7/24/2019 realisasi 2014

http://slidepdf.com/reader/full/realisasi-2014 1/3

YAYASAN PENDIDIKAN DUA TUJUH CIREBON

SMP DUA TUJUH KOTA CIREBONJl. Veteran no. 25 B Kota Cireon

Cirebon, 30 Mei 2014

Kepada

Yth. Walikota CirebonMelalui

Yth. Kepala PPKD Kota Cirebon

Di

CIREBON

 Nomor  1!2"102.1#"$MP.D%"&"2014

$i'at

(ampiran 1 )$atu* +erka

-al Per!o"onan Reali#a#i

Pen$airan %an rin$ian Belan&a Hia"

Ta"'n An((aran 2)*+

+aha berdaarkan Peraturan Walikota Cirebon Nomor /1 %ahun 2013 tanal 30Deember %ahun 2013 tentan penabaran P+D %ahun 2014, berama ini kami menaukan

 permohonan penairan +elana -ibah biaa operaional berupa 5an $ebear 6p. 4.#70.4!8

)9mpat :uta $embilan 6atu Delapan Puluh 6ibu 9mpat 6atu %uuh Puluh (ima 6upiah*denan rinian renana penunaan ebaaimana terlampir.

$ebaai bahan pertimbanan +apak, berama ini kami ampaikan peraratan penairan+elana +antuan $oial euai denan peraturan Walikota No. 32 %ahun 2013 %entan tata ara

 pemberian -ibah dan bantuan oial an berumber dari naran Pendapatan dan +elana

Daerah.

Demikian permohonan kami, ata perkenaan dan bantuan diuapkan terimakaih

-ormat kami

;D 6<$;D

%embuan Yth Kepala $KPD terkait

7/24/2019 realisasi 2014

http://slidepdf.com/reader/full/realisasi-2014 2/3

(ampiran urat permohonan penairan +elana +antuan $oial " +elanaa +antuan $oial

 Nomor 1!2"102.1#"$MP.D%"&"2014

6;NC;N 69NCN P9N==5NN +9(N: +N%5N $<$;(

+965P 5N=

 NM P9N96;M $MP D5 %5:5-

(M% :l. &eteran No. 28 + Kota Cirebon

 No 5raian Keiatan " Penunaan :umlah )6p* Keteranan

1 +elana Peaai 1.230.000,00

2 +elana +aran dan :aa !.800.#80,00

3 +elana Modal 1.230.000,00

:umlah #.#/0.#80,00

Pemohon

) ;D 6<$;D *

YAYASAN PENDIDIKAN DUA TUJUH CIREBON

SMP DUA TUJUH KOTA CIREBON

7/24/2019 realisasi 2014

http://slidepdf.com/reader/full/realisasi-2014 3/3

Jl. Veteran no. 25 B Kota Cireon

SURAT PERNYATAAN TAN,,UN, JA-AB

PERMOHONAN BEANJA HIBAH

Yan bertanda tanan dibaah ini  Nama ;D 6<$;D

:abatan Kepala $ekolah

+ertindak untuk dan ta nama $MP Dua %uuhlamat :l. &eteran No. 28 + Kota Cirebon

 Nomor K%P 32!4084#02880008

%elepon 0782211!0188

Denan ini menatakan denan ebenarna baha untuk memenuhi tuuan tranparaniakuntabilita penuna Dana +elana -ibah

1. +ertanun aab penuh baik 'ormal maupun materil ata penunaan belana -ibah an

diterima.2. A/an menunakan +elana -ibah $euai denan renana penunaan Propoal an telah

dietuui.

3. +eredia diaudit eara indepanden euai peraturan perundan > undanan.

Demikian pernataan ini dibuat denan penuh keadaran dan raa tanun aab erta tidak ada

unur pakaan dari pihak manapun.

Cirebon, 30 Mei 2014P9N96;M -;+-

;D 6<$;D