PNEUMOPERITONEUM

Radiologi-Bedah

Identitas Pasien

Nama : Bp. SUmur : 51 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Kopok Kidul 028/014

Tawangsari, PengasihTanggal masuk : 31 Oktober 2012

Keluhan Utama

Nyeri perut sejak 1 HSMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut sejak 1 HSMRS, keluhan disertai tidak bisa buang angin, lama kelamaan perut terasa penuh dan tegang. Pasien periksa ke PKU Wates diberi Dulcolax setelah itu tidak bisa buang angin lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma (+) dengan nyeri di bagian paha atas dan konsumsi obat penghilang nyeri sejak …………

Pemeriksaan Fisik

Vital sign : TD: 110/70, N: 84x/min, RR: 24x/min, S: afebrisKU : lemahKesadaran : Compos MentisStatus GeneralisKepala : CA -/-, SI -/-Leher : Pembesaran limfonodi(-)Thorax : simetris

J/ S1 dan S2 murni, regular, murmur (-)P/ vesikular +/+, wheezing (-), RBB-/-

Extremitas: Akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis Regio AbdomenInspeksi : distensi abdomen (+), DC (-), DS (-)Auskultasi : Peristaltik (+) menurun, MS (-)Perkusi : sdn, hepar/ lien sdnPalpasi : Defans muskular (+), NT(+) di seluruh

kuadran

Pemeriksaan penunjang

Ro Abdomen 3 posisiKesan : perforasi (pneumoperitoneum)

AP-• Fecal material (+)• Dilatasi usus (+) sebagian• Herring bone app (-), coil

spring (-), air-fluid level app (-), stepladder app (-)

• Psoas line mengabur• Preperitoneal fat samar

Semi-erect• Fecal material (+)• Dilatasi usus (+)

sebagian• Herring bone app (-),

coil spring (-), air-fluid level app (-), stepladder app (-)

• Psoas line mengabur• Preperitoneal fat samar• Udara bebas (?)

• LLD-tampak gambaran udara bebas di luar sistema usus

Diagnosis Kerja

Peritonitis umum ec perforasi gastr

TEORI

Definisi

• Pneumoperitoneum : terdapatnya udara bebas di dalam cavum peritoneum.

• Penyebab utamanya adalah perforasi organ abdominal, umumnya perforasi ulkus, dapat pula terjadi akibat perforasi pada bagian usus, penyebab lainnya adalah ulkus jinak, tumor, dan trauma

Penyebab

• Ruptur hollow viscus • Infeksi cavum peritoneal dg organisme

pembentuk gas & / atau pecahnya suatu abses yang berdekatan

• Faktor Iatrogenic setelah pembedahan abdominal, trauma abdominal, perforasi endoskopi , prosedur diagnostik atau terapi, culdocentesis, ruptur kandung kemih

• Obstruksi usus besar yang disebabkan oleh neoplasma, anus imperforata, hirschsprung, / meconium ileus

• Pneumatosis intestinalis• Chemoembolization tumor hati• Ekstensi dari pulmo-Pneumomediastinum &

fistula bronchopleural • Perforasi ulkus peptik & divertikulum Meckel • Necrotizing enterocolitis & perforasi spontan

pada gaster

Penyebab, without peritonitis

• Silent perforation: DM, pasien dg terapi kortikosteroidcort, pasien koma

• Laparotomy• Peritoneal dialysis• Divertikulosis jejunum• Kebocoran melalui distensi usus besar (seperti

yang terjadi setelah endoskopi)• dll

Foto Abdomen Normal

Tanda-tanda pneumoperitoneum pada radiografi

1. Udara perihepatic2. Subhepatic3. Morrison's pouch

sign 4. Rigler's sign5. Falciform ligament

sign6. Cupola sign7. Inverted V sign

8. Urachus sign9. Triangle sign

10. Football sign 11.Scrotal sign.12.Continuous

diaphragm sign13. Abscess Gas14.Pneumoretroperitone

um

Anterior hati –peritoneum Jika densitas hati tidak

homogen dipertimbangkan adanya pneumoperitoneum

1. Udara perihepatik

Udara subhepatik cenderung berupa bayangan samar berbentuk linier

1. Udara subhepatik

oBila ada udara di cavum peritoneum & lumen intestinum maka dinding dalam & dinding luar dapat terlihat

oTanda ini relatif kurang sensitifjumlah udara yang banyak (sampai 1L)

