Case Report Session

GANGGUAN DEPRESIF BERULANG EPISODE KINI SEDANG

OLEH

Faimmatul Syuhada

P.1294Tasha Nurfitriani Siantury

P.1296PEMBIMBING

Dr. Amel Yanis, Sp.KJ (K)BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMILPADANG

202013LAPORAN KASUSSeorang pasien perempuan, usia 31 tahun, datang ke IGD RSUP DR. M. Djamil Padang pada tanggal 19 Desember 2013, diantar oleh keluarganya dengan keluhan mendadak kesal dan mengamuk tanpa sebab, membuat kegaduhan, dan mencoba bunuh diri sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Sakit yang keempat kalinya, dirawat yang ketiga kalinya, sakit yang sekarang lebih berat dari sebelumnya.IDENTITAS PASIEN

Nama / Panggilan: Ny. FMR: 834333Jenis Kelamin: PerempuanTanggal Lahir / Umur : 10 Juli 1982 / 31 tahunTempat Lahir: PadangStatus Perkawinan: Sudah menikah

Agama: Islam

Pekerjaan / Pendidikan: Tidak bekerja / Tamat MAN 02 Gunung Pangilun Padang tahun 2001, tamat 3 tahun, prestasi baik, tidak melanjutkan pendidikan karena tidak ada biayaWarga Negara:IndonesiaSuku Bangsa: MinangAlamat: Kelurahan Sungai Sapih RT 01 RW 06, Kecamatan Kuranji, PadangSTATUS INTERNUS

Keadaan umum: sedang

Kesadaran: komposmentis

Tekanan darah: 130/90 mmHg

Nadi: teraba kuat, teratur, frekuensi 86 x/menit

Nafas: torakoabdominal, teratur, frekuensi 20 x/menit

Suhu: 36,20CTinggi badan: 155 cm

Berat badan: 50 kg

Keadaan gizi: baikSistem respiratorik: Inspeksi: simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi: fremitus kiri = kanan

Perkusi: sonor kiri dan kanan

Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak adaSistem kardiovaskular: Inspeksi: iktus tidak terlihat

Palpasi: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak adaAbdomen: Inspeksi: tidak tampak membuncit

Palpasi: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: timpani

Auskultasi: bising usus (+) normalSTATUS NEUROLOGISKesadaran: GCS 15 (E4M6V5)I. Urat syaraf kepala (panca indera): penciuman, pendengaran, penglihatan,

pengecapan, dan perabaan baik

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial: muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada

Mata

Gerakan: bebas ke segala arah

Reaksi konvergensi: +/+

Persepsi: diplopia (-)

Reaksi kornea

: tidak dilakukan

Pupil: isokor, bulat

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

Reaksi cahaya: +/+II. Motorik Tonus: Eutonus

Koordinasi

: baik

Turgor: Baik

Kekuatan: 555 555

555 555

Refleks Fisiologis :

Refleks Kanan Kiri

1. Biseps++ ++2. Triseps++ ++3. KPR++ ++4. APR++ ++ Refleks Patologis: Babinsky - - III. Sensibilitas: Sensasi halus dan kasar baikIV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan, tidur, dan bangun baikV. Fungsi-fungsi Luhur : Aktivitas membaca, menulis, menggambar dan berhitung dapat

dilakukan dengan cukup baikVI. Kelainan Khusus

Kaku

: Tidak ada

Occulogirik crisis: Tidak ada

Tremor

: Tidak ada

Tortikolis

: Tidak ada

Nasal Stiffness: Tidak ada

Disarthri

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak adaPEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:Hemoglobin: 11,4 g/dlLeukosit : 7.100/mm3Hematokrit : 36%Trombosit : 217.000/mm3ALLOANAMNESAAlloanamnesa diperoleh dari:

Nama/umur: Hardif / 29 tahun

Alamat dan telepon: Jalan Kaliserayu Ujung, Padang / 085356406788Pekerjaan: Pegawai swastaPendidikan: Tamat SMAHubungan dengan pasien: Adik kandung1. Sebab utama pasien dirawat:Pasien mendadak kesal dan mengamuk tanpa sebab, membuat kegaduhan, gelisah, melempar kaca rumah dengan batu, mencoba bunuh diri dengan membenturkan kepala ke tembok, ingin menggorok leher dengan ladiang, dan ingin masuk ke dalam sumur sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, makan cukup (3 kali sehari, 1 porsi), tidur cukup (8 jam sehari). Sakit yang keempat kalinya, dirawat yang ketiga kalinya, sakit yang sekarang lebih berat dari sebelumnya.

