Referat 2

Tinjauan Pustaka Hematologi

KELAINAN MEMBRAN ERITROSIT HEREDITER

Rahmi Rusanti/Fery H Soedewo

29 Juli 2013

1

Pendahuluan

Eritrosit : Bikonkaf Membran yg kuat tidak mudah lisis Struktur membran yang kompleks

(sejumlah protein tertentu serta berbagai lipid).

2

Membran eritrosit

50% protein, 40% lemak 10% karbohidrat.

terdiri atas dua lapis lemak (lipid bilayer), protein membran integral dan suatu rangka membran (sitoskleleton)

3

membran eritrosit

4

membran eritrosit Spektrin α dan β, ankirin, protein 4.1 dan

aktin membentuk jaring horizontal pada sisi dalam membran eritrosit

Spektrin terdiri dari dua rantai (α dan β) yang saling mengelilingi membentuk heterodimer tetramer (terkait pada aktin pada sisi ekornya dan melekat pada protein band 4.1, spektrin β melekat pada ankirin yang berhubungan dengan band 3 pada sisi kepala)

5

membran eritrosit

6

membran eritrosit

Interaksi vertikal menstabilkan lipid bilayer

Interaksi horizontal mempertahankan bentuk bikonkaf

7

Komponen utama membran eritrosit dipisahkan dengan elektroforesis gel sodium dodecyl sulfat-poliakrilamid .

8

SFEROSITOSIS HEREDITER

autosomal dominan defisiensi spektrin, ankirin, band 3, atau

protein 4.2 berkurangnya luas permukaan membran

relatif terhadap volume intraselular sel eritrosit

bulat, deformabilitas berkurang, fragilitas membran meningkat mudah lisis

9

sferositosis herediter

10


11


hemolisis ekstravaskular (limpa) ukuran limpa dapat menjadi indikator derajat anemia

usia eritrosit menjadi lebih pendek jumlah eritrosit yang beredar menurun.

kadar eritropoietin meningkat dan merangsang aktivitas sumsum tulang untuk memproduksi eritrosit peningkatan jumlah retikulosit dalam darah.

pemecahan hemoglobin bilirubin indirek.

12

laboratoriumHitung darah Anemia MCV normal atau sedikit rendah, MCHC tinggi Sferosit di darah perifer Trombosit sedikit rendah apabila limpa masih ada Retikulosis Pemeriksaan eritrosit Fragilitas osmotik meningkat Autohemolisis 10-50%

(Glukosa atau ATP menghilangkan autohemolisis)Kimia Bilirubin sedikit meninggi (indirek) Urobilinogen urine tinggi Haptoglobin rendah

14

Darah tepi yang memperlihatkan sferosit.

15

Uji fragilitas osmotik menilai fungsi membran eritrosit

bila eritrosit dimasukkan dalam larutan hipotonik, cairan akan masuk ke dalam eritrosit sampai pada suatu saat eritrosit lisis

sel normal dapat menyerap air dan membengkak cukup besar sebelum kapasitas membrannya terlampaui.

16

uji fragilitas osmotik Darah dicampur dengan larutan salin dalam

berbagai konsentrasi

Lisis eritrosit diamati secara kolorimetri

Hasilnya dibuat kurva (diplot persentasehemolisis dalam larutan NaCl yang berbeda-beda, kemudian dibandingkan dengan kontrol).

17

18

Kurva sferositosis herediter bergeser ke kiri peningkatan kerentanan terhadap hemolisis, setelah defek semakin jelas

Uji autohemolisis

Eritrosit normal dpt bertahan pada 370C selama 48 jam tanpa sumber energi eksogen

Eritrosit yg mengalami gangguan dlm transportasi ion atau pembentukan energi hemolisis stlh 24 jam tanpa tambahan nutrien

19

uji autohemolisis

darah defibrinasi tanpa dan dengan penambahan larutan

glukosa steril (sumber energi) diinkubasi pada 370C selama 48 jam hemolisis diukur secara kolorimetri

20

uji autohemolisis Sferositosis herediter

Tanpa + energi autohemolisis meningkatDengan + energi autohemolisis berkurang

Defisiensi enzim dengan maupun tanpa + energi autohemolisis sedikit meningkat

21

Sferositosis herediter

Penatalaksanaan secara garis besar sama dengan anemia hemolitik

asam folat - merangsang eritropoiesis- kemungkinan defisiensi

splenektomi mengangkat sumber utama sekuestrasi dan destruksi eritrosit.

22

ELIPTOSITOSIS HEREDITER

autosomal dominan gangguan struktur kerangka protein

membran eritrosit defek dasar : kegagalan heterodimer

spektrin heterotetramer. varian : piropoikilositosis herediter .

