Formulir 1 KETERKAITAN ANTARA NILAI-NILAI DASAR PROFESI ASN DENGAN KEGIATAN PEGAWAI

( PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN III ) Nama Peserta : dr. Lady Margaretha Febriany Sirait No. Daftar hadir / Angk. : 11 / 160 Jabatan : dokter umum Instansi : Puskesmas Kecamatan Tanah Abang

Mata Diklat : (Nilai Dasar) A.N.E.K.A.

No. Kegiatan Tahapan Kegiatan

Output/Hasil

Kegiatan

Nilai-Nilai

Dasar

Konstribusi

Thd Visi Misi

Organisasi

Penguatan

Nilai-nilai

Organisasi

1 2 3 4 5 6 7

1 Melakukan

penerimaan

pasien di Poli

MTBS

Puskesmas

Kecamatan

Tanah Abang

(Melakukan

pelayanan medik

umum rawat jalan

Setelah berkas

Rekam medik

diterima maka

tahapan kegiatan

penerimaan pasien

dapat dimulai.

1. Pemanggilan

pasien sesuai

nomor urut

Ruangan yang

nyaman dan menarik

bagi pasien MTBS

(saya akan

memanggil pasien

dengan mencocokan

nomor antrian sesuai

di buku register

maka saya telah

Dengan menerima

pasien secara

transparan sesuai

nomor antrian , maka

saya telah

melaksanakan tugas

sebagai dokter dengan

penuh tanggung jawab

sesuai dengan visi

Puskesmas yaitu

Dengan

melaksanakan

penerimaan pasien

di ruang poli umum

dengan transparan

sesuai nomor

antrian penuh

tanggung jawab

saya telah dapat

mewujudkan nilai-

   

tingkat pertama) pendaftaran.

2. Menyapa pasien

3. Bersalaman

4. memastikan

kesesuaian

antara status dan

pasien

5. Mempersilahkan

pasien untuk

ditimbang dan

diukur tinggi

badannya oleh

perawat

melakukan

penerimaan pasien

dengan tertib dan

teratur)

Dengan menerima

pasien sesuai nomer

antrian maka saya

akan melakukan

tugas penerimaan

pasien secara

transparan

Saya tidak akan

membeda-bedakan

pasien yang saya

panggil karena

pasien dipanggil

berdasarkan no urut

pasien melalui mesin

absen. ( Pancasila

Sila ke II)

Akuntabilitas

Nasionalisme

“ Terwujudnya

Puskesmas Kecamatan

Tanah Abang menjadi

pusat pelayanan yang

bermutu dengan

tenaga professional.”

nilai organisasi

Puskesmas

Kecamatan Tanah

Abang yang

mempunyai tugas

melaksanakan

pelayanan,

pembinaan,

pengendalian

puskesmas

kelurahan,

pengembangan

upaya kesehatan,

pendidikan dan

pelatihan tenaga

kesehatan di

wilayah kerjanya.

   

Saya akan

menerima pasien

dengan senyum,

menyapa dan

bersalaman dengan

pasien dan orangtua

pasien.

Saya akan membuat

ruangan periksa

yang nyaman dan

menarik bagi pasien

MTBS dengan

sticker dan balon

sehingga pasien

anak akan menjadi

lebih nyaman

sehingga service

delivery dapat

tercapai.

Etika Publik

Komitmen Mutu

   

Saya Tidak akan

menerima imbalan

sesuatu/ bayaran

dari orangtua

pasien yang minta

didahulukan ketika

melakukan

penerimaan pasien

Anti Korupsi

2 Melakukan

Edukasi Pasien di

Poli MTBS

(Melakukan

pelayanan medik

umum rawat jalan

tingkat pertama)

Setelah menegakan

diagnosa, maka

orangtua pasien

akan diberikan

penjelasan

mengenai penyakit

anaknya.

1. Memberitahukan

apa diagnosa

pasien

2. Memberi

penjelasan apa

1. Buku Lembar Balik

MTBS (Pasien

akan dapat

memahami apa

yang dijelaskan

oleh dokter

dengan

menyebutkan apa

yang ditanya oleh

dokter dengan

buku lembar balik)

Saya akan mencatat

hasil edukasi yang

Dengan melakukan

Edukasi Pasien di Poli

MTBS maka Pasien

akan dapat memahami

apa yang dijelaskan

oleh dokter dengan

menyebutkan apa yang

ditanya oleh dokter

dengan buku lembar

balik dan visi

Puskesmas Tanah

Abang terwujud karena

menjadi pusat

pelayanan yang

Saya akan

bertanggung jawab

dalam melakukan

edukasi pasien

dengan kompetensi

saya sebagai

dokter umum

sebagai

perwujudan dari

nilai-nilai organisasi

Puskesmas

Kecamatan Tanah

Abang.

