BAB IPENDAHULUAN

Salah satu di antara sekian banyak penyebab kebutaan, yang sering dijumpai adalah persentuhan mata dengan benda tumpul, misalnya traumatic hifema. Walaupun rudapaksa yang mengenai mata tidak selalu merupakan penyebab utama dari kebutaan, namun merupakan faktor yang cukup sering mengakibatkan hilangnya penglihatan unilateral. Maka dari itu, masalah rudapaksa pada mata masih menjadi salah satu masalah yang perlu mendapat perhatian.Hal ini disebabkan oleh karena masih seringnya timbul komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan disamping cara perawatan yang terbaik masih diperdebatkan.Walaupun mata mempunyai pelindung yang cukup baik seperti rongga orbita, kelopak mata dengan bulu matanya, dan jaringan lemak retrobulbar selain terdapatnya refleks memejam dan mengedip, juga dengan telah dibuatnya macam-macam alat untukmelindungi mata, tetapi mata masih sering mendapat trauma dari dunia luar.1 Terlebih-lebih dengan bertambah banyaknya kawasan industri, kecelakan akibat pekerjaan bertambah pula, juga dengan bertambah ramainya lalu lintas, kecelakaan di jalan raya bertambah pula, mengakibatkan kemungkinan kecelakaan mata juga meningkat.Hifema adalah suatu keadaan dimana adanya darah dalam bilik mata depan yang bersal dari pembuluh darah iris dan badan siliar yang pecah yang dapat terjadi akibat trauma ataupun secara spontan, sehingga darah terkumpul di dalam bilik mata,yang hanya mengisi sebagian ataupun seluruh bilik mata depan.1 Angka kejadian diperkirakan 12 kejadian per 100.000 populasi. Anak-anak dan usia remaja 10-20 tahun memiliki presentase penderita terbanyak yaitu sebesar 70 %. Hifema lebih sering terjadi pada pria daripada wanita dengan perbandingan 3:1.2Hifema yang terlambat diobati dan tidak adekuatnya pengobatan dapat memicu kebutaan. Sehingga sangat penting bagi dokter dan paramedis lainnya untuk memahami secara mendalam mengenai hifema. Pemahaman yang baik dapat menentukan terapi dan tindakan yang akan diambil sehingga dapat mencegah kebutaan yang dapat terjadi.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI BOLA MATABola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda.1

Gambar 2.1 Anatomi mata

Bola mata terbenam dalam corpus adiposum orbitae, namun terpisah darinya oleh selubung fascia bola mata. Bola mata terdiri atas tiga lapisan dari luar ke dalam, yaitu :1.Tunica FibrosaTunica fibrosa terdiri atas bagian posterior yang opaque atau sklera dan bagian anterior yang transparan atau kornea. Sklera merupakan jaringan ikat padat fibrosa dan tampak putih. Daerah ini relatif lemah dan dapat menonjol ke dalam bola mata oleh perbesaran cavum subarachnoidea yang mengelilingi nervus opticus. Jika tekanan intraokular meningkat, lamina fibrosa akan menonjol ke luar yang menyebabkan discus menjadi cekung bila dilihat melalui oftalmoskop.Sklera juga ditembus oleh n. ciliaris dan pembuluh balik yang terkait yaitu vv.vorticosae. Sklera langsung tersambung dengan kornea di depannya pada batas limbus. Kornea yang transparan, mempunyai fungsi utama merefraksikan cahaya yang masuk ke mata. Tersusun atas lapisan-lapisan berikut ini dari luar ke dalam sama dengan: (1) epitel kornea (epithelium anterius) yang bersambung dengan epitel konjungtiva. (2) substansia propria, terdiri atas jaringan ikat transparan. (3) lamina limitans posterior dan (4) endothel (epithelium posterius) yang berhubungan dengan aqueous humour.2.Lamina vasculosaDari belakang ke depan disusun oleh sama dengan : (1) choroidea (terdiri atas lapis luar berpigmen dan lapis dalam yang sangat vaskular) (2) corpus ciliare (ke belakang bersambung dengan choroidea dan ke anterior terletak di belakang tepi perifer iris) terdiri atas corona ciliaris, procesus ciliaris dan musculus ciliaris (3) iris (adalah diafragma berpigmen yang tipis dan kontraktil dengan lubang di pusatnya yaitu pupil) iris membagi ruang diantara lensa dan kornea menjadi camera anterior dan posterior, serat-serat otot iris bersifat involunter dan terdiri atas serat-serat sirkuler dan radier.3.Tunica sensoria (retina)Retina terdiri atas pars pigmentosa luar dan pars nervosa di dalamnya. Permukaan luarnya melekat pada choroidea dan permukaan dalamnya berkontak dengan corpus vitreum. Tiga perempat posterior retina merupakan organ reseptornya. Ujung anterior membentuk cincin berombak, yaitu ora serrata, di tempat inilah jaringan syaraf berakhir. Bagian anterior retina bersifat non-reseptif dan hanya terdiri atas sel-sel pigmen dengan lapisan epitel silindris di bawahnya. Bagian anterior retina ini menutupi procesus ciliaris dan bagian belakang iris.Di pusat bagian posterior retina terdapat daerah lonjong kekuningan, macula lutea, merupakan daerah retina untuk penglihatan paling jelas. Bagian tengahnya berlekuk disebut fovea sentralis.Nervus opticus meninggalkan retina lebih kurang 3 mm medial dari macula lutea melalui discus nervus optici. Discus nervus optici agak berlekuk di pusatnya yaitu tempat dimana ditembus oleh a. centralis retinae. Pada discus ini sama sekali tidak ditemui coni dan bacili, sehingga tidak peka terhadap cahaya dan disebut sebagai bintik buta. Pada pengamatan dengan oftalmoskop, bintik buta ini tampak berwarna merah muda pucat, jauh lebih pucat dari retina di sekitarnya.