2. Keluhan utama saat ini:Tidak ada keluhan3. Riwayat perjalanan penyakit Tahun 2001 (bulan lupa)Setelah tamat SMA, pasien ingin melanjutkan kuliah tetapi keadaan ekonomi keluarga tidak mendukung, sebelumnya mendaftar sebagai TKI dan sudah membayar senilai Rp. 3.000.000,- tetapi tidak jadi berangkat dan uang tidak kembali. Pasien gelisah, marah tanpa sebab, dan mengamuk, dibawa ke RSJ HB Saanin Padang dan diberi obat untuk rawat jalan, tidak ingat obat apa yang diberikan, kontrol teratur ke poli jiwa RSJ HB Saanin Padang. Tahun 2013 (bulan Juli - Agustus)

Sekitar bulan Maret ditinggal pergi suami karena mengetahui pasien mengalami gangguan jiwa dan beberapa bulan kemudian ayah pasien meninggal karena sakit. Pasien sering bersedih dan mengurung diri di kamar. Pada bbulan Juli, pasien gelisah, marah tanpa sebab, dan mengamuk. Dibawa ke RS Puti Bungsu dan dirawat selama 1 bulan, pasien pulang dan 10 hari kemudian dirawat kembali di RSUP DR. M. Djamil Padang, kontrol teratur di poli jiwa RSUP DR. M. Djamil Padang, diberi 4 macam obat tetapi hanya ingat warna obat (warna orange 1 buah, putih 2 buah, pink 1 buah). Tahun 2013 (bulan Desember)Pasien sudah 2 hari tidak minum obat karena terlambat kontrol ke poli jiwa. Pada tanggal 19 Desember 2013, Pasien mendadak kesal dan mengamuk tanpa sebab, membuat kegaduhan, gelisah, melempar kaca rumah dengan batu, mencoba bunuh diri dengan membenturkan kepala ke tembok, ingin menggorok leher dengan ladiang, dan ingin masuk ke dalam sumur sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.

4. Gambaran kepribadian dan riwayat hidup premorbid penderita

Bayi: lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis, riwayat

kuning, kebiruan, dan kejang-kejang tidak adaAnak-anak: pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

Remaja: pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

Dewasa: patuh pada orang tua, suka bergaul, punya banyak teman5. Riwayat pekerjaan, riwayat perkembangan biologik, riwayat perkawinan, riwayat perkembangan pendidikan di sekolah

Pendidikan : tamat SMA

SD : SD N 12 Sungai Sapih Padang, tamat 6 tahun, tamat tahun 1995, masuk 10 besar

dari 35 siswa. SMP : SMP N 27 Padang, tamat 3 tahun, tamat tahun 1998, masuk 10 besar dari 40

siswa. SMA : MAN 02 Gunung Pangilun Padang, tamat 3 tahun, tamat tahun 2001, masuk 10

besar dari 40 siswa saat kelas 1, selanjutnya tidak pernah masuk 10 besar lagi.Pekerjaan : tidak bekerja. Setelah tamat SMA, pasien mendaftar menjadi TKI dan sudah membayar sebanyak Rp. 3.000.000, tetapi tidak jadi berangkat dan uang tidak kembali.Perkawinan: sudah menikah sejak awal 2013, dijodohkan tetapi sejak Maret 2013, pasien ditinggal pergi suami karena merasa tertipu mengetahui pasien mengidap gangguan jiwa.6. Riwayat kedudukan sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama ibu, seorang kakak perempuannya, suami kakak perempuannya beserta dua orang anak perempuannya, rumah permanen, sumber air minum PDAM, listrik ada, kendaraan bermotor tidak ada. Penghasilan dirasa tidak cukup oleh keluarga, biaya pengobatan dengan Jamkesmas.7. Riwayat tentang penyakit yang terdapat dalam keluarga

8. Grafik perjalanan penyakit

AUTOANAMNESA (Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 23 Desember 2013)PERTANYAANJAWABANINTERPRETASI

Asalamualaikum, perkenalkan saya dokter muda Faim dan ini teman saya dokter muda Tasha. Kami mau ngobrol sebentar, apa boleh uni?Waalaikumsalam, boleh

Kesadaran baik

Nama uni siapa?Umur uni berapa?Boleh kami tanya-tanya tentang keadaan uni?Fitriani31 tahun

Iya bolehSikap kooperatif

Bagaimana perasaan uni sekarang ?Sedih, dek

Kenapa sedih uni ? boleh cerita ke kami ?Sedih karena dirawat disini

Dek apo uni di siko?

Mau bunuh diri, dek

Kenapa tu uni nio bunuh diri?Uni bosan hidup dek, ndak ada kerja, suntuak di rumah se.

