Refarat jiwa shintaa

7/25/2019 Refarat jiwa shintaa

1/17

BAGIAN PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2015

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

Ol!"

R#$% K!&'*& (1102100051)

P*+*+$, -'/#' "

'. P-'&$&3 M.K3 SK

DIBAAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2015


2/17

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Shinta Dwi Septiani Putri Wibowo

NIM : 110 211009

!udu" #aporan $a%u% : &angguan 'ema% Meneye"uruh(

)e"ah menye"e%aikan tuga% da"am rangka kepaniteraan k"inik pada bagian p%ikiatri*aku"ta% $edokteran +ni,er%ita% Mu%"im Indone%ia(

Maka%%ar- Maret 201.

Mengetahui-

S-'/#' +&6&

'. P-'&$&3 M.K3 SK


3/17

LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

IDENTITAS PASIEN

Nama : )n(D

+mur : // tahun

!eni% $e"amin : #aki"aki

Statu% Pernikahan : Sudah menikah

gama : I%"am

Warga Negara : Indone%ia

Suku ang%a : ugi%

Pendidikan : SD

Peker3aan : uruh #epa%

"amat : !"( Ma"engkeri /- Maka%%ar

Diagno%a %ementara : &angguan peri"aku akibat penggunaan

%timu"an%ia "ain terma%uk ka4ein 5*196Ma%uk Po"i !iwa 7S ayangkara : 11 pri" 201.

LAPORAN PSIKIATRI

I. R&%& P$%&7 ('#l! &' A-#&$&*$)

A. Kl-!&$ -&*& "

&e"i%ah- banyak pikiran

B. R&%& ,&$,,-&$ 7&'&$, "

1( $e"uhan dan &e3a"a

Pa%ien menge"uh ge"i%ah- banyak pikiran- dan mera%a putu% a%a %e3ak

bu"an "a"u( Sekitar . tahun "a"u pa%ien pernah mengkon%um%i obat

p%ikotropika %eperti gan3a- %abu%abu- dan 3uga a"koho"( 10 tahun "a"u


4/17

pa%ien pergi merantau ke Samarinda dengan i%tri dan anaknya( Sete"ah

mendapat penyakit paru pa%ien kemba"i ke Maka%%ar untuk

berobat(Pa%ien mengaku memakai obat p%ikotropika ter%ebut ketika

ma%ih berada di %amarinda dengan a"a%annya pergau"an yang

mempengaruhi ha" ter%ebut( Sekitar 1 tahun "a"u pa%ien berhenti

menggunakan obatobatan ter%ebut baru mu8u" ke"uhanke"uhan yang

pa%ien ke"uhkan %aat ini( Pa%ien mengaku banyak pikiran karena

memikirkan adeknya yang ditabrak o"eh %ebuah truk- ibu nya yang

meningga" karena penyakit paru- peker3aan tidak ada( Sehingga

membuat pa%ien pernah berpikir untuk bunuh diri- putu% a%a( u"an

Mei tahun 201 pa%ien berobat ke rumah %akit Dadi akibat penyakitnya

ini- %ehingga mendapat pengobatan( Sete"ah itu pa%ien mera%a

kondi%inya "umayan membaik( $e"uhan ter%ebut mun8u" karena

memikirkan adekya yang ditabrak o"e %ebuah truk- ibunya yang

meningga"- ekonomi yang %u"it- dan pa%ien mera%a putu% a%a dan

%empat berpikir untuk megakhiri hidupnya( Pa%ien mera%a "ebih baik

3ika mengkon%um%i a"prao"am dan ke"uhan ma%ih mun8u" 3ika tidak

minum obat(

endaya;Di%4ung%i:

endaya da"am bidang %o%ia" 5


5/17

7iwayat ke3ang 56

7iwayat in4ek%i 5


6/17

Pa%ien tidak me"an3utkan %eko"ah- hanya membantu orangtua nya

ber3ua"an di termina"( Pa%ien mu"ai men8oba a"koho"- dan menghi%ap

"em(

.( 7iwayat Ma%a dewa%a

Pa%ien pergi merantau ke %amarinda ber%ama i%tri dan anaknya- dan

mu"ai menggunakan %abu%abu dan gan3a( Pa%ien %udah menikah dan

mempunyai 2 orang anak(

?( Riwayat Kehidupan eraga!a

Pa%ien beragama i%"am( Pa%ien du"unya %eorang yang 3arang beribadah(

Namun %ekarang pa%ien ada"ah orang yang ra3in beribadah karnapenyakit yang dideritanya(