Kamera Oculi AnteriorKamera oculi anterior (KOA) bagian anteriornya dibatasi oleh kornea, dan sisi belakangnya dibatasi oleh diafragma iris dan pupil. Sudut KOA yang terbentang dari perbatasan kornea hingga iris terdiri dari susunan: Garis Schwalbe Kanal Schlemm dan trabekula meshwork Spur Sclera Batas anterior dari corpus siliaris IrisKedalaman KOA bervariasi. KOA lebih dalam seseorang dengan afakia, pseudofakia, dan myopia serta lebih dangkal pada hipermetrop. Pada seseorang yang normal dengan mata emetrop kedalaman KOA sekitar 3 mm pada bagian tengahnya dengan bagian terdangkalnya pada sudut resesusnya. KOA diisi oleh humor aqueos yang diproduksi oleh epitel siliaris di kamera okuli posterior. Cairan melalui pupil dan di drainase melalui jalur konvensional dari trabekula meshwork ke kanal schlemm, selain itu sebagian juga di drainase melalui jalur non trabekula (uveosklera) melalui korpus siliaris ke spasium suprasilia. Jalur uveosklera dipengaruhi usia.Garis schwalbe menandai berakhirnya endotel kornea. Trabekula meshwork berbentuk segitiga pada potongan melintang, dengan dasarnya yang mengarah pada corpus ciliare. Anyaman trabelula berisi lembar-lembar berlubang jaringan kolagen dan elastic, yang membentuk suatu filter dengan pori yang semakin mengecil ketika mendekati kanal schlemm. Bagian dalam anyaman ini yang menghadap bilik mata depan dikenal sebagai anyaman uvea, bagian luar yang berada dekat kanal schlemm dikenal sebagai anyaman korneoskleral. Serat-serat longitudinal otot siliaris menyisip ke dalam anyaman trabekula Sulcus sclera interna mengakomodasikan kanal schlemm dari dalam dan trabekula meshwork dari luar. Garis schwalbe yang merupakan bagian perifer dari membrane descement membentuk batas anterior dari sulcus. Spur sclera menerima insers dari muskulus siliaris longitudinal yang kontraksinya akan mengakibatkan terbukanya spasium trabekula. Sel kontraktil ditemukan pada spur sclera. Sel ini memiliki struktur mekanoreseptor yang menerima persyarafan sensoris.Vaskularisasi Mata : Pemasok arteri utama orbita dan bagian-bagiannya berasal dari arteri ophtalmica, yaitu cabang besar pertama arteri carotis interna bagian intracranial. Cabang ini berjalan di bawah nervus opticus dan bersamanya melewati kanalis optikus menuju orbita. Cabang intraorbital pertama adalah arteri centralis retina yang memasuki nervus opticus sekitar 8-15 mm di belakang bola mata. Cabang-cabang lain arteri ophtalmica adalah arteri lacrimalis yang memperdarahi glandula lacrimalis dan kelopak mata atas; cabang-cabang muskularis ke berbagai otot mata; arteri siliaris longus dan brevis; arteri palpebralis medialis ke kedua kelopak mata; dan arteri supraorbitalis dan arteri supratochlearis. Arteri ciliaris posterior brevis mendarahi koroid dan bagian-bagian nervus opticus. Kedua arteri siliaris posterior longus menperdarahi corpus siliaris, beranastomose satu dengan yang lain. Dan bersama arteri siliaris anterior membentuk sirkulus arteriosus major iris. Arteri siliaris anterior berasal dari cabang-cabang muskularis dan menuju ke muskuli rekti. Arteri ini memasok darah ke sclera, episklera, limbus dan konjuctiva serta ikut membentuk sirkulus arterialis major iris. Cabang-cabang arteri ophtalmica yang paling anterior ikut membentuk aliran-aliran arteri yang berkelok-kelok di kelopak mata yang membuat anastomose dengan sirkulasi karotis eksterna melalui arteri fasialis.Drainase vena-vena di orbita terutama melalui vena ophtalmica superior dan inferior yang juga menampung darah dari vena vorticosae, vena siliaris anterior, dan vena centralis retina. Vena ophtalmica berhubungan dengan sinus cavernosa melalui fisura orbitalis superior dan dengan pleksus venosus pterigoideus melalui fisura orbitalis inferior. Vena ophtalmica superior mula-mula terbentuk dari vena supraorbitalis dan supratochlearis serta dari satu cabang vena angularis, ketiga vena tersebut mengalirkan darah dari kulit di daerah periorbita. Vena ini membentuk hubungan langsung antara kulit wajah dan sinus cavernosus.