   

yang harus

dihindari oleh

pasien untuk

mempercepat

proses

penyembuhan

3. Memberitahukan

apa yang harus

dilakukan untuk

mempercepat

penyembuhan

penyakit

4. Memberitahukan

obat yang akan

diminum

saya sampaikan

kepada pasien di

buku catatan rekam

medik

Saya akan membuat

Buku lembar balik

untuk komunikasi

dan edukasi sebagai

inovasi kepada

pasien sehingga

pasien lebih paham

dan service delivery

tercapai

 

Saya akan

mengedukasi secara

adil kepada orangtua

pasien dari strata

sosial yang berbeda.

(Pancasila sila ke V)

Akuntabilitas

Komitmen Mutu

Nasionalisme

bermutu dengan

tenaga professional.

   

Saya akan

menjelaskan hasil

diagnosa saya

sesuai hasil

pemeriksaan dan

melakukan edukasi

kepada orangtua

pasien secara

santun dan ramah

dengan bahasa yang

baik.

Etika publik

3 Memperbaiki

formulir catatan

rawat medik di

Poli MTBS

(Melakukan

pelayanan medik

umum rawat jalan

Memperbaiki formulir

catatan rawat medik

di MTBS merupakan

rangkaian kegiatan

Membuat catatan

medik pasien rawat

jalan. Catatan rawat

medik sebelumnya di

1. Buku Register

baru beserta

formulirnya di

poliklinik MTBS

2. Foto dokumentasi

Saya akan membuat

Dengan memperbaiki

formulir catatan rawat

medik di Poli MTBS

saya akan mewujudkan

salah satu misi dari

Puskesmas Kecamatan

Tanah Abang

yaitu,mengembangkan

Memperbaiki

formulir catatan

rawat medik di

MTBS merupakan

rangkaian kegiatan

Membuat catatan

medik pasien rawat

jalan, sehingga

   

tingkat pertama) poli MTBS sama

dengan status rekam

medik poli umum,

sehingga

penggunaannya

tidak tepat sasaran.

1.Membuat design

buku status

2. mengajukan

rancangan kepada

kepala Puskesmas

untuk mendapat

persetujuan

3. Mencetak

4. menggunakan

buku status dan

formulir rekam medik

yang baru.

catatan rawat medik

yang merupakan

laporan kinerja yang

adalah perwujudan

dari akuntabilitas.

Saya akan

memberikan laporan

kinerja sehingga

saya berarti mampu

menjelaskan

terhadap tindakan

dan hasil yang telah

dicapai serta mampu

memberikan bukti

nyata dari hasil dan

proses yang telah

dilakukan.

Saya akan membuat

design buku rekam

medik yang baru

 

Akuntabilitas:

Komitmen Mutu

sarana dan prasarana

sesuai standar

pelayanan untuk

memuaskan pelanggan

penguatan nilai-nilai

organisasi seperti

komitmen,

tanggung jawab

dalam pelayanan

dapat tampak.

   

sehingga formulir

yang disarankan dari

kemenkes dapat

difasilitasi dengan

baik

Saya akan membuat

buku catatan rekam

medik model baru

yang akan

menghemat

penggunaan karton.

Dengan adanya

buku rekam medik

yang baru, semua

pasien akan

mendapatkan

perlakuan yang

sama dengan

menjunjung tinggi

nilai-nilai

kemanusiaan dalam

Anti Korupsi

Nasionalisme

   

pertanyaan yang

akan diajukan oleh

dokter. (Pancasila

sila ke II)

Buku rekam medik

yang baru akan

dapat menjaga

privasi pasien

dengan baik

Etika Publik

4 Melakukan

pemeliharaan

kesehatan anak

dan melakukan

pelayanan

imunisasi pada

pembinaan Usaha

Kesehatan

Bersumberdaya

Masyarakat

(UKBM) yaitu Pos

1.Melakukan

koordinasi dengan

kader

2. Mempersiapkan

diri di pos 5

(pelayanan

Kesehatan)

