ILEUS OBSTRUKTIF

Dibawakan oleh:

Asmawati C 111 10 283

Norhani Azura Mashhor C 111 11 836

Amirah Mahmood C 111 11 883

Nurbidara Nabiu C111 10 177

Pembimbing:

dr. Jane Djiloy

Supervisor:

dr. Dario A. Nelwan, Sp.Rad

IDENTITAS PASIEN

Nama : Hendy Jama Nur Umur : 9 tahun Alamat : Makassar Jenis Kelamin : Laki-laki

ANAMNESIS

Keluhan utama : Perut kembung Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh perut kembung, disertai nyeri

tekan dan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS, sebelumnya penderita mengalami mual dan muntah. Muntah dialami setiap kali makan dan minum dengan frekuensi > 10 kali berwarna kuning, tidak menyemprot, berisi sisa makanan dan minuman. Tidak ditemukan adanya kejang namun demam. Pasien juga tidak buang air besar sejak 1 hari sebelum masuk RS, Penderita mempunyai riwayat operasi Appendisitis sebulan yang lalu, buang air kecil dikatakan seperti biasa.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: lemah Kesadaran : Baik Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 100x/menit Pernapasan : 36x/menit Suhu : 37,7 ºC Skala nyeri : 3 VAS Keadaan umum leher dan kepala : Normal

Abdomen

Inspeksi : Cembung, Distensi (+), Darm contour(+)

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Perkusi : Hyper thimpani

Auskultasi : Bising usus meningkat, peristaltik meningkat

Pemeriksaan fisik tambahan

RT : Tonus spincter ani mencekik

Mukosa rektum licin

Ampulla berisi feses

Handschoen : feses (+), darah & lender (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tes Hasil Satua

n

Nilai

Normal

Hemoglob

in

13,1 g/dl 13,20 -

17,30

Hematokr

it

40,1 % 40,00 -

52,00

Eritrosit 10^6/

µl

4,40 - 5,90

Leucocyte 37,2 10^3/µl 3,80-10,60

Biokimia

SGOT

(AST)

 

47

 

u/l

 

<38

SGPT

(ALT)

49 u/l <41

Fungsi

Ginjal

 Ureum

 

41

 

mg/dl

 

10-50

Creatinine 0,50 mg/dl L(<1.3);P(<,1.

1)

Protein

total

gr/dl 6.6-8,7

Albumin 4,9 gr/dl 3,5-5,0

Globulin   gr/dl 1,5-5

Asam urat 3,2 mg/dl L(3,4-

7,0);P(2,4-5,7)

GDS 157 mg/dl 140

Sputum BTA      

Sewaktu     Negatif

Pagi     Negatif

Sewaktu     Negatif

RADIOLOGIFoto Abdomen 3 posisi Udara usus tidak

terdistribusi sampai ke distal colon dengan fecel material yang banyak

Tidak tampak udara bebas subdiagfragma

Tampak dilatasi loop loop usus, gambaran herring bone dan air fluid level yang pendek-pendek

Kedua psoas line dan preperotoneal fat line intak

Tulang-tulang intakKesan Ileus obstruksi

USG

Hepar : Tidak membesar, echo parenkim dalam batas normal,tidak tampak dilatasi vaskuler dan bile duct intra ekstra hepatic maupun echo massa cyst.GB : Dinding tidak menebal,tidak tampak echo batu di dalamnyaPancreas : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi ductus pancreaticus maupunb echo massa cyst.Lien : Sulit dievaluasiKedua ginjal : Ukuran dan echo corticomedullar dalam batas normal.Tidak tampak dilatasi pelvocalyceal system maupun echo batu massa cyst.VU : Mukosa regular dan tidak menebal.Tidak tampak echo batu massa di dalamnya.Tampak dilatasi loop-loop usus yang memberikan gambaran herring bone dengan peristaltik kesan meningkatTidak tampak echo cairan bebas intraperitonium. KESANGambaran ileus obstruktif.

DIAGNOSIS

Ileus obstruksi

TERAPI

Infus futrolit 10 tetes / menit Ceftriazon 750 mg/12 jam/ intravena Metronidazole 250 mg/ 8 jam/ intra vena

TINJAUAN PUSTAKA

ILEUS OBSTRUKSI

Definisi

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.