3. Rigler sign = double wall sign=bass relief sign

4-5. Falcifarum ligament sign & Football sign

Ligamen falcifarum soft tissue band pararel terhadap batas kanan vertebrae di regio toracolumbal

Football sign radiolusensi oval yang besar seperti bola sepak amerika (American football)

Football sign menunjukkan pneumoperitoneum masif yang melebarkan cavum peritoneum

6. Cupola sign

Cupola sign udara yang terjebak di bawah sentral tendo diafragma

7.Continuous Diaphragm Sign

• Where there is sufficient air beneath the diaphragm, the continuous nature of the diaphragm is demonstrated. Note that the left and right hemidiaphragms contrasted by the free gas appear as a continuous structure.

• Football sign, menggambarkan koleksi udara pada sacus yang besar. Udasa seolah membatasi seluruh cavum peritoneum. Istilah football sign digunakan karena udara melingkupi ligamentum falciformis yang tampak seperti the laces of a football.

• Gas-relief sign, Rigler sign, dan double-wall sign merupakan istilah untuk visualisasi dinding terluar usus diakibatkan adanya gas diluar usus dan gas intralumen yang normal.

• Urachus sign, refleksi sisa peritoneum secara normal tak tampak pada foto polos abdomen. Sisa tersebut memiliki keopakan yang sama dengan jaringan itraabdomen, tetapi saat terjadi pneumoperitoneum, udara membatasi uracus. Uracus kemudian tampak sebagai garis tengah yang tipis pada abdomen bagian bawah, dari kubah kandung kemih hingga ke bawah, dan bagian dasar uracus mungkin lebih tebal dari puncak.

• Lateral umbilical ligaments terdiri dari pembuluh darah epigastric, dapat terlihat sebagai tan V terbalik pada pelvis hasil dari pneumoperitoneum.

• Telltale triangle sign menunjukkan kantong udara triangular antara 2 usus dan dinding abdomen.• Udara Scrotal dapat terlihat pada anak-anak akibat peritoneal intrascrotal extension (through

patent process vaginalis).• Udara bebas di bawah difragma mungkin menggambarkan otot diafragma sebagai garis pada

jaringan lunak melengkung sejajar terhadap kubah diafragma.• Gas pada curvature minor dapa terlihat terutama apabila terjadi karena perforasi dinding posterior

lambung.• Udara dapat terlihat di sekitar spleen.•  

Abdomen:- Tampak preperitoneal fatline

bilateral samar- Tampak gambaran udara bebas

infra diafragma, football sign (+), Riggler sign (+)

- Konfigurasi hepar tampak besar dengan angulus inferior dextra diproyeksi setinggi VL 4

- Udara usus (+) promonent- tampak adanya distensi gaster dan sebagian sistema usus

- Tampak penebalan dinding usus, pneumatosis intestinal (+)

- Sistema tulang yang tervisualisasi intact

- Ujung distal gastric tube diproyeksi gaster

Pneumo-peritoneum di sekitar spleen dan permukaan superior hepar.

 Pneumoperitoneum. Foto pada laki-laki usia 24 tahun yang menderita Crohn disease dengan abdominal pain. (kiri) posisi supinasi pada quadran atas tampak daerah lusensi

Pneumoperitoneum. Plain abdomen shows a triangular collection of air in the Morison pouch (solid arrows). Also note the bowel relief sign (open arrows).

This upright view of the abdomen demonstrates crescents ofgas underneath the patient’s hemidiaphragms, indicating pneumoperitoneum.When possible, upright positioning is helpful, because it causesfree intraperitoneal gas to rise up to the top of the peritoneal cavity

This upright chest radiograph demonstrates freeperitoneal air, manifesting as crescents of lucency under both hemidiaphragms.-Gunderman, Essential Radiology © 2006All rights

This left lateral decubitus view of the right side of the abdomen (patient lying left side down with the x-ray beam parallel to the floor) demonstrates a crescent of free intraperitoneal air between the liver edge and lateral abdominal wall. Some patients who are too ill to stand or sit upright may tolerate being positioned on their side.

The inner wall of the bowel is usually sharply defined where the lumen is filled with gas. When the outer wall is also sharply defined, it indicates gas in the peritoneal cavity, the so-called double-wall sign. Note the inverted U-shaped dilated bowel in the right upper quadrant/epigastric region, which demonstrates the double-wall sign.