23

Eliptositosis herediter

24

piropoikilositosis herediter : eritrosit memperlihatkan variasi bentuk yang mencolok (poikilositosis) dengan banyak bentuk tear drops, sferosit, dan mikrosferosit, serta sel-sel yang terfragmentasi.

25

eliptositosis herediter

Pendekatan diagnosis: Pemeriksaan HDT pasien + keluarga Menyingkirkan penyebab lain eliptosit dan

fragmentosit Eliptosistosis herediter ringan uji

fragilitas osmotik dan autohemolisis normal,kasus-kasus yang lebih parah abnormal

26

Penatalaksanaan

suplemen folat. splenektomi untuk

anemia hemolitik yang beratpiropoikilositosis hereditereliptositosis herediter homozigot.

27

Ovalositosis Asia Tenggara

autosomal dominan sebagian Asia Tenggara : tempat malaria

falsifarum Papua Nugini, Kalimantan dan Filipina.

sel menjadi kaku dan melawan invasi parasit malaria.

sebagian besar kasus asimtomatik.

28

hapusan darah tepi tampak ovalositosis ringan, stomatositosis dan beberapa sel memperlihatkan bentukan seperti pita melintang.

29

Defek gen pada kelainan membran eritrosit

31

Gambaran klinis HS

Anemia, ikterus, splenomegali dg derajat bervariasi, sferositosis pd darah perifer.

Hemolisis ringan dan relatif terkompensasi, stres fisik dan infeksi krisis hemolitik

Hiperproliferasi sumsum tulang kontinu kelainan tulang

Ulkus tungkai kronis dan batu empedu

32

Nilai Range fragilitas osmotik tanpainkubasi

Tabungno

Konsentrasi Na Cl(%) Hemolisis (%)

1. 1.00 02. 0,85 03. 0,75 04. 0,65 05. 0,60 06. 0,55 07. 0,50 0-58. 0,45 0-459. 0,40 50-9010 0,35 90-9911. 0,30 97-10012. 0,20 10013. 0,10 10014. 0.00 100

33

Kurva fragilitas osmotik tanpainkubasi

34MCF 4-4,5

Prinsip OFT dengan Inkubasi

35

Pada SDM abnormal

adapeningkatankebutuhanenergi saat

inkubasi

menyebabkanstress lebih

besardibandingkanSDM normal

OFT meningkat

Tabung Lar NaCl 1% (ml) Agua destilata(ml) Konsentrasi NaCl(%)

1 10.0 0.0 1.002 9.0 1.0 0,903 8.5 1.5 0,854 8.0 2.0 0,805 7.5 2.5 0,756 7.0 3.0 0,707 6.5 3.5 0,658 6.0 4.0 0,609 5.5 4.5 0,55

10 5.0 5.0 0,5011 4.5 5.5 0,4512 4.0 6.0 0,4013 3.5 6.5 0,3514 3.0 7.0 0,3015 2,5 7,5 0,2516 2.0 8.0 0.2017 1.0 9.0 0.10 36

Dilusi pada Fragilitas Osmotik dengan inkubasi

Tabung Lar NaCl (% ) Hemolisis (%)

1 10.0 02 9.0 03 8.5 04 8.0 05 7.5 06 7.0 0-57 6.5 0-108 6.0 0-409 5.5 15-70

10 5.0 40-8511 4.5 55-9512 4.0 65-10013 3.5 75-10014 3.0 85-10015 2,5 90-10016 2.0 95-10017 1.0 100 37

Nilai normal pada fragilitas Osmotik denganinkubasi

Kurva Normal Fragilitas Osmotik denganinkubasi

38MCF 4,65-5,9

Ada 2 cara pembacaan hasil pemeriksaan yaitu: 1.secara visual:

Memperhatikan warna dan intestas serta gumpalan eritrositpd dasar tabung.cara visual hanya menguji konsentrasi NaClyg menyebabkan permulaan hemolisis dan hemolisissempurna dan mempunyai nilai normal sbb:Permulaan hemolisis pd lar.NaCl: 0,42-0,02%Hemolisis sempurna pd lar NaCl : 0,32-0,02%

2.Secara fotometri:Mengukur kadar Hb dr lar NaCl ygberwarna merah (hemolisis) dgn menggunakan alat fotometri.

97-100%hemolisis dlm 0,30%-0,34%NaCl 50-90% hemolisis dlm 0,40%NaCl 5-45% hemolisis dlm 0,45% NaCl 0% hemolisis dlm 0,55% NaCl

39

Lisisnya eritrosit ditentukan oleh rasio voleritrosit dengan luas pemukaan eritrosit

Eritrosit normal (bikonkaf) memungkinkan selmeningkat sebesar 70% sebelum permukaanmembran teregang,ketika batas ini dicapaimaka terjadilah Lisis.