2.2 DEFINISIHIFEMAHifema adalah suatu keadaan dimana adanya darah dalam bilik mata depan yang bersal dari pembuluh darah iris dan badan siliar yang pecah yang dapat terjadi akibat trauma ataupun secara spontan, sehingga darah terkumpul di dalam bilik mata,yang hanya mengisi sebagian ataupun seluruh bilik mata depan. Perdarahan bilik depan bola mata akibat rudapaksa ini merupakan akibat yang paling sering dijumpai karena persentuhan mata dengan benda tumpul. Berat ringannya traumatik hifema ini selain tergantung pada tingginya perdarahan juga tergantung pada ada tidaknya komplikasi yang menyertainya.1,2

2.3 ETIOLOGIPenyebab tersering dari hifema adalah trauma, baik trauma tumpul maupun trauma tembus. Hifema juga dapat disebabkan oleh perdarahan spontan. Perdarahan dapat terjadi segera setelah trauma yang disebutperdarahan primeratau perdarahan terjadi 5-7 hari sesudah trauma disebutperdarahan sekunder.Hifema sekunder biasanya terjadi akibat gangguan mekanisme pembekuan atau penyembuhan luka sehingga mempunyai prognosis yang lebih buruk. Perdarahan spontan dapat terjadi pada mata dengan rubeo iridis, tumor pada iris, retinoblastoma dan kelainan darah. Hal ini mungkin akibat terjadinya kelemahan pada dinding-dinding pembuluh darah.3Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:1. Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata. benturan yang cukup kuat akan mengakibatkan pembuluh- pembuluh darah dalam bola mata pecah dan timbul perdarahan dalam bilik mata, yang biasa tampak dari luar disebut dengan hifema.2. Hifema akibat tindakan medis. Misalnya, kesalahan prosedur operasi mata. Kesalahan tertentu dalam operasi mata dapat menimbulkan merobeknya pembuluh darah pada iris dan rusaknya bilik mata depan. Sehingga darah dalam aqueous dapat membentuk suatu lapisan yang dapat terlihat yang disebut hifema.3. Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah. Inflamasi yang parah dengan tidak didukung oleh pengobatan yang adekuat dapat mengakibatkan vasodilatis pada pembuluh darah pada iris. Dikarenakan pembuluh darah pada iris sangat tipis dan halus mengakibatkan pembuluh darah mudah pecah dan mengakibatkan hifema. Pada perdarahan intraoperatif disebabkan oeh trauma pada badan siliar atau iris. Dapat ditemukan pada iridektomi perifer, ekstraksi katarak, siklodialisis. Pada postoperative awal karena dilatasi mendadak dari pembuluh darah uvea yang mengalami trauma dari spasme sebelumnya4. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah. Contohnya, juvenile xanthogranuloma yang merupakan penyebab utama hifema secara spontan pada anak dan bayi. Dikatakan sebagai glaucoma sekunder dan dapat menimbulkan kebutaan. JXG terdiri dari lesi yang dapat berbentuk tunggal atau banyak dan timbul halus, meningkatkan pertumbuhan papula nodul yang berwarna. Biasanya muncul pada kepala, wajah dan tungkai proksimal, dengan keterlibatan membrane mukosa, visera, mata dan organ tubuh lainnya.5. Hifema akibat neoplasma. Contohnya, retinoblastoma,berkaitan dengan kerapuhan pembukuh darah baru yang terbentuk karena iskemia yang memicu peningkatan pembentukannya. Hifema pada kasus ini akan muncul secara spontan tanpa perlu menunggu adanya trauma, karena pembuluh darah tersebut dapat pecah sewaktu-waktu dengan iritasi minimal.Dalam literature yang lain diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, hifema terbagi menjadi tiga yakni11:1. Hifema traumatik2. Hifema iatrogenik3. Hifema spontanHifema traumatik merupakan jenis yang tersering, yang merupakan hifema akibat terjadinya trauma pada bola mata. Trauma yang terjadi pada umumnya disebabkan oleh benda tumpul, misalnya bola, batu, projektil, mainan anak-anak, pelor mainan, paint ball, maupun tinju.1 Trauma tumpul yang menghantam bagian depan mata misalnya, mengakibatkan terjadinya perubahan bola mata berupa kompresi diameter anteroposterior serta ekspansi bidang ekuatorial. Perubahan ini mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan intraokular secara transien yang mengakibatkan terjadinay penekanan pada struktur pembuluh darah di uvea (iris dan badan silier). Pembuluh darah yang mengalami gaya regang dan tekan ini akan mengalami ruptur dan melepaskan isinya ke bilik mata depan (camera oculi anterior).2

Gambar- Pasien dengan hifema 1 mm akibat trauma tumpul. Terdapat pula edema korneal, injeksi konjungtiva.Hifema iatrogenik adalah hifema yang timbul dan merupakan komplikasi dari proses medis, seperti proses pembedahan. Hifema jenis ini dapat terjadi intraoperatif maupun postoperatif. Pada umumnya manipulasi yang melibatkan struktur kaya pembuluh darah dapat mengakibatkan hifema iatrogenik.Hifema spontan sering dikacaukan dengan hifema trauma. Perlunya anamnesis tentang adanya riwayat trauma pada mata dapat membedakan kedua jenis hifema. Hifema spontan adalah perdarahan bilik mata depan akibat adanya proses neovaskularisasi, neoplasma, maupun adanya gangguan hematologi.

Gambar - Pasien dengan neovaskularisasi iris yang mengalami hifema spontan.

