ANEMIA

I.

DEFINISI UMUM Anemia secara fungsional didefinisikan sebagi penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity).

II.

KLASIFIKASI Klasifikasi Anemia Menurut Etiopatogenesis A. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang 1. kekurangan bahan esensial pembentu eritrosit a. anema defisiensi besi b. anemia defisiensi asam folat c. anemia defisien vitamin B12 2. gangguan penggunaan (utilisasi) besi a. anemia akibat penyakit kronik b. anemia sideroblastik 3. kerusakan sumsum tulang a. anemia aplastk b. anemia mieloptisik c. anemia pada keganasan hematologi d. anemia diseritropeitik e. anemia pada sindrom mielodisplastik f. anemia akibat kekurangan eritropoetin; anemia pada gagal ginjal kronik

B. Anemia akibat hemorragi 1. anemia pasca perdarahan akut 2. anemia akibat perdarahan kronik

C. Anemia hemolitik 1. anemia hemolitik intrakorpuskular

a. gangguan membran eritrosit (membranopati) b. gangguan enzim eritrosit (enzimopati); anemia akibat defisiensi G6-PD c. gangguan hemoglobin (hemoglobinopati) thalassemia hemoglobinopati struktural: HbS, HbE, dll

2. anemia hemolitik ekstrakorpuskular a. anemia hemolotik autoimun b. anemia hemolitik mikriangiopatik c. lain-lain

D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks

Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi dan Etiologi I. Anemia hipokromik mikrositer a. b. c. d. anemia defisiensi besi thalassemia major anemia akibat penyakit kronik anemia sideroblastik

II. Anemia normokromik normositer a. anemia pasca perdarahan akut b. anemia aplastik c. anemia hemolitik didapat d. anemia akibat penyakit kronik e. anemia pada gagal ginjal kronik f. anemia pada sindrom mielodisplastik g. anemia pada keganasan hematologik

III. Anemia makrositer a. Bentuk megaloblastik

1. anemia defisiensi asam folat 2. anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa b. Bentuk non-megaloblastik 1. anemia pada penyakit kronik 2. anemia pada hipotiroidisme 3. anemia pada sindrom mielodisplastik

Anemia Defisiensi Besi

DefinisiAnemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya

penyediaan besi untuk eritropoiesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembenmtukan hemoglobin berkurang. ADB ditandai leh anemia yang hipokromik mikrositer dan hasil laboratorium menunjukkan cadangan besi kosong.

Metabolisme BesiBesi merupakn trace element vital yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan

hemoglobin, mioglobin, dan berbagai enzim. Dilihat dari segi evolusi penyerapan di usus, maka sejak awal manusia dipersiapkan untuk menerima besi dari hewani, tetapi kemudian pola makanan berubah diman sebagian besar besi berasal dari sumber nabati, tetapi perangkat absorbsi besi tidak mengalami evolusi yang sama, sehingga menimbulkan defisiensi besi.

Kompartemen Besi Dalam Tubuh1. Senyawa besi fungsional, yaitu besi yang membentuk senyawa yang berfungsi dalam tubuh. 2. Besi cadangan, besi yang dipersiapkan apabila asupan besi berkurang. 3. Besi transport, besi yang berikatan dengan protein tertentu dalam fungsinya untuk mengangkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen lainnya.

Besi terdapat dalm tubuh berupa :

Besi dalam tubuh tidak pernah dalam bentuklogam bebas (free iron), tetapi selalu berikatan dengan protein tertentu. Kandungan besi seorang laki-laki dengan berat badan 75 kg A Senyawa besi fungsional Hemoglobin 2300 mg

Mioglobin Enzim-enzim B C Senyawa besi transportasi Senyawa besi cadangan Transferin Feritin Hemosiderin Total

320 mg 80 mg 3 mg 700 mg 300 mg

3803 mg Jumlah besi pada perempuan umumnya lebih kecil oleh karena massa tubuh yang juga kecil.

Absorbsi BesiFase Luminal adalah besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap oleh duodenum.

Dibagi 3 proses :

Fase Mukosal adalah proses penyerapan dalam mukosa usus yang merupakan suatu proses aktif. Fase korperal meliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang memerlukan, dan penyimpanan besi (sorage) oleh tubuh.

Mekanisme Regulasi Absorbsi Besi Terdapat 3 mekanisme regulasi absorbsi besi dalam usus :

Regulator dietetik, absorbsi besi dipengaruhi oleh jenis diet dimana besi terdapat. Diet dengan bioavaibilitas tinggi yaitu besi heme, besi dari sumber hewani, serta adnya faktor enhancer akan meningkatkan absorbsi besi. Sedangkan besi dengan bioavaibilitas rendah adalah besi non heme, besi yang berasal dari sumber nabati dan banyak mengandung inhibitor akan disertai prosentase absorbsi besi yang rendah. Dan dikenal sebagai mucosal block.

Regulator simpanan, penyerapan besi diatur melalui besarnya cadangan besi dalam tubuh. Penyerapan besi rendah jika cadangan besi tinggi, sebaliknya apabila cadangan besi rendah maka absorbsi besi akan ditingkatkan. Pada regulasi ini bekerj melalui crypt cell programing sehubungan dengan respon saturasi transferin plasma dengan besi.

Regulator

eritropietik,

besar

absorbsi

besi

berhubungan

eritropoiesis.