Sferosit mempunyai rasio yg tinggi, sehinggakemampunanya untuk meningkatkan volume lebih terbatas dan oleh karena itu lebih pekaterhadap lisis.

40

Peningkatan OFT eritrosit setelah inkubasidisebabkan oleh karena energi yg berkurang,sehingga mempengaruhi pompa Na-K akibatnya Na menumpuk didlm sel dan diikutimasuknya air kemudian terjadi lisis.

Teori lain mengatakan pd saat inkubasi terjadiesterifikasi kolesterol diluar sel sehinggamengganggu keseimbangan kolesterol dlm sel.kolesteol berkurang sehingga menurunkan luaspermukaan membran, hal ini menyebabkan selcenderung sferis dan mudah lisis

41

One Tube Osmotic Fragility Test Tes sederhana dan tidak mahal Tes untuk skrining β thalassaemia Larutan saline 0,36% direkomendasikan untuk

digunakan Dapat diamati dengan mata telanjang (Naked eye

single tube red cel osmotic fragility tes / NESTROFT) Tes dapat dipakai untuk skrining αº thalassaemia memprediksi kemungkinan thalessaemia mayor

atau intermedia yang compound heterozygotdengan β thalessaemia

43

5 ml larutan Nacl 0,36% dimasukkan ke dalam tabung

darah dimasukkan ke dalam tabung tersebut,biarkanselama 10 menit dalam suhu ruangan

Hasil dibaca dengan menempatkan tabung tersebutterhadap latar belakang yang berisi tulisan

Jika terjadi lisis sel maka larutan akan menjadi jernihdan tulisan pada latar belakang dapat dibaca.

44

AUTOHAEMOLYSIS: SPONTANEOUS HAEMOLYSIS DEVELOPING IN BLOOD INCUBATED AT 37C FOR 48 HOURS

The autohaemolysis test is useful as an initial screen in suspected cases of haemolyticanaemia. It provides information about the metabolic competence of the red cells andhelps to distinguish membrane and enzyme defects if the results of the tests are taken together with other observations such as morphology, inheritance and the presence or absence of associated clinical disorders.

46

PrincipleAliquots of blood are incubated both with and without sterile glucose solution at 37C for 48 h. After this period, the amount of spontaneous haemolysis is measured colorimetrically.

MethodIt is essential to use aseptic techniques in setting up the autohaemolysis test tomaintain sterility throughout theincubation period.

47

R0 :¼ reading of diluted whole blood;

Rt : ¼ reading of diluted serum at 48 h;

B :¼ reading of blank;

PCVt :¼ packed cell volume at time t;

D0 : ¼ dilution of whole blood (e.g. 1 in 200¼0.005);

Dt : ¼dilution of serum(e.g. 1 in 10¼0.1).

48

The clinical presentation of HE is heterogeneous,ranging from asymptomatic carrier to severe, lifethreatening anemia. The overwhelming majority ofHE is asymptomatic, but approximately 12% of patients will become symptomatic from their anemia at sometime during their life. Typically, patients areonly diagnosed incidentally. Asymptomatic carriers,with the same molecular defect as an affected HErelative, have normal peripheral blood smears. Theerythrocyte lifespan is normal in most patients, anddecreased in only about 10%. It is this subset of HEpatients with decreased red cell lifespan who experience hemolysis, anemia, splenomegaly, and intermittent jaundice.

50

Most cases of HE can be classified into one of three categories: common HE, spherocyticHE, and Southeast Asian ovalocytosis (SAO). Common HE is further categorized based on clinical features. With the exception of SAO, which is homogeneous in molecular genetic terms (see below), these classificationsdenote clinical phenotypes and not specific molecular etiologies, although in some cases correlations do exist.

51

SAO red cells are unique among elliptocytes in that they are rigid and hyperstable rather than unstable.Thus the SAO mutation in band 3 (see below) is a defect of an integral membrane protein that leads to membrane rigidity, previously attributed only to membrane skeletal proteins. Band 3 SAO is made and assembled into the membrane but is nonfunctional: it does not transport anions. There is increased tyrosinephosphorylation of band 3, and tighter binding of band 3 to ankyrin.The formation of linear aggregates in the membrane is thought to significantly restrict lateral and rotational mobility of band 3.