1. Neovaskularisasi, seperti pada diabetes melitus, iskemi, maupun sikatriks. Pada kondisi ini, adanya kelainan pada segmen posterior mata (seperti retina yang mengalami iskemi, maupun diabetik retinopati) akan mengeluarkan faktor tumbuh vaskular (misal: VEGF)2 yang oleh lapisan kaya pembuluh darah (seperti iris dan badan silier) dapat mengakibatkan pembentukan pembuluh darah baru (neovaskularisasi). Pembuluh darah yang baru pada umumnya bersifat rapuh dan tidak kokoh, mudah mengalami ruptur maupun kebocoran. Kondis ini meningkatkan kerentanan terjadinya perdarahan bilik mata depan.2. Neoplasma, seperti retinoblastoma dan melanoma maligna pada umumnya juga melibatkan neovaskularisasi3 seperti yang telah dijelaskan pada poin pertama.3. Hematologi, seperti leukemia, hemofilia, penyakit Von Willebrand yang mana terjadinya ketidakseimbangan antara faktor pembekuan dan faktor anti-pembekuan. Dengan demikian terjadi proses kecenderungan berdarah.4. Penggunaan obat-obatan yang mengganggu sistem hematologi, seperti aspirin dan warfarin.

Gambar 1 Proses trauma dari arah anterior bola mata dapat mengakibatkan distorsi dimensi antero-posterior dan ekuatorial yang mengakibatkan perubahan tekanan intraokular mendadak dan menyebabkan ruptur pembuluh darah (Kanski, 2011)Salah satu literatur3 menyebutkan bahwa pada anak-anak dengan retinoblastoma, hifema merupakan 0,25% presentasi klinis dari seluruh gejala retinoblastoma. Meskipun jarang, hifema dapat menjadi salah satu tanda terjadinya kelainan intraokular khususnya pada bayi dan anak-anak tanpa riwayat trauma yang signifikan.Sebagian besar hifema yang terjadi di masyarakat merupakan hifema grade I, predisposisi pada laki-laki (sekitar 75%), serta insidens tertinggi pada usia sekolah4. 40% hifema yang terjadi terjadi perlekatan dengan stroma iris, sedangkan 10% mengalami perlekatan dengan endotel kornea. Pada umumnya hifema tanpa komplikasi dapat diresoprsi dan menghilang secara spontan dalam waktu kurang dari satu minggu (lima hingga enam hari).2.4 PATOFISIOLOGITrauma tumpul pada mata dapat diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras ataupun lambat. Bila mata terkena benda keras,maka akan terjadi benturan daerah mata dan bila mata dalam keadaan terbuka akan mengenai kornea yang menimbulkan erosi yaitu lecetnya sel epitel. Pasien akan merasa kesakitan yang sangat pedih pada mata, penglihatan menurun dan bila lecet lebih dalam maka dalam penyembuhannya akan terjadi jaringan parut yang membekas keputihan di kornea, sehingga penglihatan akan turun.Sedangkan, benturan yang cukup kuat akan mengakibatkan pembuluh- pembuluh darah dalam bola mata pecah dan timbul perdarahan dalam bilik mata, yang biasa tampak dari luar disebut dengan hifema. Akan terasa sakit pada bola mata yang sertai penglihatan yang menurun. Perlu diketahui pula bahwa hifema bisa saja terjadi tidak seketika setelah benturan, tetapi akan muncul pada hari-hari berikutnya sampai hari ke 5.4,5Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekan-robekan jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Perdarahan di dalam bola mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini karena gaya berat akan berada di bagian terendah. Akibat langsung terjadinya hifema adalah penurunan visus karena darah mengganggu media refraksi. Hifema dapat terjadi akibat suatu trauma tembus pada mata yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar, dan dapat juga terjadi secara spontan.Perdarahannya bisa juga berasal dari pembuluh darah kornea atau limbus dan badan siliar.Pada pengamatan akan tampak darah dibalik kornea dan menutupi gambaran iris.Hifema dapat disertai dengan atau tanpa perdarahan pada konjungtiva.6Trauma merupakan penyebab tersering dari hifema. Oleh karena itu, hifema sering terutama pada pasien yang berusia muda. Trauma tumpul pada kornea atau limbus dapat menimbulkan tekanan yang sangat tinggi, dan dalam waktu yang singkat di dalam bola mata terjadi penyebaran tekanan ke cairan badan kaca dan jaringan sklera yang tidak elastis sehingga terjadi perenggangan-perenggangan dan robekan pada kornea, sklera sudut iridokornea, badan siliar yang dapat menimbulkan perdarahan. Perdarahan sekunder dapat terjadi oleh karena resorbsi dari pembekuan darah terjadi cepat, sehingga pembuluh darah tidak mendapat waktu yang cukup untuk meregenerasi kembali, dan menimbulkan perdarahan lagi.2,10Perdarahan dapat terjadi segera setelah trauma yang disebut perdarahan primer atau perdarahan terjadi 5-7 hari setelah trauma yang disebut perdarahan sekunder.Hifema sekunder biasanya terjadi akibat gangguan mekanisme pembekuan atau penyembuhan .Perdarahan spontan dapat terjadi pada mata dengan rubeosis iridis, tumor pada iris, retinoblastoma,dan kelainan darah yang mungkin diakibatkan karena terjadi suatu kelemahan dinding-dinding pembuluh darah. Pada proses penyembuhan, hifema dikeluarkan dari bilik mata depan dalam bentuk sel darah merah melalui sudut bilik mata depan atau kanal scelemn dan permukaan depan iris. Penyerapan melalui dataran depan iris dipercepat oleh enzim proteolitik yang dapat berlebihan di dataran depan iris.6,7Sebagian darah dikeluarkan dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat hemosiderin berlebihan di dalam bilik mata depan, dapat terjadi penimbunan pigmen ini ke dalam lapis kornea. Penimbunan ini menimbulkan kekeruhan kornea terutama di bagian sentral sehingga terjadi perubahan warna kornea menjadi coklat yang disebut imbibisi kornea.6,7Sementara itu darah dalam bilik mata depan tidak sepenuhnya berbahaya, namun bila jumlahnya memadai maka dapat menghambat aliran humor aquos ke dalam trabekula, sehingga dapat menimbulkan glaukoma sekunder.3