E. R&%& K!-&$ 7l-&',& "

1( Pa%ien anak ketiga dari 10 ber%audara(

2( ubungan dengan orangtua dan %audara "ainnya baik

/( Pa%ien %udah menikah dan punya 2 orang anak

( 7iwayat ke"uarga dengan penyakit yang %ama 56

F. S-& S7&'&$, "

Pa%ien tingga" ber%ama dengan orang tuanya 5bapak6- i%tri- dan kedua

anaknya(

G. P' &$ $&$, ' &$ 7!-&$$%& "

Pa%ien mera%a dirinya %akit dan butuh pengobatan(

II. STATUS MENTAL

A. D7' U*-*

1. P$&*l&$" Seorang "aki"aki wa3ah %e%uai umur- perawakan

%edang dan perawatan diri baik- menggunakan ba3u kao% merah dan

8e"ana 3ean% warna hitam(

2. K&&'&$" aik

8. P'l&7- &$ &7/& 7#*##'" normoakti4


7/17

4. P*+6&'&&$" Spontan- "an8ar dengan intona%i bia%a(

5. S7& '!&& *'7&" $ooperati4(

B. K&&&$ &979 (*##)3 '&&&$ &$ *&3 7'&&$"

1. M## "8ema%

2. A97 "apropriate

8. K'&&$ "%era%i

4. E*& "Dapat dirabara%akan

C. F-$, I$l7-&l (7#,$9)"

1. T&'&9 $7&$"Se%uai dengan tingkat pendidikan pa%ien

2. D&%& 7#$$'&"aik

8. O'$&"

Waktu : aik

)empat : aik

@rang : aik

4. D&%& $,&"

Daya Ingat !angka Pan3ang : baik

Daya Ingat !angka Pendek : baik

Daya Ingat !angka Segera :baik

5. P7'&$ &+'&7" aik

:. B&7& 7'&9" )idak ada

;. K*&*-&$ *$#l#$, ' $'" aik

D. G&$,,-&$ '"

1. H&l-$&")idak ada

2. Il-")idak ada

8. D'#$&l&")idak ada

4. D'&l&")idak ada

E. P'# +'7' "


8/17

1. A'- 7'&$ "

&. P'#-7/& "aik- %pontan

+. K#$$-& "7e"e,an dan koheren

6. H$&%& +'+&!&& ")idak ada

2. I 7'&$

&. P'#7-& " ada- tentang penyakitnya(

+. G&$,,-&$ 7'&$ " )idak ada(

F. P$,$&l&$ *-l " aik

G.D&%& Nl&

1. N#'*& S#&l "aik

2. U


9/17

Pa%ien menge"uh kepa"a tera%a ringan %e3ak %e3ak akhir 201( $e"uhan di%ertai

dengan berkeringat- %e%ak napa% dan 3antung %edikit berdebar( yang "a"u(

wa"nya pa%ien menge"uh nyeri tu"ang- batuk- %e%ak napa%- bengkak pada kaki

dan %u"it tidur pada tahun 2010 dan diperik%a ke ah"i penyakit da"am- %ete"ah

men3a"ani beberapa pemerik%aan- pa%ien didiagno%i% dengan gangguan pada

3antung- %ehingga mendapatkan pengobatan penyakit ter%ebut( Sete"ah itu pa%ien

mera%a kondi%inya %udah pu"ih dan tidak kontro" %eperti yang di%arankan(

$e"uhan ter%ebut mun8u" %ete"ah pa%ien mera%a %akit hati karena menga"ami

kekera%an teru% meneru% da"am rumah tangga dan akhirnya pergi dari rumah

mertua ber%ama anaknya karena tidak tahan dengan per"akuan %uami( Sete"ah

ke3adian ter%ebut pa%ien mu"ai beker3a %ebagai %a"e%( Namun- ke"uhan yang

%erupa kemba"i mun8u" pada akhir 2011 dan bertambah berat pada pertengahan

201( Saat itu pa%ien %empat dirawat di I'+ dan didiagno%i% dengan &aga"

