DM Tipe 1Oleh: Ririt Yuliarti TahaK1A1 10 058

A. PendahuluanDi seluruh penjuru dunia jumlah penyandang Diabetes melitus (DM) terus mengalami peningkatan. Demikian pula jumlah penyandang DM pada anak, yang dikenal dengan DM tipe 1 terus meningkat. Di Amerika Serikat pada tahun 2007 dilaporkan terdapat 186 300 anak usia kurang dari 20 tahun yang menyandang DM tipe 1 atau tipe 2. Angka tersebut sama dengan 0,2% penduduk Amerika pada kelompok umur tersebut. Di Finlandia, tidak sulit menemukan DM tipe 1 karena angka kejadiannya dilaporkan paling tinggi di dunia, sedangkan Jepang memiliki angka paling rendah. Di Indonesia jumlah pasti penyandang DM tipe 1 belum diketahui meskipun angkanya dilaporkan meningkat cukup tajam akhir-akhir ini. Sebagai gambaran saja, jumlah anak DM tipe 1 dalam Ikatan Keluarga Penderita DM Anak dan Remaja (IKADAR) jumlahnya sudah mencapai 400-an orang. Karena belum banyaknya jumlah DM pada anak yang ditemukan di Indonesia, maka orang tua dan dokter sering tak waspada dengan penyakit tersebut. Banyak orang tua bahkan tidak percaya anaknya menyandang DM dan baru menyadari saat sakitnya sudah cukup berat. 9

B. DefinisiDM tipe 1 adalah kelainan sistemik akibat gangguan metabolisme glukosa yang ditandai dengan hiperglikemia kronis. Keadaan tersebut disebabkan kerusakan sel beta pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang bahkan terhenti. Gangguan hormon insulin merupakan dasar terjadinya gejala pada DM. Insulin diproduksi organ pankreas yang terletak di dekat hati dan berperan dalam melepaskan dan menyimpan bahan bakar tubuh.1,4,9C. EpidemiologiInsidens DM tipe-1 sangat bervariasi baik antar negara maupun di dalam suatu negara. Insidens tertinggi terdapat di Finlandia yaitu 43/100.000 dan insidens yang rendah di Jepang yaitu 1,5-2/100.000 untuk usia kurang 15 tahun. Insidens DM tipe-1 lebih tinggi pada ras kaukasia dibandingkan ras-ras lainnya.10Insiden di Indonesia sampai saat ini belum diketahui. Namun dari data registrasi nasional untuk penyakit DM pada anak dari UKK Endokrinologi Anak PP IDAI, terjadi peningkatan dari jumlah sekitar 200-an anak dengan DM pada tahun 2008 menjadi sekitar 580-an pasien pada tahun 2011. Sangat dimungkinkan angkanya lebih tinggi apabila kita merujuk pada kemungkinan anak dengan DM meninggal tanpa terdiagnosis sebagai ketoasidosis diabetikum ataupun belum semua pasien DM tipe 1 yang dilaporkan.