3. Memberikan

penjelasan

mengenai imunisasi

Leaflet edukasi

(berisi informasi

penting mengenai

palayanan

kesehatan yang

diberikan pada saat

posyandu)

Pada saat

pelaksanaan

posyandu, saya

akan mencatat

Akuntabilitas

Melakukan

pemeliharaan

kesehatan anak dan

melakukan pelayanan

imunisasi pada

pembinaan Usaha

Kesehatan

Bersumberdaya

Masyarakat (UKBM)

yaitu Pos Pelayanan

Terpadu (Posyandu)

Pada pembinaan

UKBM, sikap saling

menghargai,

kerjasama, adil,

jujur, tanggung

jawab,

profesionalitas dan

akuntabel dapat

terwujud untuk

peningkatan

organisasi.

   

Pelayanan

Terpadu

(Posyandu)

dengan

menggunakan leaflet

4. melakukan

imunisasi

jumlah balita yang

diberikan pelayanan

kesehatan untuk

dipertanggungjawab

kan kepada atasan.

Semua balita yang

datang ke posyandu

akan diberi

pelayanan

kesehatan tanpa

membeda-bedakan

strata sosial.

(Pancasila sila ke II)

Saya akan melayani

balita di posyandu

dengan ramah dan

tanpa paksaan.

Saya akan membuat

leaflet edukasi yang

berisi pelayanan

kesehatan yang

telah dilakukan.

Nasionalisme

Etika Publik

Komitmen Mutu

misi menggalang

kemitraan dengan

masyarakat dan lintas

sektoral yang

berhubungan dengan

bidang kesehatan

dapat terwujud.

   

Leaflet ini design

sendiri dan

sebelumnya tidak

ada.

Saya tidak akan

memungut bayaran

pada pelaksanaan

pelayanan

kesehatan yang

diadakan diluar

puskesmas yaitu

posyandu.

Anti Korupsi

5. Membuat

Perencanaan

Kegiatan

Penyuluhan.

(Supervisi bidang

kesehatan)

1. Mengatur jadwal

penyuluhan

2. Membuat tim

pelaksana

3. Mengadakan

rapat dengan tim

pelaksana

penyuluhan

Kerangka Acuan

kegiatan

Saya akan membuat

kerangka acuan

kegiatan yang

merupakan alat

akuntabilitas dengan

meningkatkan

Akuntabilitas

Membuat Perencanaan

Kegiatan Penyuluhan

dapat mengembangkan

profesional SDM.

Jujur, disiplin, dan

bertanggungjawab

dapat tercermin

dalam pelaksanaan

pembuatan

perencanaan

kegiatan

penyuluhan.

   

4. Melakukan

koordinasi

dengan kepala

Puskesmas

5. Membuat

Kerangka Acuan

Kegiatan

kepercayaan dan

keyakinan kepada

pimpinan secara

keseluruhan.

Informasi dan data

yang disimpan dan

dikumpulkan serta

dilaporkan tersebut

harus relevant

(relevan), reliable

(dapat dipercaya),

understandable

(dapat dimengerti),

serta comparable

(dapat

diperbandingkan),

sehingga dapat

digunakan

sebagaimana

mestinya oleh

pengambil

keputusan dan dapat

menunjukkan

   

akuntabilitas publik.

Saya akan

bermusyawarah

dengan tim dan

Kepala Puskesmas

dalam membuat

rencana kegiatan

(Pancasila sila ke IV)

Saya akan

berkomunikasi

dengan baik sopan

dan ramah kepada

tim saat rapat

perencanaan

Saya akan

menerima kritik dan

saran dari tim dan

Kepala Puskesmas

untuk penyesuaian

rencana kegiatan

Nasionalisme

Etika Publik

Komitmen Mutu

   

Saya akan

mengefisienkan

penggunaan

anggaran yang

tersedia dalam DPA

sesuai dengan

kegiatan yang akan

dilakukan

Anti Korupsi

6 Melakukan

Penyuluhan

kepada

masyarakat

(Melakukan

penyuluhan

medik)

1. Membuat slide

presentasi

2. Menjelaskan slide

kepada

masyarakat yang

datang

3. Melakukan sesi

interaktif tanya

jawab

1. Slide Presentasi

2. Foto Kegiatan

Saya akan

mengarsipkan daftar

hadir peserta saat

penyuluhan

dilangsungkan.