3antung konge%ti4 et kau%a 7eumatoid heart di%ea%e( Se3ak me"ewati ma%a

kriti%nya pa%ien mengaku %ering mera%a kepa"a tera%a ringan- berkeringat dan

3antung %edikit berdebar( Pa%ien mengaku ra%a 8ema% datang 3ika mengingat

kemunginan terburuk dari penyakitnya( Menurut pa%ien- pa%ien 3adi %ering

mera%a 8ema% terhadap dirinya( Pa%ien mera%a "ebih baik 3ika mengkon%um%i

a"prao"am dan ke"uhan ma%ih mun8u" 3ika tidak minum obat(

Dari %tatu% menta" didapatkan %eorang perempuan beru%ia 29 tahun-wa3ah %e%uai

umur- perawakan %edang dan perawatan diri baik- menggunakan ba3u kao% hitam

dan 8e"an pendek warna hitam( Didapatkan pri"aku p%ikomotor hiperakti4-

keadaan mood yang 8ema%- a4ek apropriate( @rienta%i 5waktu- tempat dan orang6

baik(Preokupa%i tentang penyakitnya( )i"ikan 5in%ight6 :Dera3at ? 5pa%ien %adar

ka"au dirinya %akit dan per"u pengobatan6( )ara4 dapat diper8aya: pa%ien ter%ebut

dapat diper8aya(

VI. E/&l- M-l&7&l

A7 I:


10/17

Dari autoanamne%i% didapatkan adanya ge3a"a k"ini% yang bermakna yaitu ge"i%ah-

%erangan 8ema%- 3antung %edikit berdebardebar- %e%ak- dan %u%ah tidur( $eadaan ini

menimbu"kan penderitaan 5distress6- pa%ien kadang bi8ara kotor %e8ara %pontan- tidak

terdapat gangguan tidur %e3ak pa%ien me"akukan pengobatan( )erdapat hendaya

peker3aan dan %o%ia"- di%abi"ita% ringan %ehingga dapat di%impu"kan %ebagai

,&$,,-&$


11/17

VII.D&9&' P'#+l*

@rganobio"ogik : Pa%ien didiagno%i% penyakit paru

P%iko"ogik :Ditemukan hendaya ringan akibat penyakit yang

diderita(

So%io"ogik :)idak ditemukan hendaya da"am penggunaan waktu

%enggang(

VIII. R$6&$& T'&

a( *armakoterapi : R'#$ 1 *,

Al'&>#l&* 1 *,

T'!?%!$%l 2 *,

C#-'&, 10 *,

b( P%ikoterapi

enti"a%i: Memberikan ke%empatan kepada pa%ien untuk men8eritakan

ke"uhan dan i%i hati %erta pera%aan %ehingga pa%ien mera%a "ega(

$on%e"ing: Memberikan pen3e"a%an dan pengertian kepada pa%ien agar

memahami penyakitnya dan bagaimana 8ara menghadapinya(

8( So%ioterapi: Memberikan pen3e"a%an kepada pa%ien- ke"uarga pa%ien dan

orangorang di %ekitarnya( Sehingga dapat menerima dan men8iptakan

%ua%ana "ingkungan yang membantu(

I@. F#ll# U

Memantau keadaan pa%ien dan perkembangan penyakitnya dengan memberi tahu

kepada pa%ien untuk %e"a"u teratur minum obat(

@. P'#,$# " dubia ad bonam


12/17

@I. D7- P*+&!&&$

&angguan anAieta% menye"uruh 5&enera"ied nAiety Di%order- &D6

merupakan kondi%i gangguan yang ditandai dengan ke8ema%an dan kekhawatiran

yang ber"ebihan dan tidak ra%iona" bahkan terkadang tidak rea"i%tik terhadap berbagai