D. EtiologiKlasifikasi etiologi yang direkomendasikan oleh International Society of Pediatric and Adolescence Diabetes dan WHO dengan sedikit modifikasi.2,101. DM Tipe-1 (destruksi sel-)a. Immune mediatedb. Idiopatik2. DM Tipe-23. DM Tipe laina. Defek genetik fungsi pankreas sel b. Defek genetik pada kerja insulinc. Kelainan eksokrin pankreas : Pankratitis; Trauma/pankreatomi; Neoplasma; Kistik fibrosis; Haemokhromatosus; Fibrokalkulus pankreatopati; dan lain-lain.d. Gangguan endokrin: Akromegali; Sindrom Cushing; Glukanoma; Feokromositoma; Hipertiroidisme; Somatostatinoma; Aldosteronoma; dan lain-lain.e. Terinduksi obat dan kimia4. Diabetes Mellitus KehamilanFaktor keturunan (genetik) diduga sebagai penyebab utama meskipun kebanyakan anak ternyata tidak punya riwayat DM pada keluarga. Sebaliknya, dapat pula terjadi dalam satu keluarga terdapat lebih dari satu anak yang mengidap DM tipe 1. Seseorang yang memiliki gen tertentu lebih rentan terkena DM tipe 1. Gen itu akan aktif bila dicetuskan faktor lingkungan seperti virus atau racun. Enterovirus merupakan pencetus yang paling jelas dan paling sering diteliti, salah satunya pada penyakit tangan, kaki, dan mulut (hand, foot, and mouth disease) dan polio. Diduga virus mengubah gen tersebut sehingga gen yang tadinya tidak aktif menjadi aktif membentuk antibodi yang menyerang tubuh sendiri disebut autoantibodi. Defisiensi vitamin D belakangan ini juga dikaitkan dengan terjadinya DM pada anak.9Organ tubuh yang diserang adalah sel beta pankreas yang kerja utamanya memproduksi insulin. Oleh karena itu, pankreas tak mampu lagi memenuhi kebutuhan insulin tubuh bahkan produksinya dapat terhenti sama sekali. Sebagai perbandingan, normalnya pankreas memproduksi 31 unit insulin perhari, sedangkan pasien DM tipe 1 memproduksi hanya 0-4 unit perhari; sehingga membutuhkan tambahan insulin dari luar. Faktor genetik dan lingkungan akan menentukan kapan dan seberapa parah DM yang mengenai anak. 9E. PatogenesisFaktor genetik dan lingkungan sangat berperan pada terjadinya DM Tipe 1. Walaupun hampir 80% penderita DM tipe , tidak mempunyai riwayat keluarga dengan penyakit serupa, faktor genetik diakui berperan dalam pathogenesis DM TIpe 1. Faktor genetik dikaitkan dengan pola HLA berperan sebagai suatu susceptibility gen atau faktor kerentanan. Diperlukan suatu faktor pemicu yang berasal dari lingkungan (infeksi virus, toksin dll) untuk menimbulkan gejala-gejala klinis DM tipe 1 pada seseorang yang rentan. Proses ini akan berlangsung dalam beberapa bulan sampai tahun sebelum manifestasi klinisnya timbul. Infeksi enterovirus berhubungan dengan timbulnya autoantibodi pada populasi dan enterovirus telah ditemukan didalam sel islet anak diabetes. Hasil pengamatan menunjukkan kejadiaan DM tipe 1 lebih rendah pada bayi yang mendapat air susu ibu. Paparan dini dengan susu sapi akan memicu timbulnya DM terutama pada individu yang memiliki kerentanan terhadap penyakit ini.2

F. PatofisiologiPada DM tipe 1, makin menurunnya insulin pasca makan akan mempercepat proses katabolisme. Insulinopenia, menyebabkan penggunaan glukosa oleh otot dan lemak berkurang mengakibatkan hiperglikemi posprandial. Bila insulin makin menurun, berusaha memproduksi lebih banyak glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis. Akan tetapi karena glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel maka hepar akan berusaha lebih keras lagi, sebagai akibatnya timbullah hiperglikemia puasa. Berusaha memproduksi lebih banyak glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis. Akan tetapi karena glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel maka hepar akan berusaha lebih keras lagi, sebagai akibatnya timbullah hiperglikemia puasa menimbulkan diuresis osmotik disertai glukosuria bila ambang ginjal sudah terlampaui (180 mg/dL). Akibatnya tubuh kehilangan kalori, elektrolit dan cairan, terjadi dehidrasi, yang selanjutnya menimbulkan stress fisiologis dengan hipersekresi hormone stress (epinefrin, kortisol, glukagon dan hormone pertumbuhan). Meningkatnya kadar hormon stress dan makin menurunnya kadar insulin menyebabkan peningkatan glikogenolisis, glukoneogenesis, lipolysis dan ketogenesis, ketoasidosis diabetik (KAD).2

