Radio Terapi

Organ Reproduksi Dr Bambang Satoto Sprad(K).Mkes

Radiologi FK Undip/FK Unisulla

Definisi

• Radioterapi adalah suatu upaya memberikan suatu dosis terukur sinar pengion pada suatu volume target tertentu dengan tujuan terutama untuk pengobatan keganasan dengan dosis seminimal mungkin pada jaringan sehat disekitar tumor.

Penggunaan radioterapi saat ini terutama ditujukan untuk pengobatan kanker, sedang untuk tujuan-tujuan lain misalnya untuk epilasi tidak dilakukan lagi mengingat kemungkinan efek samping.

INDIKASI RADIOTERAPI

• Peran radioterapi dalam pengobatan kanker bersifat terapi lokal, dengan tujuan mematikan sel-sel kanker dengan seminimal mungkin kerusakan jaringan normal disekitarnya. Radioterapi memberikan keuntungan karena biasanya fungsi organ masih dapat dipertahankan dan kosmetik cukup baik.

DOSIS

• Dosis radiasi dinyatakan dalam sentigray ( cGy), dimana dosis total dibagi menjadi sejumlah fraksinasi. Dosis fraksinasi konvensional adalah sebesar 180-200 cGy/hari, yang diberikan 5 kali seminggu.

RADIOBIOLOGI

• Apabila radiasi pengion baik sinar X, sinar gamma, maupun partikel bermuatan mengenai jaringan, maka energi radiasi akan diserap oleh jaringan tersebut. Satuan dosis energi yang diserap tersebut adalah Gray ( Gy) yaitu energi sebesar 1 Joule yang diserap per 1 Kg jaringan. (2,5).

• Energi tersebut menyebabkan ionisasi didalam tubuh dan menyebabkan kerusakan dari DNA baik secara langsung bila sinar mengenai molekul DNA atau tidak langsung akibat terbentuknya radikal bebas atau electron bebas dalam cairan interseluler. (4,6).

• Akibat kerusakan material genetic dalam sel ( DNA) tesebut, pada proses pembelahan berikutnya sel akan mati dan terjadi kematian sel proliferatif, atau terjadi kegagalan sel untuk membelah diri dan membentuk koloni. Sebagian sel tidak mengalami kematian proliferatif, tetapi dalam tahap subletal, dan dapat mereparasi diri sendiri bila keadaan memungkinkan, yang tergantung radiosensitivitas sel dan besarnya dosis. Dengan memberikan dosis yang berulang kali ( fraksionasi) maka sel-sel tersebut beulang kali mendapat kerusakan subletal sehingga kerusakan tak dapat diperbaiki lagi ( 4).

5R• Dalam radiobiologi pada terapi radiasi dalam dosis yang

terfraksinasi, dikenal istilah 5 R yang merupakan factor-faktor biologik yang berpengaruh terhadap radiosensitivitas, yaitu:

• Repopulasi: Setelah suatu fraksi radiasi, akan terjadi kematian sel baik sel tumor maupun sel sehat. Sel-sel yang mati tersebut akan diganti oleh sel-sel yang berada dalam fase G 0 ( fase istirahat) untuk masuk dalam siklus sel. Kecepatan repopulasi berbeda-beda pada berbagai tumor, dan repopulasi jaringan sehat ( acute responding normal tissues) dibanding tumor.Pemberian beberapa dosis kecil dalam 1 hari secara teratur akan menghambat repopulasi tumor. ( 2,6).

• Repair: Sesudah radiasi, kerusakan DNA pada sel subletal akan mengalami perbaikan dalam beberapa waktu. Jaringan sehat ( slow responding tissues, misalnya jaringan ikat dan medulla spinalis) mempunyai kemampuan repair lebih besar dibanding jaringan tumor apabila jarak antar fraksi radiasi sedikitnya 6 jam. Proses repair sangat tergantung pada pasokan oksigen dalam jaringan.(2,6).

• Redistribusi:Radiosensitivitas sel tergantung pada fase mana sel berada. Sel paling sensitive terhadap radiasi pada fase M ( mitosis). Sesudah radiasi, sel-sel sehat maupun tumor yang berada dalam fase M sebagian besar akan mati, dan akan terjadi redistribusi dalam siklus sel baik pada tumor maupun jaringan sehat. Redistribusi tidak merperan sebagai factor utama dalam resposn terhadap radiasi pada late responding tissues. (2,6).