KlassifikasiIleus Obstruktif Letak Tinggi (Small Bowel Obstruction)

Ileus Obstruktif Letak Rendah (Large Bowel Obstruction)

Penyebab intraluminal (neoplasma, intussusepsi, dan benda asing) ; mural (neoplasma dan striktur) atau extrinsic (adhesi, hernia, volvulus, dan neoplasma).

hernia, volvulus, intussusepsi, diverticulitis, iskemia atau kollitis yang diinduksi radiasi.

Bagian obstruksi duodenum, jejenum, dan ileum

sekum, kolon dan rektum

Gejala klinis • Nyeri kram abdomen, distensi dan muntah sering terjadi

• Pada obstruksi usus halus, flatus dan pasase feses biasanya tetap ada kecuali pada tahap lanjut

• Semakin proksimal obstruksi yang terjadi, semakin cepat gambaran klinis muncul.

• Nyeri kram abdominal bawah biasanya berkembang secara diam-diam dan disertai gejala konstipasi

• Distensi abdomen tampak lebih nyata

• Muntah-muntah merupakan gejala lanjutan

Etiologi

Hernia inkarserata Non hernia inkarserata, antara lain : a. Adhesi atau perlekatan usus b. Invaginasi c . Askariasis d. Volvulus e . Tumor f. Batu empedu yang masuk ke ileus.

Anatomi usus

Epidemiologi

Hernia strangulata penyebab obstruksi usus terbanyak. Sekitar 44% dari obstruksi mekanik usus

Patogenesis

Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami strangulasi.

Gangguan vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos dari tubuh karena muntah

Dilatasi usus menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga potensial untuk terjadi translokasi kuman.

Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah

berkurang (iskemik) jika berterusan

Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi

Gejala klinis Obstruksi sederhana• Pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus

bagian oral dari obstruksi , maupun oleh muntah• Obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak,

yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama• Perasaan tidak enak di perut bagian atas• Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai

dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal

Obstruksi disertai proses strangulasi• Seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri

hebat. • Adanya skar bekas operasi atau hernia

Obstruksi mekanis di kolon• Timbul perlahan -lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di

epigastrium• Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri

• Konstipasi atau obstipasi • Muntah fekalakan terjadi kemudian• Terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum

karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis.

Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Laboratorium• Berat jenis bias meningkat dan ketonuria yang menunjukkan

adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. • Leukosit normal atau sedikit meningkat , jika sudah tinggi

kemungkinan sudah terjadi peritonitis. • Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit.

2. Gambaran radiologi

Ileus Obstruksi Letak Rendah

• Foto polos abdomen: Foto polos abdomen seringkali diagnostic. Usus besar akan terlihat berdilatasi di perifer ( gambaran picture frame). Perlu dicatat bahwa pola haustra tidak melointas seluruh penampang kolon. Hal ini berbeda dengan valvula conniventes di usus halus.

• Lengkungan usus halus yang berdilatasi terlihat pada keadaan katup ileosekal yang inkompeten. Distensi sekum >8cm meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi sekum.

• Distensi sekum >8 cm meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi sekum

• Gambaran air-fluid level bisanya sedikit, karena kolon berfungsi untuk mereabsorbsi cairan

• Tidak terdapat gambaran udara di rectum jika obstruksi sudah berlangsung cukup lama.

• Foto toraks tegak atau foto lateral decubitus harus dilakukan bila dicurigai terdapat perforasi

• Pemeriksaan kontras akan membantu menggambarkan lokasi obstruksi

Ileus Obstuksi Letak Tinggi

• Foto polos abdomen : Usus halus dibedakan dari usus besar dari volvulus conniventes yang melintasi usus secara komplit.

• Terdapat juga lengkungan yang terdilatasi pada usus yang terletak di sentral yang saling menempel satu sama lain (step ladder appearance) pada obstruksi usus halus distaol.

• Bandingkan dengan diameter lekukan usus yang didekatnya (normal <3 cm). udara dalam kolon biasanya jarang atau tidak ada sama sekali.