Eritrhropoitic regulator mempunyai kemampuan regulasi absorbsi besi lebih

tinggi dibandingkan dengan stores regulator. Eriitropoiesis inefektif (peningkatan eritropoesis tetapi disertai penghancuran eritrosit dalam sumsum tulang), seperti misalnya pada thalassemia atau hemoglinopati lainnya, disertai peningkatan absorbsi besi lebih besardibandingkan dengan peningkatan eriitropoesis akibat destruksi eritrosit di darah tepi, seperti pada anemia hemolitik autoimun. Oleh karena itu hemokromatosis sekunder jauh lebih sering keadaan pertama dibandingkan dengan keadaan kedua.

Siklus Besi Dalam Tubuh

Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang etrtutup yang diatur oleh besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologik bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 mg, ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang sam melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang sebesar 22 mg untuk dapat memenuhi kebutuhan ertiropoesis sebanyak 24 mg perhari. Eritrosit yang terbentuk secara efektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg, sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan ke makrofag karena terjadinya eritropoesis infektif (hemolisis intramedular). Besi yang terdapat pada eritrosit yan beredar, setelah mengalami proses penuaan juga akan dikembalikan pada makrofag sumsum tulang sebesar 17 mg.

Klasifikasi Derajat Defisiensi Besi

Deplesi Besi (iron depleted state) cadangan besi menurun tetapi penyediaanya besi untuk eritropoesis belum terganggu.

Eritropoesis Defisiensi Besi (iron deficient erithropoiesis) cadangan besi kosong, penyediaan besi untuk ertropoesis terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik.

Anemia Defisiensi Besi cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi.

PrevalensiPrevalensi Anemia Defisiensi Besi di Dunia Afrika Laki dewasa Wanita tak hamil 6% 20 % Amerika Latin 3% 17-21 % Indonesia 16-50 % 25-48 %

Wanita hamil

60 %

39-46 %

45-92 %

EtiologiAnemia defisiensi besi dapt disebabkan oleh rendanhya masukkan besi, gangguan absorbsi,

serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun : 1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari : i. Saluran cerna, akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemorid dan infeksi cacing tambang. ii. Saluran genitalia perempuan: menorhagia atau metrorrhagia. iii. Saluran kemih : hematuria iv. Saluran napas : hemoptoe 2. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavaibilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vit.c, dan rendah daging). 3. Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan. 4. Gangguan absorbsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

PatogenesisPerdarahan menahun menyebabkan kehilanagan besi sehingga cadangan besi semakin

menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjutterus menerus maka cadanagn besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut sebagai : iron deficient erthropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai ialah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Akhir-akhir ini parameter yang sangat spesifik ialah peningkatanreseptor transferin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus menerus eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun akibatnya terjadi anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia. Pada ssat ini juga terjadi kekurangan besi

pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku, epitel mulut, dan faring serta berbagai gejala lainnya. Perubahan Fungsional Non-Anemia Pada Defisiensi Besi Defisiensi besi selain menimbulkan anemia tetapi juga memberikan dampak negatif, seperti misalnya pada (1) sistem neuromuskular yang mengakibatkan gangguan kapasitas kerja; (2) gangguan terhadap proses mental dan kecerdasan; (3) gagngguan imunoitas dan ketahanan terhadap infeksi; (4) gangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandungnya. Gangguan ini dapat timbul pada anemia ringan atau bahkan sebelum anemia manifes. Defisiensi besi menimbulkan penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom dan gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikoslisis yang berakibat penumpukan asam laktat sehingga mempercepat kelelahan otot. Defisiensi besi terbukti menurunkan kesegaran jasmani, sedangkan pada buruh ini dapat dihilangkan dengan preparat zat besi. Defisiensi besi menimbulka ogangguan perkembangan kognitif dan non kognitif pada anak dan bayi sehingga dapat menurunkan kapasita belajar. Ini karena gangguan pada enzim aldehid oksidase yang menyebabkan penumpukan serotonin, serta enzim monoaminooksidaseyang menyebabkan penumpukan ketokelamin pada otak. Defisiensi besi mengakibatkan berkurangnya penyediaan besi pada bakteri sehingga memperhambat pertumbuhan bakteri yang berakibat ketahanan terhadap bakteri.. besi juga dibutuhkan oleh enzim untuk sintesis DNA dan enzim mieloperoksidase netrofil sehingga menurunkan imunitas selular. Defisiensi besi dihubungkan dengan resiko prematuroitas serta morbiditas dan mortalitas fetomaternal. Ibu hamil yang menderita anemia disertai peningkatan angka kematian maternal, lebih mudah terkena infeksi dan sering mengalami gangguan partus.

Gejala Anemia Defisiensi Besi Golongan Umum Anemia Gejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada

Gejala anemia defisiensi besi digolongkan menjadi 3 golongan besar :

anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mnedengung. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan dan sering kali sindroma anemia tidak terlalu menyolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan

kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat, oleh karena mekanisme kompensasi tubuh berjalan baik. Anemia bersifat simptomatik jika hemoglobin telah turun dibawah 7 g/dl. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien ynag pi=ucat pada konjungtiva dan jaringan bawah kuku. Gejala Khas Defisiensi Besi

Gejala khas yang dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah :

Koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung mirip seperti sendok.

Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.

Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak pucat keputihan.

Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti : tanah liat, es, lem dan lain-lain.

Sindrom plummer vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly adalah kempulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia. Gejala Penyakit Dasar

Pada anemia defisiensi zat besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi zat besi tersebut. Misalnya pada anemisa penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuningseperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akibat kanker kolon dijumpai gejala gangguan gangguan kebiasaan buang air besar atau gejala laintergantung dari lesi kanker tersebut.

Pemeriksaan LaboratoriumKadar Hemoglobin dan Indeks Eritrosit : didapatka anemia hipokronik mikrositer dengan

Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah :

penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan smapai berat. MCV dan MCH menurun. MCV