• Reoksigenasi: Tumor yang tumbuh membutuhkan banyak nutrisi yang tak dapat dipenuhi oleh pasokan vaskulernya. Tumor dengan vaskularisasi yang jelek akan mengalami hipoksia dan nekrosis. Tumor yang hipoksik 2-3 kali lebih resisten terhadap radiasi dibanding sel ayng oksigenasinya baik.Setelah radiasi, sebagian sel tumor akan mati, volume tumor berkurang dan sel-sel tumor yang semula hipoksik akan bergeser mendekat kepembuluh darah sehingga oksigenasinya membaik, dan menjadi lebih radiosensitive.Reoksigenasi terutama berlaku untuk jaringan tumor. ( 2,6).

• Radiosensitivitas intrinsic : Berbagai tumor bervariasi dalam radiosensitivitas intrinsiknya, dan perbedaan tersebut di-ekspresikan dalam rasio alfa dan beta.

• Nilai rasio yang relatif tinggi terdapat pada “ sensitive acute responding tissue” misalnya kulit, dan nilai rasio yang rendah pada jaringan yang relatif radioresisten misalnya jaringan ikat. (2).

RADIOSENSITIVITAS

• ADALAH kemampuan relatif penyembuhan sel dari kerusakan akibat radiasi. Radiosensitivitas diukur pada kurva survival sel dengan menghitung kapasitasnya untuk ber-reproduksi setelah suatu dosis radiasi.

• Berbagai jaringan dan organ tubuh memiliki radiosensitivitas yang sangat bervariasi, dimana organ yang sangat sensitive akan rusak oleh dosis yang rendah, sedangkan organ yang radioresisten dapat bertahan terhadap dosis yang lebih besar.

• Berdasar hal tersebut organ/ jaringan dibagi menjadi tiga kelompok:

• Jaringan yang sangat radiosensitive : epidermis, mukosa gastrointestinal, sumsum tulang ( red marrow), organ reproduksi ( testis dan ovarium), lensa mata.

• Jaringan dengan radiosensitivitas sedang: hati, ginjal, berbagai kelenjar.

• Jaringan kurang radiosensitive: otot, tulang, jaringan ikat dan saraf.

EFEK RADIASI TERHADAP BERBAGAI ORGAN

• Dalam pelaksanaan terapi radiasi, disamping tumor, terdapat jaringan sehat atau organ kritis yang juga terkena radiasi dalam berbagai tingkatan dosis, sehingga dapat timbul efek samping tergantung organ yang terkena dan besarnya dosis.

• Efek radiasi dapat dibagi dua, yaitu efek akut ( early effect) dan efek kronik ( late effect). Efek akut biasanya timbul pada jaringan dengan regererasi cepat ( rapid renewing tissue) seperti kulit, mukosa traktus gastrointestinal dan system hemopoitik.

• Untuk efek kronik, patogenesisnya tak bgitu jelas, biasanya terjadi pada jaringan yang berproliferasi lambat seperti paru, ginjal, jantung, hati dan system saraf pusat. Terjadi setelah melewati suatu masa laten yang panjang. Efek kronik tak hanya terjadi pada jaringan “ slowly renewing tissues”, tetapi juga dapat terjadi pada jaringan yang “rapid renewing” seperti kulit, berupa fibrosis, telangiektasia atau atrofi.

Organ reproduksi

• Testis merupakan organ yang sangat sensitive.Untuk dosis sebesar 4 – 6 Gy, akan terjadi perbaikan setelah lebih dari 5 tahun. Bila dosis lebih dari 6 Gy, terjadi steriltias dan azoospermia permanen. Pada dosis kurang dari 1 Gy akan terjadi kekurangan produksi testosteron walaupun FSH dab LH mungkin meningkat.

• Pada ovarium, dosis tunggal 6 Gy akan berakibat amenore.Pada 30% pasien usia 30-35 tahun akan terjadi amenore permanen setelah dosis5 Gy. Untuk kebutuhan radiokastrasi misalnya pada penderita kanker payudara dapat diberikan dosis 12 Gy dibagi dalam 4 fraksi.

• Pada janin intrauterine, dikenal istilah “ doubling dose” yaitu dosis yang dapat meningkatkan mutasi genetic sspontan sebesar 2 kali. Doubling dose pada manusia sekitar 1 Gy.

Tehknik radoterapi• Terapi radiasi dilakukan dengan radiasi eksterna /

teleterapi dan brakiterapi, atau kombinasi keduanya.• Teleterapi dlakukan penynaran dar luar dengan

berbagai alat.• Pesawat Cobalt 60 : Banyak dipakai dinegara

berkembang, karena cukup bagus untuk kebanyakan tumor. Mengeluarkan sinar gamma dengan energi rata-rata 1,3 MeV ( setara dengan Linac 2 MeV). Praktis, kalibrasi tidak terlalu rumit, pemeliharaan relatif mudah. Dinegara-negara maju sejak tahun 1970-an sudah mulai ditinggalkan dan digantikan fungsinya oleh pesawat Linac.Di-RSDK ada 2

• Brakiterapi. (4,8,9).• Adalah teknik terapi radiasi dengan

memasukkan sumber radiasi kedalam tubuh pasien. Teknik yang sekarang dilakukan adalah dengan cara “after-loading”, dimana pada pasien dipasang dulu aplikator dengan sumber radiasi palsu ( dummy load), kemudian dibuat foto X ray untuk mengetahui kedudukan masing-masing aplikator, serta posisi organ kritis ( diberi marker radio-opak) untuk dilakukan perencanaan radiasi.