Gambar 2.2 Gambar hifema, nampak darah pada bilik mata depan, hanya memenuhi sebagian bilik mata depan

Gambar 2.3

Gambar hifema, nampak darah pada bilik mata depan, hanya memenuhi sebagian bilik mata depan

Gambar 2.4

Gambar hifema,menunjukkan gambar hifema spontan

Gambar 2.5

Gambar hifema, menunjukkan darah hampir memenuhi seluruh seluruh bilik mata depan

2.5 GEJALA KLINISBiasanya pasien akan mengeluh sakit, disertai dengan epiforia dan blefaropasme. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Pasien juga dapat mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan. Selain itu, dapat terjadi peningkatan tekanan intra okular, sebuah keadaan yang harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya glaukoma. Terdapat pula tanda dan gejala yang relatif jarang: penglihatan ganda, blefarospasme, edema palpebra, midriasis, dan sukar melihat dekat. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis.2 Tanda yang dapat ditemukan adalah keberadaan darah yang dapat terlihat melalui kornea. Keberadaan hifema perlu ditentukan derajatnya (berdasarkan klasifikasinya) serta warna hifema yang terbentuk. Pada komunitas khusus (seperti kaum Hispanik maupun orang kulit hitam ras Afro-Amerika perlu dieksplorasi mengenai anemia sel sabit sebab hifema pada seorang dengan sel sabit dapat menunjukkan perburukan yang cepat akibat ertirosit sabit mengoklusi trabekula dengan lebih efektif dan menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang lebih berbahaya dan akut.

2.6 DIAGNOSIS7,8,11Untuk mengetahui kelainan yang ditimbulkan perlu diadakan pemeriksaan yang cermat, terdiri atas anamnesis dan pemeriksaan.AnamnesisPada saat anamnesis kasus trauma mata ditanyakan waktu kejadian, proses terjadi trauma dan benda yang mengenai mata tersebut. Bagaimana arah datangnya benda yang mengenai mata itu, apakah dari depan, samping atas, samping bawah, atau dari arah lain dan bagaimana kecepatannya waktu mengenai mata dan bahan tersebut, apakah terbuat dari kayu, besi, atau bahan lainnya. Jika kejadian kurang dari satu jam maka perlu ditanyakan ketajaman penglihatan atau nyeri pada mata karena berhubungan dengan peningkatan tekanan intra okuler akibat perdarahan sekunder. Apakah trauma tersebut disertai dengan keluarnya darah, dan apakah pernah mendapatkan pertolongan sebelumnya. Perlu juga ditanyakan riwayat kesehatan mata sebelum terjadi trauma, apabila terjadi pengurangan penglihatan ditanyakan apakah pengurangan penglihatan ituterjadi sebelum atau sesudah kecelakaan tersebut, ambliopia, penyakit kornea atau glaukoma, riwayat pembukaan darah atau penggunaan antikoagulan sistemik seperti aspirin atau warfarin.Pemeriksaan mataPemeriksaan mata harus dilakukan secara lengkap. Semua hal yang berhubungan dengan cedera bola mata ditanyakan. Dilakukan pemeriksaa hifema dan menilai perdarahan ulang. Bila ditemukan kasus hifema, sebaiknya dilakukan pemeriksaan secara teliti keadaan mata luar, hal ini penting karena mungkin saja pada riwayat trauma tumpul akan ditemukan kelainan berupa trauma tembus seperti ekimosis, laserasi kelopak mata, proptosis, enoftalmus, fraktur yang disertai dengan gangguan pada gerakan mata.Dapat pula ditemukan kelainan berupa defek epitel, edema kornea dan imbibisi kornea bila hifema sudah terjadi lebih dari 5 hari. Ditemukan darah didalam bilik mata depan. Menentukan derajat keparahan hifema antara lain,Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu: Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2. Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi traumaMenurut Edward Layden:1. Hyphaema tingkat 1: bila perdarahan kurang dari1/3 bilik depan mata.