peri%tiwa kehidupan %eharihari( $ondi%i ini dia"ami hampir %epan3ang hari-

ber"ang%ung %ekurangkurangnya %e"ama ? bu"an( $e8ema%an yang dira%akan %u"it

untuk dikenda"ikan dan berhubungan dengan ge3a"age3a"a %omatik %eperti

ketegangan otot- iritabi"ita%- ke%u"itan tidur dan kege"i%ahan %ehingga menyebabkan

penderitaan yang 3e"a% dan gangguan yang bermakna da"am 4ung%i %o%ia" dan

peker3aan(

&D ditandai dengan ke8ema%an yang ber"ebihan dan khawatir yang ber"ebihan

tentang peri%tiwaperi%tiwa kehidupan %ehariharinya tanpa a"a%an yang 3e"a% untuk

khawatir( $e8ema%an ini tidak dapat dikontro" %ehingga dapat menyebabkan

timbu"nya %tre% dan mengganggu akti,ita% %eharihari- peker3aan dan kehidupan

%o%ia"(

Pedoman diagno%tik "angguan #e!as Menyeluruh ($41%1) berda%arkan

PPD&! III dikatakan bahwa: yang pertama penderita haru% menun3ukkan anAieta%

%ebagai ge3a"a primer yang ber"ang%ung hampir %etiap hari untuk beberapa minggu

%ampai beberapa bu"an- yang tidak terbata% atau hanya menon3o" pada keadaan %itua%i

khu%u% tertentu %a3a 5%i4atnya F&ree &l'atingG atau FmengambangG6H yang kedua

ge3a"age3a"a ter%ebut bi%anya men8akup un%urun%ur berikut: 5a6 ke8ema%an

5khawatir akan na%ib buruk- mera%a %eperti diu3ung tanduk- %u"it kon%entra%i- d%b(6 5b6

ketegangan motori8 5ge"i%ah- %akit kepa"a- gemetaran- tidak dapat %antai6 dan 586

o,erakti,ita% otonomik 5kepa"a tera%a ringan- berkeringat- 3antung berdebardebar-

%e%ak napa%- ke"uhan "ambung- pu%ing kepa"a- mu"ut kering-d%b6H yang ketiga pada

anakanak %ering ter"ihat adanya kebutuhan ber"ebihan untuk ditenangkan

5rea%%uran8e6 %erta ke"uhanke"uhan %omati8 beru"ang yang menon3o"H yang keempat

adanya ge3a"age3a"a "ain yang menon3o" yang %i4atnya %ementara 5untuk beberapa


13/17

hari6- khu%u%nya depre%i- tidak membata"kan diagno%i% utama &angguan nAieta%

Menye"uruh- %e"ama ha" ter%ebut tidak memenuhi kriteria "engkap dari epi%ode

depe%i45*/2(6- gangguan anAieta% 4obik5*0(6- gangguan pani85*1(06- atau

gangguan ob%e%i4 kompu"%i45*2(6(

Dari autoanamne%i% %erta pemerik%aan %tatu% menta" didapatkan bahwa a4ek

8ema%- terdapat ge3a"age3a"a anAieta% 5ke8ema%an- ketegangan motorik- dan

o,erakti,ita% otonomik6( Serangan dira%akan %udah beberapa ka"i yang hampir %etiap

hari yang tidak terbata% atau hanya menon3o" pada keadaan %itua%i khu%u% tertentu