53

EXTRAVASCULAR pemecahan eritrosit olehmakrofag sistem RES kerusakan yg tidak berat

54

INTRAVASCULAR Lisis eritrosit terjadi dalam sirkulasi tjd pd kerusakan yg hebat

55

HS

◦ >> di Eropa utara dengan insiden 1 : 5000◦ Defek:

Defisiensi dari Beta Spectrin atau Ankyrin (yg

berguna utk mempertahankan bentuk eritrosit

normal, bikonkaf) berbentuk sferis (bola)

dihancurkan di limpa (ekstravaskuler)

56

Membran eritrosit57

Klinis bervariasi : asimptomatik sp beratPucat, ikterik, mudah lelahSplenomegaliBatu empedu - 50%Riwayat keluargaLaboratorium• Anemia• Retikulositosis 30 – 150 o/oo• Gambaran darah tepi : Spherosit

Terapi

• Folic Acid 1 mg mencegah defisiensi sekunder as folat

• Transfusi darah pada penyakit yg berat• Splenektomi

58

Laboratorium

Anemia

Retikulositosis 30 – 150 o/oo

Gambaran darah tepi : Spherosit

Terapi

• Folic Acid 1 mg mencegah defisiensi sekunder as

folat

• Transfusi darah pada penyakit yg berat

• Splenektomi59

HE

Defek pada spektrin dan protein 4.1 Diturunkan secara autosomal dominan Insiden 1 : 25.000 populasi Klinis bervariasi : asimptomatik sp berat Laboratorium ; darah tepi eritrosit

berbentuk oval/elips

60

Diagrammatic representatiom of abnormal cell associated with alterations in erythrocyte membrane.

61

OVALOSITOSIS Kelainan bentuk sitoskeleton eritrosit

yang diturunkan secara autosomal dominan ini jelas memberikan perlindungan terhadap infeksi malaria.

Mekanismenya adalah membran eritrosit ovalositosis yang kaku lebih tahan terhadap masuknya merozoid, selain itu lingkungan elektrolit intrasel tidak menguntungkan bagi pertumbuhan parasit.

62

Treating hereditary spherocytosisSplenectomy (surgical removal of the spleen) is the treatment of choice for symptomatic hereditary spherocytosis and can be done when a child is five years of age or older. Treatment before the age of five consists of daily folic acid (vitamin) supplementation. Removing the spleen does not cure the disease, but it does allow the red blood cells to live longer so that a child no longer becomes anemic during periods of stress or infection and the skin and eyes do not turn yellow. After the spleen is removed, the child is at an increased risk for certain types of infection. For this reason, penicillin is given twice a day for the rest of your child.s life. It is very important that your childreceive all of the normal childhood immunizations and a few special immunizations (pneumococcal and meningococcalimmunizations) to prevent infection.

63

Patofisiologi sferositosis herediter.Cacat utama dalam sferositosis herediter adalah kekurangan

luas permukaan membran. Penurunan luas permukaan mungkin diproduksi oleh dua mekanisme yang berbeda:

1) Cacat dari spectrin, ankyrin, atau protein 4.2 menyebabkan penurunan kepadatan membran kerangka, mendestabilisasi lapisan ganda lipid atasnya dan melepaskan band 3 yang mengandung microvesicles.

2) Cacat band 3 menyebabkan band 3 kekurangan dan kerugian akibat lipid menstabilkan nya. Ini menyebabkan hilangnya band microvesicles 3 bebas. Kedua jalur menyebabkan hilangnya membran, penurunan luas permukaan, dan pembentukan spherocytes dengan penurunan deformabilitas. Ini eritrosit cacat terperangkap dalam bermusuhan lingkungan limpa di mana AC limpa menimbulkan Kerusakan membran lanjut, memperkuat siklus membran cedera.

64

Untuk sferosit Positif 1 (+) : 0 – 5 sferosit plp Positif 2 (++) : 6 – 10 sferosit plp Positif 3 (+++) : 11 – 20 sferosit plp Positif 4 (++++) : > 20 sferosit plp

68

Hypersplenism is a clinical syndrome characterized by:

(1) splenomegaly, although this may be only moderate

(2) pancytopenia or a reduction in the number of one or more types of blood cells, neutropenia is less common than anemia and thrombocytopenia(3) normal production or hyperplasia of the precursor cells in the marrow or a so called maturation arrest

(4) decreased red blood cells survival and (5) decreased platelet survival.

69

Nonimmune hydrops fetalis (NHF) is an abnormal accumulation of fluid - especially serous - in visceral cavities and soft tissues. This condition may be caused by: cardiovascular diseases, chromosomal disorders, infections, lung, stomach, intestinal, kidneys, urinary tract and blood diseases, metabolic disorders and tumors. NHF may by diagnosed by an ultrasound scan. THE AIM of the study was to present diagnostic and therapeutic difficulties as well as management with reference to NHF.

70

Nonimmune-related hydrops fetalis(NIHF) can result from primary myocardial failure, high-output cardiac failure, decreased colloid oncotic plasma pressure, increased capillary permeability, or obstruction of venous or lymphatic flow, among other etiologies.[6] Fetal cardiac anomalies are the most common cause of NIHF. Chromosomal anomalies are the second-most-common cause.

71

Referat 2

Health & Medicine

Transcript of Referat 2