PSIKOMOTOR STASE PEDIATRIRS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIHNama: M. Fatony HadikusumaPembimbing: dr. Desiana Darmayani, Sp. ATanggal: 10 Februari 2015

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama: An. PAS Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 4 tahun 8 bulan Agama: Islam Nama Orang Tua: Tn. W Tanggal Masuk RS: 8 Februari 2015 jam 12.30 WIB

B. ANAMNESISAlloanamnesis dan anamnesis tanggal 10 Februari 2015, Pukul 10.00 WIB Keluhan utamaDemam 7 hari SMRS Keluhan tambahanBatuk, pilek, muntah, dan mual Riwayat Penyakit SekarangDemam sejak 7 hari SMRS, demam dirasakan terus menerus. Demam tertinggi saat dirumah mencapai 39C. Os mengeluhkan mual dan muntah setiap kali makan, tidak ada darah saat muntah. Batuk berdahak dan pilek sudah 3 hari SMRS. Os mengeluh perut kembung dan selalu BAB cair. BAK normal, kejang (-). Os sudah berobat ke puskesmas setempat namun tak ada perubahan. Riwayat Penyakit DahuluOs pernah dirawat karena batuk, pilek, dan demam 1 tahun lalu. Riwayat batuk berulang dalam jangka waktu panjang disangkal.

Riwayat PengobatanOs diberikan obat penurun panas ketika berobat ke puskesmas, demam turun namun muncul lagi.Os tidak mengkonsumsi obat apapun. Riwayat Penyakit KeluargaDirumah Os tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti Os. Tidak ada yang memiliki riwayat asma. Riwayat Kehamilan dan PersalinanIbu rutin melakukan ANC di bidan setiap bulan selama masa kehamilan, tidak mengkonsumsi obat-obatan selama hamil, tidak sakit.Anak lahir premature, kehamilan tunggal, dengan persalinan normal. Berat badan lahir 1900 gram dan PB 45 cm. Lahir dalam keadaan sehat. Pola Makan AnakSehari-hari Os senang mengkonsumsi makanan nasi dan lauk, minum susu tiap hari sebelum tidur, sering jajan diluar, mengkonsumsi chiki (snack) dan kacang. Riwayat alergi obat-obatan, cuaca, dan makanan disangkal. Riwayat Imunisasi

Kesan: Imunisasi dasar Lengkap Riwayat Tumbuh Kembang OS sekarang duduk di jenjang PAUD.Perkembangan Anak sesuai usia Riwayat PsikososialOs merupakan anak pertama. Tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayah OS sering merokok di rumah. Pada malam hari, ortu OS selalu menyalakan obat nyamuk bakar untuk mengusir nyamuk.

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaran Umum: Tampak Sakit sedang Kesadaran: Komposmentis Tanda-Tanda VitalNadi: 110 kali/menitNapas: 22 kali/menitSuhu: 39,0 C AntropometriBerat Badan: 14 kgTinggi Badan: 103 cmLingkar Kepala: 47,5 cm Status GiziBB/U: 14 / 17 x 100 %= 82,35 % ( Gizi Baik )TB/U: 103 / 106 x 100 %= 97,17% ( Normal )BB/TB: 14 /16,2 x 100 %= 86,42 % ( Gizi Kurang )Kesan: Gizi baik

D. STATUS GENERALIS KepalaKepalaUbun-ubun NormocephalMenutup SempurnaTidak cekung

MataKonjungtiva anemisSclera icterusEdema palpebraMata cekungMata merah dan berair----------

HidungPernapasan cuping hidungDeviasi septumSekretEpistaksis----

TelingaNormotiaSekret+-+-

MulutMukosa bibirSianosis Stomatitis Tonsil

Faring Lembab--Hiperemis (-), Tonsila palatina dekstra hipertrofi.

Hiperemi (-), edema (-), granula (-), ulkus (-)

Kulit: Sianosis (-), kulit terlihat pucat (-)

LeherPembesaran KGB--

Pembesaran Kelenjar Thyroid--

ThoraxInspeksiGerak dada simetris, retraksi dada (- / -)

PerkusiSonor/Sonor

PalpasiVokal fremitus simetris

AuskultasiBunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Axilla: Pembesaran KGB (-/-)

AbdomenInspeksiDistensi (-), Scar (-), tidak terdapat benjolan

AuskultasiBU (+)

PerkusiMeteorismus (+)

PalpasiNyeri tekan (-), supel

Turgor KulitBaik, Kembali dalam waktu < 2 detik

EkstremitasSuperiorAkralEdemaSianosisRCTHangat -/--/-< 2 detikHangat -/--/-< 2 detik

InferiorAkralEdemaSianosisRCTHangat -/--/-< 2 detikHangat -/--/-< 2 detik

D. STATUS NEUROLOGIS GCS 15 (Composmentis) Lingkar Kepala 47,5 cm (normocephal) Ubun-ubun sudah menutup Tanda rangsal meningealBrudzinski I (negative)Lasegue Sign (negative) Paralisis tidak adaKesan: Status Neurologis dalam batas normal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 8 Februari 2015:Hematologi rutinHb 11.2 mg /dlHematokrit 34%Trombosit 325.000/lLeukosit 7.220 /lMCV 76MCH 25MCHC 33ImunoserologiSalmonella typhi TOnegatifSalmonella typhi THnegatifSalmonella paratyphi AOnegatifSalmonella paratyphi AHnegatifSalmonella paratyphi BOnegatifSalmonella paratyphi BHnegatifSalmonella paratyphi COnegatifSalmonella paratyphi CHnegatif

F. RESUMEAn. PA, 4 tahun 8 bulan, febris sejak 7 hari SMRS, febris dirasakan terus menerus. Febris tertinggi saat dirumah mencapai 39,0C. Os mengeluhkan nausea dan vomittus setiap kali makan, tidak ada darah saat muntah. Batuk berdahak dan pilek sudah 3 hari SMRS. Os mengeluh perut kembung dan selalu BAB cair, ampas (-), darah (-), tidak berbau.Pemeriksaan fisik didapatkan status antropometri dengan gizi baik, pemeriksaan auskultasi thorax terdapat ronchi (+/+). Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11.2 mg /dl, Hematokrit 34%, Trombosit 325.000/l, Leukosit 7.220 /l, Widal negatif.

G. ASSESMENT Febris ISPA Vomitus Nausea

H. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Obs Febris ec bronchiolitis Status Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap Status Tumbuh Kembang: Tumbuh Kembang sesuai dengan usia Status Gizi: Gizi Baik

I. TATA LAKSANA1. Medikamentosa Infus KaEn 3A 14kg (10x100)+(4x50)= 1000+200= 1200ml/hari = 12,5 tpm makro 13 tpm Oral: Puyer: /Teofilin 25mg /Bisolvon 1/4ml /CTM 1mg------------------------------ 3 x 1bks Ibuprofen forte 3x5cc Paracetamol syrup 3x11/4 cdo Inj Ondancentron 2 mg Inj Kalmethasone 3x1,5mg Inj Cefotaxime 2x700mg

2. Non Medikmentosa Orang tua diharapkan untuk membatasi OS jajan chiki, kacang, dan lainnya yang dapat menyebabkan OS sakit. Ayah OS sebaiknya berhenti merokok di dalam rumah, lebih baik untuk tidak merokok sama sekali. Ortu OS sebaiknya mengganti obat nyamuk bakar dengan obat nyamuk yang lain, bisa dengan obat nyamuk elektrik.