• Tujuan brakiterapi adalah untuk memberikan dosis yang tinggi ketumor dengan dosis yang rendah kejaringan sekitar dengan memanfaatkan hokum kuadrat jarak terbalik ( inverse square law), dimana intensitas radiasi akan menurun sesuai kuadrat jarak dalam sentimeter. Sebagai contoh: Bila titik A letaknya 1 cm dari sumber radiasi S mendapat dosis sebesar 1000 cGy, maka titik B yang jaraknya 2 cm dari sumber radiasi akan memdapat dosis 1 : 22 dari 1000 cGy = 250 cGy dan seterusnya.

•

Perencanaan terapi radiasi

• Terapi radiasi harus direncanakan dengan baik, karena menggunakan energi yang besar dengan dosis yang besar juga. Perencanaan dilakukan dengan menggunakan berbagai peralatan seperti: simulator, alat moulding, alat membuat kontur pasien, treatment planning system ( TPS).

Terapi radiasi

• Dosis total radiasi diberikan tergantung dari jenis tumor / hasil Patologi anatomi, stadium penyakit serta tujuan terapi, apakah radikal atau paliatif.

• Dosis tersebut dibagi dalam dosis- dosis harian yang disebut fraksinasi. Dosis per fraksinasi konvensional biasanya sebesar 200 cGy, yang diberikan 5 kali dalam seminggu. Selain itu dikenal juga istilah hiperfraksinasi, dimana dosis diberikan lebih dari sekali dalam sehari dengan interval waktu 6 – 8 jam misalnya sehari 2 X 120 cGy. Dikenal juga istilah hipofraksinasi, dimana fraksi diberikan kurang dari 5 kali seminggu dengan dosis lebih dari 200 Cy, misalnya 3 X 300 cGy.

Rdioterapi keganasan alat reproduksi

• Di-Indonesia serta banyak berbagai negara berkembang ada beberapa keganasan yang masuk dalam tiga besar yaitu : kanker leher rahim, kanker payudara dan kanker nasofaring.

• Dibawah ini akan dibicarakan beberapa teknik radioterapi dari keganasan alat reproduksi, diambil dari protap radioterapi di-RSUP. Dr. Kariadi Semarang ( 12).

KANKER LEHER RAHIM• • Untuk stadium II A atau lebih:• Radiasi eksterna:• Sasaran radiasi : daerah serviks uteri, panggul dan kelenjar

limfe regional seperti obturator dan parailiakal.• Lapangan radiasi : Whole pelvis dengan batas-batas: batas

atas, setinggi tepi atas L5, batas lateral 2 sentimeter dilateral “bony pelvis”, batas bawah tepi bawah simfisis pubis atau bila tumor telah meluas kevagina, sesuai batas distal tumor.

• Radiasi diberikan melalui 2, 3 atau 4 lapangan. ( anterior, posterior dan lateral).

• Dosis radiasi eksterna : 45 – 50 Gy tergantung stadium.

• Brakiterapi:• Ddiberikan 1 minggu setelah selesai radiasi eksterna.• Sasaran radiasi : tumor primer dan perluasannya dipelvis. ( pada

titik A).• Teknik radiasi: dengan aplikator intra-uterine dan ovoid vaginal

yang dipasang dengan bantuan anestesi umum, dengan teknik after-loading, dimana aplikator –aplikator dipasang dengan sumber radiasi palsu ( dummy source), kemudian setelah dilakukan perhitungan dengan TPS serta posisi sudah benar, barulah sumber radiasi yang sebenarnya dimasukkan secara otomatis dengan kendali jarak jauh.

• Radioisotop: Ir192 atau Cs137. laju dosis cepat atau medium.• Dosis : 2 X 850 cGy, dengan interval antara kedua aplikasi selama 1

minggu.•

Ca mammae

• Radiasi eksterna • Sasaran grous tumor dan kelenjar• Dosis 5000cGy ditamabah boster 1000 cGy• Barchyterapi

Ca Ovarium

• Tergantung penyenbaran• Khemoterapi lebih diutamana dari pada radio

terapi