G. Perjalanan PenyakitDM tipe 1 bisa terjadi pada semua umur, dari bayi baru lahir sampai usia lanjut. Perjalanan penyakit diabetes ditandai melalui beberapa periode:2,31. Pre-diabetesFase prediabetes diawali dengan kerentanan genetik dan diakhiri dengan kerusakan total sel beta pangkreas. Kerusakan sel beta pangkreas ditandai oleh menurunnya sekresi C-peptide. Periode ini ditandai dengan ditemukannya antibodi (ICA, GAD, IA, dll) dan merupakan prediktator terhadap timbulnya diabetes klinis.Bila ditemukan lebih dari satu autoantibodi akan meningkatkan kemungkinan timbulnya diabetes, misalnya jika terdapat IA2 dan dan GAD maka risiko untuk DM tipe 1 adalah sebesar 70% dalam kurun waktu 5 tahun. Parameter yang bisa membantu menentukan stadium ini adalah: Islet cell autoantibodies (ICA) Glutamic acid decarboxylase autoantibodies (GAD) IA2 (dikenal sebagai ICA 512 atau tyrosine phosphatase) autoantibodies Insulin autoantibodies (IAA) HLA typing2. Manifestasi klinis diabetesPemantauan jangka panjang menunjukkan bahwa gejala klinis bervariasi, bisa mendadak dalam beberapa hari menjadi KAD atau dalam beberapa minggu menunjukkan gejala klasik DM. Penelitian Diabetes Prevention Trial menunjukkan bahwa 73% pasien yang didiagnosis DM tipe 1 tidak menujukkan gejala klinis.3. Periode honeymoonPeriode honeymoon ini berlangsung beberapi hari sampai beberapa minggu atau bahkan bulan setelah terapi insulin. Kriteria periode honeymoon bila kebutuhan insulin kurang dari 0,5 U/kgBB/hari dengan HbA1c 200 mg/dL (11,1 mmol/L). pada penderita asimtomatis ditemukan kadar gula darah puasa lebih tinggi dari normal dan uji toleransi glukosa tergantung pada lebih dari satu kali pemeriksaan. Kadar gula darah puasa: > 126 mg/dL (yang dimaksud puasa adalah tidak ada asupan kalori selama 8 jam). Kadar gula darah 2 jam pasca toleransi glukosa: > 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Kadar C-peptida: untuk melihat fungsi sel beta residu yaitu sel beta yang masih memproduksi insulin; dapat digunakan apabila sulit membedakan diabetes tipe 1 dan 2. Pemeriksaan HbA1c; dilakukan rutin setiap 3 bulan. Pemeriksaan HbA1c bermanfaat untuk mengukur kadar glukosa darah selama 120 hari yang lalu (sesuai usia eritrosit), menilai perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya, dan menilai pengendalian penyakit DM dengan tujuan mencengah terjadinya komplikasi diare.6

J. PenatalaksanaanDiabetes mellitus tipe 1 memerlukan pengobatan seumur hidup. Kepatuhan dan keteraturan pengobatan merupakan kunci keberhasilan. Penyuluhan pada pasien dan keluarga harus terus menerus dilakukan. Penatalaksanaan dibagi menjadi:61. Pemberian insulin Jenis insulin berdasar lama kerjanya yang bisa digunakan: ultrapendek, pendek, menengah, panjang, dan mix (campuran menengah-pendek). Dosis anak bervariasi berkisar antara 0,7 1,0 U/kg/hari. Dosis insulin ini berkurang sedikit pada waktu remisi dan kemudian meningkat pada saat pubertas. Pada follow up selanjutnya dosis dapat disesuaikan dengan hasil monitoring glukosa darah harian. Saat awal pengobatan insulin diberikan 3-4 kali injeksi (kerja pendek). Setelah diperoleh dosis optimal diusahakan untuk memberikan regimen insulin yang sesuai dengan kondisi penderita. Regimen insulin yang dapat diberikan adalah 2x, 3x, 4x, basal bolus, atau pompa insulin tergantung dari: umur, lama menderita, gaya hidup (kebiasaan makan, jadwal latihan, sekolah), target metabolik, pendidikan, status sosial, dan keinginan keluarga. Penyuntikan setiap hari secara subkutan dipaha, lengan atas, sekitar umbilicus secara bergantian. Insulin relatif stabil pada suhu ruangan asal tidak terpapar panas yang berlebihan. Insulin sebaliknya disimpan didalam lemari es pada suhu 4-80C bukan dalam freezer. Potensi insulin baik dalam vial atau penfil yang telah dibuka, masih bertahan 3 bulan bila disimpan dilemari es, setelah melewati masa tersebut insulin harus dibuang.2. Pengaturan makan Tujuan: mencapai kontrol metabolik yang baik, tanpa mengabaikan kalori yang dibutuhkan untuk metabolism basal, pertumbuhan, pubertas, ataupun untuk aktivitas yang dilakukan. Jumlah kalori yang dibutuhkan: [1000 + (usia (tahun) x 10)] kalori per hari. Komposisi kalori yang dianjurkan adalah 60-65% berasal dari karbohidrat, 25% berasal dari protein dan sumber energi dari lemak 11 mmol/L (>200mg/dL) Ketonemia Urinalisis: ketonuria Kalau ada infeksi dapat dilakukan biakan darah, urin dll.4. Tata Laksana Terapi Cairan1. Apabila terjadi syok, atasi syok terlebih dahulu dengan memberikan cairan NaCl 0,9% 20 ml/kg dalam 1 jam sampai syok teratasi2. Cairan selanjutnya diberikan secara perlahan dalam 36-48 jam berdasarkan derajat dehidrasi3. Selama keadaan belum stabil secara metabolik (stabil bila kadar bikarbonat natrium >15 mE/q/L, gula darah 7,3) maka pasien dipuasakan.4. Jenis cairan resusitasi awal yang digunakan adalah NaCl 0,9%. Apabila kadar gula darah sudah turun mencapai