Kenapa bosan hidup uni ? uni gak takut mati?Bosan aja dek, gak ada kerjaan. Iya takut dek.

Ada masalah uni? Cerita aja sama kami, siapa tau kami bisa membantuGak ada, dek. Cuma uni ditinggal suami. Suami uni pergi ndak bilang-bilang.

Kenapa suami uni pergi?Dia merasa tertipu, dek. Dia tau uni sakit waktu uni kontrol obat ke rumah sakit. Jadi dia pergi aja ninggalin uni.

Trus suami uni gak dijemput lagi? diajak pulang lagi ke rumah?Udah pernah, dek. Tapi dia pergi lagi.

Kapan tu uni suami uni gak pulang ke rumah lagi ?Sekitar Maret 2013 dek

Trus uni tadi bilang gak ada kerjaan di rumah, uni gak nyoba mencari pekerjaan di luar rumah?Uni pernah mendaftar jadi TKI, udah kasih uang 3 juta. Tapi uni gak jadi-jadi berangkat.

Kenapa gak jadi berangkat, uni?Uni ditipu dek

Gimana perasaan uni?Sedih lah waktu itu

Kapan kejadiannya tu uni?Tamat MAN, dek

Uni sekarang masih merasa sakit ndak? Apa uni merasa pantas dirawat di sini sekarang?Iya, uni ingin sembuh. Uni gak mau bunuh diri lagi. Kemaren itu, obat uni habis.

Discriminative insight baik

Dulu pernah juga mau bunuh diri, uni?Indak, baru kemaren ni aja, sebelumnya ndak pernah. Dulu uni pernah dirawat bulan puasa di Puti Bungsi abis tu di sini, trus pulang pas lebaran.

Apa yang membuat uni dirawat waktu itu?Ndak ingat dek.

Trus pas pulang, apa kerja uni? Obat diminum teratur ? Nyuci baju, nyapu, nyuci piring. Uni rajin minum obat, dek. Tapi obat uni kemaren habis, tinggal yang warna orange aja lagi.

Biasanya obatnya ada berapa uni ?Ada 4 dek. Warna orange satu buah, warna putih dua buah, warna pink satu buah.

Obat habis ini sejak kapan uni?Udah dua hari, dek

Uni, waktu mau bunuh diri dan sebelumnya pernah liat bayangan-bayangan aneh gak Gak ada dekHalusinasi visual (-)

Klo suara-suara yang berbisik-bisik, ada gak uni ?Gak ada juga dekHalusinasi Akustik (-)

Uni, pernah gak merasa paling hebat, pintar di dunia ?Gak ada dekWaham (-)

Uni, pernah gak merasa mudah curiga sama orang ? Gak ada dekCuriga (-)

Uni, gimana perasaan uni terhadap suami uni ?Uni biasa aja dek. Klo dia mau balik lagi, uni gak mau eh gak tau.

Ada dendam gak sama suami uni ?Gak ada dekDendam (-)

Trus uni pernah gak jalan-jalan sendiri gak tau arah ?Gak ada dekVagabondage (-)

Oo baiklah, sekian dulu ya uni. Terima kasih ya.Iya sama-sama dek

IKHTISAR DAN KESIMPULAN DARI PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 23 Desember 2013)I. Keadaan UmumKesadaran

: komposmentis

Sikap

: kooperatif

Tingkah laku motorik

: aktif

Ekspresi fasial

: miskinVerbalisasasi dan cara bicara: dapat bicara, cukup lancar dan cukup jelas

Kontak psikis

: dapat dilakukan, cukup wajar, lama

Perhatian

: ada

Inisiatif

: ada

Tulisan dan gambar

: kesan infantil (terlampir)II. Keadaan SpesifikA. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan efektif

: hipotim

2. Hidup emosi

a. Stabilitas

: labilb. Pengendalian

: kurangc. Echt-unecht

: echtd. Einfuhlung

: inadekuate. Dalam-dangkal: dangkalf. Skala differensiasi: sempitg. Arus emosi

: lambatB. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: kurangb. Daya konsentrasi

: kurangc. Orientasi

: baikd. Luas pengetahuan

: baike. Discriminative insight

: baikf. Dugaan taraf intelegensia: rata-rata normalg. Discriminative judgement: baikh. Kemunduran intelek

: tidak adaC.Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak adab. Halusinasi

Akustik: tidak adaVisual

: tidak adaOlfaktorik

: tidak adaTaktil

: tidak adaGustatorik

: tidak adaD.Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir: lambatb. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam

: kurang jelas dan kurang tajam2. Sirkumstansial

: tidak ada

3. Inkoheren

: tidak ada

4. Terhalang

: tidak ada

5. Terhambat

: tidak ada

6. Meloncat-loncat

: tidak ada

7. Verbigerasi perserative: tidak ada

c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada

2. Fobia

: tidak ada3. Obsesi

: tidak ada4. Kecurigaan

: tidak ada5. Delusi

: tidak ada6. Konfabulasi

: tidak ada7. Rasa permusuhan/dendam: tidak ada

8. Perasaan inferior

: tidak ada9. Banyak/sedikit

: sedikit10. Perasaan berdosa

: tidak ada

11. Hipokondria

: tidak ada

12. Lain-lain

: tidak ada

E.Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

a. Abulia

: tidak ada

b. Stupor

: tidak ada

c. Raptus

: tidak ada

d. Kegaduhan umum: ada, sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, sekarang sudah menghilang.e. Deviasi seksual

: tidak ada

f. Ekhopraksia

: tidak ada

g. Vagabondage

: tidak ada

h. Piromani

: tidak ada

i. Mannerisme

: tidak ada

j. Lain-lain

: tidak ada

F.Anxietas yang terlihat overt: ada, sedikitG.Hubungan dengan realitas: terganggu dalam tingkah laku, pikiran, dan perasaan

H. Pemeriksaan lain-lainEvaluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial

: tidak dilakukan

Evaluasi psikologi oleh ahli psikologi

: tidak dilakukan

Evaluasi lain

: tidak dilakukan

Resume Multiple Axis

Axis 1. Sindroma klinis

Pasien mendadak kesal dan mengamuk tanpa sebab, membuat kegaduhan, gelisah, melempar kaca rumah dengan batu, mencoba bunuh diri dengan membenturkan kepala ke tembok, ingin menggorok leher dengan ladiang, dan ingin masuk ke dalam sumur sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, makan cukup (3 kali sehari, 1 porsi), tidur cukup (8 jam sehari). Sakit yang keempat kalinya, dirawat yang ketiga kalinya, sakit yang sekarang lebih berat dari sebelumnya. Pemeriksaan psikiatri :

1. Keadaan umum : sedang, kesadaran komposmentis, sikap kooperatif, perhatian dan inisiatif ada, tingkah laku motorik aktif, ekspresi fasial miskin, dapat bicara, lancar, cukup jelas, kontak psikis dapat dilakukan, cukup wajar dan lama.

2. Keadaan spesifik :

a. Alam perasaan : hipotim, labil, pengendalian kurang, echt, inadekuat, dangkal, sempit, arus emosi lambat.

b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, konsentrasi kurang, orientasi baik, discriminative insight dan judgement baik, kemunduran intelek tidak ada.c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi dan halusinasi tidak ada

d. Keadaan proses pikir : lambat, kurang jelas, kurang tajam, sedikit, kecurigaan tidak ada.

e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : tidak ada.

f. Ansietas yang terlihat overt : ada, sedikit.g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran, dan perasaan

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Kepribadian

: suka bergaul, banyak teman, patuh pada orang tuaRetardasi mental: tidak adaAxis III. Kondisi medis umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Ayah meninggal karena sakit Ditinggal pergi suami Ditipu orangAxisV. Penilaian fungsi sosial

Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak 5 hari yang lalu. Pekerjaan sehari-hari (membersihkan rumah, menyapu, mencuci) tidak dapat dilakukan sejak 5 hari yang lalu. Mengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi, membaca) tidak dapat dilakukan sejak 5 hari yang laluDiagnosis Multiple Axis

I.F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedangII.Tidak ada diagnosis

III.Tidak ada diagnosisIV.Ditipu orang, ditinggal pergi suami, dan ayahnya meninggalV.GAF 41 - 50Diagnosis Differensial

1. F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik2. F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik3. F33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisiAnjuran Terapi Haloperidol 2 x 1 tab @ 1,5 mg

Amitriptilin 2 x 1 tab @ 25 mg (1/2 I)

Vitamin B kompleks 3 x 1 tab

Vitamin C 3 x 1 tabPrognosis PenilaianBaikBuruk

OnsetDewasa

RelapsSering

DiagnosisGangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik

Family SupportBaik

Respon obatBaik

Status PerkawinanSudah menikah

Keadaaan EkonomiMenengah ke bawah

Kepatuhan minum obatPatuh

Faktor pencetusTidak minum obat 2 hari

GenetikTidak ada

Penyakit lain/gangguan lainTidak ada

Klinis

: ragu-ragu ke arah baikFungsional: ragu-ragu ke arah baik Sosial

: ragu-ragu ke arah baik

Pasien

Pasien mendadak kesal dan mencoba bunuh diri

Ditinggal pergi suami, ayah meninggal

Ditipu orang

Juli Agustus 2013

Desember2013

2001