Lembar ke-1 untuk : Wajib PajakLembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan PajakLembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

NPWP : 0 1 - 2 3 4 - 4 0 0 8 - 9 4 2 - 0 0 0

Nama : P T M E K A R

Alamat : J L M A N G G I S NO 6 7 S E M A R

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAKKPP PRATAMA SEMARANG

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)

Nomor : 6/P22/09/11

No. Uraian Harga (Rp)

Tarif LebihTinggi

100% (Tdkber-NPWP)

Tarif(%)

(1) (2) (3) (4) (5)

Jenis Industri : Penjualan Bruto :

Sektor ……………………….

Sektor ……………………….

(1) (2) (3) (4) (5)

Jenis Industri :

1. Semen 0,25%

2. Kertas

3. Baja

4. Otomotif

5. ……………………………..

6. ……………………………..Penjualan Barang yang TergolongSangat Mewah Harga Jual :

7. ……………………………..

Industri/Eksportir : Pembelian Bruto :

8.

9.

Badan Tertentu Lainnya :

10. ……………………………..

220.000.000Rp

11. ……………………………..

JUMLAH 220.000.000Rp

Pemungut Pajak

NPWP : 1 6 - 1 8 4 - 5 5 5 - 8

Nama : P T A B C

Perhatian

1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di atas Tanda Tangan, Nama dan Capmerupakan pembayaran di muka atas PPh

yang terutang untuk tahun pajak yang

bersangkutan. Simpanlah Bukti Pemungutanini baik-baik untuk diperhitungkan sebagaikredit pajak dalam Surat Pemberitahuan(SPT) Tahunan PPh.

2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah apabiladiisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

Terbilang : LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU…………………………………………………………………………………………….……………………

SEMARANG, 14 SEPTEMBER 2015

BUDI SANTOSA

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

Lembar ke-1 untuk : Wajib PajakLembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan PajakLembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak

(2)

(3)

A N G

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)

Nomor : 6/P22/09/11

Pajak yang Dipungut(Rp)

(6)(6)

550.000Rp

550.000Rp

(5)

- 9 4 2 - 0 0 0

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

Terbilang : LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU…………………………………………………………………………………………….……………………

SEMARANG, 14 SEPTEMBER 2015

BUDI SANTOSA

Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009