• Pada foto tegak terdapat gambaran air fluid level multiple (>3).

• Ingat pada ileus obstruksi, terdapat ketidakseimbangan distribusi udara dan pada ileus obstruksi letak tinggi, maka terdapat dilatasi usus halus yang dominan.

• Gambaran string of beads/ pearls juga menjadi petanda adanya ileus obstruksi letak tinggi.

• Pemeriksaan kontras : Enema usus halus lebih sensitive dibandingkan pemeriksaan follow through

• CT: untuk menilai tingkat obstruksi da nada tidaknya kelainan ekstraluminal

Obstruksi letak tinggi/ Small bowel obstruction

Obstruksi letak rendah / Large bowel obstruksi

Diferensial Diagnostik

1. Ileus ParalitikPada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Gejala lain juga termasuk perut kembung, mual, muntah, obstipasi dan konstipasi. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut.Justeru pemeriksaan fisis perkusi abdomen akan didapatkan timpani dan destensi. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.Pada gambaran radiologi abdomen didapatkan :

• Gambaran udara tampak pada seluruh usus baik halus maupun colon• Lambung seringkali ikut distensi • Air-fluid level sedikit daripada ileus obstruktif. Bila ada, biasanya

berbentuk memanjang• Gambaran udara di rectum atau colon sigmoid tetap ada, karena

obstruksi bersifat fungsional.

2. Pseudo-obstruktif Pada pseudo-obstuktif didapatkan nyeri keram abdominal yang disertai gejala lain yang sama seperti mual, muntah, anoreksia, konstipasi dan obstipasi.

Dari hasil pemeriksaan fisis terdapat bunyi Borborygmi. Perkusi dilakukan dan didapat bunyi timpani, terdapat juga gelombang peristaltic dengan bising usus hipo atau hiperaktif.

Pada palpasi didapatkan distensi dan nyeri selalunya terlokalisir. Pada pemeriksaan foto polos abdomen didapatkan gambaran dilatasi usus besar terisolasi dengan peningkatan diafragma.

Antara contoh penyakit atau keadaan yang bisa menimbulkan gejala ini adalah :

a) Ogilvile Syndromeb) Post-operative ileusc) Post-traumatic ileus

Perbedaan Ileus Obstruksi, Ileus Paralitik Dan Pseudo Obstruksi

Ileus obstruksi

• Merupakan kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan sumbatan mekanik

• Pasien merasakan nyeri perut

• Suara usus meningkat dan nada tinggi

• Pada radiology, air fluid level pendek

Ileus paralitik

• Hilangnya peristaltik usus sementara

• Pasien cenderung tidak merasa nyeri perut

• Suara usus menurun dan nada hilang

• Pada gambaran radiology, air fluid level panjang dan sejajar

Pseudo-obstruksi

• Ada gejala penumbatan usus tanpa penyumbatan fisik

• Usus kehilangan kemampuan berkontraksi untuk mengeluarkan makanan, tinja dan uadara.

• Penyebabnya tidak diketahui

• Gambaran radiology sama seperti ileus obstruksi

Kesimpulan

GAMBARAN ILEUS OBSTRUKSI

ILEUS PARALITIK PSEUDO-OBSTRUKSI

Distensi abdomen

+ + +

Nyeri perut + - +

Muntah + - +

Bising usus Meningkat, nada tinggi

(hypertimpani)

Menurun, nada hilang

(timpani)

Bising usus di sertai bising tambahan

(borborygmi)

RADIOLOGY

Distribusi Udara

Tidak sampai ke distal

Sampai ke distal Sampai ke distal

Air-fluid level Pendek Panjang Pendek

Herring Bone Appearance

Ada Tidak ada Tidak ada

Haustra Tidak ada Ada Ada

Diameter loop 3-5 cm > 5 cm > 5 cm

Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi

Dekompensasi pipa bagi tractus gastrointestinalis diindikasikan untuk dua alasan :

a) Untuk dekompensasi lambung sehingga memperkecilkan kesempatan aspirasi usus

b) membatasi masuknya udara yang di telan ke dalam saluran pencernaan sehingga mengurangi distensi usus yang bias menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vascular.