Saya akan bersikap

adil kepada peserta

penyuluhan dengan

memperlakukan

Akuntabilitas

Nasionalisme

Dengan melakukan

Kegiatan Penyuluhan

adalah salah satu

bentuk Visi :

“ Terwujudnya

Puskesmas Kecamatan

Tanah Abang menjadi

pusat pelayanan yang

bermutu dengan

tenaga professional.”

Sikap saling

menghargai,

kerjasama,

profesionalitas, adil,

dan bertanggung

jawab terwujud

ketika tindakan

penyuluhan pada

masyarakat

diwujudkan.

   

peserta penyuluhan

sama dengan tidak

membedaka-

bedakan pemilihan

peserta yang

bertanya pada sesi

pertanyaan.

(Pancasila sila ke V)

Saya sebagai CPNS

memperlakukan

anggota masyarakat

dengan hormat,

penuh kesopanan,

kejujuran dan

keadilan, dan

memperhatikan

secara tepat untuk

kepentingan mereka,

hak-hak, keamanan

. Etika Publik

   

dan kesejahteraan.

Saya akan membuat

slide presentasi

untuk alat bantu

penyuluhan.

Saya tidak

menerima uang

yang diberikan

panitia untuk uang

transport pembicara.

Komitmen Mutu

Anti Korupsi

7. Melakukan

Evaluasi Kegiatan

Penyuluhan.

(Supervisi bidang

kesehatan)

1. Mengumpulkan

bukti-bukti hasil

kegiatan

penyuluhan

2. Mengadakan

rapat evaluasi

dengan tim

pelaksana

3. Membuat laporan

hasil kegiatan

Laporan Hasil

Kegiatan

Saya akan

mengevaluasi

kegiatan penyuluhan

dengan membuat

laporan hasil

kegiatan yang

merupakan

Akuntabilitas

Dengan melakukan

evaluasi kegiatan

penyuluhan maka

pengembangkan

profesional SDM yang

merupakan salah satu

misi Puskesmas

Kecamatan Tanah

Abang dapat terwujud.

Kejujuran,

tanggung jawab,

profesionalitas

dapat terwujud

dalam kegiatan

mengevaluasi

kegiatan

penyuluhan.

   

4. Melaporkan hasil

penyuluhan

kepada Kepala

Puskesmas

akuntabilitas yang

bersifat proaktif

(proactive

accountability),

akuntabilitas

dimaknai sebagai

sebuah hubungan

dan proses yang

direncanakan untuk

mencapai tujuan

yang telah

ditetapkan sejak

awal.

Saya akan

melaporkan hasil

evaluasi dengan

memberikan

informasi secara

benar kepada

Kepala Puskesmas

dan dengan sikap

yang sopan.

Etika Publik

   

Saya akan membuat

hasil evaluasi

dengan data yang

akurat sehingga

hasilnya dapat

digunakan untuk

perubahan yang

lebih baik

Saya akan membuat

catatan pengeluaran

uang sesuai dengan

yang dibelanjakan

Komitmen Mutu

Anti Korupsi

8. Pemberantasan

Sarang Nyamuk

(Supervisi bidang

kesehatan)

1. Melakukan

koordinasi

dengan para

kader

2. Melakukan

pendelegasian

kepada kader

• Laporan

jumlah jentik

Saya sebagai

koordinator

KESMAS akan

mempromosikan

lingkungan yang

Akuntabilitas:

Pemberantasan Sarang

Nyamuk akan dapat

menggalang kemitraan

dengan masyarakat

dan lintas sektoral yang

berhubungan dengan

bidang kesehatan.

Dengan

menerapkan

komunikasi yang

ramah terhadap

warga secara

professional

dengan

dokumentasi yang

   

3. Mengetuk pintu

rumah warga

4. Memberitahukan

maksud dan

tujuan

kedatangan

5. Memeriksa

sumber

genangan air

6. Melakukan

edukasi kepada

warga

7. Membuat

pelaporan PSN

akuntabel dapat

dilakukan dengan

memberikan contoh

pada orang lain

(lead by example),

adanya komitmen

yang tinggi dalam

melakukan

pekerjaan sehingga

memberikan efek

positif bagi pihak lain

untuk berkomitmen.

Juga. Pada

pelaksanaan

Pemberantasan

Sarang Nyamuk

saya akan merekap

jumlah jentik yang

ditemukan dan

jumlah rumah yang

dikunjungi.

Ketika melakukan

akuntabel, nilai

tanggung jawab

dari petugas akan

semakin tertanam

sehingga nilai

tanggungjawab

organisasi akan

semakin kuat.

