada fraktur lengan bawah dapat digunakan long-arm cast untuk mengontrol rotasi dan angulasi. Karena pada fraktur greenstick terdapat rotasi dan angulasi maka sebaiknya menggunakan long-arm cast dengan siku difleksikan 90 derajat. Angulasi pada fraktur greenstick dapat direposisi dengan traksi dan kontertraksi. Pada fraktur greenstick sering dilakukan pematahan pada korteks yang berlawanan untuk mencegah angulasi berulang selama di dalam gips. 2,10,13 Derajat angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga tengah radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi, sedangkan pada anak-anak hingga 15 derajat tergantung umur. Pada anak-anak, jika angulasi kurang dari 10 derajat dengan umur kurang dari 10 tahun maka tidak memerlukan koreksi angulasi. Sedangkan angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga distal radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi dan 15 derajat pada anak-anak. 17 Pemasangan gips untuk immobilisasi bervariasi tergantung umur : 17 0 2 tahun 2 5 tahun 6 10 tahun > 10 tahun 2 3 minggu 3 4 minggu 5 6 minggu 6 8 minggu

Fraktur greenstick bisa memerlukan waktu lama untuk menyembuhkan karena mereka cenderung terjadi di tengah, bagian tulang tumbuh lebih lambat. 16 Reposisi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke volar adalah dengan memposisikan lengan bawah dalam posisi pronasi, sedangkan jika angulasi ke dorsal maka lengan bawah dalam posisi supinasi. Selama reposisi perlu untuk menjaga tekanan pada sendi periosteal tetap utuh. Long-arm cast dapat digunakan setelah lengan bawah diposisikan supinasi atau pronasi. 17

22

Evaluasi terapi dilakukan setiap minggu selama 3 minggu untuk mengetahui adanya re-angulasi pada fraktur setelah swelling menghilang. Jika reangulasi terjadi kurang dari 2 minggu maka dapat dilakukan koreksi manual, tetapi jika sudah lebih dari 2 minggu angulasi dapat menjadi permanen karena proses penyembuhan berjalan cepat. Selama dan sesudah pemasangan gips, pada umumnya pasien tidak memerlukan latihan fisioterapi secara khusus. 10,13 2.12 Komplikasi Dapat terjadi penjeratan neurovascular pada daerah lengan bawah. Selain itu dapat terjadi deformitas berulang, re-angulasi lebih banyak terjadi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke ventral daripada dorsal. Dan banyak juga terjadi pada fraktur greenstick pada radius sedangkan ulna masih intak. 17

23

BAB III KESIMPULAN Karakteristik tulang pada anak-anak berbeda dengan tulang pada dewasa, tulang pada anak mempunyai elastisitas yang lebih tinggi. Hal ini menyebabkan terjadinya fraktur yang khas pada anak-anak, salah satunya yaitu fraktur greenstick. Lokasi fraktur pada anak-anak paling sering pada lengan bawah dikarenakan saat anak bermain dan terjatuh. Terapi pada fraktur greenstick umumnya tidak memerlukan tindakan pembedahan, hanya menggunakan reposisi tertutup dan diimobilisasi menggunakan gips selama jangka waktu tertentu tergantung umur. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah adanya deformitas berulang, namun hal ini dapat dicegah dengan evaluasi selama pemasangan gips.

24

DAFTAR PUSTAKA 1. Luqmany Raashid. Textbook of orthopaedics, trauma and rheumatology. Mosby Elsevier New York. 2008 2. Pizzutilo D Peter. Pediatric orthopaedics in primary practice international edition. McGraw-Hill New York.1997 3. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson LM, Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC, Jakarta, 1994 4. Rasjad Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. PT yarsif Watampone. Jakarta. 2007 5. Wienstein L Stuart. Tureks orthopaedics sixth edition. Lippincott Wilkins. New York. 2005 6. Greene B Walter. Netters Orthopaedics. Saunder Elsevier. New York. 2007 7. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi, Bintang Lamumpatue Ujung Pandang, 1998 8. Dorland. Kamus saku kedokteran edisi 25.Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.1998 9. Skinner B Harry. Current diagnosis and treatment in orthopaedics third edition international edition.Lange medical book. North America. 2003 10. Mercier R Lonnie. Practical orthopaedics sixth edition. Mosby Elsevier. Nebraska. 2008 11. Sjamsuhidajat R, Sistem Muskuloskeletal dalam Syamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997 12. http://doctorology.net/?p=314.2009. Diakses 7 april 2010 25

13. http://en.wikipedia.org/wiki/Greenstick_fracture. Diakses 7 april 2010

14. http://drhasan.wordpress.com/2009/02/01/fraktur-pada-anak/. Diakses 8 april 2010 15. http://encyclopedia.farlex.com/greenstick+fracture. Diakses 7 april 2010 16. http://orthopedics.about.com. Jonathan Cluett, MD. 2003. Diakses 7 april 2010 17. http://www.wheelessonline.com/ortho/green_stick_frx_of_forearm. diakses 7 april 2010

26