Operasi Pasca bedah - cairan dan elektrolit

ILEUS OBSTRUKSI

DISKUSI KASUS

RESUME

Seorang anak laki-laki,umur 9 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan :

Perut kembung, disertai nyeri tekan dan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS,

Sebelumnya mengalami mual dan muntah , Muntah dialami setiap kali makan dan minum dengan frekuensi > 10 kali berwarna kuning, tidak menyemprot, berisi sisa makanan dan minuman.

Tidak kejang. Demam Tidak buang air besar sejak 1 hari sebelum masuk RS, Riwayat operasi Appendisitis sebulan yang lalu, buang

air kecil dikatakan seperti biasa.

Pemeriksaan fisis tanda vital,

- tekanan darah : 100/70 mmHg - nadi : 100 kali/ menit, -pernapasan : 36 kali/ menit dan suhu 37,70C. Skala nyeri

3 VAS. inspeksi : perut cembung palpasi : distansi abdomen, nyeri tekan. auskultasi : bising usus menurun. Pemeriksaan fisis lain : normal.

Pada pemeriksaan foto USG tampak loop loop usus yang memberikan gambaran herring bone dengan peristaltic kesan meningkat.

Pada pemeriksaan foto abdomen 3 posisi tampak dilatasi loop loop usus, gambaran herring bone dan step ladder appearances.

PEMBAHASAN

Menurut kasus, penderita datang dengan keluhan utama perut kembung disertai nyeri tekan di seluruh region abdomen . Hal ini disebabkan karena penyumbatan intestinal mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus sehingga pasase lumen usus terganggu.

Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi).

Nyeri tekan pada pasien didapat skala 3VAS (visual analog scale) yang mana scale 3 menunjukan nyeri tergolong dalam mild-moderate pain. Selain datang dengan keluhan nyeri perut, pasien juga datang dengan keluahan sesak nafas yang dialami seiring keluahan lainnya. Sesak nafas di sebabkan oleh adanya desakan dari abdomen akibat distensi usus.

Pada hasil anamnesis ditemukan pula muntahan berwarna kuning. Jika obstruksi proximal maka muntahan jernih, berwarna hijau atau kuning dan jika obstruksi distal maka muntahan menjadi kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri sekunder.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan WBC 37.2 H 103/mm3 menandakan pasien mengalami leukositosis. Kuman yang masuk lewat operasi appendicitis menyebabkan infeksi pada usus. Tubuh berkonpensasi dengan meninggikan thermoregulator di pusat central otak untuk membunuh kuman. Maka timbul lah gejala demam pada pasien.

Proses inflamasi yang terjadi di usus yang terinfeksi menyebabkan berlakunya perlengketan hasil pus dari bakteri. Hal ini menimbulkan gejala obstruksi usus causal adhesi.

Dari hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi dan USG ini penting untuk menegakkan diagnose Ileus obstruksi karena dapat membantu menentukan ada tidaknya sumbatan, pelebaran usus, tanda-tanda air-fluid level, dan bagian distal colon tidak terisi udara menunjukkan obstruksi. Dilatasi loop-loop usus halus menyebabkan pergerakan peristaltic meningkat karena tubuh coba untuk berkompensasi mendesak sumber obstruksi.

Dari semua interpretasi yang di dapatkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan diagnostic foto polos abdomen 3 posisi dan USG, dapat disimpulkan bahwa pasien ini berkemungkinan mendapatkan ileus obstruksi causal adhesi letak tinggi atau small bowel obstruksi. Hal ini adalah karena perlengketan atau adhesi yang terjadi selepas riwayat pembedahan apendisitis ini telah menjadi suatu punca berlakunya obstruksi parsial di bagian usus pasien.

Dikatakan obstruksi partial adalah karena pasien masih flatus, dan masih terdapat sisa feses semasa pemeriksaan fisis yang dilakukan cuman jumlahnya terlalu minimal. Berdasarkan gejala klinis seperti muntah berwarna kuning yang sering, dan sesak nafas akibat desakan dari arah rongga abdomen menunjukkan obstruksi terjadi di daerah letak tinggi.

…THANK YOU…