2. Hyphaema tingkat II: bila perdarahan antara 1/3sampai 1/2 bilik depan mata.

3. Hyphaema tingkat III bila perdarahan lebih dari bilik depan mata.

Menurut Rakusin membaginya menurut:1. Hyphaema tk I: perdarahan mengisi 1/4 bagian bilik depan mata.2. Hyphaema tk II : perdarahan mengisi 1/2 bagian bilik depan mata.3. Hyphaema tk III: perdarahan mengisi 3/4 bagianbilik depan mata.4. Hyphaema tk IV : perdarahan mengisi penuh biIik depan mata.Hifema dibagi menjadi beberapa grade menurut Sheppard berdasarkan tampilan klinisnya:1. Grade I: darah mengisi kurang dari sepertiga COA (50%)4. Grade IV: darah memenuhi seluruh COA (100%)

Gambar. Klasifikasi hifema secara skematis (Sumber: drhem.com)Hifema paling banyak memenuhi kurang dari 1/3 bilik mata depan. Saat melakukan pemeriksaan, hal terpenting adalah hati-hati dalam memeriksa kornea karena akan meningkatkan resiko bloodstaining pada lapisan endotel kornea. Keadaan iris dan lensa juga dicatat, kadang-kadang pada iris dapat terlihat iridodialisis atau robekan iris.Akibat trauma yang merupakan penyebab hifema ini mungkin lensa tidak berada ditempatnya lagi atau telah terjadi dislokasi lensa bahkan lensa. Pada hifema sebaiknya dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata untuk mengetahui apakah sudah terjadi peningkatan tekanan bola mata.Penilaian fundus perlu dicoba tetapi biasanya sangat sulit sehingga perlu ditunggu sampai hifema hilang. Pemeriksaan funduskopi perlu dilakukan untuk mengetahui akiba trauma pada segmen posterior bola mata. Kadang-kadang pemeriksaan ini tidak mungkin karena terdapat darah pada media penglihatan.6