   

kunjungan ke rumah

penduduk, saya

tidak akan memilih

bentuk rumah yang

akan saya kunjungi

untuk kegiatan

Pemberantasan

Sarang Nyamuk

(Pancasila sila ke II

dan Pancasila sila

ke V)

Saya akan bertamu

secara sopan, dan

tidak masuk ke

rumah penduduk

tanpa seijin pemilik

rumah.

Saya akan

memberitahukan

nomor telepon untuk

pengaduan kasus

demam berdarah,

Nasionalisme

Etika Publik

Komitmen Mutu

   

sehingga dapat

ditindak lanjuti

dengan cepat oleh

Puskesmas

Saya tidak akan

memanipulasi data

jumlah jentik nyamuk

dan rumah yang

telah dikunjungi

Anti Korupsi

9. Mengusulkan

Konsep SOP

Pelayanan MTBS

Puskesmas

Kecamatan

Tanah Abang

1. Membuat draft

SOP di kertas

2. Mengetik SOP

3. Mengecek ulang

4. Konsultasi

dengan kepala

Puskesmas

Konsep SOP yang

akan diperiksa dan

disetujui oleh Kepala

Puskesmas

Kecamatan Tanah

Abang

Saya akan

mengusulkan

konsep SOP

sehingga

pemeriksaan yang

Akuntabilitas

Mengusulkan konsep

SOP akan dapat

mengembangkan

sarana dan prasarana

sesuai standar

pelayanan untuk

memuaskan

pelanggan.

Dengan

diusulkannya

konsep SOP maka

kedepannya

petugas kesehatan

di Poli MTBS

dituntut untuk

bekerja dengan

professional, bersih

dan bertanggung

jawab.

   

dilakukan di Poli

MTBS menjadi lebih

teratur.

Saya akan

melakukan

musyawarah dengan

kepala Puskesmas

dan tim pelaksana

MTBS untuk

pembuatan konsep

SOP. (Pancasila sila

ke IV)

Konsep SOP yang

akan diusulkan

menggunakan

bahasa yang baik,

sopan dan benar.

Saya akan membuat

konsep SOP yang

Nasionalisme

Etika Publik

Komitmen Mutu

   

sebelumnya tidak

ada di Poli MTBS,

sehingga apabila

disetujui, poli MTBS

akan mempunyai

SOP.

10. Melakukan

bimbingan

terhadap

Mahasiswa

kebidanan

(Pengajar atau

pelatih yang

berkaitan dengan

kesehatan)

1. Melakukan

pretest

2. Memberi

penjelasan

tentang MTBS

3. Melakukan Tanya

jawab

4. Melakukan

posttest

Slide Presentasi

Saya akan

menerapkan

akuntabilitas publik

yaitu meningkatkan

efisiensi dan

efektivitas (peran

belajar).

Saya melakukan

bimbingan dengan

semangat ingin

mencerdaskan

kehidupan bangsa

tanpa membedakan

suku" agama"

Akuntabilitas

Nasionalisme

Melakukan bimbingan

terhadap mahasiswa

kebidanan akan

mengembangkan

profesional SDM

sebagai perwujudan

misi Puskesmas

Kecamatan Tanah

Abang.

Dengan melakukan

bimbingan terhadap

mahasiswa

kebidanan dapat

tertanam nilai

tanggung jawab,

disiplin dan

komitmen untuk

penguatan

organisasi.

   

ataupun status

ekonomi mahasiswa

(Pancasila sila ke V

dan Pancasila sila

ke II)

Saya akan

melakukan

bimbingan kepada

mahasiswa

kebidanan di luar

waktu pemeriksaan

pasien poli MTBS.

Saya akan membuat

slide presentasi

yang menarik dan

mudah dipahami

sehingga proses

pembelajaran akan

menjadi lebih baik

Etika Publik

Komitmen Mutu

   

Saya tidak akan

menerima gratifikasi

seperti kue atau

bingkisan buah-

buahan.

Antikorupsi

   

Jakarta, 13 Agustus 2015

Menyetujui,

ATASAN LANGSUNG

dr. Henni Bariah

NIP: 196102021987122002

Mengetahui,

Coach

Drs. Achmad Ludfi , M.M.

NIP:195704161976011002

PESERTA DIKLAT

dr. Lady Margaretha Febriany Sirait

NIP: 198502152014032003