%a3a( Sete"ah ter3adinya ma%a"ah ter%ebut maka pa%ien digo"ongkan da"am &angguan

'ema% Menye"uruh(

)erapi terbaik untuk pengobatan gangguan 8ema% menye"uruh ada"ah

a"prao"am( "prao"am dipi"ih %ebagai drug '& h'ie% "prao"am %ebagai anti

anAieta% mempunyai ra%io terapeutik yang "ebih tinggi dan "ebih kurang menimbu"kan

e4ek adik%i dengan tok%i%ita% rendah- %e"ain itu on%et o4 a8tion dari a"preao"am "ebih

8epat dibandingkan go"ongan benodiaepine "ainnya(

Progno%i% untuk gangguan 8ema% pada pa%ien ini ada"ah dubia ad bonam(

*aktor yang mendukung ada"ah ada"ah adanya dukungan %o%ia" dari ke"uarga(

7iwayat premorbid %o8ia" dan peker3aan baik( )idak ada riwayat yang %ama da"am

ke"uarga( Pa%ien %adar dirinya %akit dan beru%aha %embuh- dan %tre%%or yang 3e"a%(

*aktor yang menghambat ada"ah %tre%or yang be"um dapat diata%i dan beratnya

penyakit 4i%ik yang pa%ien derita(

autoanamnesis (25 Maret 2015) &&$6&'& l&7-7&$ '-*&! &$

DM : %%a"amua"aikum mba 7 bagaimana kabarJ

P : Waa"aikum%a"am baik dok-

DM : bi%a %aya mu"ai wawan8aranya mbaJ Saya panggi" mba atau ibu iniJ hehe

P : bo"eh dok- %embarang dokter %a3a- dipanggi" mba %udah punya anak


14/17

dipanggi" ibu tapi %aya ma%ih muda 3uga haha

DM : o"eh %aya tau nama "engkapnya mbaJ

P : 77 dok(

DM : u%ianya berapa mbaJ

P : 29 tahun "ebih %ebu"an dok- eh 8ma "ebih 2. hari dok

DM : gamanya apa mbaJ

P : I%"am dok

DM : Pendidikan terakhir mba J

P : SM dok-%ete"ah itu "an3ut 3adi %a"e% dok diperu%ahaan 4arma%i

DM : erarti mba %udah menikah kanJ

P : pernah menikah dok tapi %ekarang %udah pi%ah rumah

DM : oh 3adi mba %udah pi%ah rumah ya- oke mba bo"eh %aya di8eritakan ha" apa

ter3adi %ampai pi%ah rumah dan apa yang mba ke"uhkanJ

P : 3adi begini dok- %ebenarnya ini pi"ihan %aya untuk menikah dengan %uami

%aya- %uami %aya itu non i%"am dok dan karena kenaka"an rema3a akhirnya

kami M- tapi kami menikah baikbaik dok- dia ma%uk i%"am tapi %ete"ah

menikah dia kemba"i keagamanya( Mohon maa4 %uami %aya itu pemakai dok-

%aya pikir %ete"ah menikah dia bi%a %adar tapi ternyata tidak( Saya %e"a"u

dipuku" dok hampir %etiap minggu %ampai akhirnya %aya nda tahan dan %aya

minggat dari rumah mertua %aya dok(

DM : %aya turut prihatin dengan kondi%i ke"uarganya mba ya-apa itu men3adi

beban pikirannya mbaJ ke"uhan demam tu"ang dan 3antung yang %eperti mba

8eritakan waktu dipo"i itu %e3ak kapan mba ra%akan- apakah %ebe"um ke3adian

da"am pernikahan atau %e%udahnyaJ

P : %tre%% "ah %aya dok-%eminggu %ete"ah itu %aya menangi% dan nda bi%a tidur

dok (du"u waktu rema3a %aya pernah nyeri tu"ang dok tapi di"utut %a3a dan

%egera menghi"ang- %ete"ah itu 2 tahun habi% menikah %aya %ekitar 2010 yang

%aya dipuku" itu dok %aya menga"ami ke"uhan yang %ama dan makin parah dok

makanya dibawa ke dokter interni%t dan waktu itu dibi"ang penyakit 3antung