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen; visus dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina. pemeriksaan lapangan pandang dapat terjadi penurunan yang disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, glaukoma.Pengukuran tonometri pun dilakukan untuk mengkaji tekanan intra okuler. Pemeriksaan Slit Lamp Biomicroscopy untuk menentukan kedalaman COA dan iridocorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior. Pemeriksaan oftalmoskopi untuk mengkaji struktur internal okuler. Dan, tes provokatif yang digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal atau meningkat ringan. Pemeriksaan Ultrasonografi untk menyingkirkan adanya perdarahan vitreus atau ablasio retina. Dan pemeriksaan lainnya yang tidak begitu lazim antara lain Skriningsickle cell, X-ray, CT-scan orbita, Gonioskopi.2.8 PENATALAKSANAAN 2,7,8,9Tujuan penatalaksanaan hifema adalah :1. Menghentikan perdarahan atau mencegah perdarahan ulang2. Mengeluarkan darah dari bilik mata depan3. Mengendalikan tekanan bola mata4. Mencegah terjadinya imbibisi kornea5. Mengobati uveitis bila terjadi akibat hifema ini6. Menemukan sedini mungkin penyulit yang mungkin terjadiBerdasarkan hal tersebut di atas, maka cara pengobatan penderita dengan hifema akibat trauma pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu: (1) Konservatif / tanpa operasi (2) Tindakan operasi.Konservatif / Tanpa Operasi1. Tirah baring sempurna (bed rest total)Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala di angkat (diberi alas bantal) kurang dari 600, hal ini akan mengurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita mengevaluasi jumlah perdarahannya. Tirah baring sempurna ini sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan bila mengenai kasustraumatic hifema. Dengan tirah baring sempurna absorbsi dari hifema dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder.2.Bebat mataMengenai pemakaian bebat mata, masih belum ada persesuaian pendapat di antara para ahli.Beberapa ahli lebih condong untuk menggunakan bebat mata pada mata yang terkena trauma saja, untuk mengurangi pergerakan bola mata yang sakit. Bila mungkin kedua mata ditutup untuk memberika istirahat pada mata. Selanjutnya ahli lain mengatakan bahwa pemakaian bebat pada kedua mata akan menyebabkan penderita gelisah, cemas dan merasa tidak enak, dengan akibat penderita (matanya) tidak istirahat. Dalam pengamatannya tidak ditemukan adanya pengaruh yang menonjol dari pemakaian bebat atau tidak terhadap absorbsi, timbulnya komplikasi maupun prognosis dari tajamnya penglihatannya.3.Pemakaian obat-obatanPemberian obat-obatan pada penderita dengan traumatic hifema tidaklah mutlak, tapi cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud di atas digunakan obat-obatan seperti:KoagulansiaGolongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteraI, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya : Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K, dan vit C:Midriatika MiotikaPenggunaan obat-obat golongan midriatika atau miotika, masing-masing obat mempunyai keuntungan dan kerugian sendiri-sendiri. Miotika memang akan mempercepat absorbsi, tapi meningkatkan kongesti dan midriatika akan mengistirahatkan perdarahan.Ocular Hypotensive DrugPemberian acetazolamide (Diamox) secara oral sebanyak 3x sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler.Kortikosteroid dan AntibiotikaPemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi komplikasi iritis dan perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotik.Obat-obat lainSedatif diberikan bilamana penderita gelisah. Bila ditemukan rasa sakit diberikan analgetik aau asetozalamid bila sakit pada kepala akibat tekanan bola mata naik. Analgetik diberikan untuk mengatasi nyeri seperti asetaminofen dengan atau tanpa kodein.Tindakan OperasiDiindikasikan bilamana ditemukan: Glaukoma sekunder yang berkurang / menghilang dengan pengobatan konservatif Kemungkina timbulnya hemosiderosis kornea dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dengan perawatan non operasi selam 3-5 hariAtas dasar di atas ditentukan cara pengobatantraumatic hifema, sedang. Dapat pula dianjurkan tindakan operasi setelah hari kedua bila ditemukan hifema dengan tinggi perdarahannya bilik depan bola mata. Tindakan operasi yang dikerjakan adalah:1.Paracentesa: mengeluarkan cairan/darah dari bilik depan bola mata melalui lubang yang kecil di limbus. Tindakan pembedahan parasentese dilakukan bila terlihat tanda-tanda imbibisi kornea, glaukoma, hifema penuh dan berwarna hitam atau bila darah setelah 5 hari tidak memperlihatka tanda-tanda berkurang.2.Melakukan irigasi di bilik depan bola mata dengan larutan fisiologik.3.Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka korneoscleranya sebesar 1200Untuk mencegah atropi papil saraf optik dilakukan pembedahan bila : Tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari Tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hariUntuk mencegah imbibisi kornea,dilakukan pembedahan bila : Tekanan bola mata rata-rata > 25 mmHg selama 6 hari Bila terdapat tanda-tanda dini imbibisi korneaUntuk mencegah sinekia posterior perifer dilakukan pembedahan bila : Hifema total bertahan selama 5 hari Hifema difus bertahan selama 9 hari2.9 KOMPLIKASIPada umumnya yang perlu diwaspadai dalam menemukan kasus hifema adalah komplikasi yang sesungguhnya jauh lebih berbahaya dibandingkan keberadaan darah di kamera okuli anterior itu sendiri. Komplikasi yang paling sering ditemukan pada traumatic hifema adalah perdarahan sekunder, glaukoma sekunder dan hemosiderosis, selain komplikasi dari traumanya sendiri berupa dislokasi dari lensa, ablatio retina, katarak dan irido dialysis.Besarnya komplikasi juga sangat tergantung pada tingginya hyphaema.1.Perdarahan SekunderPerdarahan sekunder merupakan hal yang harus diwaspadai pada hifema. Hal ini disebabkan 1/3 dari perdarahan sekunder justru dapat lebih berat dibandingkan hifema awal, yakni dapat mengakibatkan hifema total. Perdarahan sekunder umumnya terjadi pada hifema derajat 3 dan 4, dan secara umum terjadi pada 22% kasus hifema, dengan rentang antara 6,5% hingga 38%4. Perdarahan sekunder disebabkan oleh lisis dan retraksi dari bekuan darah dan fibrin yang telah berfungsi secara stabil untuk menyumbat pembuluh darah yang mengalami ruptur atau kebocoran. Perdarahan sekunder membuat prognosis pasien menjadi buruk, dengan penelitian menunjukkan tajam penglihatan pasien (kurang dari 20/50 atau 6/15) yang mengalami perdarahan sekunder lebih buruk dibandingkan dengan yang tidak mengalami komplikas ini (79,5% vs 64%). Komplikasi ini sering terjadi pada hari ketiga sampai keenam. Sedangkan insidensinya sangat bervariasi, antara 10-40 persen. Perdarahan sekunder ini timbul karena iritasi pada iris akibat traumanya, atau merupakan lanjutan dari perdarahan primernya.Keadaan yang menjadi faktor prediksi terjadinya perdarahan sekunder adalah: Sickel cell trait Tajam penglihatna saat presentasi 6/18 berada pada angka 78%. Sementara itu pada kasus yang lebih berat, yakni perdarahan lebih dari setengah COA, glaukoma traumatik memiliki insidens yang jauh lebih tinggi, yakni 85%, dengan komplikasi lain mencapai 78% serta prognosis ketajaman penglihatan >6/18 jauh lebih rendah, yakni hanya 28%. Perjalanan glaukoma yang terjadi akibat trauma pada umumnya mengikuti pola sebagai berikut4: 24 jam TIO akut Plugging trabekula oleh eritrosit dan fibrin Hari 2-6 Penurunan TIO subnormal akibat berkurangnya produksi akuesuos Hari 7 dst Kembalinya TIO ke tingkat normal (atau sedikit meningkat)3.Hemosiderosis KorneaHemosiderosis ini akan timbul bila ada perdarahan/perdarahan sekunder disertai kenaikan tekanan intraokuler. Gangguan visus karena hemosiderosis tidak selalu permanen, tapi kadang-kadang dapat kembali jernih dalam waktu yang lama (dua tahun). Insidensinya 1-10 persen.11 Corneal blood staining, yakni adanya deposisi dari hemoglobin dan hemosiderin pada stroma kornea akibat keberadaan darah hifema total yang umumnya disertai dengan peningkatan tekanan intraokular. Corneal blood staining dapat menghilang, namun memerlukan waktu berbulan-bulan hingga bertahun-tahun lamanya.