15/17

dok- dika%ihka obat tapi karena enakenak %aya ra%a 3adi %aya nda kontro"mi

"agi dok(

DM : 3adi %ete"ah tahun 2010 mba nda pernah a"ami ha" yang %erupa "agiJ

P : pernah dok pertengahan tahun 201 ke"uhan kayak begitu mun8u" "agi dan

tambah berat dok %ampai %aya ma%uk I'+ dok(

DM : oh mba pernah ma%uk I'+- %aat itu mba tau apa penyakit yang mba deritaJ

P : ndatau pa%ti dok awa"nya tapi yang pernah %aya dengar itu '* apa bgtu

dok- %aya hampir mati %aat itu dok karna %aya ra%a "idah %udah mu"ai kaku

dok dan nyeri %eka"i tu"angtu"angku dok(tapi "hamdu"i""ah %aya bi%a

%embuh dok

DM : apa karena penyakit yang mba derita %ekarang mba mera%a banyak pikiran

yang teergangguJ

P : nda3i 3uga %ebenarnya dok- tapi kur%a banyak ke"uar keringat- 3antungku 3uga

%edikit berdebar- kepa"aku tera%a ringan dok( pa mungkin memang %aya

8ema% y dok

DM : 3adi dari ge3a"age3a"a yang mba %ebut itu %udah terma%uk keda"am gangguan

8ema% mba

P : begitu ya dok mungkin benar %ih dok- karena %aya bia%a %ear8hing digoog"e

namanama obat yang %aya minum dan tentang penyakitku dok dan katanya

memang agak berat dok(

DM : ya itu %a"ah %atu pemi8unya %ebenarnya mba- tapi mana yang "ebih menon3o"

mba pikiran tentang penyakitnya atau tentang per"akuan %uaminyaJ

P : %e3auh ini tentang penyakitku dok- karena mungkin %aya 3uga nda tingga"mi

%ama %uamiku dok

DM : agaimana dengan tidurnya mba- terganggu tidak J

P : iya dok %aya %u"it %eka"i tidur- karena bia%a agak %e%ak kura%a dok(

DM : Maa4 mba- bagaimana akti4ita% %ehariharinya mba- apa mengganggu tidak-

terutama peker3aannya mba %ebagai %a"e%- apakah terganggu mbaJ


16/17

P : menganggu"ah dok untungnya %aya kordinator 3adi 3arang ke"uarmi tapi k"o

haru% pergipergi itu ra%anya mengganggu dok

DM : mba pernah "iat bayanganbayangan atau bi%ikanbi%ikan gakJ

DM : oh iya- tidak yah mba( @ke mba %aya mengerti keadaannya mba- maka%ih y

mba %udah ber%edia untuk ber8eruta mengenai ma%a"ah yang mba derita-

%aya doakan %emoga 8epat %embuh mba(

P : Iya dok- %ama%ama(maka%ih banyak 3uga do kata% kun3ungannya


17/17

DAFTAR PUSTAKA

1( Ma%"im- 7u%di( iagn'sis "angguan *iwa+ Ru,ukan Ringkas dari PP"*-(

'etakan 1( 2001( !akarta: Penerbit agian I"mu $edokteran !iwa *$+nika

tma !aya( Di8etak o"eh P)(Nuh !aya(

2( $ap"an K Saddo8k( uku A,ar Psikiatri Klinis( Cdi%i 2( 2012( !akarta: Penerbit

uku $edokteran C&'(/( D(C",ira- Sy",ia( adi%ukanto- &itayanti( uku A,ar Psikiatri( 2010( !akarta:

adan Penerbit *aku"ta% $edokteran +ni,er%ita% Indone%ia(

( Ma%"im- 7u%di(Panduan Praktis+ Penggunaan Klinis ./at Psik'tr'pik( 'etakan

ketiga( 200B( !akarta: Penerbit agian I"mu $edokteran !iwa *$+nika

tma !aya( Di8etak o"eh P)(Nuh !aya(

Refarat jiwa shintaa

Documents

Transcript of Refarat jiwa shintaa