Gambar Gambaran corneal blood staining yang berwarna kekuningan pada kornea 4.Atrofi OptikAtrofi optik merupakan keadaan akhir akibat glaukoma traumatik yang dapat terjadi pada pasien dengan hifema. Terjadinya peningkatan tekanan intraokular mengakibatkan tekanan diteruskan ke seluruh bagian mata, termasuk ke tunika neuralis. Tunika neuralis yang merupakan retina akan mengalami tekanan dan mengakibatkan kerusakan pada saraf. Kerusakan pada saraf mata akibat tekanan akan timbul dalam bentuk atrofi optik. Pada tekanan bola mata 50 mmHg, kerusakan dapat terjadi dalam 7 hari, sedangkan pada tekanan bola mata 35 mmHg kerusakan dapat terjadi dalam 5 hari. Pada individual dengan sickle cell trait, kerusakan bahkan lebih cepat terjadi pada tekanan yang lebih rendah, mengindikasikan pentingnya penanganan segera terutama pada pasien-pasien ini.

Gambar Gambaran papil atrofi, yakni berupa papil yang tampak pucat akibatnya menghilangnya serabut saraf dan pembuluh darah kapiler akibat tekanan intraokular yang meninggi. 2.10 PROGNOSISPrognosis hifema bergantung pada jumlah darah di dalam bilik mata depan.Bila darah sedikit di dalam bila mata depan, maka darah ini akan hilang dan jernih dengan sempurna. Sedangkan bila darah lebih dari setengah tingginya bilikmata depan, maka prognosis buruk yang akan disertai dengan beberapa penyulit. Hifema yang penuh di dalam bilik mata depan akan memberikan prognosis lebih buruk di bandingkan dengan hifema sebagian.7Pada hifema akibat trauma bila terjadi kemunduran tajam penglihatan dapat dipikirkan kemungkinan adanya kerusakan langsung pada mata akibat trauma tersebut, seperti luksasi lensa, ablasi retina dan edema makula. Hifema sekunder yang terjadi pada hari ke 5-7 sesudah trauma, biasanya lebih masif dibanding dengan hifema primer dan dapat memberikan rasa sakit sekali.7Dapat terjadi keadaan yang disebuthemoftalmitisatau peradangan intraokular akibat adanya darah yang penuh didalam bola mata. Dapat juga terjadi siderosis akibat hemoglobin atau siderin tersebar dan diikat oleh jaringan mata. Sehingga ada atau tidaknya komplikasi dari perdarahan/traumanya mempengaruhi prognosis pasien.Sedangkan hifema yang telah mengalami glaukoma, prognosisnya bergantung pada seberapa besar glaukoma tersebut menimbulkan defek pada ketajaman penglihatan. Bila tajam penglihatan telah mencapai 1/60 atau lebih rendah maka prognosis penderita adalah buruk karena dapat menyebabkan kebutaan.10

BAB IIIPENUTUP3.1 KesimpulanHifema adalah suatu keadaan dimana adanya darah dalam bilik mata depan yang bersal dari pembuluh darah iris dan badan siliar yang pecah yang dapat terjadi akibat trauma ataupun secara spontan, sehingga darah terkumpul di dalam bilik mata,yang hanya mengisi sebagian ataupun seluruh bilik mata depan. Angka kejadian diperkirakan 12 kejadian per 100.000 populasi. Hifema dapat disebabkan oleh trauma tumpul, kesalahan prosedur operasi, tumor mata dan kelainanan vaskularisasi lainnya.Pasien akan mengeluh nyeri pada mata dan penglihatan berkurang. Prinsip pengobatan adalah hentikan perdarahan berulang dan mengeluarkan perdarahan dari bilik mata depan. Pengobatan ditempuh secara konservatif dan operatif. Komplikasi dapat terjadi glaukoma, kebutaan, hemosiderin dan perdarahan sekunder. Prognosis bergantung pada jumlah dari di dalam bilik mata depan.

DAFTAR PUSTAKA1. Ilyas, Sidarta. Hifema, dalam: Ilmu Penyakit Mata, edisi 4, FKUI, Jakarta, 20132. Matebula. Clinical Hyphema SA Fam Pract 2006:48(10).60-61.3. Ghafari AB, Siamin H,Aligolbandi K,Vahedi M. Hyphema caused By Trauma. www.scopemed.org//mno=46174 [acsess: March 26,2015].4. Sheppard, John D, Jr, MD, MMSC. Hyphema. Available at: http://www.emedicine.com/med/EYE/ topic.2884.htm. last up date: 3rdNovember 2006.5. Vaughn, Daniel G, MD. Hifema dalam: Oftalmologi Umum, edisi 14, Widya Medika, Jakarta, 2000, hal. 384-3856. Rendy SC. Hyphema due to blunt injury: a review of 118 Patients.Int J Ophtalmol Vol.3, No.3, Sept.18,2010.7. Beiran Itzchak, Talmon Tamar, Miller Benjamin. Characteristics and Functional Outcome of Traumatic Hyphema without Routine Administration of e-Aminocaproic Acid IMAJ . Vol 4 . November 2002.8. Gharaibeh A, Savage HI, Scherer RW, Goldberg MF, Lindsley K. Medical interventions for traumatic hyphema (Review).http://www.thecochranelibrary.com9. Chuka MO, Obizoba OL. Paracentesis as Surgical Intervention in Traumatic Hyphaema:Opinions and Practices of Nigerian Ophthalmologists. Ophthalmology and Eye Diseases 2012:4 7178.10. Papaconstantinou D,et all. Contemporary aspects in the prognosis of traumatic hyphemas. Clinical Ophthalmology 2009:3 287290.11. Regar E. Makalah Diskusi Topik Hifema. Fakultas Kedokteran Universitasi Indonesia. Maret 2013.

2